Судья Гладких Е.В.
дело № 2-639/2023
УИД 74RS0038-01-2022-004867-63
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
дело № 11-10692/2023
21 августа 2023 года г. Челябинск
Судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда в составе:
председательствующего Скрябиной С.В.,
судей Стяжкиной О.В., Федосеевой Л.В.,
при секретаре судебного заседания Алёшиной К.А.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница г.Златоуста», Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» о компенсации морального вреда,
по апелляционной жалобе ФИО1 на решение Сосновского районного суда Челябинской области от 17 мая 2023 года.
Заслушав доклад судьи Стяжкиной О.В. об обстоятельствах дела и доводах апелляционной жалобы, объяснения представителя ответчика ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» ФИО9 возражавшей против доводов жалобы, представителя третьего лица ООО МЦ «Лотос» ФИО6 не высказавшей мнение по жалобе, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
ФИО1 обратилась в суд с иском Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница г. Златоуста» (далее – ГБУЗ «Городская больница г. Златоуста»), Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее – ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ») о взыскании морального вреда с каждого ответчика по 3 000 000 руб.
В обоснование иска указала, что 24 июля 2017 года умер отец истца ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающий по день смерти по адресу: <адрес>. В период с 2015 по 2017 год ФИО7 некачественно оказаны медицинские услуги в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста» и в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста», которые впоследствии реорганизованы в ГБУЗ «Городская больница г. Златоуста», что привело к позднему диагностированию <данные изъяты> заболевания, наличию сильных физических болей неустановленного происхождения, смерти ФИО7 18 ноября 2015 ФИО7 прошел флюорографическое обследование в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста», по результатам которого рентгенологические данные врачами-рентгенологами ФИО18 и ФИО20 были недооценены, дообследование не проведено, а имеющиеся у ФИО7 изменения в <данные изъяты> не были уточнены. 26 июня 2016 ФИО7 вновь обратился в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» для прохождения флюорографии, однако врачами-рентгенологами результаты снимков легких ФИО7 интерпретированы по-разному. ФИО18 дала заключение «<данные изъяты>», ФИО20 – «<данные изъяты>», а общее решение врачами принято не было. Рентгенолаборант ФИО19 в силу своего непрофессионализма и невнимательности по результатам обследования выдала ФИО7 талон с указанием «норма», в результате чего дополнительное обследование проведено не было. В период с 16 марта 2016 по 26 октября 2016 ФИО7 проходил медицинское обследование в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста», врачи которого не проводили систематического наблюдения за имеющимся у него заболеванием <данные изъяты>, не назначили консультации у врача пульмонолога, не проводили необходимые исследования и не назначили соответствующего лечения. В октябре 2016 врачи ГБУЗ «Городская больница № 3 г. Златоуста» провели дополнительное обследование ФИО7, компьютерную томографию, по результатам котором заподозрено <данные изъяты> заболевание <данные изъяты> Указанное дополнительное обследование должны были провести намного раньше врачи ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» по результатам флюорографического обследования. После этого врачами ГБУЗ «<данные изъяты>» диагностировано <данные изъяты> заболевание – <данные изъяты>). В ходе лечения ФИО7 13 раз проводили лучевую терапию, но время было упущено, вылечить заболевание и обезболить его, было невозможно. В результате на протяжении длительного периода ФИО7 страдал от сильных физических болей. Был полностью истощен и умер в муках, изнемогая от непрекращающихся приступов боли. По факту причинения смерти по неосторожности 12 апреля 2018 возбуждено уголовное дело, производство по которому не окончено по настоящее время. В дальнейшем страдания истца по поводу смерти отца еще более усугубились, поскольку в ходе расследования уголовного дела установлены многочисленные нарушения, допущенные в ходе судебно-медицинского исследования трупа ФИО7 в Златоустовском межрайонном отделении ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ», в результате которых причина смерти ФИО7 длительное время (более 4 лет) оставалась неустановленной. Истцу было предложено эксгумировать тело отца, от чего истец категорически отказалась, поскольку физически и морально не перенесла бы этого действия. Все вышеописанные действия и бездействие ответчиков причинили нравственные и физические страдания ФИО7, причинили моральный вред истцу ввиду переживаний за близкого родственника, чувства дискомфорта, страха, безысходности и беспомощности в облегчении его мук и страданий, а впоследствии страданиями как по поводу безвозвратной смерти отца, так и от невозможности установить причину его смерти.
Истец ФИО1 в судебном заседании исковое заявление поддержала, представила письменные пояснения.
Представитель ответчика ГБУЗ «Городская больница г. Златоуста» ФИО8 в судебном заседании исковые требования не признал, представил письменные возражения.
Представитель ответчика ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» ФИО9 в судебном заседании исковые требования, представила письменные возражения (л.д. 15-16 т. 2).
Третье лицо ФИО17 в судебном заседании исковые требования не признал
Третье лицо ФИО20 в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просила дело рассмотреть без своего участия.
Третьи лица ФИО18, ФИО2, ФИО21, ФИО25, ФИО26, ФИО23, ФИО10, ФИО3 в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.
Представитель третьего лица ГБУЗ «<данные изъяты>» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.
Представитель третьего лица ООО МЦ «<данные изъяты>» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.
Суд постановил решение, которым исковые требования удовлетворил частично.
Взыскал с ГБУЗ «Городская больница г. Златоуста» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда 350 000 руб.
Взыскал с ГБУЗ «Городская больница г. Златоуста» в доход местного бюджета государственную пошлину 300 руб.
Взыскал с ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда 150 000 руб.
Взыскал с ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в доход местного бюджета государственную пошлину 300 руб.
В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 было отказано.
В апелляционной жалобе истец просит решение суда изменить, принять по делу новое решение, которым взыскать с ГБУЗ «Городская больница г. Златоуст» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб.; взыскать ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб. Указывает на то, что при вынесении оспариваемого решения, суд должным образом не принял во внимание то, что в результате действий (бездействий) ответчиков истец понесла нравственные и физические страдания, выразившиеся в переживании за близкого родственника – отца ФИО7, которому несвоевременно диагностировано <данные изъяты> заболевание и назначено лечение, которое не принесло результата. ФИО7 в течение длительного времени, вплоть до своей смерти, испытывал невыносимые боли, которые не купировались медицинскими препаратами, в связи с чем ФИО1, как дочь, которая не в состоянии помочь близкому человеку, находилась в постоянном угнетенном, подавленном состоянии, что, несомненно сказалось на ее здоровье. Истец была вынуждена неоднократно обращаться за медицинской помощью в связи с резким ухудшением состояния своего здоровья. Суд не принял во внимание и не отразил, а также не дал правовую оценку медицинским заключениям о прохождении лечения истца. Истец предложила представить свои медицинские документы на следующем заседании, но судья истцу в этом отказала, без обозрения и изучения медицинских документов вынесла решение. Кроме того, по настоящее время в связи с действием (бездействием) ответчиков истец испытывает нравственные страдания, в связи с чем ей приходится обращаться к врачам: офтальмологу, неврологу, кардиологу, где ей были назначены лекарственные препараты от страха, тревоги, расстройства, снижения памяти, для концентрации внимания; проведено оперативное лечение в 2019 году на оба глаза и повторная операция также на оба глаза в 2020 году. Полагает, что присужденный размер компенсации морального вреда при обстоятельствах, установленных в ходе рассмотрения дела, является существенно заниженным, не отвечающим требованиям разумности и справедливости.
В своих возражениях на апелляционную жалобу ответчик ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» просит решение Сосновского районного суда Челябинской области от 17.05.2023г. оставить без изменения, апелляционную жалобу истца – без удовлетворения (т.2 л.д.263).
Истец ФИО1, представитель ответчика ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст», представители третьих лиц ГБУЗ «<данные изъяты>», ООО МЦ «<данные изъяты>», третьи лица ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО2, ФИО3, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26 о времени и месте рассмотрения дела судом апелляционной инстанции извещены, в суд не явились.
На основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия признала возможным рассмотреть дело при данной явке.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда, в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к выводу, что оснований для отмены судебного решения по доводам апелляционной жалобы не имеется.
Как установлено судом и следует из материалов дела, истец ФИО1 является дочерью ФИО7
В период с 2015 по 2017 год в ГБУЗ «Городская больница № 1 г.Златоуст», ГБУЗ «Городская больница № 4 г.Златоуст», которые впоследствии реорганизованы в ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст» ФИО7 оказывались медицинские услуги.
Так, 18.11.2015 года ФИО7 прошел флюрографическое обследование в ГБУЗ «Городская больница № 4 г.Златоуст», по результатам которого, рентгенологические данные врачами-рентгенологами ФИО18 и ФИО11 были недооценены, дообследование не проведено, имеющиеся у ФИО7 изменения <данные изъяты> не были уточнены.
26.04.2016 года ФИО7 вновь обратился в ГБУЗ «Городская больница № 4 г.Златоуст» для прохождения флюорографии. Однако врачами-рентгенологами результаты снимков легких ФИО7 интерпретированы по разному.
В период с 16.03.2016 по 26.10.2016 года ФИО7 проходил медицинское обследование в ГБУЗ «Городская больница № 1 г.Златоуст». В октябре 2026 года проведено дополнительное обследование ФИО7 по результатам которого, заподозрено <данные изъяты> заболевание <данные изъяты>. В дальнейшем врачами ГБУЗ «<данные изъяты>» у ФИО7 диагностировано <данные изъяты> заболевание – <данные изъяты>.
24.07.2017 года ФИО7 умер, о чем составлена актовая запись о смерти 02 августа 2017 № 1332 (т.2 л.д. 7).
24.07.2017 года труп ФИО7 дежурным д/ч ОП Новозлатоустовского ОМВД РФ по ЗГО направлен для судебно-медицинского исследования в Златоустовское межрайонное отделение ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ». При этом в направлении указано «<данные изъяты>». По результатам исследования судебно-медицинским экспертом ФИО17 составлен акт № 928 от 01 сентября 2017 года, согласно которому смерть ФИО7 наступила от <данные изъяты>, развившейся в результате хронически протекающего заболевания <данные изъяты>. В разделе «судебно-медицинский диагноз» заключения также имеется указание на фоновое заболевание – <данные изъяты> (т.1 л.д. 37-42).
Из акта служебного расследования от 24 декабря 2018 года, составленного ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» при проверки вышеуказанного акта исследования № 928 от 01 сентября 2017 выявлены следующие замечания: при описании полости рта экспертом не полностью описаны отсутствующие и сохраненные зубы; не описана целостность твердой мозговой оболочки; не описана степень поражения мозговой оболочки; не описана степень поражения <данные изъяты> сосудов основания головного мозга; не описаны сосудистые сплетения. При описании 3 и 4 желудочков не отмечено наличие или отсутствие кровоизлияний; не описаны в полном объеме варолиев мост, продолговатый мозг (консистенция, цвет, влажность). При описании плевральных полостей не отмечено наличие или отсутствие спаек. При описании брыжейки не отмечено наличие или отсутствие кровоизлияний. Не описаны форма, размеры, цвет лимфатических узлов брыжейки. В аорте не описана степень поражения <данные изъяты> и состояние грудного отдела аорты. При описании просвета и бронхов не отмечено количество слизистого содержимого и его цвет. При описании верхней доли легкого, где обнаружено <данные изъяты>, не отмечено наличие или отсутствие капсулы, состояние ткани легкого по периферии описанного очага, расположение очага в проекции сосудов и бронхов. Не описано средостение. Не измерен периметр аорты над клапанами. Не описаны формы, размеры, строение, цвет паратрахеальных и бронхиальных лимфоузлов. При описании печени не отмечено: край острый или закругленный. Не описаны размеры надпочечников. При описании мочевого пузыря не описана складчатость слизистой. Не описаны форма, размеры, строение предстательной железы. На гистологическое исследование взято: головной мозг – 1, сердце -. легкие – 2, печень – 1. почка – 1, поджелудочная железа – 1. На гистологическое исследование взято недостаточное количество кусочков, необходимо было взять большее количество кусочков головного мозга, сердца, легких, а также венечную артерию, лимфоузлы легких, селезенку, надпочечник. На судебно-химическое исследование на наличие алкоголя, лекарственных и наркотических веществ необходимо было взять кровь, желчь, внутренние органы, включая печень, почку, желудок. В судебно-медицинском диагнозе в основное заболевание вписаны не все признаки и изменения, обнаруженные при исследовании трупа и при дополнительных исследованиях, в диагноз внесены не все фоновые и сопутствующие заболевания (т.1 л.д. 43-46).
Согласно экспертным заключениям ООО СМК «<данные изъяты>» от 20.12.2016 года, 12.01.2016г., 11.01.2017 года, качественная помощь пациенту не была оказана на этапе начала заболевания; выставленный диагноз <данные изъяты>, по данным ФОГ, пропущен; преемственность у рентгенологов и терапевтов отсутствует: отсутствуют данные о проведении диспансерного наблюдения на <данные изъяты> за 2016г.; нет консультации пульмонолога; не проведено исследование мокроты; имеется недооценка рентгенологических данных на флюорограммах, вследствие чего пациент не вызван на дообследование и изменения в верхней доле левого легкого не были уточнены; имеются нарушения качества описания флюорограмм от 2015г., 2016г., несогласованность врачей-рентгенологов. Наиболее значимые нарушения: нарушение преемственности врачей-рентгенологов, недооценка рентгенологической семиотики (т.1 л.д.17-19,22-24, 27-29,32-33).
В актах экспертизы качества медицинской помощи от 20.12.2016 года, 11.01.2017 года, 12.01.2017 года указано, что к онкологу замечаний нет, ошибка рентгенолога или невнимательность терапевта привели к распространенной <данные изъяты>. Отсутствие преемственности между рентгеновской и терапевтической службами; нарушение преемственности между врачами-рентгенологами и врачами терапевтами привело к поздней диагностике <данные изъяты> заболевания; врачом-рентгенологом допущена недооценка рентгенологической картины, что не позволило своевременно уточнить изменения <данные изъяты>; нарушение преемственности между врачами-рентгенологами и врачами терапевтами привело к поздней диагностике <данные изъяты> заболевания; отсутствуют эпикриз диспансерного наблюдения и рекомендации за 2016г.; вопреки пр. №1344к от 2012 года нет осмотра с рекомендацией пульмонолога, который обязан определить периодичность осмотров в течение года; больной с <данные изъяты> должен осматриваться не менее 3х раз в год, ОАК и ЭКГ 2 раза в год, что в 2016 году сделано было однократно; не назначалась базисная терапия для <данные изъяты>.; в данном случае основным для подозрения на <данные изъяты> могли послужить только данные рентгенологических обследований (т.1 л.д.15-16, 25-26, 30-31).
12 апреля 2018 года постановлением заместителя руководителя следственного одела по г. Златоуст следственного управления СК РФ по Челябинской области возбуждено уголовное дело № 11802750012000034 по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку имеются основания полагать, что смерть ФИО7 наступила в результате ненадлежащего исполнения врачами ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» своих профессиональных обязанностей (т.1 л.д. 35-36).
Постановлением и.о. руководителя следственного одела по городу Златоусту от 12 апреля 2018 ФИО1 признана потерпевшей (т.2 л.д.51-53).
Согласно заключению эксперта № 45 СМЭ-2018 отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического одела СУ СК России по Республике Татарстан от 26 октября 2018 при ответе на вопрос о причине смерти ФИО7 выявлены противоречия между записями в медицинских картах на имя ФИО7, результатами РКТ-исследований от 13 октября 2016 и 20 марта 2017 и данными акта исследования трупа ФИО7 В наружном исследовании отсутствует описание следов медицинских инъекций (в материалах дела имеются записи о назначении лекарственных препаратов, в том числе инъекций). В результатах судебно-химического исследования назначенные ФИО7 препараты не обнаружены, отсутствие лекарственные препаратов в крови трупа ФИО7 можно объяснить их элиминацией из кровеносного русла с учетом того, что на судебно-химическое исследование другие биологические объекты (печень с желчным пузырем, фрагменты ЖКТ, почка с мочой (мочевым пузырем) не изымались. В наружном исследовании отсутствует описание пролежней на задней поверхности тела, поминание которых имеется в амбулаторном карте и картах вызова СМП. В разделе «внутреннее исследование» имеется запись «легкие свободно лежат в плевральных полостях, на 2/3 выполняют плевральные полости. Купол диафрагмы располагается справа на уровне 7 ребра, слева на уровне 8 ребра. В плевральных полостях крови и свободной жидкости нет. Пристеночная плевра гладкая, серо-розового цвета, без повреждений», что не соответствует результатам выполненных РКТ. В разделе «внутреннее исследование» описание <данные изъяты> в левой плевральной полости (размеры, локализация, отсутствие признаков прорастания опухоли в окружающие прилежащие ткани) также не соответствует результатам выполнены РКТ. Отсутствует описание патологических изменений (обусловленных <данные изъяты> ростом) верхних ребер и грудных позвонков, что противоречит результатом выполненных РКТ. Выявленных противоречия не позволяют комиссии экспертов достоверно и доказательно высказаться о причине смерти ФИО7 Кроме того, невозможность выказаться о причине смерти обусловлена следующим: при производстве вскрытия трупа не исследован позвоночный канал; на гистологическое исследование не изъяты лимфоузлы, спинной мог; на гистологическое исследование изъят лишь один препарат сердца. При этом венечные сосуды в данном препарате не визуализируются.
Комиссией экспертов также установлены недостатки оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе ФИО7 в период с 16 ноября 2015 по 24 июля 2017. 18 ноября 2015 после выявления изменений в области <данные изъяты> на флюорограмме не назначено дополнительных обследований и консультаций специалистов для уточнения и дифференциальной диагностики патологического процесса. 26 апреля 2016 после проведенной рентгенографии грудной клетки в заключениях врачей-рентгенологов имеются различные интерпретации в оценке результата: «<данные изъяты>», «<данные изъяты>», что также требовало назначения дополнительных обследований и консультаций специалистов для уточнения и дифференциальной диагностики патологического процесса. При этом комиссия экспертов считает необходимым отметить, что объективно по представленным данным доказательно судить об имевшемся на момент проведения исследований (18 ноября 2015, 26 апреля 2016) <данные изъяты> процессе в легочной ткани не предоставляется возможным.
При наличии установленного и подтвержденного диагноза «<данные изъяты>» отсутствовало систематическое назначение и проведение лабораторных исследований уровня холестерина крови, не назначалась профилактическая терапия препаратами группы «статинов». Несоблюдение рекомендаций кратности прохождений диспансерного наблюдения (осмотра клинических специалистов и проведения лабораторных исследований). Несоблюдение рекомендаций при назначении терапии при лечении <данные изъяты>.
Комиссией экспертов также установлены недостатки ведения медицинской документации – отсутствует эпикриз диспансерного наблюдения и рекомендация за 2016 год.
Невозможность установить причину наступления смерти ФИО7 не позволяет определить наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи ФИО7 с позиции причинения вреда здоровью и наступлением неблагоприятных последствий в виде смерти (т.1 л.д. 48-81).
В связи с невозможностью экспертов установить причину смерти ФИО7 и для проведения повторной судебной медицинской экспертизы постановлением следователя от 12 ноября 2018 перед судом заявлено ходатайство о разрешении эксгумации ФИО7 из мест захоронения (т.2 л.д.97-99).
Постановлением судьи Ленинского районного суда г. Екатеринбурга от 14 ноября 2018 вышеуказанное ходатайство следователя удовлетворено ( т.2 л.д.100).
Апелляционным постановлением Свердловского областного суда от 28 декабря 2018 постановление от 14 ноября 2018 отменено по апелляционной жалобе ФИО1, в удовлетворении ходатайства следователя отказано (т.2 л.д.101-103).
Согласно заключению экспертизы судебно-медицинской экспертизы № 78 от 08 апреля 2019 года эксперты ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» пришли к выводу о том, что установить причину смерти ФИО7 не предоставляется возможным ввиду недостаточно подробного исследования трупа и неполного забора образцов органов и тканей трупа для последующего гистологического исследования. Наиболее вероятной причиной смерти могла явиться <данные изъяты> развившаяся вследствие <данные изъяты> на фоне общего токсического воздействия <данные изъяты> Факторами, способствовавшими усугублению состояния ФИО7 явились – <данные изъяты>.
Клиническая картина и динамика развития заболевания (<данные изъяты> отраженная в амбулаторных и стационарных картах соответствует результатам РКТ – исследованиям от 13 октября 2016 и 20 марта 2017 и не в полной мере соответствует результатам судебно-медицинского исследования трупа ФИО7 в акте от 01 сентября 2017, поскольку в акте отсутствуют: описание прорастания <данные изъяты>) <данные изъяты>). Описание параметров <данные изъяты> в акте исследования трупа не соответствует данным МСКТ органов грудной клетки. Кроме того, в разделе наружного осмотра трупа отсутствует описание пролежней ягодичных областей, области лопаток и состоянии подлежащих тканей, не описаны следы инъекций, не описано наличие катетера в мочевых путях.
По мнению комиссии экспертов, оказанная ФИО7 медицинская помощь в течении 2015-2017 гг. не оказала отрицательного влияния и не повлияла на развитие несвойственных данному заболеванию осложнений и не повлияла на исход заболевания. С момента диагностики заболевания медицинская помощь оказана в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «<данные изъяты>». С достоверностью определить скоротечность <данные изъяты> у ФИО7 не предоставляется возможным ввиду отсутствия какой-либо методики.
Изучив представленные медицинские документы, комиссия пришла к выводу, что первым субъективными признаками заболевания (<данные изъяты>) у ФИО7 можно считать указанные в записи медицинской карты амбулаторного больного от 16 марта 2016 «жалобы на боли в грудной клетке слева в лопаточной области. Одышка, боли усиливаются при подъеме руки вверх». При следующем осмотре 19 марта 2016 была назначена флюорография грудной клетки, по результатам которой можно было заподозрить наличии <данные изъяты> (результаты флюорографии грудной клетки в карте отсутствуют).
Согласно литературным данным появление субъективных признаков рака легкого с синдромом Панкоста (когда опухоль легкого прорастает в плевру, соседние сегменты, костальную плевру и ребра, позвонки и нервные сплетения) болезнь имеет II B-III B стадию и редко поддается радикальному лечению. Исходя из данных медицинских документов и повторного исследования результатов рентгенографии легких от ДД.ММ.ГГГГ можно констатировать, что у ФИО7 в марте-апреле 2016 имелись прорастания опухоли в 1-3 ребра и нервные волокна, что может соответствовать стадии развития опухоли Т4. С учетом изложенного и исходя из сущности этапов биологического развития раковой опухоли, можно отметить, что на момент рентгенографии в ноябре 2015 у ФИО7 имелось злокачественное новообразование верхней доли легкого. Установить стадию его развития ввиду отсутствия результатов дополнительных методов исследования, в том числе компьютерной томографии органов грудной клетки, не предоставляет возможным.
Учитывая крайне низкие функциональные способности дыхательной системы ФИО7 и наличие тяжелой сопутствующей патологии у ФИО7, тактика лечения (оперативное лечение, назначение химиотерапии) вряд ли могла поменяться при более раннем выявлении у ФИО12 <данные изъяты>. Ввиду имевшихся ряда соматических заболеваний крайне низкой функциональной возможности дыхательной системы лечение ФИО7 при более ранней диагностике имело бы также паллиативный характер. Действия медицинского персонала сами по себе не явились как причиной возникновения, так и развития <данные изъяты> с его прорастанием в <данные изъяты>, поскольку на момент первых клинических проявлений заболевания в марте 2016 у ФИО7 имелись прорастания в <данные изъяты>. Дефекты при описании рентгенограмм 2015-2016 гг. явились факторами, способствовавшими запоздалой диагностике <данные изъяты> у ФИО7, но в прямой причинной связи с прогрессированием <данные изъяты> и ухудшением здоровья ФИО7 не состоят. Ухудшение состояния в связи с характером тяжестью заболевания не расценивается как причинение вреда здоровью.
Недостатками оказания медицинской ФИО7 на амбулаторно-поликлиническом этапе в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста» в период с 2015 по 24 июля 2017 явилось отсутствие в медицинской карте записей участкового терапевта о диспансерном наблюдении по поводу <данные изъяты> (эпикризы, осмотры согласно плану, консультации пульмонолога, лабораторные исследования), отсутствие данных флюорограммы легких 2015-2016 гг.
Дефектом оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» в период с 2015 по 24 июля 2017 явилось недооценка рентгенологических данных от 18 ноября 2015 ФИО18 и ФИО20 и недиагностированность <данные изъяты> по результатам рентгенографии 26 апреля 2016 легких рентгенологами ФИО18 (трактовала изменения как «<данные изъяты>») и ФИО20 (расценившей процесс в <данные изъяты>) ввиду отсутствия согласованного, возможно комиссионного заключения, а также уточняющего КТ-исследования, что обусловило отсроченность направления пациента на консультацию в ГБУЗ «<данные изъяты>».
Существенных дефектов оказания медицинской помощи на стационарном этапе в ГБУЗ «Городская больница № 3 г. Златоуста» в период с 29 сентября 2016 по 14 октября 2016 не выявлено.
Дефектов оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и стационарном этапах в ГБУЗ «Челябинский <данные изъяты>» в период с 08 ноября 2016 по 22 декабря 2016 не выявлено.
Выявленные недостатки и дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 на амбулаторно-поликлиническом этапах в перечисленных выше ГБУЗ в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО7 не состоят. С учетом характера и распространения <данные изъяты>, наличия ряда соматических заболеваний, отсутствия эффекта от курса ДЛТ комиссия считает, что неблагоприятные (смертельный) исход <данные изъяты> заболевания для жизни ФИО7 был непредотвратим (т.1 л.д. 83-126).
Заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 126/21 от 29 июля 2021 года проведенной экспертами Дальневосточного филиала (с дислокацией в г. Хабаровске) ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации на основании постановления следователя от 27 мая 2021 года, эксперты пришли к выводу, что совокупность представленных на экспертизу данных указывает на то, что к моменту наступления смерти у ФИО7 имели место заболевания: <данные изъяты>). Достоверно высказаться о причине наступления смерти ФИО7 не предоставляется возможным по причине наличия значительных неустранимых нарушений, допущенных в ходе проведения судебно-медицинского исследования трупа в условиях ГБУЗ «Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы», а именно: несоответствие данных медицинских документов, данным акта судебно-медицинского исследования трупа № 928 от 01 сентября 2017. данные акта судебно-медицинского исследования трупа противоречат данным медицинской документации. Так рентгенологические исследования указывают на наличие <данные изъяты>, а по данным акта судебно-медицинского исследования трупа <данные изъяты> процесс в <данные изъяты> носит ограниченный характер.
Кроме того, в ходе исследования трупа не обеспечена полнота необходимых гистологических исследований. С учетом установленного экспертом в качестве причины смерти <данные изъяты>, изъятие для гистологического исследования лишь одного препарата сердца не позволяет дать оценку состоянию венечных артерий, оценить гистологическую картину зоны проводящих путей, синусового и атриовентрикулярного узлов. Изучение лишь одного (не маркированного должным образом кусочка сердца) без подробной макроскопической картины состояния органа не позволяет экспертной комиссии высказать о том, что причиной смерти послужило сердечно-сосудистое заболевание.
По данным медицинской документации невозможно определиться со стадией <данные изъяты> процесса. Оценить его распространенность на момент обнаружения <данные изъяты> и на момент смерти (по данным карт стационарного и амбулаторного больного имело место <данные изъяты>, что могло проявляться болевым синдромом, по данным протокола аутопсии данное прорастание не описано). Данный факт не позволяет оценить роль имевшегося <данные изъяты> заболевания в наступлении смерти.
Остальные противоречия в виде отсутствия описания ФИО4 медицинских инъекций, отсутствие лекарственных препаратов в крови трупа ФИО7, отсутствие описания пролежней на задней поверхности тела, упоминающейся в амбулаторной карте, служат дополнительным фактором, позволяющим комиссии усомниться установлении в ходе судебно-медицинского исследования трупа причине смерти.
Экспертами также дана оценка качества медицинской помощи в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста». Эксперты пришли к выводу, что в период с 2015 по 2017 годы ФИО7 в амбулаторных условиях фактически имело оказание медицинской помощи только по профилю <данные изъяты> в рамках лечения имевшегося у него заболевания <данные изъяты>. Пациенту оказывалась медицинская помощь – коррекция нарушений обмена веществ, нацеленная на нормализацию показателей уровня сахара в крови в течение суток и устранение гликозурии. Коррекция уровня гликемии производилась адекватно, что также соответствовало второй цели принципов лечения <данные изъяты> – предупреждение сосудистых, офтальмологических, почечных, неврологических и других расстройств, поскольку течение данного заболевания не сопровождалось серьезными осложнениями, можно высказаться о том, что цели лечения были достигнуты.
Экспертами также дана оценка качества медицинской помощи в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста». Так эксперты пришли к выводу, что имел место дефект оказания медицинской помощи, допущенный врачом рентгенологом в виде невыявления рентгенологических признаков <данные изъяты>, требовавших проведение дальнейшего диагностического поиска для установления природы образования. При этом эксперты исходили из того, что ноябре 2015 у ФИО7 в области <данные изъяты> в ходе флюорографического исследования впервые было зафиксировано <данные изъяты>, требовавшее уточнение характера его происхождения, с целью исключения либо подтверждения возможного инфекционного заболевания (<данные изъяты>) либо <данные изъяты> процесса. Данное образование в условиях в ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» диагностировано не было. Наличие изменений в результатах данного обследования было установлено только в ходе проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи после жалоба потерпевшей в январе 2017 (после установления диагноза – <данные изъяты>). 26 апреля 2016 по направлению врача терапевта ФИО7 было проведено флюорографическое обследование, по результатам врач-рентгенолог выявил признак <данные изъяты>, но, несмотря на их наличие, рентгенологом было дано заключение об отсутствии каких-либо патологических изменений рентгенологической картины.
Недостоверные сведения о результатах рентгенологического обследования в заключении врача-рентгенолога не позволили провести дальнейший диагностический поиск для установления природы выявленных рентгенологических изменений. Получив заключение об отсутствии рентгенологических признаков <данные изъяты>, тем не менее, врач участковый терапевт на основании имевшихся симптоматических проявлений <данные изъяты> назначил правильное лечение, по результатам которого следовало провести рентген-контроль, но искаженные рентгенологические данные от 26 апреля 2016 исключили необходимость проведения данного контроля. В рамках реализации положений Приказа ФИО5 от 15 ноября 2012 № 923н врач терапевт, получив результаты флюорографических обследований, обеспечивает проведение консультаций пациентов специалистами фтизиатрической (для исключения либо подтверждения диагноза <данные изъяты>) и <данные изъяты> службы. Своевременная диагностика изменений рентгенологических изменений, которые уже имелись по данным флюорографического обследования в ноябре 2015 предполагало необходимость прохождения ФИО13 дообследования еще в 2015 году. В данном случае, поскольку врачу терапевту были представлены недостоверные сведения о рентгенологическом статусе пациента от 26 апреля 2015, положения данных приказов врачом-терапевтом реализованы не были. При этом в ходе последующих рентгенологических исследований у ФИО7 прослеживается явная отрицательная рентгенологическая динамика, что свидетельствует о прогрессировании <данные изъяты> процесса. Ввиду того, что в настоящее время невозможно достоверно высказаться о причине смерти, дать оценку в наступлении смерти роли <данные изъяты> заболевания, высказать о наличии/отсутствии причинно-следственной связи между несвоевременной диагностикой <данные изъяты> и смертью ФИО7 не предоставляется возможным.
В период с 29 сентября 2016 по 14 октября 2016 ФИО7 проходил лечение в ГБУЗ «Городская больница № 3 г. Златоуста» по основному заболеванию – <данные изъяты>. При анализе медицинской карты стационарного больного установлено, что не было проведено рентгенологическое исследование плечевого сустава, но выполнен другой диагностический метод исследования – МРТ сустава, который является более информативным, поэтому дефект оказания медицинской помощи отсутствует. Кроме того, при оказании медицинской помощи пациенту были проведены обследования, выходящие за пределы требования стандарта, позволившие диагностировать <данные изъяты>, по результатам которого пациенту была рекомендована консультация <данные изъяты>.
Эксперты теоретически высказались о том, что невыявление рентгенологических признаков <данные изъяты> образования в ноябре 2015 и предоставлении врачом рентгенологом недостоверных ведений о результатах рентгенологических обследований в апреле 2016 не позволила обеспечить своевременное проведение лечебных и диагностических мероприятий, направленных на локализацию и лечение <данные изъяты> продолжал прогрессировать, что в последующем привело к его распространенности, метазированию и невозможности проведения радикального (возможно хирургического) лечения. В то же время комиссии не имеет подробной картины <данные изъяты> процесса, имевшегося на момент его первичного обнаружения при флюорографическом исследовании, что не позволяет прогнозировать его возможный исход. Отсутствие возможности достоверного установления причины смерти пациента не позволяет высказаться о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между несовременной диагностикой <данные изъяты> и смертью пациента.
После установления <данные изъяты> заболевания ФИО7 получал специализированное лечение в ГБУЗ «<данные изъяты>». В условиях данного учреждения отмечены следующие нарушения: пациенту не в полном объеме подтвержден диагноз <данные изъяты>: не выполнена гистологическая верификация <данные изъяты> процесса, установление местнораспространенного процесса за счет поражения регионарных лимфатических узлов не подтверждается данными рентгенологических обследований (при рентгенографии органов грудной клетки – имеются данные за увеличение лимфатических узлов в средостении, размеры, количество и регионарные зоны поражения не указаны, при МСКТ органов грудной клетки – данных за поражение регионарных лимфатических узлов нет); протокол врачебного <данные изъяты> консилиума нечитаем – невозможно определить на основании каких данных принято решение о назначении самостоятельной лучевой терапии, больному предпочтительней было бы назначенной химиолучевой терапии. Пациенту отказано в проведении второго этапа лучевой терапии на основании решения врача <данные изъяты> без проведения консилиума специалистов для изменения тактики лечения. Достоверно оценить роль данных дефектов в наступлении смерти невозможно ввиду того, что в настоящее время не существует методик излечения <данные изъяты> процессов, гарантирующих благоприятный исход. Высказаться о том, какие именно недостатки могли оказать существенное влияние на состояние здоровья пациента, комиссии возможности не имеет (т.1 л.д.260-288).
Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 316/20 от 05 апреля 2022 года на момент наступления смерти 24 июля 2017 у ФИО7 имело место: комбинированное основное (конкурирующее) заболевание: <данные изъяты>. Осложнения: <данные изъяты>
Ухудшение течения у ФИО7 патологии сердечно-сосудистой системы (<данные изъяты>) в период с ноября 2016 по июль 2017 подтверждается нарастанием сердечной недостаточности по данным ЭКГ (появление патологических электро-физиологических изменений в миокард – <данные изъяты>.
Ухудшение течения заболеваний дыхательной системы у ФИО7 в вышеуказанной период подтверждается нарастанием выраженности <данные изъяты>), нарушение функции внешнего дыхания (<данные изъяты>). Таким образом, в октябре 2016 у ФИО7 имело место значимое поражение <данные изъяты> с тяжелым нарушением функции внешнего дыхания по обструктивно-рестриктивному типу. Кроме того, <данные изъяты> процесс в <данные изъяты> осложнился развитием в течение пяти месяце <данные изъяты>).
Принимая во внимание вышеизложенное, можно сделать вывод, что на октябрь 2016 (на момент выявления <данные изъяты>) у ФИО7 уже имели место выраженные нарушения функции <данные изъяты>, обуславливающих <данные изъяты> недостаточность. В июле 2017 состояние ФИО7 значительно ухудшилось, которое расценивалось врачами скорой медицинской помощи как тяжелое с явлениями <данные изъяты>
Таким образом, длительно существующие у ФИО7 заболевания <данные изъяты> на фоне <данные изъяты> и присоединившегося <данные изъяты> заболевания (несмотря на то, что <данные изъяты> была небольших размеров), сформировали тяжелую коморбидную (сочетанную) патологию, что привело к прогрессированию (декомпенсации) имеющихся соматических заболеваний и развитию тяжелой <данные изъяты> недостаточности.
На основании изложенного, эксперты пришли к выводу, что смерть ФИО7 наступила от комбинированного (конкурирующего) основного заболевания в виде: <данные изъяты>), течение которых осложнилось развитием острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.
На момент смерти ФИО7 24 июля 2017 у него имелась <данные изъяты>) патология и <данные изъяты> заболевание – <данные изъяты>).
Описанная в амбулаторных и стационарных картах клиническая картина <данные изъяты> с момента его диагностирования в октябре 2016, в период лечения (лучевой терапии) и до момента наступления смерти ФИО7 соответствует результатам СКТ-исследований от 13 октября 2016 и 20 марта 2017, согласно которым отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размеров <данные изъяты> <данные изъяты>.
Экспертам также отмечено, что при описании компьютерной томограммы от 20 марта 2017 в ООО «Центр семейной медицины «Созвездие» указаны общие максимальные размеры <данные изъяты> вместе с патологическими процессами в окружающих костных и мягкотканых структурах (114х65х82 мм).
Согласно описанию этой же компьютерной томограммы от 13 октября 2016 в рамках настоящей экспертизы в <данные изъяты> определяется узловое мягкотканое <данные изъяты> неправильной округлой формы, однородной структуры и достаточно четкими, неровными контурами размерами 70х43 мм, а по СКТ от 20 марта 2017 размеры узлового <данные изъяты> неправильной округлой формы, однородной структуры и достаточно четкими. Неровными контурами составил 78х58 мм без чета распространенности на окружающие структуры. То есть истинное увеличение размером <данные изъяты> было в общем по двум размерам на 8 мм и 15 мм.
При исследовании трупа ФИО7 от 25 июля 2017 указано: «…<данные изъяты>».
Исходя из вышеизложенного выявлены несоответствия между данными компьютерной томографии и морфологическим данными исследования трупа: указанный в акте исследования трупа размер <данные изъяты> практические в два раза меньше, чем по данным СКТ; в акте исследования трупа не описаны какие-либо патологические изменения окружающих мягко-тканных структур (<данные изъяты>) и костных ребра, грудные позвонки, спинно-мозговой канал) образований. Кроме того, при исследовании трупа не были исследованы на предмет патологических изменений и не взяты на гистологическое исследование пристеночная плевра, мягкие ткани грудной клетки, плечевое сплетение, спинной мозг (<данные изъяты>).
При ответе на вопрос о характере, механизме и скоротечности развития заболевания ФИО7 экспертами отмечено, что у ФИО7 при проведении ежегодного рентгенологического (флюорографии) исследования 18 ноября 2015 определялось снижение пневматизации <данные изъяты>, однако никакой интерпретации патологических изменений не дано, не проведено дополнительное исследование для уточнения характера этих изменений. При изучении этой флюорограммы в рамках настоящей экспертизы отмечается неинтенсивное гомогенное затемнение верхушки (SI-II) левого легкого без четких контуров, что можно расценивать как подозрение на <данные изъяты> Однако однозначно высказать об <данные изъяты> природе данных изменений, а также о распространенности (стадии) процесс по этой флюорограмме невозможно.
При флюорографии 26 апреля 2016 также имелись изменения в <данные изъяты> (как и на предшествующей рентгенограмме от 18 ноября 2015), при этом описание снимка двумя разными рентгенологами прямо противоположно «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>». Однако никакой интерпретации выявленных патологических изменений в <данные изъяты> не дано, не было проведено дополнительное исследование для уточнения характера этих изменений.
При проведении спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки 13 октября 2016 через шесть месяцев после флюорографии с неясной интерпретации выявлено <данные изъяты> в <данные изъяты>. При исследовании этих томограмм с рамках настоящей экспертизы в <данные изъяты> определяется <данные изъяты> неправильной округлой формы, однородной структуры достаточно четкими, неровными контурами размерами 70х43 мм, распространяющееся на задние отрезки 1-3 ребер слева, левые отделы тел 1-2-го грудных позвонков и костальную плевру в заднелатеральных отделах на данном уровне.
Таким образом, <данные изъяты> была диагностирована у ФИО27 в.А. в октябре 2016 на III стадии, когда <данные изъяты> прорастает в рядом расположенные мягкотканевые и костные структуры.
С учетом данных об имеющихся изменениях, подозрительных на опухоль в верхушке левого легкого в ноябре 2015 года, можно предположить, что на момент проведения флюорографии (11.2015) у ФИО7 могла иметь место <данные изъяты>. Однако только на основании данных флюорографии, без компьютерной томографии (более информативный метод исследования при <данные изъяты>), достоверно подтвердить <данные изъяты> на тот период не предоставляет возможным.
Согласно клинически наблюдениям течение периферического рака легких зависит от многих факторов, прежде всего – от агрессивности <данные изъяты>, возраста пациента, общего состояния организма, состоянии иммунной системы, наличии фоновых и сопутствующих хронических заболеваний. В данном случае, ввиду диагностики <данные изъяты> у ФИО14 (предположительно появившегося в ноябре 2015 и до момента его подтверждения в октябре 2016) уже на III стадии заболевания у пожило пациента (71 год) с хроническими заболеваниями <данные изъяты>, в отсутствие данных о характерной для такого вида <данные изъяты> неврологической симптоматики (симптом <данные изъяты>), высказать о его скоротечности (прогрессирования за определенный период времени) не предоставляется возможным.
Эксперты также отметили, что при выявлении <данные изъяты> на ранней стадии и радикальном комбинированном лечении прогноз для жизни можно считать условно благоприятным. При трехкомпонентном лечении (лучевая, химиотерапия и оперативное удаление) пятилетняя выживаемость составляет 30-46 %. Прорастание <данные изъяты> в лимфоузлы средостения, симпатические узлы, подключевую артерию, тела позвонков, ребер, развитие синдрома <данные изъяты>, усугубляют прогноз при <данные изъяты>. Очень часто на момент выявления <данные изъяты> процесс уже неоперабельный из-за вовлечения в <данные изъяты> конгломерат тканей грудной клетки и нервных сплетений, как это было в случае с ФИО13
При оказании медицинской помощи ФИО7 в 2015-2016 гг. в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста» и ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» имели место диагностические и тактические недостатки: не дана интерпретация выявленных на флюорографии (18 ноября 2015 и 26 апреля 2016) изменений; не проведено дополнительное рентгенологическое исследование/компьютерная томография (при необходимости) органов грудной клетки при выявлении изменений в <данные изъяты> по данным флюорографии в 2015 и 2016 годах для установлении природы этих изменений и постановки правильного диагноза. Указанные недостатки явились факторами, способствовавшими запоздалой диагностике <данные изъяты> заболевания у ФИО7, но в прямой причинно-следственной связи возникновением <данные изъяты> и наступлением неблагоприятного исхода не состоят.
Оказанная ФИО7 медицинская помощь в 2015-2017 гг. не повлияла на возникновение <данные изъяты> и не явилась причиной неблагоприятного исхода. Неблагоприятный исход в данном случае обусловлен комбинированным воздействием комплекса соматических <данные изъяты> заболеваний, приведших к <данные изъяты> недостаточности.
Экспертами также отмечено, что согласно данным специальной медицинской литературы при диагностировании <данные изъяты> на IIIA-IIIB стадии, когда <данные изъяты> легкого прорастает в плевру, нервные сплетения, ребра и позвонки, <данные изъяты> заболевание редко подпадает радикальному лечению. Учитывая IIIA-IIIB стадию онкологического заболевания у ФИО7 на момент установления диагноза в октябре 2016 и наличие тяжелой сопутствующей патологии, тактики хирургического лечения (оперативное лечение + химиотерапия), даже с четом более ранней (апрель 2016) диагностики <данные изъяты>) не рассматривалось бы по причине функционально неоперабельности (непереносимости необходимого объема хирургического вмешательства).
Таким образом, радикальное лечение ФИО7 было невозможным и один из доступных методов лечения была лучевая терапия, которая носила паллиативный (временное облегчение) характер.
Выявленные диагностические и тактические недостатки на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, возможно, препятствовали своевременной клинической диагностике <данные изъяты> у ФИО7, но в прямой причинно-следственной связи с возникновением <данные изъяты> и неблагоприятным исходом не состоят. Неблагоприятный прогноз и течение заболевания у ФИО7 был обусловлен характером и распространенностью (стадией) <данные изъяты> процесса, протекающего на фон тяжелых хронических соматических заболеваний.
Эксперты также пришли к выводу, что лечебно-диагностическая медицинская помощь на стационарном этапе в ГБУЗ «Городская больница № 3 г. Златоуста» в период с 29 сентября 2016 по 14 октября 2016 оказана ФИО7 верно, дефектов не выявлено.
После выявления у ФИО7 <данные изъяты> по данным КТ органов грудной клетки от 13 октября 2016 после консультации онкологом поликлиники ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста» 17 октября 2016 направлен в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». Экспертами также дана оценка оказания медицинской помощи ФИО7 на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» в период с 08 ноября 2016 по 22 декабря 2016. на консилиуме 14 ноября 2016 в составе торакального хирурга, радиолога и химиотерапевта при первичном планировании лечебной тактики в отношении ФИО7 принято решение: «<данные изъяты>». Однако морфологической диагностики <данные изъяты> не выполнено и нет обоснования торакальным хирургом невозможности верификации диагноза малоинвазивным методами хирургической диагностики (<данные изъяты>). Несмотря на указанные организационные недостатки, был выработан стандартизированный план лечения такого вида <данные изъяты> с учетом стадии заболевания, то есть было отдано предпочтение лучевой терапии. В последующем с учетом особенностей подведения доз облучения к <данные изъяты> и распределения лучевой нагрузки на соседние структуры и органы, попадающие в поле облучения, с 21 ноября 2016 по 07 декабря 2016 ФИО7 был проведен первый этап радиотерапии.
После завершения первого этапа ДЛТ при повторном обращении ФИО7 в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» 14 февраля 2017 для продолжения запланированного лучевого лечения было принято решение о прекращении лучевой терапии. При этом не проведен врачебный <данные изъяты> консилиум с обоснованием изменения тактики лечения.
В данном случае оценка отсутствия эффекта от проведенного первого этапа лучевой терапии была основана только на данных рентгенографии от 14 декабря 2016, которая обладает намного меньшей результативностью, чем компьютерная томография, особенно в отношении распространенности <данные изъяты> на структуры грудной стенки (ребра, позвонки), а также при отсутствии сравнительного анализа с предыдущим (до лечения) рентгенологическим исследованием. Следует отметить, что отсутствие рентгенологической положительной динамики за короткий период лечения и с учетом подведенных доз лучевой терапии (неполный курс) не является причиной отказа от продолжения лечения в целом. При осмотре ФИО7 в записях <данные изъяты> нет оценки общего состояния <данные изъяты> больного по общепринятой системе ECOG. Кроме того, в записях врача-терапевта и <данные изъяты> дана разная оценка степени тяжести больного «общее состояние относительно удовлетворительное», «общее состояние средней степени тяжести», что можно расценивать в 2 балла по шкале ECOG. С учетом клинических рекомендаций Ассоциации <данные изъяты> России проведение терапии при местно-распространенном неоперабельном <данные изъяты> рассматривается так: «при состоянии, оцениваемом в 2 балла по шкале ECOG рекомендуется последовательное применение ХТ (химиотерапии) ЛТ (лучевой терапии)». Ввиду непроведения <данные изъяты> консилиума с участием и радиолога, и химиотерапевта, судить об имевших место противопоказаниях у ФИО7 к лекарственному <данные изъяты> лечению (химиотерапии), не предоставляется возможным. В данном случае можно только предположить, что отсутствие прижизненной морфологической верификации <данные изъяты> (гистологическая картина) не позволило рассматривать данный вариант лечения.
Несмотря на противоречия общего состояния больного, имеющиеся в медицинских картах записи «большую часть дня лежит», «дома все время проводит в постели, отмечает ухудшение состояния после проведения лучевой терапии», позволяют предположить у ФИО7 в оценке общего состояния показатель ECOG-3. Итогом определения дальнейшей тактики ведения ФИО7 было заключение «с учетом ослабленного состояния, осмотра терапевта, отсутствия рентгенологической динамики, дальнейшая лучевая терапия не показана».
Несмотря на вышеуказанные организационные недостатки (непроведение повторного консилиума) в оказании медицинской помощи ФИО7 на этом этапе, медицинская помощь в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» в остальном проводилась правильно в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «<данные изъяты>», утвержденным 15 ноября 2012 № 915н на основании клинических рекомендаций и в соответствии с конкретной клинической ситуацией, с учетом состояния пациента. Указанные организационные недостатки в причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО7 не состоят. Неблагоприятно течение и прогноз заболевания были обусловлены морфологическим видом <данные изъяты>, распространенностью и стадией заболевания, тяжестью общего состояния ФИО7 после курса лучевой терапии, в сочетании с комплексом полиорганной патологии.
С учетом проведенного исследования эксперты пришли к выводу, что выявленные диагностические и тактические недостатки при оказании медицинской помощи ФИО7 в 2015-2017 гг. в ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Златоуста», ГБУЗ «Городская больница № 3 г. Златоуста», ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Златоуста», организационные недостатки в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» в причинно-следственной связи не состоят.
Диагностические и тактические недостатки не явились причиной возникновения к ФИО7 <данные изъяты> с развитием закономерных осложнений (<данные изъяты>). Даже при диагностировании <данные изъяты> на ранней стадии заболевания, вероятность неблагоприятного исхода достаточно высока. В данном случае, учитывая характер и стадию <данные изъяты> в совокупности с рядом тяжелых хронических соматических заболеваний, усугубляющих тяжесть общего состояния – неблагоприятный (смертельный) исход <данные изъяты> заболевания для жизни ФИО7 был непредотвратим.
Эксперты также пришли выводу, что точно установить время возникновения у ФИО7 опухоли левого легкого не предоставляется возможным. Можно было только предположить появление каких-то патологических изменений (подозрительных на опухоль), выявленных на флюорограмме от 18 ноября 2015, а затем от 26 апреля 2016 (т.1 л.д.128-259).
Судебной коллегией в порядке ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации приобщено постановление следователя по особо важным делам отделения по расследованию ятрогенных преступлений ФИО15 от 03.07.2023 года в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО18 отказано в связи с отсутствием в ее действиях состава преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч1. ст.285, ч.1 ст.286, ч.1 ст.292 УК РФ.
Отказано в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО11, ФИО16, ФИО21, в связи с отсутствием в их действиях состава преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч1. ст.285, ч.1 ст.286, ч.1 ст.292 УК РФ.
Отказано в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО17 в связи с истечением срока давности уголовного преследования за совершение преступления, предусмотренного ч.1 ст. 293 УК РФ.
Отказано в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО17 в связи отсутствием в его действиях состава преступлений, предусмотренных ч1. ст.285, ч.1 ст.286, ч.1 ст.292 УК РФ.
Отказано в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО1 в связи отсутствием в ее действиях состава преступлений, предусмотренных ч1. ст.306 УК РФ (т.3 л.д.36-43).
Разрешая спор, руководствуясь положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации, статей 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 4, 19, 21, 37, 64, 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 232-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», суд первой инстанции, оценив в совокупности представленные доказательства и принимая во внимание имеющиеся заключения экспертов, исходил из того, что при оказании медицинской помощи ФИО7 ответчиком ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст» были допущены дефекты ее оказания, ответчиком ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» недостатки при исследовании трупа ФИО7 в связи с чем у истца ФИО1 возникло право требования компенсации морального вреда.
Судебная коллегия соглашается с такими выводами суда первой инстанции, поскольку они подробно мотивированы, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на представленных доказательствах и нормах материального права, регулирующих спорные правоотношения.
Определяя размер компенсации морального вреда подлежащего взысканию с ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст», суд первой инстанции, учитывая объем выявленных экспертами дефектов оказания медицинской помощи, отсутствие причинно-следственной связи между установленными дефектами и смертью ФИО7, фактические обстоятельства дела, характер и степень причиненных истцу нравственных страданий, степень вины ответчика, сотрудниками которых допущены дефекты при оказании медицинской помощи, обязанность в силу закона организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания помощи, обеспечивать организацию охраны здоровья граждан, утрату близкого родственника, а также то, что с учетом характера заболевания неблагоприятный (смертельный) исход для жизни ФИО7 был непредотвратим, пришел к выводу о взыскании в пользу истца компенсации в размере 350 000 руб.
Определяя размер подлежащего взысканию с ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ», суд первой инстанции исходил из того, что недостатки при исследовании трупа и составления акта исследования трупа, указанные в заключениях (недостаточно подробное исследование трупа и неполный забор образцов органов и тканей трупа для последующего гистологического исследования), не позволили трем комиссиям экспертов достоверно и доказательно высказаться о причине смерти ФИО7, что приводило к необходимости назначения повторной судебно-медицинской экспертизы, увеличению срока расследования уголовного дела, а также разрешению вопроса о проведении эксгумации ФИО7, спустя более года со дня смерти для установления причины смерти, что безусловно причиняло истцу нравственные страдания, пришел к выводу о взыскании в пользу истца компенсации в размере 150 000 руб.
Доводы апелляционной жалобы истца о чрезмерно заниженном размере взысканной в ее пользу компенсации морального вреда, - не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого решения, в связи со следующим.
Так, согласно части 2 статьи 151 и статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, который оценивается с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.
Как разъяснено в абзаце четвертом пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», при определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.
Из указанных правовых норм и разъяснений Верховного Суда Российской Федерации следует, что определение размера компенсации морального вреда законодателем отнесено к исключительной компетенции суда.
Определяя размер компенсации морального вреда, суд наряду с указанными выше обстоятельствами (критериями) оценки размера компенсации, учел и то, что утрата родного человека носит необратимый характер нарушений прав истца ФИО1, а также принял во внимание индивидуальные особенности истца (возраст, ее семейное положение, состояние здоровья), обстоятельства ее переживания, попытки найти правильные способы лечения отца при его жизни, ее неоднократные обращения в различные организации и учреждения, степень претерпеваемых истцом душевных страданий в виде осознания невосполнимой утраты близкого человека, обстоятельства проживания истца на момент утраты отца в своей семье, близкие и доверительные отношения между истцом и ее умершим отцом, нахождение в теплых семейных отношениях, которые принимали активное участие в жизни друг друга, оказывали взаимную поддержку и помощь, а также то, что ответчик ГБУЗ «Челябинское областное бюро СМЭ» не оказывает непосредственно медицинскую помощь населению, учел, что данное обстоятельство основанием для отказа в удовлетворении исковых требований к данному учреждению не является.
Изложенные обстоятельства свидетельствует о том, что судом достаточно полно был определен круг индивидуальных особенностей потерпевшего и заслуживающих внимания обстоятельств, влияющих на оценку размера компенсации морального вреда.
На основании установленных обстоятельств оценки размера компенсации морального вреда, суд, в соответствии с требованиями части 2 статьи 151 и статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации и руководствуясь принципами разумности, справедливости, соразмерности в данном конкретном случае правильно определил размер компенсации морального вреда, причиненного истцу ФИО1
С учетом установленных обстоятельств дела оснований для увеличения размера компенсации морального вреда, в том числе и по мотивам, изложенным в апелляционной жалобе, не усматривается. Поэтому доводы апелляционной жалобы о том, что суд недооценил и недостаточно учел крайне выраженный характер моральных страданий ФИО1, высокую степень вины причинителя вреда и принцип справедливости, не могут быть приняты во внимание, и служить основанием для изменения решения суда в оспариваемой части.
Иных доводов апелляционная жалоба не содержит.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с ч. 4 ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены решения суда первой инстанции, судом не допущено.
Руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Сосновского районного суда Челябинской области от 17 мая 2023 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ФИО1 - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи
Мотивированное апелляционное определение изготовлено 25.08.2023 г.