24RS0054-01-2025-000107-49
Дело № 2-473/2025
ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
09 июля 2025 года г. Ужур
Ужурский районный суд Красноярского края в составе
председательствующего судьи Семенова А.В.,
при секретаре Михеевой Д.Г.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края к ФИО1 о возмещении имущественного вреда, причиненного преступлением,
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС Красноярского края обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении имущественного вреда, причиненного преступлением. Требования мотивированы тем, что приговором Свердловского районного суда Красноярского края от 11.01.2023 по уголовному делу № 1-79/2023 ФИО1 был признан виновным в совершении преступления предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ. В соответствии с приговором, в результате противоправных действий Л.И., причинен вред здоровью. Медицинская помощь Л.И. была оказана за счет средств обязательного медицинского страхования в КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» в период с 07.08.2021 по 20.08.2021 в сумме 118313 рублей 40 копеек, что подтверждается выпиской из реестра счетов об оказании медицинской помощи, сведениями представленными страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М».
Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Статьей 13, п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пп. 2 п. 2.2 Положения о ТФОМС Красноярского края, утвержденного постановлением Правительства Красноярского края от 28.12.2024 № 1104-п «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Красноярского края» установлено, что ТФОМС Красноярского края осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальной программы ОМС на территории Красноярского края, в том числе аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае.
Вред бюджету ТФОМС Красноярского края причинен посредством оплаты оказания медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью преступлением.
Обосновывая свои требования ст. 1064, 1081 ГК РФ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края просит взыскать с ФИО1 расходы, понесенные в связи с оплатой оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью в размере 118313 рублей 40 копеек.
В судебное заседание представитель истца - ТФОМС Красноярского края не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен своевременно, надлежащим образом. От представителя истца ФИО2, действующей на основании доверенности от 05.05.2025, поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ТФОМС Красноярского края, исковые требования поддерживает в полном объеме, против вынесения решения в порядке заочного производства не возражает.
Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен своевременно, надлежащим образом.
Представитель третьего лица,не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен своевременно, надлежащим образом. От представителя ООО «СК «Ингосстрах-М» ФИО3, действующей на основании доверенности от 23.12.2024, поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ООО «СК «Ингосстрах-М», а также представлены пояснения относительно исковых требований, в которых указано следующее. ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей обязательное медицинское страхование (ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В силу указанного закона при осуществлении ОМС взаимоотношения СМО и медицинской организации регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, стороной которого также является территориальный фонд ОМС. В 2021 году отношения ООО «СК «Ингосстрах-М», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края и Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» были урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2021 № 2021/039. Договор № 2021/039 был заключен по форме типового договора, утвержденного приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.
В соответствии с п. 7.1 Договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в СМО лицу,по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно). Аналогичное положение предусмотрено п. 14 Договора, ч. 6 ст. 39 ФЗ об ОМС. В соответствии с п. 7.1 - 7.2 Договора расчет с медицинской организацией СМО осуществляется по системе «аванс - окончательный расчет». При этом аванс направляется в медицинскую организацию в месяце оказания медицинской помощи, а окончательный расчет производится на основании представленных медицинской организацией не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счетов и реестров счетов к ним, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (контроль), в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным.
Контроль в соответствии со ст. 40 ФЗ об ОМС осуществляется в форме медико- экономического-контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). МЭК подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а МЭЭ и ЭКМП - случаи оказания медицинской помощи, подпадающие под исчерпывающим образом определенные критерии отбора для проведения экспертизы. Проведение МЭК в соответствии с ч. 4.1 ст. 39 ФЗ об ОМС и пп. 6.4 п. 6 Договора отнесено к исключительной компетенции территориального фонда.
Одновременно следует отметить, что реестр счетов содержит совокупность закрепленного на законодательном уровне объема информации обо всех застрахованных лицах, которым в отчетном периоде медицинской организацией была оказана медицинская помощь и стоимость предъявленной к оплате помощи в разрезе каждого застрахованного лица. Счет, в свою очередь, отражает суммарную стоимость медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за отчетный период (месяц) всем застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицам на территории Красноярского края. С учетом изложенного, счет не позволяет определить размер суммы, предъявленной медицинской организацией к оплате за оказанную конкретному застрахованному медицинскую помощь. Выписка из реестра счетов по случаям оказания медицинской помощи, указанным в исковом заявлении в период с 07.08.2021 по 20.08.2021 в условиях КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» прилагается.
В соответствии с заключенным ООО «СК «Ингосстрах-М» и Фондом по утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н форме типового договора о финансовом обеспечении ОМС последний принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным ОМС медицинского страхования, за счет целевых средств.
Л.И. в период оказания ему медицинской помощи с 07.08.2021 по 20.08.2021 в условиях КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом. Таким образом, оказанная ему медицинская помощь оплачивалась ООО «СК «Ингосстрах-М».
Определением Конституционного суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-0 закреплено, что страховая компания фактически является посредником между территориальным фондом и медицинской организацией при расчетах за оказанную медицинскую помощь.
Частью 6 ст. 14 Закона об ОМС дано следующее определение, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).
Частью 5 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства (средства ОМС), необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, поступают в страховую компанию из территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края.
Информация о случаях и стоимости лечения Л.И. в условиях КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»в период с 07.08.2021 по 20.08.2021 наглядно отражена в представленной таблице (на основании сведений из реестра счетов и с учетом результатов контроля, при условии проведения):
Номер и дата счета
Реквизиты платежных поручений (аванс и окончательный расчет)
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Условия оказания
Сумма выставленная к оплата
Неоплата по результатам контроля
Оплачено с учетом контроля
№1632 от 05.10.2021
№ 1495 от 07.09.2021
07.08.2021
20.08.2021
Стационар (круглосуточно)
118313,4
0
118313,4
Обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной Л.И. исполнены ООО «СК «Ингосстрах-М» в размере 118313 рублей 40 копеек.
Случаи оказания медицинской помощи, указанные в представленной выше таблице, контролю в форме МЭЭ и ЭКМП не подвергались, оплачены СМО в полном объеме.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора Л.И. в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен своевременно, надлежащим образом.
Представитель третьего лица,не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен своевременно, надлежащим образом.
В соответствии со статьями 167, 233 ГПК РФ дело рассмотрено судом в отсутствие сторон в порядке заочного производства, против чего представитель истца возражений не заявил.
Оценив доводы иска, исследовав материалы и обстоятельства дела, суд приходит к следующим выводам.
В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии с ч. 1ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Согласно ч. 1, 3 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом.
В соответствии с п. 1 ст. 3 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 1 ст. 12, ч. 2, 3 ст. 13 указанного Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Как следует из ч. 2, 3 ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
В силу положений ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. Территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
В соответствии с ч. 1ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Таким образом, из анализа указанных положений закона следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В свою очередь, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.
Частью 4 ст. 61 ГК РФ определено, что вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
Судом установлено, что приговором Свердловского районного суда г. Красноярска от 11.01.2023 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью Л.И.), и ему назначено наказание с применением положений ст. 73 УК РФ, в виде 2 лет лишения свободы условно с испытательным сроком 2 года. Приговор вступил в законную силу 27.01.2023.
В результате противоправных действий ФИО1 Л.И. в период с 07.08.2021 по 20.08.2021 проходил стационарное лечение в КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» в отделении челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, где ему оказана медицинская помощь по территориальной программе, которая оплачивалась ООО «СК «Ингосстрах-М».
Согласно выписке из реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи за от 16.09.2024, застрахованному лицу Л.И. медицинской организацией КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» отделением челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии в период с 07.08.2021 по 20.08.2021 оказана стационарная помощь на сумму 118313 рублей 40 копеек.
Указанный расчет стоимости сомнений у суда не вызывает, ответчиком не оспорен.
В связи с тем, что вред здоровью потерпевшему Л.И. причинен противоправными действиями ФИО1, суд приходит к выводу, что ответчик является ответственным лицом по возмещению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края понесенных затрат на лечение Л.И., поскольку обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией, возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.
ФИО1 доказательств, освобождающих его от ответственности, не представил, в добровольном порядке требования истца и закона не исполнил.
Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных исковых требований.
Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.
В силу ч. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ в бюджеты муниципальных районов подлежат зачислению налоговые доходы от государственной пошлины - по нормативу 100 процентов по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации).
При таких обстоятельствах, государственная пошлина подлежит взысканию в доход бюджета Муниципального образования Ужурский район Красноярского края.
Учитывая, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина в соответствии со ст. 333.19 НК РФ подлежит взысканию с ФИО1 в размере 4549 рублей 40 копеек.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198, 235 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края к ФИО1 о возмещении имущественного вреда, причиненного преступлением, - удовлетворить.
Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края денежную сумму, затраченную на оплату медицинской помощи, оказанной Л.И., в размере 118313 (сто восемнадцать тысяч триста тринадцать) рублей 40 копеек.
Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в размере 4549 (четыре тысячи пятьсот сорок девять) рублей 40 копеек в доход муниципального образования Ужурский район Красноярского края.
Ответчик вправе подать заявление об отмене заочного решения в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.
Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.
Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Председательствующий А.В. Семенов
Решение в окончательной форме изготовлено 10 июля 2025 года