Решение по делу № 2-505/2023 от 29.03.2023

УИД № 42RS0040-01-2023-000175-08

Номер производства по делу № 2-505/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Кемерово 29 марта 2023 года

Кемеровский районный суд Кемеровской области в составе председательствующего судьи Тупицы А.А.,

с участием помощника судьи Черновой О.Г.,

при секретаре Климакиной Д.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса к ФИО2 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса обратился в суд с иском к ФИО2 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение, требования мотивировал тем, что в период с 22:00 до 23:38 16.08.2021 ФИО2, находясь в лифтовой зоне 4 этажа подъезда дома, расположенного по <адрес> нанес ФИО1 не менее одного удара по левому плечу, не менее 5 ударов руками по голове и лицу, причинив ей <данные изъяты>

Вступившим в законную силу 05.05.2022 приговором Ленинского районного суда г. Кемерово от 21.04.2021 № 1-197/2021 ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ.

Стоимость лечения ФИО1 в размере 57 818 рублей 31 копейка оплачена за счет средств Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

Указанная стоимость включает в себя стоимость:

- вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ "Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи" 16.08.2021 в размере 3 026 рублей, что подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС" о стоимости медицинских услуг;

- лечения в ГАУЗ "Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи имени М.А. Подгорбунского" с 17.08.2021 по 24.08.2021 на сумму 54 792 рубля 31 копейка, что подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС" о стоимости и виде оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные суммы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса просит взыскать с ФИО2

Стороны в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, об отложении рассмотрения дела не ходатайствовали, в соответствии со ст. 167 ГПК РФ дело может быть рассмотрено в отсутствие сторон.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 12 ГК РФ, ст. 56 ГПК РФ каждое лицо имеет право на защиту своих гражданских прав способами, предусмотренными законом, правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 1, ст. 8 ГК РФ выбор способа защиты права избирается истцом, при этом он должен соответствовать характеру допущенного нарушения и удовлетворение заявленных требований должно привести к восстановлению нарушенного права или защите законного интереса.

В силу положений ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте ч. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно п. 1, п. 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (утв. постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238 (ред. от 08.04.2020) территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса (п. 1).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", настоящим Положением, законом о бюджете Территориального фонда (п. 7).

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Согласно п. 1 ст. 3, п. 1 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 6, п. 1 ч. 1 ст. 16, п. 1 ч. 5. ст. 26, ч. 2, п. 11 ч. 7 ст. 34, ст. 37, п. 7 ч. 2 ст. 38, ч. 2, ч. 3 ст. 39, ч. 3 ст. 31, ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3).

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 1 ст. 6).

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 6).

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 1 ст. 16).

Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 5. ст. 26).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (ч. 2 ст. 34).

Территориальный фонд вправе предъявлять иск к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (п. 11 ч. 7 ст. 34).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 37).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе, страховой медицинской организации по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (п. 7 ч. 2 ст. 38).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности; проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (ч. 3 ст. 39).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39).

Судом установлено, что вступившим в законную силу 05.05.2022 приговором Ленинского районного суда г. Кемерово от 21.04.2021 № 1-197/2021 (л.д. 7-9) ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, в том что он в период с 22:00 до 23:38 16.08.2021 ФИО2, находясь в лифтовой зоне 4 этажа подъезда дома, расположенного по <адрес> нанес ФИО1 не менее одного удара по левому плечу, не менее 5 ударов руками по голове и лицу, причинив ей <данные изъяты>

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

При указанных обстоятельствах суд считает вину ФИО2 в причинении вреда личности ФИО1 доказанной.

Согласно п. 1, п. 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно ст. 1082 ГК РФ удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (п. 2 ст. 15).

Согласно п. 1, п. 2 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно п. 4.1 – п. 4.4 Методических рекомендаций "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц" (утв. ФФОМС 15.05.1998 № 2231/36-и) исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией. Споры по вопросам исчисления размера затрат разрешаются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования. При исчислении размеров затрат рассматриваются выписки из медицинской документации и справки лечебно-профилактических учреждений, подтверждающие объем и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, первичная документация и др., заключение консультативно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, заключение экспертов территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации. Размер предъявляемого иска не может превышать общую сумму фактически оплаченной медицинской помощи.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В 2021 году действовали следующие нормативные акты:

- постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2020 № 817 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов";

- протокол комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.01.2021 "О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год".

Стоимость лечения ФИО1 составила 57 818 рублей 31 копейка (л.д. 12) оплачена за счет средств Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

Указанная стоимость включает в себя стоимость:

Таким образом суд считает, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по вине ФИО2 понес расходы по лечению ФИО1, связи с чем завяленный иск суд считает обоснованным и подлежащим удовлетворению в полном объёме.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, ст. ст. 50, 61.1, 61.2 Бюджетного кодекса РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, в связи с чем с ответчика подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 1 935 рублей (с учетом округления).

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к ФИО2 (№) о взыскании денежных средств, затраченных на лечение, удовлетворить полностью.

Взыскать в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса с ФИО2 денежные средства, затраченные на лечение, в размере 57 818 рублей 31 копейка.

Взыскать с ФИО2 в доход Кемеровского муниципального бюджета государственную пошлину в размере 1 935 рублей.

Решение может быть обжаловано сторонами и другими лицами, участвующими в деле, в апелляционном порядке в Кемеровском областном суде в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Кемеровский районный суд.

Председательствующий