Изготовлено: «17» августа 2022 года Дело №2-228/22

УИД 76RS0014-01-2021-003315-08

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

12 августа 2022 года

Кировский районный суд г.Ярославля в составе:

председательствующего судьи Русиновой Л.М.,

при секретаре Ильичевой Е.С.,

прокуроре Кваша Н.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г.Ярославле гражданское дело по иску ФИО1 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области о возмещении убытков,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с указанным иском, в котором просит (в редакции уточнений) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области убытки в сумме 1352250 рублей. Требования мотивирует тем, что в течение 2020 года и 2021 года истцом были понесены расходы на реабилитацию на заявленную сумму в связи с имеющимся у нее диагнозом – Лечение от данного заболевания и реабилитация гарантированы в составе бесплатной медицинской помощи Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год, 2021 год, областной территориальной программой ОМС населения Ярославской области на 2020 год, 2021 год. В связи с отсутствием на территории Ярославской области необходимой медицинской организации, реабилитация истца была проведена в санатории, расположенном в . Разрешить вопрос возмещения убытков в досудебном порядке не представилось возможным.

Представитель истца ФИО2 (по доверенности) доводы и уточненные требования поддержала. Представители ответчика ФИО3, ФИО4 (по доверенности) по заявленным требованиям возражали. Остальные стороны в судебное заседание не явились, просили рассматривать дело в свое отсутствие.

Выслушав стороны, заключение прокурора, полагавшего, что имеются правовые основания для возмещения истцу убытков, исследовав материалы настоящего дела, суд считает, что требования подлежат удовлетворению.

Согласно статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Статьей 33 данного Федерального закона предусмотрено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

В силу пункта 4 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению: а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации; б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.

Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее Программа).

В силу Раздела III Программы гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы, в том числе при болезни нервной системы.

Разделом V Программы предусмотрено, что застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения; осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), а также мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 - 3 ст. 13 Закона об обязательном медицинском страховании территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

По делу установлено, что ФИО1 03.12.2019 года бригадой . ДД.ММ.ГГГГ переведена в , ДД.ММ.ГГГГ переведена в подключена к аппарату ИВЛ. Находилась на лечении и обследовании в указанном отделении по ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ решением ФИО1 установлена инвалидности.

Согласно индивидуальным программам реабилитации или абилитации инвалида №404.3.76/2020 от 27.03.2020 года, №249.3.76/2021 от 11.03.2021 года, выданными », ФИО1 нуждалась в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в проведении мероприятий медицинской реабилитации. В качестве исполнителя заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных мероприятий указан департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

В силу ст.40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, действующий с 01.01.2021 года.

До 01.01.2021 года действовал Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный Приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н.

В соответствии с указанными выше приказами оказание медицинской помощи такой категории пациентов, к которой относится ФИО1, должно осуществляться на реанимационных койках. Специализированное отделение по профилю «медицинская реабилитация» для данной категории граждан на территории Ярославской области отсутствует, что подтверждается информацией департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.

Таким образом, обеспечить прохождение реабилитации ФИО1 в медицинском учреждении на территории Ярославской области не представилось возможным.

В судебном заседании было установлено, что родственниками истца совместно с ГБУЗ Ярославской области «Клиническая больница №2» была найдена медицинская организация ООО «СП «Янтарь», расположенная в Нижегородской области, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в период 2020-2021 года. В данной организации имелись специализированные реанимационные койки для реабилитации указанной категории граждан, организация была готова принять ФИО1 на медицинскую реабилитацию.

Согласно сведениям ООО «СП «Янтарь» ФИО1 проходила медицинскую реабилитацию (в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) на основании договора №432 от 06.04.2020 года, дополнительного соглашения №1 от 17.04.2020 года, дополнительного соглашения №2 от 04.05.2020 года, дополнительного соглашения №3 от 18.05.2020 года, дополнительного соглашения №4 от 02.06.2020 года. Общая стоимость оказанных медицинских услуг по данному договору составила 714000 рублей. Также ФИО1 проходила медицинскую реабилитацию в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на основании договора №659 от 08.12.2020 года, стоимость оказанных медицинских услуг составила 204750 рублей, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по договору №223 от 30.08.2021 года, стоимость оказанных медицинских услуг составила 221000 рублей, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по договору №79 от 05.04.2021 года, стоимость оказанных медицинских услуг составила 212500 рублей. Всего на медицинскую реабилитацию истцом затрачены денежные средства в сумме 1352250 рублей.

В соответствии с п. 1 ст. 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В силу статьи 37 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) гражданам предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В соответствии со ст.21 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 года N 1342н.

Таким образом, в соответствии с вышеназванными нормами застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием специализированной медико-санитарной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС.

По делу установлено, что фактически на реабилитацию в ООО «СП «Янтарь» истец была направлена лечебным учреждением, больницей за счет средств ФОМС была организована транспортировка ФИО1 к месту реабилитации, родственникам истца была оформлена и выдана выписка из истории болезни, предусмотренная п.17 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н, действовавшего до 31.12.2021 года. Невыдача в данном случае лечащим врачом направления установленной формы нарушает право ФИО1 на медицинскую помощь в гарантированном государством объеме. Надлежащее оформление документов является обязанностью лечебного учреждения, а не гражданина, который не должен нести неблагоприятные последствия в виде необеспечения необходимой медицинской помощью из-за несоблюдения лечебным учреждением порядка оформления соответствующей документации.

Таким образом, в результате отсутствия необходимой медицинской организации на территории Ярославской области, осуществляющей медицинскую реабилитацию реанимационных больных, невыдачи лечащим врачом направления на медицинскую реабилитацию установленной формы истец была лишена возможности использовать предоставленное ей федеральным и региональным законодательством право на бесплатную медицинскую реабилитацию, вследствие чего была вынуждена оплачивать медицинскую реабилитацию за счет собственных средств, тем самым ей был причинен материальный ущерб, подлежащий возмещению в соответствии с положениями ст.15, ст.393 ГК РФ. На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области в пользу ФИО1 (паспорт №, выданный ДД.ММ.ГГГГ ) убытки в сумме 1352250 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Ярославский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд г.Ярославля.

Судья Русинова Л.М.