Решение по делу № 2-395/2025 от 06.05.2025 - о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

Дело № 2-395/2025

УИД: 23RS0049-01-2025-000535-25

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ст. Тбилисская 06 мая 2025 года

Тбилисский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Нечаева Е.А.,

при секретаре судебного заседания Гридневой Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Тбилисский районный суд с исковым заявлением к ФИО1, в котором просило взыскать с него расходы на оплату медицинской помощи в размере 63865 рублей 70 копеек.

Свои требования истец мотивировал тем, что 03.12.2021 года был причинен вред здоровью ФИО5 (потерпевший), в связи с чем наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтвержу прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК Истцу. 15.07.2022 года был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ответчика. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 63865,70 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом. Исковое заявление содержит ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя общества.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте разбирательства дела был уведомлен своевременно, надлежащим образом по адресу места регистрации. О разбирательстве дела в его отсутствие или об отложении разбирательства дела суд не просил, уважительных причин неявки в судебное заседание не представила. В адрес ответчика по месту её регистрации направлялись судебные документы с извещением о вызове в судебное заседание,- возвращены в суд с отметкой почтовой службы «истек срок хранения».

Согласно ст. 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон или сделка связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю. Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

Из разъяснения содержащихся в п.67 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что бремя доказывания факта направления (осуществления) сообщения и его доставки адресату лежит на лице, направившем сообщение.

Юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 ГК РФ). Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем, она была возвращена по истечении срока хранения.

В соответствии со ст.165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации суд приходит к выводу о надлежащем извещении ответчика о времени и месте судебного заседания.

Согласно ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны известить суд о причинах неявки и представить доказательства уважительности этих причин. В случае, если лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте судебного заседания, суд откладывает разбирательство дела в случае признания причин их неявки уважительными. Суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными.

По смыслу ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах лицо само определяет объем своих прав и обязанностей в гражданском процессе. Поэтому лицо, определив свои права, реализует их по своему усмотрению. Распоряжение своими правами является одним из основополагающих принципов судопроизводства. Неявка лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, является его волеизъявлением, свидетельствующем об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве и иных процессуальных прав, поэтому не может быть препятствием для рассмотрения судом дела по существу. Суд считает возможным в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, в порядке заочного судопроизводства.

Согласно ч. 1 ст. 233 ГПК РФ, в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

Исследовав письменные доказательства, суд приходит к убеждению о необходимости рассмотрения дела в порядке заочного судопроизводства. Исковые требования истца считает подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 2 ст. 19 Конституции РФ установлено, что государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности (ст. 19, "Конституции Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ).

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что Постановлением Тбилисского районного суда от 15.07.2022 г. уголовное дело в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ в отношении ответчика ФИО1 прекращено в соответствии со ст. 25 УПК РФ в связи с примирением сторон, которое вступило в законную силу.

Согласно указанному постановлению, 03.12.2021 года ФИО1, управляя принадлежащим ему на праве собственности технически исправным автомобилем «Лада-2107», двигаясь по автодороге «Гулькевичи-Новоукраинское-Шевченко» участок которой находится в населенном пункте с. Новоивановское Гулькевичского района Краснодарского края, не выполнив требования ПДД РФ, не уступил дорогу пешеходу ФИО5, переходившему проезжую часть дороги по нерегулируемому пешеходному переходу с права налево и допустил наезд передней частью автомобиля на него. В результате дорожно-транспортного происшествия пешеходу ФИО5, согласно заключению эксперта №193/2022 от 15.02.2022 г. по неосторожности были причинены телесные повреждения в виде: закрытого перелома диафиза обеих берцовых костей левой голени в средней трети со смещением отломков; закрытого перелома лонных костей и тыловой массы крестца; ушиба, гематомы верхней трети правой голени, неполного разрыва четырехглавой мышцы левого бедра в верхней трети; гематомы лобной области. Данные телесные повреждения могли быть причинены в условиях дорожно- транспортного происшествия, т.е. 03.12.2021 г. и находятся в прямой причинно- следственной связи с данным дорожно-транспортным происшествием, в совокупности причинили тяжкий вред здоровью, как вызвавшие значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30 %) независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.

Причиной дорожно-транспортного происшествия явилось грубое нарушение водителем ФИО1 п.п.1.3, 1.5, 10.1, 14.1. Правил дорожного движения РФ, что находится в прямой причинной связи с наступившими последствиями.

Таким образом, вина ответчика ФИО1 в причинении вреда здоровью установлена вступившим в законную силу судебным актом.

В связи с причинением вреда здоровью потерпевшему ФИО5, наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ об ОМС).

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - Истец), медицинской организацией, где Потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденного Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи поступающие Истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтверждается платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией.

Судом установлено, что потерпевшему ФИО5 оказана медицинская помощь с 03.12.2021 г. по 11.11.2022 г. в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ», где он находился на стационарном и амбулаторном лечении стоимость медицинской услуги составила 63865,70 рублей.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было.

Таким образом, стоимость оказанной ФИО5 и оплаченной медицинской помощи составила 63865 рублей 70 копеек.

В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Судом установлено, что ответчик ФИО1 совершил преступление с причинением вреда здоровью потерпевшему.

При таких обстоятельствах суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Истец в соответствии со ч. 1 ст. 333.36 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины.

Согласно ч. 1 ст. 333.19 НК РФ по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации и законодательством об административном судопроизводстве, судами общей юрисдикции, мировыми судьями, государственная пошлина при подаче искового заявления имущественного характера, административного искового заявления имущественного характера, подлежащих оценке, при цене иска до 100 000 рублей - 4000 рублей

Таким образом суд взыскивает с ответчика в доход государства государственную пошлину в размере 4000 рублей.

На основании изложенного, и руководствуясь ст. ст. 233 -237 ГПК РФ, суд

ЗАОЧНО

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО1 в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках оказания обязательного медицинского страхования, оказанной ФИО5, в размере 63865 рублей 70 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход государства государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение 7 дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тбилисский районный суд в течение месяца со дня вынесении определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий: /подпись/