77RS0012-02-2022-005667-80
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
24 октября 2022 годагород Москва
Кузьминский районный суд г. Москвы в составе судьи Соколовой Е.Т., при секретаре Гребневой К.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-4295/2022 по иску ФИО1 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой суммы,
установил:
Истец обратился в суд с требованиями о взыскании с АО "СОГАЗ" страхового возмещения в размере в размере 294393,00 руб, неустойки в размере 42393,00 руб, компенсации морального вреда в размере 50000,00 руб, штрафа в размере 50% от суммы присужденной судом.
В обоснование исковых требований истец указал, что 10.09.2020 между ФИО1 и АО «СОГАЗ» был заключен договор страхования № ….. от 10.09.2020 (полис «Финансовый резерв» (версия 2.0) программа «Оптима»). Страховая премия была оплачена в размере 42393,00 руб. Страховая сумма составила 294393,00 руб. Страховыми рисками по договору страхования являются: смерть застрахованного лица в результате несчастного случая и болезни; инвалидность I или II группы в результате несчастного случая и болезни (п. 4,4.2 Условий); травма; госпитализация в результате несчастного случая и болезни. В соответствии с п. 10.1.1 Условий, при наступлении страхового случая по рискам, перечисленным в п.п. 4.2.1 - 4.2.6, страховщик осуществляет страховую выплату при наступлении страхового случая «смерть в результате НС и Б», «инвалидность в результате НС и Б» - 100 % Страховой суммы. Датой наступления страхового случая по событию, указанному в п. 4.2.2. является дата присвоения застрахованному I группы или II группы инвалидности. 19.01.2021 в период действия договора страхования наступило страховое событие по риску наступления инвалидности в результате болезни, что подтверждается справкой об инвалидности. В связи с наступлением страхового события 30.03.2021 истцом было подано заявление о выплате страхового возмещения с приложением полного пакета документов. Как следует из письма АО «СОГАЗ» от 17.08.2021 исх. № …., по указанному договору страхования, 17.08.2021 оформлен страховой акт на сумму 294393,00 руб. Согласно п. 10.6 Условий, страховщик осуществляет расчет суммы страхового возмещения, подписывает страховой акт и производит выплату страхового возмещения в течение 30 (Тридцати) календарных дней после получения заявления о наступлении страхового события и документов, подтверждающих факт наступления страхового случая в соответствии с п. 9 Условий. Последний документ был предоставлен 29.06.2021, страховое возмещение подлежало выплате не позднее 29.07.2021. До настоящего времени страховое возмещение не выплачено. Таким образом, у истца возникло право требования выплаты неустойки в размере 42 393 руб., рассчитанной в соответствии со ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей». 04.10.2021 истец обратился к ответчику с претензией, в которой содержалось требование о выплате страхового возмещения в размере 294393,00 руб и неустойки в размере 36881,91 руб. Согласно полученному ответу на претензию (исх. № ….. от 27.10.2021), в удовлетворении требования о выплате отказано в связи с тем, что в представленной выписке из медицинской карты амбулаторного больного, выданного ГБУЗ «Городская поликлиника № 12» 02.09.2020 истцу был установлен диагноз «Злокачественное новообразование яичка неуточненное». Таким образом, ответчик отказал истцу в выплате страхового возмещения, поскольку из представленных документов усматривалась причинно-следственная связь между заболеванием, имевшимся до заключения договора страхования и установлением группы инвалидности. С данным решением страховой компании, истец не согласен по следующим основаниям. Согласно Условиям страхования (п. 4.2.2), датой наступления страхового случая является дата присвоения застрахованному лицу инвалидности. В данном случае инвалидность была установлена 19.01.2021. Согласно извещению о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, датой установления истцу диагноза является 22.09.2020. Таким образом, заболевание, повлекшее установление второй группы инвалидности, было выявлено у истца 22.09.2020, что подтверждается извещением АО «Медси 2» от 25.09.2020. Справка медико-социальной экспертизы об установлении истцу второй группы инвалидности вследствие выявленного заболевания выдана 19.01.2021. В целях соблюдения досудебного урегулирования спора, истец обратился к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций. Согласно решения Финансового уполномоченного от 25.01.2022 рассмотрение обращения истца прекращено в связи с непредставлением документов, влекущим невозможность рассмотрения обращения, по существу. Основанием для прекращения рассмотрения обращения истца Финансовым уполномоченным послужили имеющиеся противоречия в дате первичного установления диагноза злокачественного новообразования. В выписке из медицинской карты от 19.05.2021 указан диагноз «Злокачественное новообразование яичка неуточненное» с кодом МКБ-10 (С.62.9.) и дата его первичного установления (02.09.2020), однако, в последующем указанный диагноз был изменен на «Доброкачественное новообразование яичка», и только 12.10.2020 установлен конкретный диагноз «С62.1 Злокачественное новообразование опущенного яичка». При указанных обстоятельствах, учитывая, что первичное диагностирование злокачественного новообразования установлено 22.09.2020, основания, предусмотренные п.п. 4.5, 4.6, 4.8, 4.10 Условий страхования, которые могут исключить данное событие из числа страховых случаев, отсутствуют. Кроме того, наличие онкологического заболевания не свидетельствует об однозначном установлении инвалидности, поскольку данный вопрос решается на основании заключения медико-социальной экспертизы в соответствующем бюро. Только специалисты бюро могут оценить состояние организма и перспективы реабилитации обратившегося, проанализировав предоставленные документы. На основании этих данных принимается решение о признании или отказе в инвалидности.
В судебное заседание истец явился, заявленные требования поддержал.
Представитель ответчика АО "СОГАЗ" ФИО2 в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения заявленных требований, поскольку из представленных медицинских документов усматривается причинно-следственная связь между заболеванием, имевшимся до заключения договора страхования и установлением истцу группы инвалидности, в связи с чем, согласно п. 4 Правил страхования и п. 4.5.4 Условий, заболевание истца не является страховым случаем.
Выслушав явившиеся стороны, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему выводу.
В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
В ходе рассмотрения дела судом установлено и материалами дела подтверждается, что 10.09.2020 между ФИО1 и АО «СОГАЗ» был заключен договор страхования № ….. от 10.09.2020 (полис «Финансовый резерв» (версия 2.0) программа «Оптима»). Страховая премия была оплачена в размере 42393,00 руб. Страховая сумма составила 294393,00 руб.
Страховыми рисками по договору страхования являются:
- смерть застрахованного лица в результате несчастного случая и болезни;
- инвалидность I или II группы в результате несчастного случая и болезни (п. 4,4.2 Условий);
- травма;
- госпитализация в результате несчастного случая и болезни.
В соответствии с п. 10.1.1 Условий, при наступлении страхового случая по рискам, перечисленным в п.п. 4.2.1 - 4.2.6, страховщик осуществляет страховую выплату при наступлении страхового случая «смерть в результате НС и Б», «инвалидность в результате НС и Б» - 100 % Страховой суммы. Датой наступления страхового случая по событию, указанному в п. 4.2.2. является дата присвоения застрахованному I группы или II группы инвалидности.
В связи с наступлением 19.01.2021 страхового события, 30.03.2021 истцом было подано заявление о выплате страхового возмещения.
Из письма АО «СОГАЗ» от 17.08.2021 исх. № ….. следует, что по указанному договору страхования 17.08.2021 оформлен страховой акт на сумму 294393,00 руб.
Согласно п. 10.6 Условий, страховщик осуществляет расчет суммы страхового возмещения, подписывает страховой акт и производит выплату страхового возмещения в течение 30 (Тридцати) календарных дней после получения заявления о наступлении страхового события и документов, подтверждающих факт наступления страхового случая в соответствии с п. 9 Условий.
Последний документ, необходимый для принятия решения по заявлению истца, был предоставлен 29.06.2021, в связи с чем страховое возмещение подлежало выплате не позднее 29.07.2021.
04.10.2021 истец обратился к ответчику с претензией, в которой содержалось требование о выплате страхового возмещения в размере 294393,00 руб и неустойки в размере 36881,91 руб.
В ответе на претензию (исх. № …… от 27.10.2021), АО "СОГАЗ" в удовлетворении требования о выплате отказано в связи с тем, что в представленной выписке из медицинской карты амбулаторного больного, выданной ГБУЗ «Городская поликлиника № 12», 02.09.2020 истцу был установлен диагноз «Злокачественное новообразование яичка неуточненное».
Ответчик отказал истцу в выплате страхового возмещения, поскольку из представленных документов усматривалась причинно-следственная связь между заболеванием, имевшимся до заключения договора страхования и установлением группы инвалидности.
В целях соблюдения досудебного урегулирования спора, истец обратился к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций.
Согласно решения Финансового уполномоченного от 25.01.2022 рассмотрение обращения истца прекращено в связи с непредставлением документов, влекущим невозможность рассмотрения обращения, по существу. Основанием для прекращения рассмотрения обращения истца Финансовым уполномоченным послужили имеющиеся противоречия в дате первичного установления диагноза злокачественного новообразования.
Согласно представленным ответчиком в материалы дела доказательствам, 07.07.2020 года между ФИО1 и АО «СОГАЗ» был также заключен договор страхования «Финансовый резерв» № ……, по программе «Оптима», сроком действия до 07.02.2022 года.
Выгодоприобретателем по договору является истец, а в случае смерти застрахованного лица - его наследники.
Страховая сумма по договору составила 478616,00 руб, страховая премия составила в 21825,00 руб.
Страховые риски: - смерть застрахованного лица в результате несчастного случая и болезни;
- инвалидность I или II группы в результате несчастного случая и болезни (п. 4,4.2 Условий);
- травма;
- госпитализация в результате несчастного случая и болезни.
Истец, в рамках договора страхования от 07.07.2020, обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, в связи с наступлением страхового события (установление инвалидности II группы по общему заболеванию «Смешанная герминогенная опухоль правого яичка (эмбриональный рак и семинома)»- 19.01.2021 сроком до 01.02.2022.
В соответствии с п. 10.1.1. Условий при наступлении страхового случая «инвалидность в результате НС и Б»- выплата производится в размере 100 % страховой суммы с учетом условий, предусмотренных п. 10.3 настоящих Условий.
АО «СОГАЗ», рассмотрев заявление ФИО1, признало наступление страхового события по договору от 07.07.2020 и произвело выплату страхового возмещения, что подтверждается платежным поручением № ….. от 13.08.2021.
Из справки ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» Минтруда России Бюро №89 следует, что ФИО1 19.01.2021 года впервые установлена инвалидность второй группы по общему заболеванию «Смешанная герминогенная опухоль правого яичка (эмбриональный рак и семинома)», сроком до 01.02.2022.
Согласно выписному эпикризу из медицинской карты ГБУЗ «Городская поликлиника №12» ФИО1 впервые был установлен диагноз «Злокачественное новообразование яичка неуточненное» - 02.09.2020, т.е. до начала действия договора страхования от 10.09.2020.
В период с 02.10.2020 по 12.10.2020 истец находился на стационарном лечении в онкологическом отделении, диагноз при поступлении установлен "Смешанная герминогенная опухоль правого яичка (эмбриальный рак и семинома)». Со слов: считает себя больным с 28.08.2020, когда появились боли, увеличение в размерах правой мошонки.
При изложенных обстоятельствах, суд полагает возможным согласиться с выводом ответчика о том, что ФИО1 при заключении договора страхования 10.09.2020 уже имел заболевание, повлекшее в дальнейшем установление инвалидности второй группы.
Поскольку данное событие уже было признано страховым в рамках договора страхования от 07.07.2020, ФИО1 была произведена выплата страхового возмещения в полном объеме.
События, указанные в пп. 4.8 Условий страхования, не являются страховым случаем, при повторном установлении группы инвалидности либо при смене группы инвалидности в период действия договора страхования по тем же заболеваниям, по которым была установлена группа инвалидности до заключения договора страхования.
Поскольку из представленных медицинских документов усматривается причинно-следственная связь между заболеванием, имевшимся до заключения договора страхования и установлением истцу группы инвалидности, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.
Руководствуясь ст.ст. 193,194-199 ГПК РФ, суд
решил:
В удовлетворении исковых требований ФИО1 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой суммы – отказать.
Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца путем подачи апелляционной жалобы через Кузьминский районный суд г. Москвы.
Судья: