Дело №2-29/2023 (2-1637/2022)
УИД 75RS0002-01-2022-003739-92
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
28 ноября 2023 года г. Чита
Ингодинский районный суд г.Читы в составе
председательствующего судьи Матвеевой А.А.,
при секретаре Серовой Л.С.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску к ФИО1 к ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», ГУЗ «Городская клиническая больница №1», Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о компенсации морального вреда,
установил:
ФИО1 обратилась с настоящим иском, указывая, что является матерью умершего ФИО2, в отношении которого допущено ненадлежащее оказание медицинской помощи, в результате которой он умер ДД.ММ.ГГГГ. Поэтому просит о взыскании по 3 000 000 руб. в солидарном порядке с ГУЗ «Городская клиническая больница №1» и ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (т. 1 л.д. 5-14).
В качестве соответчиков по делу привлечены учредители ГУЗ «Городская клиническая больница №1» и ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края и Министерство здравоохранения Забайкальского края, а в качестве третьих лиц без самостоятельных требований – врачи ФИО3, ФИО4 Для дачи заключения по делу – прокуратура Ингодинского района г.Читы.
В судебном заседании ФИО1 и представитель ФИО5 исковые требования поддержали.
Представитель ГУЗ «Городская клиническая больница №» (далее по тексту – ГУЗ ГКБ №) ФИО6 против иска возражала по доводам письменного отзыва и дополнений к нему.
Представитель ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» ФИО7 также представила письменные возражения, полагала требования необоснованными (т. 4 л.д. 36-41).
Третье лица исковые требования не признали, поддержав позицию лечебных учреждении.
Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерство здравоохранения Забайкальского края, в судебное заседание не явились при надлежащем извещении о слушании дела. Ранее Департамент просил о рассмотрении дела в его отсутствие, направив письменный отзыв.
На основании статьи 167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие надлежаще извещенных лиц.
Изучив материалы дела, выслушав участников процесса, в также заключение прокурора Жамбаловой А.Д., полагавшей исковые требования подлежащими удовлетворению с определением разумной компенсации, суд приходит к следующему.
Судом установлено, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., умер ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «ГКБ №».
19.04.2016 около 08 часов у ФИО2, 27.10.19S0 г.р.. на лестничной площадке, расположенной по адресу: <адрес>, начались судороги на фоне алкогольного делирия.
В 09 часов 05 минут 19.04.2016 врачами скорой помощи ФИО8 доставлен в ГУЗ «Городская клиническая больница № 1, расположенное по адресу: г. Чита. Ингодинский административный район, ул. Ленина, 8, с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб мягкий тканей, где принято коллегиальное решение о переводе пациента в ГБУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер».
В 12 часов 50 минут 19.04.2016 ФИО9 доставлен в ГУЗ «Краевой наркологический диспансер» с диагнозом: синдром зависимости от алкоголя, где получал дезинтоксикационную, дегидратационную, витаминотерапию, ангиопротекторы.
В 09 часов 45 минут 22.04.2016 ФИО2 направлен в ГУЗ «Городская клиническая больница №1» с диагнозом: закрытая позвоночно-спинно-мозговая травма: ушиб спинного мозга на шейном уровне, синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга, грубый тетрапарез, нарушение функции тазовых органов, алкогольная энцефалопатия.
В 20 часов 30 минут 22.04.2016 у ФИО9 отмечена отрицательная динамика, остановка сердечно-сосудистой деятельности, дыхания.
В 21 час 10 минут 05.05.2016 в ГУЗ «Городская клиническая больница №1» на фоне проволимых реанимационных мероприятий в отделении реанимации, наступила смерть ФИО2 от хронической алкогольной интоксикации с преимущественным поражением головного и спинного мозга, сердца, осложнившейся развитием выраженного отека головного и спинного мозга, двусторонней, острой нижнедолевой серозно-лейкоцитарной, аспирационное, ИВЛ-ассоциированной пневмонией.
При патологоанатомическом исследовании установлено (см. заключение эксперта №602 от 06.05.2016, врач ФИО10 судебно-медицинский диагноз основной: хроническая алкогольная интоксикация с преимущественным поражением головного и спинного мозга, сердца: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиодистрафия, очаговый некронефроз, очаговая жировая дистрофия печени, хронический панкреатит. Осложнения: отек головного и спинного мозга, с очаговыми артериогиалинозом, очаговым глиозом, двухсторонняя острая нижедольная серозно-лейкоцитарная, аспирационная, ИВЛ-ассоциированная пневмония. Отек легких, дистелектазы. Сопутствующие: ссадины в лобной области слева с переходом на левую щечно-скуловую область, на задних поверхностях локтевых суставов, кровоизлияния на мягкие ткани. Врачебное свидетельство о смерти (окончательное взамен предварительного) №008492 от 19.05.2016 «Хроническая алкогольная интоксикация с поражением головного и спинного мозга, сердца».
По факту смерти ФИО2 по обращениям ФИО1 проводилась процессуальная проверка, 30.03.2021 возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. ФИО1 признана потерпевшей. Постановлением от 15.12.2021 уголовное дело прекращено по п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деяниях медицинских работников врача нарколого-психиатра ГАУЗ «<адрес>вой наркологический диспансер» ФИО4, ГУЗ «ККБ №1» ФИО3 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (т. 1 л.д. 14-17, т. 2 л.д. 68-69).
В процессе расследования уголовного дела проведены следующие экспертизы.
Заключением эксперта №В-13/19 от 05.03.2019 ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» (эксперты ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15) при ответах на вопросы установлено, что при исследовании трупа гр. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. и согласно данным медицинского документа (медицинская карта №16252885/3055 стационарного больного ГУЗ «Городская клиническая больница № 1») обнаружены ссадины в лобной области слева с переходом на левую щёчно-скуловую область, на задних поверхностях локтевых суставов, кровоизлияния в мягкие ткани, которые могли образоваться в результате удара тупым предметом (предметами), либо при падении и ударе о таковой предмет (предметы), в срок, согласно данным специальной литературы, 10-15 суток о чём свидетельствуют морфологические признаки повреждений (цвет и уровень расположения корочек у ссадин), у живых лиц обычно не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и по признаку квалифицируются как повреждения, не причинившие вред здоровью, согласно п. 9 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 года № 194н «Медицинские критерии деления степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522.
Смерть ФИО2 наступила от хронической алкогольной интоксикации с преимущественным поражением головного и спинного мозга, сердца, осложнившейся развитием выраженного отёка головного и спинного мозга, двусторонней острой нижнедолевой серозно-лейкоцитарной, аспирационной, ИВЛ-ассоциированной пневмонией, что подтверждается морфологической картиной, данными медицинского документа и данными судебно-гистологического исследования (заключение специалиста № 1492 от «19» мая 2016 года). При химико-токсикологических испытаниях от 22.04.2016 г. медицинской карте № 16252885/3055 стационарного больного ГУЗ «Городская клиническая больница № 1») этиловый алкоголь в крови, в моче не обнаружен, суррогаты – не обнаружены. Биологические жидкости для судебно-химического исследования на наличие левого спирта не изымались в связи с нецелесообразностью, ввиду длительного тридцать суток) пребывания в стационаре, где проводилась инфузионная терапии.
Заключением эксперта №1543 от 08.11.2019 ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» (эксперт ФИО16) установлено, что смерть ФИО2, наступила от острой сердечно-легочной недостаточности, развившейся в результате имеющегося заболевания - двусторонней острой серозно-лейкоцитарной пневмонии, что подтверждается характерной морфологической картиной: легкие серовато-красного цвета, тусклые, поверхность липкая; при надавливании с поверхности стекает мутная густая, темно- красная жидкость, из просвета пересеченных бронхов выделяются густые серовато-зеленые массы, а также данные судебно-гистологического исследования (заключение специалиста №3915 15.10.2019).
При исследовании трупа обнаружены ссадины на лице и правой ушной раковине, которые могли образоваться в результате воздействия тупого предмета (предметов), детальные свойства контактных поверхностей которых в повреждениях не отобразились, давность образования составляет более 24 часов до наступления смерти, о чем свидетельствуют морфологические признаки повреждений (характер поверхности ссадин), согласно п. 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 и нормативно-правовых актов, у живых лиц не повлекли бы за собой, кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты обшей трудоспособности и по этому признаку квалифицируются как повреждения, не причинившие вреда здоровью. Из заключения специалиста №3771 судебно-химического исследования от 14.10.2019 года известно, что в крови от трупа ФИО2 этиловый алкоголь не обнаружен.
Заключением эксперта №134 от 30.06.2021 КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения Хабаровского края (эксперты ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20) установлено, что согласно данным представленных медицинских документов. ФИО2 страдал хроническим наркологическим заболеванием: психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя, синдром зависимости, 2 стадия. Синдром отмены с делирием. Судорожный приступ от 19.04.2016 г. Алкогольной болезнью печени, хроническими алкогольными: панкреатитом, нефропатией, энцефалопатией, полинейропатией. Алкогольная зависимость у ФИО2 проявлялась следующими симптомами: патологическим влечением к спиртным напиткам, утерей ситуационного и количественного контроля, утратой защитного рвотного рефлекса, ростом толерантности к количеству употребляемых спиртным напиткам, сформировавшимся запойным характером пьянства и алкогольным абстинентным синдромом с соматовегетативными (тошнота, головная боль), неврологическими (дрожь в теле, потливость) и психическими (тревога, подавленное настроение, нарушение сна) компонентами. После 6-ти месячного приёма алкоголя и их суррогатов, на фоне резкой отмены спиртного (последнее употребление 18.04.2021 г. вечером) произошёл судорожный припадок с падением с лестницы, потерей сознания, амнезией произошедшего. В последующем 20.04.2016 г. психическое состояние пациента изменилось - развилась клиническая картина алкогольного делирия в виде дезориентировки в месте и времени, возбуждения в пределах больничной койки, наличием галлюцинаций. Диагноз алкогольной зависимости был установлен на основании: 1) анамнеза заболевания - злоупотребление алкоголем более 10-ти лет, формирование запойного характера пьянства, роста толерантности до 1.0 литра водки в сутки, утратой защитного рвотного рефлекса, сформировавшимся алкогольным абстинентным синдромом. ФИО2 четырежды в 2015 доставлялся на медицинское освидетельствование на состояние опьянения сотрудниками полиции и вневедомственной охраны в 3-х случаях установлено алкогольное опьянение, что также подтверждает факт регулярного употребления спиртных напитков; 2) данными объективного осмотра врачей специалистов: терапевта, невролога, психиатра-нарколога; 3) данными лабораторных методов исследования: повышением уровня биохимических показателей крови - ГГТП. АЛАТ. АС АТ: 4) классической картиной алкогольного абстинентного синдрома, осложненного судорожным синдромом и, в последующем, алкогольным делирием. Лечение вышеуказанного заболевания заключается в проведении патогенетической терапии транквилизаторами, дезинтоксикационной, дегидратационной. сосудистой терапии, витаминотерапии, психотерапии, физиотерапевтических методов, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 сентября 2012 г. № 125н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ». Наличие выше указанных заболеваний у ФИО21 было также подтверждено макро- и микроскопическими патологическими изменениями внутренних органов, характерных для хронической алкогольной интоксикации, выявленных при судебно-медицинском исследовании трупа больного. Клиническая ситуация ФИО2 в отношении позвоночно-спинно-мозговой травмы, показывает, что в период пребывания ФИО2 в ГУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (с 19.04.2016г. по 22.04.2016 г.) травма шейного отдела позвоночника, спинальная травма была заподозрена 20.04.2016 г. в 10 часов 10 минут после совместного осмотра пациента заведующим наркологическим отделением, лечащим врачом психиатром-наркологом, врачом терапевтом и врачом неврологом. В связи с чем, больной был направлен на консультацию к травматологу в ГУЗ «Городская клиническая больница №1», в условиях которой ФИО2 было проведено обследование (КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника), осмотр специалистами {травматологом, неврологом), с целью дифференциальной диагностики основного заболевания со спинальной травмой. По результатам проведенного обследования и данным врачебных осмотров, подозрение на наличие у Кашкарева Т.С. позвоночно-спинно-мозговой травмы не подтвердилось, и пациент был возвращен обратно в наркологический диспансер. Во время госпитализации Кашкарева Т.С. в ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» в период с 22.04.16 г. по 05.05.2016 г., с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму, при имеющейся схожести признаки алкогольной полинейропатии и спинномозговой травмы в виде нарушения чувствительности и двигательных функций в мышцах конечностей с учетом наличия травматического анамнеза, жалоб на боли в шее. ему был продолжен диагностический поиск (в отношении спинальной травмы) - проведение КТ исследования ГМ и спинного мозга (04.05.16 г.. 05.05.16 г.), спинномозговых (люмбальных) пункций (22.04.16 г., 04.05.16 г.), неврологических и общих осмотров. Однако, подозрение на спинальную травму не нашло своего инструментально-лабораторного подтверждения. Кроме того, следует обратить внимание на то. что: во-первых, согласно записям медицинской документации, при осмотре пациента, наличие у него каких-либо травматических меток (например, ссадин, кровоподтеков, ран. припухлостей) в области позвоночника и в смежных областях, обнаружено не было: во-вторых, при судебно- медицинской экспертизе трупа Кашкарева Т.С. каких-либо морфологических признаков травмы позвоночника и спинного мозга не имелось, что подтверждается макро- «...Спинной мозга отёчный, без кровоизлияний... Кости таза, рёбра, грудина, ключицы, лопатки, позвоночник, кости верхних и нижних конечностей целы...») и микроскопическими гистологическим исследованием) - «...мягкие мозговые оболочки с отеком, полнокровием сосудов, ткань ствола мозга, спинного мозга и хиазмы с периваскулярным и перицеллюлярным отеком, дистрофическими и ишемическими изменениями невроцитов...») данными. Таким образом, экспертная комиссия считает, что у Кашкарева Т.С. позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела позвоночника (и других его отделов) не имелось. Данный вывод подтверждается отсутствием убедительной клинической картины и динамики заболевания, четырехкратным лучевым исследованием шейного отдела позвоночника, данными двукратной спинномозговой пункции, отсутствием морфологического субстрата повреждения спинного мозга по данным судебно-медицинского исследования трупа больного.
На этапе ГУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» лекарственные препараты Новокаин, Глюкоза, Мексидол и Октолипен были показаны для оказания медицинской помощи гражданину ФИО2 Лекарственные препараты Глюкоза, Мексидол и Октолипен входят список препаратов включенных в Стандарты специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, абстинентном состоянии с делирием вызванном употреблением психоактивных веществ. Лекарственный препарат Новокаин использовался в качестве симптоматической терапии для купирования болевого синдрома у данного пациента. Использование лекарственного препарата Глюкоза не могла вызвать развитие комы на данном этапе лечения у гражданина Кашкарёва Т.С., так как препарат глюкоза вводился однократно внутривенно капельно в количестве 200 мл, что не превышало рекомендуемую Стандартами специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, абстинентном состоянии с делирием вызванном употреблением психоактивных веществ, среднюю суточную дозировку - 400 мл. Препарат Новокаин так же не мог стать причиной возникновения комы на данном этапе лечения, так как он использовался однократно в дозировке 50 мг внутривенно. Согласно Регистра лекарственных средств России высшая разовая и суточная дозировка лекарственного препарата Новокаин для взрослых при внутривенном введении - 100 мг. В качестве антигипоксанта и активатора метаболических процессов используют препарат «мексидол». Мексидол, согласно инструкции, вводят в дозе 200-500 мг в/в капельно или в/м 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней. В данном случае назначение неврологом мексидола (5.0) не превышало рекомендуемой дозы. Лекарственный препарат Октолипен не применялся для лечения Кашкарёва Т.С., поэтому судить о возможном возникновения комы, при возможном использовании данного препарата, не представляется возможным.
Анализ представленных медицинских документов на имя ФИО2 показывает, что обследование и лечение ФИО2 было проведено в полном объеме и своевременно, соответственно уровню лечебно-профилактических учреждений на всех этапах оказания больному медицинской помощи (приемном покое ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» 19.04.2016 г. ГУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в период с 19.04. по 22.04.2016 г.. ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» в период с 22.04.2016 г. по 05.05.2016 г.). Действия врачей на всех этапах соответствовали имеющейся клинической картине и состоянию больного. Диагностические мероприятия выполнялись в достаточном объеме, назначаемое на всех этапах врачами медикаментозное лечение было правомерным и обоснованным, выбор лекарственных препаратов ситуационно был правильный и полностью оправдан, с учетом фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, дозы и пути введения соответствовали состоянию органов биотрансформации и экскреции. Проводимое консервативное лечение соответствовало имеющейся патологии и характеру выявленных осложнений, определение тактики ведения пациента согласовывалось с учетом мнения высококвалифицированных профильных специалистов. Формулировка рабочего и клинического диагноза и время их установления соответствует регламентированным срокам ведения больных. Назначенное и проводимое лечение соответствовало клиническому диагнозу, корректировалось по мере необходимости, в терапии использовались этиотропные и симптоматические средства, препараты для регуляции функций сердечно-сосудистой системы, нормализации водно-электролитного баланса и детоксикации, профилактики осложнений.
Таким образом, экспертная комиссия считает, что ведение больного соответствовало положениям Приказа Минздрава РФ от 04.09.2012 г. № 135-н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ», Приказа Минздрава РФ от 04.09.2012 г. № 125-н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ», Приказа Минздрава России от 30.12.2015 М 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ», клиническим рекомендациям «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома» (2014 год), а лечение внутрибольничной пневмонии проводилось согласно Национальным методическим рекомендациям «Нозокомиальная пневмония у взрослых» (2009 г.).
Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 на всех этапах, которые могли бы способствовать ухудшению его состояния или состоять в причинно- следственной связи с наступлением его смерти, не выявлено.
Возможно отметить замечания по ведению медицинской документации (местами неаккуратные трудночитаемые записи врачебных осмотров, их нехронологическое ведение, отсутствие подробного описания полученных результатов и заключений инструментальных исследований), которые относятся к дефектам ведения медицинской документации, но в какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 они не состоят. Кроме того, гипердиагностика закрытой позвоночно-спинно- мозговой травмы, обусловившая расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов, относится к дефектам диагностики. Однако, в какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 данный дефект (гипердиагностики) не состоит. Поскольку данный диагноз был установлен больному в день его смерти (за 4 часа до её наступления), а получаемое лечение, на всем периоде пребывания больного в лечебных учреждениях, соответствовало правильно установленному основному заболеванию и его осложнениям.
Анализ представленных медицинских документов ФИО2, с учетом данных судебно-медицинского исследования его трупа, позволяет считать, что причиной смерти ФИО2 явилось заболевание - хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: с поражением головного и спинного мозга (алкогольная инцефалопатия), сердца (кардиомиопатия), печени (жировой гепатоз), поджелудочной железы, осложнившееся развитием синдрома отмены с судорожным компонентом, делирием, отеком головного мозга и спинного мозга дислокацией, двусторонней нижнедолевой пневмонией.
Относительно причинения вреда здоровью ФИО2 в результате оказания ему медицинской помощи, необходимо отметить следующее: при рассмотрении правильности оказания медицинской помощи судебно- медицинской экспертизой выявляются дефекты оказания медицинской помощи. Это могут быть дефекты действия (неверное выполнение какого-то действия, в том числе повлекшие за собой нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды), а также дефекты бездействия (невыполнение какого-то диагностического или лечебного действия). Прямая причинно-следственная связь, с медицинской точки зрения, устанавливается только между дефектами оказания медицинской помощи из категории действия и наступлением последствий (в том числе различного рода состояний, заболеваний или иных осложнений) для пациента только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения, т.е. если имели место причинение вреда здоровью проведенной медицинской помощью (например, при повреждении органа в связи с нарушением техники операции: отравлении и т.п). Дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей, с медицинской точки зрения, являются не причиной, а условием неблагоприятного исхода. Правильное, своевременное оказание медицинской помощи могло бы прервать прямую причинно- следственную связь между заболеванием и наступлением неблагоприятного исхода, однако само по себе наступление неблагоприятного исхода (смерти дольного) обусловлено закономерным течением заболевания (и его осложнений), имевшегося у пациента до обращения за медицинской помощью, которое бы и так реализовалось в случае необращения за медицинской помощью. В данном случае, выявленные дефекты - ведения медицинской документации и диагностики, в какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 не состоят. В соответствии с п. 24 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 ”. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненному здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания (как в данном случае) не рассматривается как причинение вреда здоровью, а в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (2017), при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка (дефекта) оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, устанавливается.
Заключением эксперта №583 от 12.11.2021 Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (эксперты Ермолаева Ю.В., Колесников Е.С.) установлено, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. страдал хроническим алкоголизмом с характерным мультиорганным поражением. Помимо этого, у него имелись признаки грубых дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника с конкресценцией С2 и СЗ позвонков, С6 и С7. Конкресценция позвонков могла быть врожденной, либо приобретенной на фоне перенесенного воспаления (например, спондилодисцит) или травмы шейного отдела позвоночника. С учетом конкресценции С2-3, С6-7, на фоне гипермобильности сегментов СЗ-4, С4-5 и С5- 6, в них развились грубые дегенеративные изменения: спондилез, спондилоартроз и смешанный дегенеративный стеноз наиболее выраженный в сегменте С5-6 (с учетом данных КТ до 8мм). На фоне синдрома отмены после длительного употребления алкоголя, у ФИО2 развился судорожный синдром с падением на плоскую поверхность с высоты собственного роста из положения стоя. В результате чего произошла декомпенсация субкомпенсированного стеноза в шейном отделе позвоночника с развитием дисциркуляции кровотока в спинном мозге и соответствующей неврологической симптоматикой в виде тетрасиндрома. Ситуация усугубилась развитием отека спинного мозга на фоне течения абстинентного синдрома. Дальнейшее каскадное развитие патологического процесса привело к восходящему отеку спинного мозга, головного мозга двухсторонней пневмонии застойного характера с присоединением вторичной микрофлоры. Гипоксия вследствие пневмонии на фоне мультиорганного поражения алкогольной этиологии способствовали усугублению отека головного и спинного мозга, развитию СПОН и наступления смерти ФИО2
ФИО2 выполнен соответствующий стандарт обследований при подозрении на черепно-мозговую травму, травму шейного отдела позвоночника при первичном обращении в ГУЗ «Городская клиническая больница №1». Далее выполнен стандарт диагностики и лечения наркологического пациента в условиях ГУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер». Сложность диагностики и определения тактики лечения в данном случае обусловлена редкой патологией шейного отдела позвоночник в достаточно молодом возрасте пациента, типичной картиной течения абстинентного синдрома с развитием судорог и полинейропатии, схожестью неврологической симптоматики острой дисциркуляции кровотока в спинном мозге и острой полинейропатии. Однако, следует учитывать тот факт, что наличие грубой неврологической симптоматики у ФИО2 имело связь с предполагаемым падением. В данном случае необходимо было исключить травматическое поражение спинного мозга на шейном уровне без повреждения костных структур, т.е. выполнить пациенту МРТ шейного отдела. Это позволило бы своевременно исключить диагноз Ушиба спинного мозга и не допустить расхождения диагнозов 2 ст. на патолого-анатомическом вскрытии.
С учетом результатов вскрытия, у ФИО2 травмы спинного мозга выявлено не было, поэтому утверждать о невыполнении стандарта и недиагностированной или несвоевременно-диагностированной травматической патологии не корректно. Своевременное выполнение МРТ шейного отдела не изменило бы тактику лечения. Стандартов лечения отека спинного и головного мозга в настоящее время не существует.
ФИО2 своевременно выполнялись необходимые обследования, консультации, коллегиальные обсуждения. Необходимое лечение он получал в полном объеме и рекомендуемые сроки. Препараты «Новокаин», «Глюкоза», «Мексидол», «Октолипен» были пациенту показаны. Отрицательных влияний на организм ФИО2 они оказывать не могли.
Единственным дефектом на этапе диагностики является не выполнение МРТ шейного отдела позвоночника. Но этот дефект не оказал негативного влияния на течение заболевания. Прямой причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и наступлением смерти не выявлено, соответственно признаков причинения вреда здоровью не выявлено.
При отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается (согласно методических рекомендаций «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установление причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» автор Ковалев А.В.)
Неблагоприятный исход обусловлен стечением обстоятельств: наличием у ФИО2 мультиорганного поражения вследствие хронического алкоголизма, вызвавшего отек головного и спинного мозга, получением минимальной травмы шейного отдела (растяжение-перенапряжение капсульно-связочного аппарата) в условиях наличия у него предраспалагающих изменений состояния здоровья (дегенеративный стеноз шейного отдела) декомпенсации кровотока в шейном отделе спинного мозга, развитием грубого неврологического дефицита, пневмонии и СПОН.
В виду отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением летального исхода, комиссия экспертов степень тяжести причиненного вреда здоровью ФИО2 не находит.
Непосредственной причиной смерти следует считать СПОН с развитием отека головного и спинного мозга на фоне мультиорганного поражения, вызванного алкоголизмом, травмой шейного отдела позвоночника.
ФИО2 нуждался в выполнении МРТ шейного отдела позвоночника на начальном этапе госпитализации с целью исключения травмы шейного отдела спинного мозга. Это позволило бы своевременно исключить ушиб спинного мозга, но не повлияло бы на дальнейшее течение заболевания и развитие осложнений, обусловивших наступление смерти.
Обращаясь в суд, истец указывает, что смерть ФИО2 стала возможной в связи с ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи, что причинило моральный вред.
Статья 41 Конституции Российской Федерации предусматривает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п.1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
В ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
В п. 21 ст. 2 Федерального «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В силу положений ст.37 упомянутого закона медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 9 ч.5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
Как разъяснено в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).
Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).
В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ) (пункт 12).
Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 25).
Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
В ходе рассмотрения настоящего дела была проведена судебно-медицинская экспертиза.
Согласно заключению комиссионной экспертизы КГБУЗ "Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы" № 373, смерть ФИО2 наступила в результате закономерного течения (прогрессирования) заболевания (состояния) - хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями (поражение головного и спинного мозга; сердца; печени; поджелудочной железы), осложнившаяся развитием синдрома отмены с делирием (тяжелое течение), отеком головного и спинного мозга, протекавшей на отягощенном преморбидном фоне (сформирована алкогольная зависимость; судорожные припадки с выключением сознания; внегоспитальная пневмония).
Вышеприведенные заключение экспертов суд признает допустимыми доказательствами, относящимися к данному делу, оснований сомневаться в их объективности и достоверности у суда не имеется, поскольку заключения выполнены экспертными учреждениями, имеющими лицензию на проведение судебно-медицинских экспертиз; эксперты имеют высокую квалификацию и значительный профессиональный опыт работы; выводы экспертов мотивированы, основаны на исследованных материалах и использованной научной литературе, носят последовательный и обоснованный характер, согласуются с исследовательской частью заключения; ответы на поставленные перед экспертами вопросы не содержат неоднозначных формулировок; эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Оценив представленные в материалы дела доказательства, заключения экспертов суд приходит к выводу о том, что факт ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО2 в ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», ГУЗ «Городская клиническая больница №1» нашел свое подтверждение в ходе судебного разбирательства.
Несмотря на то, что большинство экспертов высказалось об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью пациентки, суд считает, что указанные всеми экспертами недостатки оказания медицинской помощи, имеется недооценка тяжести состояния; замечаний по объему обследования и выполнению его, при поступлении нет; диагноз: «травма шейного отдела позвоночника, спинальная травма. Энцефалопатия токсического генеза с судорожным синдромом» в городской больнице не подтвержден; диагноз «синдром отмены алкоголя с делирием» выставлен обоснованно; в диагнозе не указана тяжесть состояния; дневниковые записи малочитабельны, не указано фиксирован ли пациент во время психоза, не отмечена эффективность седативной терапии, являются существенными, что в целом не позволило в полном объеме реализовать возможность предотвращения неблагоприятного исхода.
Принимая во внимание, что ФИО1 приходилась матерью ФИО2, то ненадлежащее оказание медицинской помощи близкому родственнику безусловно причинило истцу нравственные страдания.
Определяя размер компенсации, принимая во внимание безусловную тяжесть потрясения от смерти близкого человека, суд также не может не учитывать и степень вины конкретного лечебного учреждения, которые перечислены выше. Так, дефектов оказания медицинской помощи, которые находились бы в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, судом не установлено. Все допрошенные в судебном заседании специалисты подтвердили, что прогноз развития заболевания у ФИО2 был непредсказуемым. Допущеное ненадлежащее оформление медицинской документации, которое хотя и нарушает права пациента, но не влияет на правильность выставленного ФИО2 диагноза и назначенного лечения. При этом выставленный клинический диагноз полностью совпал с патологоанатомическим, что также свидетельствует о качестве диагностики. Врачами недооценено состояние пациента, что возможно сказалось бы на выставленном диагнозе, но все исследования и анализы были проведены, в рамках профиля медицинского учреждения, при выявлении основании пациент был направлен для госпитализации в другое лечебное учреждении.
Суд полагает необходимым принять во внимание и доводы ответчиков о том, что ФИО2 при жизни не проявил заботу о своем состоянии здоровья, что ухудшило течение его заболевания.
В силу статьи 1083 ГК РФ если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (пункт 1 статьи 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (статья 1089), а также при возмещении расходов на погребение (статья 1094).
Согласно статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
При такой ситуации суд полагает необходимым учесть обстоятельства нежелания ФИО2 заботиться о своем здоровье ухудшило течение его заболевания и способствовало наступлению таких последствий.
В этой связи размер компенсации подлежит взысканию в пользу истца ФИО1 с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» 50000 руб., а с ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 100000 руб.
С учетом правового положения учреждений, а также требований части 5 статьи 123.22 ГК РФ, при недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по данному обязательству учреждения необходимо возложить на собственников имущества учреждения – Забайкальский край в лице Министерства здравоохранения Забайкальского края и Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края как учредителей и собственников имущества учреждения.
Доводы Департамента о том, что с него не подлежат взысканию денежные средства в порядке субсидиарной ответственности, основаны на ошибочном толковании приведенных норм.
Заявленные истцом компенсация в общем размере 3 000 000 руб. является чрезмерной, не соответствует объему нарушений прав истцов, степени вины учреждений, в отношении которых не доказана прямая причинно-следственная связь их действий (бездействия) с заболеванием и смертью ФИО2, не отвечает требованиям соразмерности, справедливости и разумности.
Доводы истцовой стороны о не проведении полного объема исследования не принимаются во внимание. Всеми экспертными заключениями, проведенными в рамках уголовного дела, а также актами ГК «Забайкалмедстрах», судебной экспертизой недостатков в порядке оказания медицинской помощи не выявлено.
Напротив, все руководящие нормы направлены на оперативные исследования и установление диагноза с определением показаний для госпитализации.
В соответствии с п.1 ст.98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.
Истцом были произведены расходы на оплату услуг эксперта в сумме 73300 рублей. Указанные расходы расцениваются судом как убытки, произведенные истцом в связи с обращением в суд и подлежащие возмещению в полном объеме.
В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика в местный бюджет подлежит взысканию госпошлина в размере 300 руб.
Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд
решил:
исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.
Взыскать с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (ИНН 7534000412) в пользу ФИО1 (паспорт № выдан ОВД <адрес> ДД.ММ.ГГГГ) компенсацию морального вреда в размере 50000 руб., судебные расходы в размере 36650 руб.
Взыскать с ГУЗ «Городская клиническая больница №1» (ИНН 7534004283) в пользу ФИО1 (паспорт № ОВД <адрес> ДД.ММ.ГГГГ) компенсацию морального вреда в размере 100000 руб., судебные расходы в размере 36650 руб.
При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по данным обязательствам учреждений возложить на Министерство здравоохранения Забайкальского края и Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Взыскать с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (ИНН 7534000412) и ГУЗ «Городская клиническая больница №1» (ИНН 7534004283) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 300 руб. с каждого.
В остальной части требований отказать.
Решение может быть обжаловано в Забайкальский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы через Ингодинский районный суд г. Читы в течение одного месяца с момента изготовления решения суда в окончательной форме.
Судья А.А. Матвеева
Мотивированное решение изготовлено 11.12.2023