Решение по делу № 2-12/2022 от 23.12.2022 | Октябрьский районный суд г. Новосибирска (Новосибирская область)

Дело №2-12/2022

УИН 54RS0007-01-2020-007079-97

Решение

Именем Российской Федерации

23 декабря 2022 года г.Новосибирск

Октябрьский районный суд г.Новосибирска

в составе:

Судьи Сидорчук М.В.,

с участием прокурора Цыплаковой Л.А.,

при секретаре Духовниковой Л.А.,

при помощнике ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2, ФИО3 к ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» о компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника, и возмещении расходов на погребение,

установил:

ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском, в котором просят взыскать с ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» компенсацию морального вреда, причиненного смертью ФИО4, в размере по 3 000 000 руб.; компенсацию расходов на погребение в сумме 71 452,71 руб., в обоснование указав, что /дата/ умерла ФИО4, /дата/ г.р., которая являлась мамой ФИО2 и родной сестрой ФИО3 /дата/ ФИО4 была проведена высокотехнологичная операция на сердце в ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» Минздрава России. Ей сделали пластику двух клапанов и шунтирование двух сосудов. Послеоперационный период прошел хорошо, ФИО4 быстро пошла на поправку и /дата/ ее выписали домой. /дата/ ФИО4 пожаловалась на однократное ощущение боли под лопаткой в момент резкого наклона, а также сказала, что «тянет шею», связав это с охлаждением на прогулке. В связи с этим /дата/ лечащий врач ФИО6 порекомендовала сделать ФИО4 УЗИ сердца. /дата/ (понедельник) утром начали дозваниваться в ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» Минздрава России для записи ФИО4 на УЗИ, но дозвониться никак не получалось. /дата/ вызвали скорую медицинскую помощь, сотрудники ССМП предложили поехать на консультацию с кардиологом в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №». ФИО4 была доставлена и оставалась в указанной больнице под наблюдением врачей вплоть до своей смерти. Полагают, что врачами ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» ФИО4 была оказана некачественная медицинская помощь, в связи с чем последняя скончалась, что и явилось основанием для обращения с указанным иском в суд.

Истцы ФИО2, ФИО3, в судебное заседание не явились, извещены, направили представителей, ФИО3 ходатайствовала о рассмотрении дела в свое отсутствие (л.д.138 т.2).

Представители истцов по доверенности (л.д.66, 67 т.1) ФИО7 и ФИО8 в судебном заседании исковые требования доверителей поддержали, ходатайствовали о проведении по делу повторной судебной экспертизы, представили в суд письменные пояснения (л.д.127-132, 182-184 т.2).

Представители ответчика – ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» - по доверенностям (л.д.33, 34 т.5) ФИО9, ФИО10 в судебном заседании исковые требования не признали, полагая, что медицинская помощь пациенту больницей была оказана надлежащим образом, что причинная связь между заявленными в иске обстоятельствами и наступившей смертью родственника истцов отсутствует.

Представитель третьего лица по делу – ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» Минздрава России – по доверенности (л.д.82 т.1) ФИО11 в судебном заседании решение вопроса об обоснованности иска оставила на усмотрение суда.

Третьи лица по делу – ФИО12, ФИО13, ФИО14 Л,Д., ФИО15, представитель СПАО «Ингосстрах» - в судебное заседание не явились, судом извещены, ФИО12, ФИО14 Л,Д., ФИО15 ходатайствовали о рассмотрении дела в свое отсутствие (л.д.171-173 т.1).

Выслушав пояснения, изучив письменные материалы дела, заслушав заключение по делу прокурора, полагавшего, что оснований для удовлетворения иска не имеется, так как не установлена причинно-следственная связь между заявленными неправомерными действиями (ненадлежащим качеством оказанных медицинских услуг) и наступившим вредом в виде смерти пациента, суд полагает, что поданный иск подлежит частичному удовлетворению по следующим основаниям:

Так, судом установлено, что ФИО4, /дата/ г.р., являлась мамой истцу ФИО2 и родной сестрой истцу ФИО3

/дата/ ФИО4 была проведена операция на сердце в ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» Минздрава России. Ей сделали пластику двух клапанов и шунтирование двух сосудов.

/дата/ ФИО4 выписали домой.

/дата/ ФИО4 пожаловалась на однократное ощущение боли под лопаткой в момент резкого наклона, а также сказала, что «тянет шею».

/дата/ ФИО4 была вызвана скорая медицинская помощь, ФИО4 сотрудниками ССМП была доставлена в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №».

/дата/ ФИО4, находясь в больнице, умерла (л.д.21 т.1).

Истцами заявлено о компенсации морального вреда, взыскании убытков, причиненных в связи с некачественным оказанием медицинских услуг близкому человеку, приведшим к смерти пациента.

В соответствии с п.21 ст.2 ФЗ от /дата/ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Положениями ст.98 указанного Федерального закона предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

При этом лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Пунктом 2 ст.1096 ГК РФ установлено, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

В силу ст.1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

В соответствии со ст.151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Пленум Верховного суда Российской Федерации в пункте 14 Постановления от /дата/ № «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснил, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Компенсация морального вреда, согласно п.1 ст.1101 ГК РФ, осуществляется в денежной форме.

При определении ее размера суд руководствуется положениями ст.151 ГК РФ и ст.1101 ГК РФ, согласно которым он должен учитывать степень вины причинителя вреда и иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, и исходить из требований разумности и справедливости.

Часть 1 статьи 56 ГПК РФ, распределяя бремя доказывания между субъектами правоотношений, предусматривает право каждой стороны доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В данном случае судом на ответчика возложена обязанность доказывания факта надлежащего качества оказанной услуги, на истца – факта наличия недостатка услуги, а также причинно-следственной связи с заявленными в иске последствиями.

Согласно распределенному судом при подготовке к делу бремени доказывания, для выяснения спорных вопросов, судом на основании Определения от /дата/ (л.д.166-170 т.1) по ходатайству стороны истцов была назначена первоначальная судебная экспертиза в ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» <адрес>, которым в суд представлено соответствующее заключение (л.д.24-111 т.2).

Определением от /дата/ по ходатайству представителя ответчика и в связи с допущенной судебными экспертами ошибкой в своих выводах, что было подтверждено в судебном заседании допрошенным судебным экспертом, судом по делу была назначена повторная судебная экспертиза, проведение которой поручено Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» (л.д.210-214 т.2).

Данным экспертным учреждением по поручению суда повторная судебная экспертиза проведена не была, в связи с чем Определением суда от /дата/ (л.д.243-246 т.2) проведение по делу повторной судебной экспертизы было поручено АНО «Центр судебно-экспертного содействия «Экспертиза» <адрес>.

На основании проведенных экспертных исследований и в соответствии с поставленными вопросами, комиссия экспертов АНО «Центр судебно-экспертного содействия «Экспертиза» пришла к следующим выводам (л.д.1-258 т.4):

Ответ на вопрос 1. «Соответствовала ли медицинская помощь, оказанная ФИО4 сотрудниками ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/, существующим стандартам, нормам и правилам оказания такого (соответствующего) вида медицинской помощи для имеющихся у пациента диагнозов?»:

1.1. При поступлении ФИО4 17.02.1942г.р. в кардиологическое отделение № медицинского учреждения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» /дата/ ей были установлены диагнозы:

Диагноз при поступлении – ИБС нестабильная стенокардия.

Диагноз клинический – ХСН 2 ст.ФК 3, ГБ 3, АКШ /дата/.

Диагноз заключительный: ИБС. Диффузный кардиосклероз, АКШ (2020). Постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолический вариант. ХСН 2А ст.ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 ст., Зет, риск 4, ухудшение. Дислипидемия. Резидуальные явления ОНМК (2005). ХБПС (примечание экспертов: подписано другими чернилами), что подтверждается записями оригинала медицинской карты стационарного больного круглосуточного стационара №.

Причинами хронической сердечной недостаточности 2 ст. явились имеющиеся ФИО4 пароксизмальная фибрилляция предсердий, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (2009). Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) явился следствием длительного заболевания сердечно-сосудистой системы у ФИО4 (ИБС нестабильная стенокардия. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., Зет, риск 4).

Согласно современным представлениям об этиологии (причина развития заболевания), патогенезе (механизм развития заболевания), течении и возможных осложнениях артериальной гипертонии (гипертонической болезни), заболевания, явившиеся непосредственной причиной смерти ФИО4 (фибриляции предсердий развившийся вследствии нарушения проводимости ритма сердца обусловленное ИБС на фоне гипертонической болезни сердца и почек, в сочетании с диффузным поражением коронарных артерий), представляют собой осложнения данной патологии (Гипертонической болезни), т.е. предрасположенность к ним, повышенный риск их развития (развитие стенокардии, хронической почечной и сердечной недостаточности, атеросклеротическое поражение сосудов, как осложнений гипертонической болезни) формируется с начала возникновения артериальной гипертензии и многократно увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания (гипертонической болезни). Наличие гипертонической болезни у ФИО4 неизбежно привело к развитию гипертрофии левого желудочка (регистрируется с 1984 года), ишемической болезни сердца, поражению сосудов головного мозга в виде гипертензивной энцефалопатии. ФИО4 с 1984 года страдала гипертонической болезнью (артериальной гипертензией) с периодическими повышениями артериального давления (далее по тексту – АД) до 200/120 мм.рт.ст., 240/140 мм.рт.ст., с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии с последующим развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в левой гемисфере головного мозга в 2009 году. Гипертоническая болезнь у ФИО4 была впервые установлена в 1984 году. По данным ЭКГ исследований – признаками поражения сердца в виде гипертрофии левого желудочка с 1984 года (с признаками его систолической перегрузки (вероятно, на фоне высоких цифр АД), ухудшением коронарного кровообращения левого желудочка), осложнившейся в октябре 2009 года острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в левой гемисфере головного мозга с правосторонней пирамидной недостаточностью.

1.2. Проведенный комплекс инструментальных и лабораторных исследований при поступлении и нахождении ФИО4 в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/ соответствовал общепринятым стандартам лечения данной патологии, был проведен в полном объеме (сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ брахицефальных артерий, рентгенодиагностические исследования, лабораторные обследования (OAK, ОАМ, БАК), включающие определение тропонина, КФК, показатели свертывающей системы крови, печеночные показатели, составлен лист врачебных назначений). /дата/ осмотрена врачом хирургом, по результатам осмотра которого было исключено желудочно-кишечное кровотечение (.../дата/ Дежурный хирург ОГХ. Состояние средней степени тяжести, неконтактная энцефалопатия. Живот мягкий, безболезненный, со слов медперсонала стул был со следами алой крови. Диурез норма. Тонус сфинктера сохранён, патологических образований нет в прямой кишке обильное каловое содержимое – МЕЛЕНА. На ОАК – анемии нет, на момент осмотра убедительных данных за продолжающие ЖКК нет...). /дата/ был проведен осмотр психиатра. Выставлен диагноз (... Преходящее нарушение сознания сосудистого генеза...) и назначены препараты восстановительного характера. По данным диагностических и лабораторных методов исследования у пациентки не было показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств в экстренном порядке.

Следует отметить, что ФИО4 страдала болезнью Паркинсона 3 степени тяжести по Хен и Яру, проградиентное течение, смешанная форма, лекарственная дискинезия, постуральная неустойчивость, нарушение функций движений, диссомния. При выписке из ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» М3 РФ пациентке была назначена терапия на постоянной основе. Однако в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с 17.08.2020 по /дата/ никакой терапии ФИО4 не получала, в связи с чем могли быть связаны психотические нарушения головного мозга. Однако следует отметить, что предикторами неврологических церебральных осложнений могли явиться нарушения сердечного ритма (в том числе фибрилляция предсердий), гипертензия, ранее выполненное АКШ, атеросклероз периферических сосудов, застойная сердечная недостаточность).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать следующий вывод, что: развитие заболеваний (сердечная недостаточность, в сочетании с диффузным поражением коронарных артерий), в результате которых наступила смерть ФИО4 17.02.1942г.р., является закономерным при длительно протекающей и прогрессирующей гипертонической болезни, которая была установлена ФИО4 в 1984 году.

Снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) у ФИО4 привело к повышению активности прессорных систем, которые привели к увеличению гемодинамической нагрузки на ЛЖ и оказали прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что привело к структурногеометрическим изменениям левого желудочка, включая гипертрофию миокарда и дилатации сердца и нарушению его функции. В результате также были поражены органы мишени – кровеносные сосуды, почки, легкие и печень (атеросклеротический кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (сужение просвета на 2/3); гипертрофия миокарда левого желудочка (2,6см.), масса сердца 430гр.

Основное заболевание: Острая сердечная недостаточность. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда; выраженный склероз артериальных сосудов головного мозга, сердца и почек; диффузный мелкоочаговый кардиосклероз с признаками нарушения сердечного ритма (фрагментация и волнообразная деформация мышечных волокон); морфологические признаки хронической ишемии головного мозга; артериолонефросклероз; Постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолический вариант (по клиническим данным).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда (масса сердца – 430г., толщина стенки левого желудочка – 2,6 см., правого – 1,6 см., межжелудочковой перегородки 2,3 см.).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца. Отек легких и головного мозга.

Примечание экспертов: Болезнь или состояние, которое приводит к смерти, не является самостоятельной нозологической единицей и всегда является следствием какого-либо патологического процесса, происходящего в организме человека, как например, в данном конкретном случае (с ФИО4, /дата/ г.р.): Острая сердечная недостаточность. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда; выраженный склероз артериальных сосудов головного мозга, сердца и почек; диффузный мелкоочаговый кардиосклероз с признаками нарушения сердечного ритма являются следствием гипертонической болезни (III стадия – стадия вторичных органных поражений. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. В почках - артериолосклеротический нефросклероз).

Ответ на вопрос 2. «Присутствовала ли причинно-следственная связь между действиями медицинских сотрудников ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» и ухудшением состояния здоровья и/или смертью ФИО4?»:

В соответствии с пунктом 24 Приказа Минздравсоцразвития РФ от /дата/ №н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Течение основного заболевания осложнилось развитием острой сердечной недостаточности, что подтверждается проведенным гистологическим исследованием представленных препаратов.

Между нарастающим ухудшением состояния пациентки и диагностикой, тактикой ведения, лечением пациентки ФИО4 причинно- следственной связи не имеется. Летальный исход связан с течением и тяжестью основного заболевания и быстрым развитием осложнений.

Таким образом, учитывая выше изложенное, комиссия экспертов пришла к выводу, что при поступлении и нахождении ФИО4 17.02.1942г.р. года рождения в медицинском учреждении – ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» визуальные, диагностические, лабораторные и инструментальные методы исследования проведены в полном объеме, своевременно, надлежащего качества, что в свою очередь способствовало своевременной оценке тяжести состояния пациентки и установлению правильного клинического диагноза.

Ответ на вопрос 3. «В случае выявления каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи ФИО4 сотрудниками ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/, способствовали ли они созданию неблагоприятных условий для протекания/лечения ее заболеваний?»:

При оказании медицинской помощи ФИО4 сотрудниками ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по/дата/ были допущены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи:

3.1. В соответствии с приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от /дата/ N1556н «Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Паркинсона с выраженными когнитивными и другими немоторными расстройствами» пациентке не было выполнено:

- прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный;

- прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;

- прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный;

- назначение и применение лекарственных препаратов в связи с заболеванием «Болезнь Паркинсона», а также бетта блокаторы.

3.2 Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от /дата/ N1554н «Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности»:

- не проведено холтеровскоемониторирование сердечного ритма (ХМ- ЭКГ);

- рентгенография сердца с контрастированием пищевода.

Ответ на вопрос 4. «Допустимо ли было назначение лекарственной терапии ФИО4 в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/ тех наименований, в указанных дозировках и в том сочетании, которые были у ФИО4 с учетом ее состояния здоровья на момент госпитализации?»:

При выписке на амбулаторное лечение из ФГБУ «НМИЦ им.ак. ФИО5» ФИО4, 17.02.1942г.р. года рождения, была назначена медикаментозная терапия: Ацетилсалициловая кислота (или Кардиомагнил, или ТромбоАСС) – постоянно, без перерыва! Пантопразол Постоянный прием холестериноснижающего препарата: ФИО16; или ФИО17; или ФИО18 1 раз на ночь. Эгилок по 25 мг х 3 р/д под контролем ЧСС, целевой уровень ЧСС 50 - 60 в минуту. ФИО19 по 1/2 таб х 2 р/д под контролем ЧСС и ЭКГ. Торасемид 10 мг х 1 р/д утром. Верошпирон 50 мг х 2 р/д (утром, в обед). Нимесулид по 100 мг х 2 р/д в течение 7-10 дней. Сорбифер 1 таб х 2 р/д (утром, вечером). Прамипексол 0,5мг х 2 р/д (утром, вечером). ФИО20 сульфат 100 мг х 1 р/д утром. Леводопа+Карбидопа 125мг+12,5 мг х 5 р/д. Рекомендации врача невролога: Леводопа+Карбидопа (Наком, Тидомет форте) 250+25 по 1/2 таб 5 раз в день постоянно. ФИО20 сульфат (ПК-Мерц) 100 мг 1таб утром после еды постоянно. Прамипексол 1 мг по 0,5 таб 2 раза в день постоянно.

На момент госпитализации ФИО4 /дата/ в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» ей были назначены препараты в соответствии с результатами осмотра, диагностических исследований «...Лист врачебных назначений: Режим 2. Диета ОВД. 23.08. Т. Ксарелто (ksarelto 15vg 1т. (у)); 24.08. Т. Аторис (atoris 40Mg), Т. Беталок (Betalok 12,5 mg. 1т.2р\д.), Т. Омез (Omez 20 mg), Т. Энап (Enap 5mg 1т.2р\д), Т. Верошпирон (Veroshpironi 1т утро), Sol. Феназепам (Phenezepami 1,0 в\в стр.1), /дата/ Sol.

ФИО21 (Citofleviniв\в с 20.08...». Все препараты (дезагриганты, гипотензивные, мочегонные) были назначены правильно, обосновано, в соответствии с имевшимися у ФИО4 заболеваниями. Назначенный препарат «Ксарелто» также был показан пациентке (Показания: профилактика смерти вследствие сердечнососудистых причин, инфаркта миокарда и тромбоза стента у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифическихбиомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами (клопидогрел или тиклопидин); профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечнососудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой). После осмотра пациентки врачом хирургом /дата/ и подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (которое не было подтверждено по результатам вскрытия) препарат был отменен до получения результатов назначений диагностических исследований. Следует отметить, что противопоказаний к применению данного препарата у пациентки не было.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2016 (пересмотр каждые 3 года) ФИО4 были назначены 6-адреноблокаторы с целью уменьшения ЧСС (по данным ЭКГ 80 уд.вим.) и выраженности ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка), которые способствовали положительному результату на показатели релаксации ЛЖ у пациентов (класс рекомендаций ПЬ, уровень доказанности С).

Ответ на вопрос 5. «В результате чего наступила смерть ФИО4? Возможно ли было предотвратить летальный исход ФИО4 при качественном оказании ей медицинской помощи (при установлении экспертами признаков некачественного оказания ей медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №»)?»:

Смерть ФИО4, 17.02.1942г.р., наступила в результате острой сердечнососудистой недостаточности, развившейся в следствии приходящих нарушений сердца, фибриляции предсердий, обусловленной мелкоочаговым кардиосклерозом, развившимся вследствие атеросклеротического поражения артерий сердца, которые являются морфологическими признаками ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью. Заключение подтверждается судебно-медицинским исследованием, при котором выявлены патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (сужение просвета на 2/3), склероз сосудов головного мозга, гипертрофия миокарда, признаки быстро наступившей смерти (отек легких, отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови и др.)), которые укладываются в картину данного заболевания.

Все лечебно-диагностические действия врачей протекали в строгом соответствии с алгоритмами, которые представлены в рекомендациях как российских, так и международных авторитетных профессиональных сообществ. В данном конкретном случае, учитывая полный спектр оказания необходимой медицинской помощи (лабораторной, диагностической, лечебной фармакотерапевтической поддержки), благоприятный исход был маловероятен, принимая во внимание возраст пациентки, объем оперативного вмешательства (замена клапанов, АКШ) и тяжесть имеющейся сердечной патологии (аритмия, фибриляция предсердий, нарушение проводимости ритма сердца, кардиосклероз, гипертоническая болезнь смерти), а также наличие тяжелой сопутствующей патологии болезни Паркинсона, что подтверждается представленной на исследование медицинской документацией.

Ответ на вопрос 6. «Получала ли ФИО4 необходимое лечение по сопутствующим заболеваниям (осложнениям), таким как болезнь Паркинсона 3 степени тяжести по Хен и Яру, прогредиентное течение, смешанная форма, лекарственные дискинезии, постуральная неустойчивость, нарушение функций движения, диссомния?»:

При выписке из ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» М3 РФ пациентке была назначена терапия на постоянной основе. Однако в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/ никакой терапии ФИО4 не получала, в связи с чем могли быть связаны психотические нарушения головного мозга. Пациентка была обследована /дата/ врачом психиатром, ей был выставлен диагноз «Приходящее нарушение сознания сосудистого генеза», даны рекомендации и назначено лечение. В последующих дневниковых записях наблюдения отклонений со стороны психоневрологической сферы не обнаружено. Примечание экспертов:

Резкая отмена препарата может привести к повышению тонуса скелетной мускулатуры, которое негативно сказывается на вентиляции легких. Никаких данных об изменении со стороны суставов и мышц, негативных клинических проявлениях нервной системы в дневниковых записях наблюдений не имеется.

Ответ на вопрос 7. «Соблюдались ли медицинским персоналом в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» при наблюдении пациентки ФИО4 рекомендации и назначения, выданные ей при выписке из ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» после оперативного вмешательства, проведенного ей /дата/?»:

Следует отметить, что выписанные медикаментозные препараты на постоянной основе по поводу имеющегося у ФИО4 заболевания «Болезнь Паркинсона 3 степени тяжести по Хен и Яру, проградиентное течение, смешанная форма, лекарственная дискинезия, постуральная неустойчивость, нарушение функций движений, диссомния, резидуальные явления ОНМК в бассейне левой СМА от 2009, правосторонний гемипарез. ХНМКIV ст.» не применялись врачами ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в период с /дата/ по /дата/.

В соответствии с Федеральным законом от /дата/ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы), в части 2 статьи 73 Основ сказано, что «медицинские работники обязаны: «...п.4. 4) назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти...».

В соотвествии с Приложением № к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от /дата/ №н «Порядок назначения лекарственных препаратов»: II. Назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

П.28. Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом – клиническим фармакологом необходимо в случаях:

1) одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;

2) назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

ФИО4 были назначены лекарственные препараты (более 5), согласования о назначении которых с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, в представленных документах не имеется.

Вопрос о действительном состоянии ФИО4 в результате отсутствия необходимой терапии по поводу «Болезни Паркинсона», по представленным медицинским документам, невозможно подвергнуть объективной оценке, так как не было консультации врача-невролога (положенной по рекомендуемым, действующим стандартам оказания медицинской помощи) и назначений врачом положенной пациентке терапии. В дневниковых записях (ежедневного осмотра) нет информации, связанной с состоянием неврологического и психического состояния пациентки Т.И. 17.02.1942г.р., для установления атипичной для болезни Паркинсона клинической картины (пациенты имеют право на необходимую медицинскую помощь, которая оказывается в соответствии с федеральными медицинскими стандартами, включающими в себя этический, технологический и экономический компоненты).

Пациенты с левожелудочковой систолической дисфункцией после операции на клапанах сердца должны получать стандартную медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Эта терапия должна продолжаться даже при улучшении левожелудочковой функции.

Ответ на вопрос 8. «Чем обусловлено стремительное ухудшение состояния психического и физического здоровья пациента ФИО4 после госпитализации в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №»?»:

По данным представленных на исследование документов известно, что ухудшение состояния здоровья ФИО4 почувствовала с /дата/ «...давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, нарастание одышки инспираторного характера, при минимальной физической нагрузке...». В ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» пациентка поступила /дата/ по экстренным показаниям бригадой скорой медицинской помощи. В первые недели, в период восстановления после операции, контролировать степень нагрузок очень важно, для этого требуется пройти реабилитационную программу в санатории или по вопросам, связанным с физической активностью, требуется консультация врача кардиолога (амбулаторного отделения). Объективных данных об амбулаторном наблюдении, приеме рекомендованных препаратов ФИО4, /дата/ г.р., в период выписки из ФГБУ «НМИЦ им. ак. ФИО5» Минздрава России и до момента поступления ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в представленных документах не имеется.

Факторами, провоцирующими развитие осложнений у ФИО4, явились имеющиеся заболевания сердца (сердечная недостаточность с выраженным хроническим характером, атеросклероз сосудов, легочные заболевания в хронической форме). Следует отметить, что существенное осложнение аортокоронарное шунтирование дает при дисфункции левого желудочка.

Ответ на вопрос 9. «Нуждалась ли ФИО4 в период с /дата/ по 24.08.2020 в переводе из ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в другое медицинское учреждение? Если да, то в какое и по какой причине?»:

Диагноз направления при поступлении ФИО22 в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» ИБС (ишемическая болезнь сердца). Из этого следует, с учетом установленных диагнозов в вышеуказанной клинике, принимая во внимание требования законодательства <адрес> и Российской Федерации, эвакуационные мероприятия и общие принципы госпитализации инфекционных больных на первом этапе транспортировки и пациентов с кардиологическим диагнозом была выполнена в полном объеме в соответствии с требованиями законодательства <адрес> и Российской Федерации.

Оказание высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи осуществляют в Федеральных специализированных медицинских учреждениях, образующих высшее звено высококвалифицированной кардиологической помощи: научно-исследовательских институтах кардиологии и центрах высоких технологий. Они имеют развитое современное материально-техническое оснащение, например, установки для электрофизиологических исследований, рентгеноангиографической диагностики, оборудование для коронарной ангиопластики и стентирования, операций на сердце с применением методики искусственного кровообращения и т.д. Перевод больного с одного этапа на другой осуществляют согласно определённым, строго алгоритмизированным показаниям. Крайне важна преемственность между этапами лечения, оперативный обмен информацией, соблюдение сроков госпитализации и реабилитации больных. При поступлении пациентки в кардиологическое отделение № ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» ее состояние оценивалось как средней тяжести, врачами были правильно оказаны все медицинские мероприятия, направленные на поддержание гемодинамических показателей организма. При постановке диагноза «ИБС. Диффузный кардиосклероз, АКШ (2020 г.). Постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолический вариант. ХСН 2А ст. ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 ст., Зет, риск 4, ухудшение. Дислипидемия. Резидуальные явления ОНМК (2005 г.). ХБПС» в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №», была выбрана верная тактика лечения.

Необходимо отметить, что быстрое и тяжелое течение основного заболевания осложнилось развитием острой сердечной недостаточности, что подтверждается проведенным гистологическим исследованием представленных препаратов.

Ответ на вопрос 10. «Был да причинен вред здоровью ФИО4 при оказании ей медицинской помощи в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №»? Если да, то в чем он был выражен и какой степени?»:

Ответ на вопрос 11. «Имело ли место нарушение (не выполнение) преемственности в лечебно-диагностической тактике на этапе лечения в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» и привело ли это (в случае подтверждения) к оказанию медицинской помощи ФИО4 с дефектами?»:

При поступлении Т.И. 17.02.1942г.р. лечения в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» врачами 2-го кардиологического отделения был правильно установлен клинический диагноз, назначены диагностические и лечебные мероприятия. Однако со стороны лечебных мероприятий имелась ошибка в пропуске назначения препаратов, применяемых для лечения болезни «Паркинсона», регулярно принимаемых пациентом на амбулаторном этапе. Врачами не была проведена сверка лекарственных назначений (не учтен и не принят к сведению полный и точный список постоянно принимаемых пациенткой лекарств) для сравнения с текущими лекарственными назначениями. Согласно разработанному ВОЗ протоколу, процесс сравнения лекарственных назначений состоит из четырех основных этапов: 1) составление списка постоянно принимаемых лекарств, 2) его проверки и подтверждения, 3) сверки с текущими назначениями и 4) передачи информации. В список постоянно принимаемых лекарств должны войти все лечебные препараты – как назначенные врачом, так и не назначенные, но принимаемые пациентом. По каждому препарату должна быть внесена подробная информация: название, доза, кратность и путь введения и указано, что и как на практике принимает пациент, а не как следует принимать. Основной источник информации – сам пациент, а также члены его семьи. Безусловно, в данном конкретном случае это явилось дефектом оказания медицинской помощи, но данный факт не привел к имевшейся клинической ситуации (летальному исходу) у ФИО4 (по данным медицинской карты №).

Примечание экспертов:

Потребность в преемственности и непрерывности наблюдения за пациентами на различных этапах оказания медицинской помощи, в России пока не выделены в самостоятельное направление государственной социальной политики в сфере здравоохранения.

Ответ на вопрос 12. «Правильно ли и в полном объеме велась медицинская документация ФИО4 в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №»? Оформлена ли указанная документация в соответствии с установленными требованиями, в правильном хронологическом и событийном порядке, соответствует ли порядок оформления документации и даты внесения записей, хронологии оказания медицинской помощи? Если нет, способствовало ли это созданию неблагоприятных условий для протекания/лечения заболеваний пациента?»:

Представленные на исследование медицинские документы (медицинская карта № стационарного больного круглосуточного стационара ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №») не соответствуют типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № от /дата/ и Приказом Минздрава СССР № от /дата/, устанавливающим, что руководители медучреждений должны обеспечить при ведении таких карт заполнение лечащими врачами данных динамического наблюдения за больными (дневники). Записи в карте должны отражать взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражать динамику и исход заболевания (приложение 1).

Карта заполнена неразборчивым почерком, что является дефектом заполнения медицинской документации.

Суть дефекта – качество оформления документации, препятствующее экспертизе, подразумевает собой записи в медицинской документации не позволяющие оценить динамику, тяжесть и т.д.... В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от /дата/ №:

X. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля. П.6, нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно ст.20 Федерального закона от /дата/ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в медицинской карте стационарного больного оформляются следующие документы диагностического процесса:

12.1. – нет указания на имеющуюся группу инвалидности (2 группа);

- в разделе «Особые отметки» не указаны сведения о предшествующих госпитализациях;

- анамнез заболевания с указанием данных о предшествующих госпитализациях, проводимом ранее лечении, его эффективности, даты и возможных причин ухудшения состояния, назначенные ранее лекарственные препараты, в том числе на постоянной основе, собран не в полном объеме;

- анамнез жизни, эпидемиологический анамнез собран не в полном объеме;

- в листе назначений не во всех датах имеются подписи медицинской сестры выполняющей назначения;

- при использовании для лечения 5 и более лекарственных препаратов в листе назначений нет подписи (с расшифровкой) заведующего отделением, согласия с назначенным лечением;

- в температурном листе не отмечены показатели пульса и давления;

- дневниковые записи носят скудных характер (в том числе, нет оценки клинических результатов лабораторно-диагностических исследований), не позволяющий в полной мере судить о качестве диагностического процесса;

- в карте отсутствует оформленное врачом направление на рентгенологическое исследование (в соответствии с Приказом М3 РФ от /дата/ N997н «Об утверждении правил функциональных исследований» В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от /дата/ N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Настоящий приказ вступает в силу с /дата/);

П.11. Для проведения функциональных исследований в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на функциональное исследование, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки) (далее – Направление).

П.13. Направление для проведения функционального исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит: наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на функциональное исследование, адрес ее места нахождения; фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения; номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного;

- в соответствии с приказом М3 РФ от /дата/ №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни Паркинсона с выраженными когнитивными и другими немоторными расстройствами» ФИО4 не был приглашён для консультации врач невролог и для решения вопроса о приеме противопаркинсоновской терапии;

Все вышеуказанные дефекты заполнения медицинской документации никак не повлияли на течение имевшихся у ФИО4, 17.02.1942г.р., хронических заболеваний и не способствовали созданию условий для протекания/лечения неблагоприятных заболеваний пациентки.

В судебное заседание для разъяснения составленного заключения судом по ходатайству сторон был приглашен судебный эксперт ФИО23, имеющая высшее медицинское образование и длительный стаж работы в области судебной экспертизы, которая суду указала, что дефектов, которые бы находились в причинно-следственной связи со смертью пациента, не выявлено, но были выявлены иные дефекты, которые, с учетом поставленных судом вопросов, не указать было нельзя, но они причиной смерти не являются. Дефекты имели место по не назначению препаратов по болезни Паркинсона, не был привлечен врач-невролог, офтальмолог и терапевт, имелись недостатки заполнения медицинской документации. Лечение основного заболевания велось правильно и в полном объеме. Все исследования были выполнены в 34-й больнице надлежаще и в соответствии с кардиологическим профилем. Основное заболевание и причина смерти идет от сердца, болезнь Паркинсона не повлияла на утяжеление патологии, повлияла лишь на психическое состояние больного. Из-за того, что ФИО4 не принимала препараты по болезни Паркинсона и не была осмотрена неврологом, у нее могли быть видения, она могла причинить вред себе или окружающим, что отражено в медицинской документации. Причиной неадекватного поведения пациента мог быть как болевой синдром при нарушении ритма, так и отсутствие лечения болезни Паркинсона. Однако отсутствие или назначение препаратов никак не повлияло бы на ее лечение и исход. Болезнь сердца была у пациента была на протяжении 20 лет. Предоставленных судебным экспертам материалов было достаточно для категоричного ответа на поставленные вопросы, основания для истребования дополнительной документации отсутствовали.

У суда нет оснований не доверять заключению судебной экспертизы и показаниям судебного эксперта, поскольку экспертное заключение технически и научно обосновано, логично, не противоречиво. Экспертиза проведена с соблюдением установленного процессуального порядка, лицами, обладающим специальными познаниями для разрешения поставленных перед ними вопросов и имеющими длительный стаж экспертной работы. Методы, использованные при экспертном исследовании, и сделанные на основе исследования выводы, научно обоснованы; эксперты судом были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Доказательств, порочащих выводы судебных экспертов, сторонами в суд в порядке статьи 56 ГПК РФ представлено не было.

Основания для проведения по делу дополнительной либо повторной судебной экспертизы отсутствуют, несогласие стороны истцов с выводами судебной экспертизы таковыми не являются, основаны на субъективном восприятии стороной обстоятельств дела.

Ссылка представителей истцов на наличие в деле нескольких противоречивых друг другу экспертных заключений несостоятельна, так как первоначальная судебная экспертиза была судом опорочена по процессуальным основаниям, в связи с чем принята и положена в основу судебного решения быть не может, более того, допрошенный в судебном заседании судебный эксперт АНО «Центр судебно-экспертного содействия «Экспертиза» <адрес> ФИО23 суду указала, что и в первом, и в настоящем заключении судебными экспертами были выявлены лишь условные дефекты, связанные с нарушением стандартов, но это никак не повлияло на течение заболевания пациента, тактика лечения была верной. Заключения экспертиз отличаются по стилю изложения, в первой экспертизе используется сослагательное наклонение. При повторной же судебной экспертизе возможность летального исхода при наличии выявленных дефектов категорично исключена.

Таким образом, указанным выше принятым судом и не опровергнутым доказательством в виде судебной экспертизы, проведенной АНО «Центр судебно-экспертного содействия «Экспертиза», в категоричной форме подтверждено, что оказанная ФИО4 ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» медицинская помощь имела ряд недостатков, которые повлияли на поведение пациента, ее психоэмоциональный статус, что было отмечено и близкими родственниками при общении с ФИО4, достоверных доказательств иной причины такого поведения пациента в суд ответчиком в порядке ст.56 ГПК РФ не представлено, однако данные недостатки (не назначение препаратов по болезни Паркинсона, не осмотр неврологом и иными специалистами, дефекты ведения медицинской документации) не повлекли за собой заявленное в иске событие в виде смерти пациента, которое произошло вследствие развития имеющегося у пациента заболевания сердца.

Принимая во внимание характер допущенных медицинской организацией нарушений, субъективное восприятие ситуации истцами, степень их родства и близости по отношению к умершей (дочь проживала с матерью, сестра близко общалась, поддерживала родственные связи, оба истца заботились о здоровье ФИО4, интересовались ее состоянием), с учетом принципов разумности и справедливости, суд полагает необходимым взыскать с ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в связи с переживаниями за близкого человека – 150 000 руб., в пользу ФИО3 – 100 000 руб.

Принимая во внимание, что выявленные судом недостатки оказанной со стороны ответчика медицинской помощи в причинно-следственной связи со смертью пациента не находятся, основания для взыскания с ответчика в пользу истцов компенсации морального вреда в большем размере и расходов на погребение отсутствуют.

С учетом изложенного, поданный иск подлежит лишь частичному удовлетворению.

Стороны не ставили перед судом вопрос о распределении между собой понесенных по делу судебных расходов, в связи с чем судом он не разрешался.

Однако в силу ст.103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 600 руб., от оплаты которой при обращении в суд истцы были освобождены.

На основании изложенного и, руководствуясь ст.ст.194, 198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО2, ФИО3 – удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №», ИНН:<***>, в пользу ФИО2, паспорт <...>, выдан отделом УФМС по <адрес> в <адрес>, компенсацию морального вреда – 150 000 (Сто пятьдесят тысяч) руб.

Взыскать с ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №», ИНН:<***>, в пользу ФИО3, паспорт <...>, выдан УВД <адрес>, компенсацию морального вреда – 100 000 (Сто тысяч) руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований – отказать.

Взыскать с ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №», ИНН:<***>, в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 600 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Новосибирский областной суд в течение месяца с момента его изготовления в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено /дата/.

Судья: «подпись» М.В. Сидорчук