РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

15 июня 2023 года адрес

Хорошевский районный суд адрес

в составе председательствующего судьи Асауленко Д.В., при секретаре фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-392/2023 (УИД 77RS0031-02-2022-016653-65) по иску ...а Евгения Михайловича к ООО «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения и компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с иском к ответчику о взыскании страхового возмещения и компенсации морального вреда, с учетом уточнения исковых требований, мотивируя свои требования тем, что между сторонами были заключены договора добровольного страхования жизни LC1 № ... от 18.12.2018г. на срок с 18.12.2018г. по 18.12.2040г. и LR1 № ... от 15.04.2019г. на срок с 15.04.2019г. по 15.04.2045г. Предметом по договору от 18.12.2018г. является смерть по любой причине и смерть в результате несчастного случая основного застрахованного. Инвалидность основного застрахованного в результате несчастного случая, телесные повреждения, госпитализация основного застрахованного, а также телесные и тяжкие телесные повреждения застрахованного ребенка, госпитализация застрахованного ребенка, госпитализация по болезни застрахованного ребенка; по договору от 15.04.2019г.: смерть по любой причине и смерть в результате несчастного случая, инвалидность в результате несчастного случая, телесные повреждения, хирургические операции. Выгодоприобретателем является истец. В период действия договоров 17.02.2020г. наступил страховой случай – травма левого коленного сустава и последовавшая за ним хирургическая операция 16.03.2020г. Истец 06.04.2020г. обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, в удовлетворении которого было отказано по причине того, что хирургическая операция 16.03.2020г. не связана с произошедшим страховым событием 17.02.2020г., а явилась следствием несчастного случая, подтвержденного в анамнезе 2007г., то есть до начала страхования. Действительно в 2007г. истцу на том же коленном суставе была проведена операция, итогом которой стало полное его восстановление. Истец просит суд взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма

Истец в судебное заседание явился, исковые требования с учетом уточнения поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в письменных возражениях.

Суд, выслушав истца, представителя ответчика, изучив письменные материалы дела, приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению, при этом суд исходит из следующего.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. В силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с ч.1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ч.3 ст.940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В силу ч.1 ст.943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно ч.1 ст.944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

На основании п.2 ст.9 Закона РФ от 27.11.2992г. № 4015-1 !Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно ч.1 ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В силу ст. ст. 12, 56 ГПК РФ, правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ч. 3 ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 18.12.2018г. между сторонами был заключен договор добровольного страхования жизни по продукту «Солнышко» серии LС1 № ... на срок с 18.12.2018г. по 18.12.2040г. по страхованию на случай госпитализации и/или реанимации в результате несчастного случая или болезни; по страхованию на случай смерти (возврат взносов в случае смерти); страхование на случай смертельно опасных заболеваний (расширенные, включая страхование детей); освобождение от уплаты взносов в случае инвалидности.

Основным застрахованным является истец. Застрахованным ребенком – ...фио

Страхование осуществляется по программам: базовая программа страхование к сроку ОЗ; возврат взносов в случае смерти ЗР; дополнительные программы смерть ОХ в результате несчастного случая; инвалидность ОЗ в результате несчастного случая; телесные повреждения ОЗ; госпитализация ОЗ; тяжкие телесные повреждения ЗР; телесные повреждения ЗР; госпитализация ЗР с прогрессивной выплатой; программа страхования инвалидности НС ЗР; программа госпитализации ЗР по болезни с прогрессивной выплатой.

Сумма страхового взноса составила сумма с периодичностью оплаты раз в полгода платежами по сумма

06.04.2020г. истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате в связи с получением истцом 17.02.2020г. травмы колена и произведенной 16.03.2020г. хирургической операцией: Артроскопия ревизия левого коленного сустава, ревизионная реконструктивная пластика передней крестообразной связки сухожильным аутотрансплантантом длинной малоберцовой мышцы.

Письмом от 13.05.2020г. ответчиком отказано в удовлетворении требования истца.

14.05.2020г. истец обратился к ответчику с требованием осуществить выплату страхового возмещения.

03.06.2020г. ответчик письмом уведомил истца об отсутствии правовых оснований для осуществления страховой выплаты.

02.07.2020г. ответчик уведомил истца о проведении проверки дополнительно предоставленных истцом документов.

28.07.2020г. ответчик уведомил истца об отсутствии правовых оснований для осуществления страховой выплаты.

17.03.2021г. истец обратился к ответчику с требованием осуществить выплату страхового возмещения.

19.03.2021г. ответчик уведомил истца о регистрации его обращения.

15.04.2019г. между сторонами был заключен договор добровольного страхования жизни «Премиум» серии LR1 № ... на срок с 15.04.2019г. по 15.04.2045г. по страхованию на случай смерти застрахованного в результате несчастного случая; инвалидности в результате несчастного случая; телесных повреждений застрахованного; госпитализации застрахованного; хирургических операций застрахованного.

Основным застрахованным является истец.

Страховая премия составила сумма

В период с 13.03.2020г. по 18.03.2020г. истец был госпитализирован в ФГБУ «ННИИТО им. фио» в связи с повреждением трансплантанта передней крестообразной связки левого коленного сустава.

16.03.2020г. истцу была проведена операция: Артроскопия ревизия левого коленного сустава, ревизионная реконструктивная пластика передней крестообразной связки сухожильным аутотрансплантантом длинной малоберцовой мышцы.

22.04.2020г. истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате.

Письмом от 03.06.2020г. ответчиком отказано в удовлетворении требования истца.

16.06.2020г. истец предоставил ответчику дополнительные документы.

16.06.2020г. ответчик письмом уведомил истца об отсутствии правовых оснований для осуществления страховой выплаты.

17.03.2021г. истец обратился к ответчику с требованием осуществить выплату страхового возмещения.

В соответствии с п.1.4.1 Дополнительных условий к правилам страхования несчастным случаем является внезапное, кратковременное, непредвиденное, непреднамеренное внешнее событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены и которое повлекло за собой телесное повреждение или иное нарушение функций организма или смерть застрахованного лица, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, произошедшее в период страхования независимо от воли застрахованного и/или страхователя и/или выгодоприобретателя.

В соответствии с п.1.4.2 дополнительных условий к правилам страхования телесное повреждение – нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, приведенными в договоре страхования, произошедшее в течении срока страхования вследствие несчастного случая.

Согласно п.1.4.7 дополнительных условий к правилам страхования госпитализация – нахождение застрахованного лица на круглосуточном стационарном лечении (за исключением дневного стационара) в медицинском учреждении в результате несчастного случая, наступившего с застрахованным лицом в течении срока страхования или заболевания, развившегося и диагностированного у него в течении срока страхования по данному несчастному случаю.

Госпитализацией не признается: помещение застрахованного лица в стационар только для проведения медицинского обследования; нахождение застрахованного лица в клинике или санатории для прохождения им восстановительного, санаторно-курортного курса лечения; задержание застрахованного лица в связи с карантином или иными привентивными мерами официальных властей, а также помещение застрахованного лица в дневной стационар амбулаторно-поликлинического или стационарного медицинского учреждения.

Пунктом 7.3.18 правил страхования установлено, что страховщик имеет право отказать в страховой выплате в случаях, предусмотренных правилами страхования, дополнительными условиями, договором страхования, действующим законодательством РФ.

Как следует из решений финансового уполномоченного № У-22-53546/5010-009 от 15.06.2022г. и У-22-54205/5010-007 от 16.06.2022г., вынесенных по результатам рассмотрения обращений истца, заключением медицинской экспертизы ООО «МАРС» от 03.06.2022г. № У-22-53546/3020-004 и № У-22-54205/3020-004 установлено, что анализ приведенных данных дает основания сделать выводы о том, что до заключения договора страхования истцу было проведено оперативное вмешательство в объеме реконструктивной пластики передней крестообразной связки левого коленного сустава аутотрансплантантом. К 11.02.2020г. у истца по данным МРТ были диагностированы дегенеративные изменения передней крестообразной связки левого коленного сустава. В период с 13.03.2020г. по 18.03.2020г. у истца было выявлено повреждение трансплантанта передней крестообразной связки левого коленного сустава (отрыв от бедра). Факт получения травмы, в том числе и при обстоятельствах, которые должно было бы охарактеризовать как «несчастный случай» установлен только со слов истца. По данным медицинской литературы в случае правильно выполненной операции, проведенной до 6 месяцев с момента травмы и отсутствия сопутствующего разрыва других связок, вероятность разрыва трансплантанта ПКС составляет от 3 до 7 процентов. Согласно анамнестическим данным, приведенным в предоставленных медицинских документах, истец отмечал нестабильность в области левого коленного сустава. С учетом установленных дегенеративных изменений трансплантанта передней крестообразной связки левого коленного сустава, в отсутствие документально подтвержденных сведений о травме, невозможно однозначно установить факт разрыва трансплантанта передней крестообразной связки у истца как следствие внешнего воздействия (как непосредственно, так и опосредованно). Согласно п.23 Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008г. № 194н «При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный». С учетом наличия дегенеративных изменений трансплантанта передней крестообразной связки левого коленного сустава у истца, не усматривается наличия причинной связи между отрывом трансплантанта этой связки с травмой (в том виде, как она заявлена пострадавшим). По предоставленным документам невозможно установить как сам факт травмы, так и ее получен е в результате несчастного случая. С учетом этого факт реализации каких-либо событий, предусмотренных условиями страхования, не подтвержден предоставленными документами.

Экспертные заключения ООО «МАРС» от 03.06.2022г. № У-22-53546/3020-004 и № У-22-54205/3020-004 соответствуют требованиям ст. 86 ГПК РФ, отвечают критериям относимости, допустимости, достоверности и достаточности доказательств, оснований сомневаться в их правильности не имеется. Эксперт, проводивший исследования, имеет необходимую квалификацию и специальные познания в соответствующей области. Каких-либо противоречий между выводами, изложенными в исследовательской части экспертиз и фактическими обстоятельствами дела, не установлено. Нарушений, влекущих недопустимость данных экспертных заключений, судом не установлено. Доказательств, которые могли бы опровергнуть, или поставить под сомнение заключения эксперта не имеется.

Само по себе несогласие истца с проведенными исследованиями не ставит под сомнение выводы эксперта.

Принимая во внимание экспертные заключения ООО «МАРС» от 03.06.2022г. № У-22-53546/3020-004 и № У-22-54205/3020-004, в совокупности с исследованными материалами дела, суд приходит к выводу, что ответчиком правомерно было отказано истцу в выплате страхового возмещения, в связи с чем суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных истцом требований, и считает необходимым отказать истцу во взыскании с ответчика страхового возмещения и удовлетворении производных требований о компенсации морального вреда.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В иске ...а Евгения Михайловича к ООО «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения и компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме через Хорошевский районный суд адрес.

Судья Д.В. Асауленко

Мотивированное решение составлено 25.07.2023 года

Судья Д.В. Асауленко