Приговор по делу № 1-129/2023 от 02.10.2023

№ 1-129/2023

УИД: 03RS0009-01-2020-000171-68

ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

г. Белебей РБ

2 октября 2023 г.

Белебеевский городской суд Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи Ахметгалина Х.Ю.,

при секретаре судебного заседания Ивановой А.В.,

с участием государственных обвинителей – старших помощников Белебеевского межрайонного прокурора Республики Башкортостан Варейкина С.Г., ФИО1, ФИО2,

потерпевшей Потерпевший №1 посредством видеоконференцсвязи,

представителя потерпевшей ФИО3,

подсудимого ФИО4,

защитника – адвоката Мастерова О.В. ,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р, уроженца <адрес> Республики Башкортостан, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, гражданина РФ, с высшим медицинским образованием, холостого, иждивенцев не имеющего, работающего участковым терапевтом ГБУЗ РБ «Белебеевская центральная районная больница» Министерства здравоохранения РБ, военнообязанного, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

органами предварительного следствия ФИО4 предъявлено обвинение в совершении преступления против жизни и здоровья личности в <адрес> Республики Башкортостан.

Согласно предъявленному обвинению, ФИО4, работая с ДД.ММ.ГГГГ в должности врача-терапевта участкового (по ФОМС) врачебной амбулатории <адрес> ГБУЗ РБ «Белебеевская центральная районная больница <адрес>» Министерства здравоохранения РБ (далее – Белебеевская ЦРБ), а также замещая обязанности врача-терапевта для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения Белебеевской ЦРБ, расположенной по адресу: <адрес>, имея соответствующую квалификацию врача по направлению подготовки (специальности) «терапия» и опыт работы по указанной специальности, в своей деятельности обязан оказывать медицинскую помощь больным в соответствии со следующими законами и специальными правилами.

Согласно ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на жизнь, на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии со ст.ст. 4, 11, 18, 19, 32, 33, 34, 35 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

- одними из основных принципов охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- отказ в оказании медицинской помощи медицинскими работниками не допускается, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно, отказ в ее оказании не допускается, за нарушение данных требований медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи;

- каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме;

- медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам на первичнпервичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную; по условиям - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); по форме – экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия в том числе по диагностике, лечению заболеваний, первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами.

- специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя, в том числе диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, оказывается, в том числе в стационарных условиях.

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в экстренной или неотложной форме в стационарных условиях.

В соответствии с разделами 2, 3 «Перечня программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утвержденного постановлением Правительства РФ от 08 декабря 2017 г. № 1492:

- первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного;

- гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе, при болезни системы кровообращения.

В соответствии со ст.ст. 4, 5, 8 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н:

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в экстренной форме – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Согласно ст.ст. 2 – 5, 7 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н:

- медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- медицинская помощь может быть оказана, в том числе, экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных мероприятий;

- первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний.

Из клятвы врача, предусмотренной ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», следует, что врач обязан честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, а также других обстоятельств.

В соответствии с разделами 1, 2, 3, 4 должностной инструкции врача-терапевта для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения, утвержденной главным врачом Белебеевской ЦРБ 18 января 2016 г. (далее – Инструкция), врач-терапевт для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения:

- должен знать основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении, нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения, принципы комплексного лечения основных заболеваний, правила оказания неотложной медицинской помощи;

- обязан соблюдать требования законодательства Российской Федерации, Республики Башкортостан, устава учреждения и других правовых актов, участвовать в приеме пациентов, поступающих в отделение в часы его работы, проводить их осмотр, оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы диагностики, лечения, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного, разрабатывать план обследования больного, устанавливать диагноз, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические и лечебные процедуры и мероприятия, привлекать к работе специалистов других специальностей;

- имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по своей специальности, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначать необходимые методы диагностики, при необходимости привлекать в установленном порядке врачей других специальностей для консультации, обследования и лечения больных;

- несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей, за неоказание медицинской помощи в рамках своей компетенции, за отказ в приеме пациента, за преступления, совершенные в процессе своей деятельности может быть привлечен к уголовной ответственности.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени до 18 ч. 34 мин. ФИО26, находясь у себя дома по адресу: <адрес>, почувствовал себя плохо, в связи с чем, его дочь Потерпевший №1 вызвала бригаду скорой медицинской помощи, медицинским работником которой ФИО26 выставлен предварительный диагноз, оказана скорая медицинская помощь, после чего в 19 ч. 18 мин. больной ФИО26 в сопровождении супруги ФИО5 №1 доставлен в приемное отделение Белебеевской ЦРБ.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 19 ч. 18 мин. по 20 ч. 20 мин. в помещении терапевтической смотровой приемного отделения Белебеевской ЦРБ, расположенной по адресу: <адрес>, врач-терапевт участковый (по ФОМС) врачебной амбулатории <адрес> Белебеевской ЦРБ ФИО4, замещая обязанности врача-терапевта для оказании экстренной медицинской помощи приемного отделения Белебеевской ЦРБ, в присутствии ФИО5 №1 собрал анамнез, произвел осмотр и обследование больного ФИО26, который высказывал жалобы на жжение и жгучие боли за грудиной, периодическую отдышку при физической нагрузке, и выставил диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2 постинфарктный кардиосклероз (давность не установлена). Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 2А, ФК2, гипертоническая болезнь 3 стадия, степень 1, риск 4, хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения». После этого, ФИО5 №1 и больной ФИО26 попросили ФИО4 госпитализировать больного ФИО26 в стационарное отделение указанной больницы, на что ФИО4, не желая исполнять возложенные на него обязанности по проведению необходимых диагностических и лечебных процедур и мероприятий, привлечению к работе специалистов других специальностей – без уважительных причин не вызвал для консультации кардиолога, не провел обязательные эхокардиографию, повторную электрокардиографию, тропониновый тест, вследствие чего недооценил тяжесть состояния больного ФИО26 и выставил вышеуказанный неверный диагноз, вместо диагноза «ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 22.04.2018», при котором больной ФИО26 подлежал обязательной госпитализации с целью дальнейшего наблюдения, диагностики и лечения, умышленно, без уважительных причин отказал больному ФИО26 в госпитализации в кардиологическое отделение Белебеевской ЦРБ, то есть не оказал ему первичную медико-санитарную помощь.

После чего, в связи с отказом ФИО4 в госпитализации в Белебеевскую ЦРБ, больной ФИО26 вернулся к себе домой.

ДД.ММ.ГГГГ в 21 ч. 20 мин. в <адрес> наступила смерть больного ФИО26 от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Согласно заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ и комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ имеются следующие дефекты оказания ФИО4 медицинской помощи больному ФИО26: не проведены обязательные повторная электрокардиография и эхокардиография, консультация кардиолога, тропониновый тест, вследствие чего имела место недооценка тяжести состояния больного, что повлекло за собой некорректное выставление диагноза. Обнаруженные дефекты стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода у ФИО26, в виде развившегося заболевания, приведшего к смерти потерпевшего. При условии госпитализации больного ФИО26, наблюдения его в условиях стационара и адекватного проведения лечебно-диагностических мероприятий была вероятность положительного исхода его лечения и выздоровления по указанному заболеванию.

Таким образом, врач-терапевт участковый (по ФОМС) врачебной амбулатории <адрес> Белебеевской ЦРБ, замещающий обязанности врача-терапевта для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения Белебеевской ЦРБ, ФИО4 являясь лицом, обязанным в соответствии с законом и специальным правилом оказывать больному ФИО26 медицинскую помощь, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 19 ч. 18 мин. по 20 ч. 20 мин., находясь в здании приемного покоя Белеевской ЦРБ по адресу: <адрес>, умышленно, без уважительных причин, в нарушение: ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, ст.ст. 4, 11, 18, 19, 32, 33, 34, 35 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разделов 2, 3 «Перечня программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утвержденного постановлением Правительства РФ от 08 декабря 2017 г. № 1492, ст.ст. 4, 5, 8 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н, ст.ст. 2 – 5, 7 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, клятвы врача, предусмотренной ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разделов 1, 2, 3, 4 должностной инструкции врача-терапевта для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения, утвержденной главным врачом Белебеевской ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ, не вызвал для консультации кардиолога, не провел обязательные эхокардиографию, повторную электрокардиографию, тропониновый тест, отказал больному ФИО26 в госпитализации в кардиологическое отделение Белебеевской ЦРБ, не оказал ему первичную медико-санитарную помощь в связи с имеющимся у него заболеванием «ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 22.04.2018», представляющим угрозу жизни больному ФИО26

При этом ФИО4, имея высшее медицинское образование, квалификацию по специальности врач по направлению подготовки (специальности) «Терапия», стаж и профессиональный опыт работы по медицинской специальности, будучи сертифицированным специалистом, обладая достаточными знаниями для организации своевременного и неотложного выполнения диагностических процедур и лечебных мероприятий, не оказал первичную медико-санитарную помощь больному ФИО26, что повлекло по неосторожности его смерть от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Действия ФИО4 квалифицированы органами предварительного следствия по ч. 2 ст. 124 УК РФ как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного.

Допросив подсудимого ФИО4, который вину не признал, а также свидетелей, указанных в списке лиц, подлежащих вызову в судебное заседание, эксперта, огласив показания неявившихся свидетелей, экспертов, исследовав представленные органами следствия иные доказательства, а также дополнительно полученные в ходе судебного разбирательства доказательства, суд, в соответствие с п. 2 ч. 1 ст. 305 УПК РФ, установил следующие обстоятельства уголовного дела:

ДД.ММ.ГГГГ в период времени до 18 ч. 34 мин. ФИО26, находясь у себя дома по адресу: <адрес>, почувствовал себя плохо, в связи с чем его дочь Потерпевший №1 вызвала бригаду скорой медицинской помощи, медицинским работником которой ФИО26 выставлен предварительный диагноз, оказана скорая медицинская помощь, после чего в 19 ч. 18 мин. больной ФИО26 в сопровождении супруги ФИО5 №1 доставлен в приемное отделение Белебеевской ЦРБ.

ФИО4 измерил ФИО26 параметры артериального давления, частоту сердечных сокращений, провел визуальный осмотр пациента, произвел аускультацию сердца и лёгких. После обследования ФИО4 передал ФИО26 таблетку нитроглицерина, после приема которой, пациент почувствовал себя лучше в связи с купированием болей. Затем ФИО4 по результатам выполненных им действий по оказанию первичной медико-санитарной помощи выставил ФИО26 и записал в амбулаторной карте больного диагноз «Основной: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения функциональный класс II. Постинфарктный кардиосклероз (давность не установлена). Осложненный: хроническая сердечная недостаточность, II A, функциональный класс II. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 1, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения».

ФИО4 по результатам приема пациента ФИО26 при отсутствии оснований для его госпитализации определил дальнейшую тактику оказания медицинской помощи, рекомендовав пройти обследование у кардиолога и участкового терапевта для направления на плановую госпитализацию в кардиологическое отделение, было назначено лечение в виде приема конкретных лекарственных препаратов «Эреспал», «Бисопралол», «Кардиомагнил», «Дересенит», «Аторис», «Вамлосет», «Нитроглицерин», сообщил медицинской сестре ФИО5 №18, что пациент в госпитализации не нуждается.

ДД.ММ.ГГГГ в 21 ч. 20 мин. по месту жительства ФИО26 по адресу: <адрес>, прибывшими по вызову работниками скорой медицинской помощи констатирована его смерть от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Прибывшей ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч. 35 мин. бригадой скорой медицинской помощи также были проведены реанимационные мероприятия. Однако, ввиду необратимого развития болезненного состояния ФИО26, обусловленного ишемической болезнью сердца, осложнением которого явились некроз эпителия канальцев почек, острое венозное полнокровие паренхиматозных органов, отек легких и мозга, в результате чего произошло повреждение жизненно-важных центров организма, а именно сердца, спасти жизнь ФИО26 не представилось возможным и он скончался от данного сердечного приступа.

Смерть ФИО4 наступила в 21 ч. 20 мин. тех же суток от хронической ишемической болезни сердца, то есть не состоит в прямой причинной связи с действиями (бездействием) врача ФИО4 , в том числе с непроведением им всех возможных мероприятий по обследованию пациента, при этом возможность благоприятного исхода – сохранения жизни ФИО26 была маловероятной, гарантирована не была.

На основании изложенного, суд приходит к выводу об отсутствии в действиях ФИО4 состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, на основании исследованных в судебном заседании следующих доказательств, представленных сторонами.

Так, подсудимый ФИО4 в судебном заседании вину по предъявленному обвинению не признал, по обстоятельствам дела показал, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он работал в должности участкового врача-терапевта в ГБУЗ РБ «Белебеевская ЦРБ», ДД.ММ.ГГГГ в 19.25 часов в приемное отделение скорой медицинской помощью был доставлен ФИО26 с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь». У ФИО26 имелись при себе амбулаторная карта, сопроводительный лист скорой медицинской помощи и результаты ЭКГ, он жаловался на жгучие боли в области груди и одышку при повышенной физической нагрузке, но состояние его было удовлетворительным: он находился в сознании, адекватно отвечал на его вопросы. Когда он расспрашивал ФИО26 об истории его заболевания (собирал анамнез), ФИО26 рассказал, что уже несколько лет страдает ишемической болезнью сердца, у него возникают боли в области сердца при физической нагрузке, которые проходят после приема 1-3 таблеток нитроглицерина. Он изучил амбулаторную карту ФИО26 и выяснил, что у ФИО26 длительное время имеется ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь. По поводу этих заболеваний ФИО26 неоднократно обращался к участковому терапевту и кардиологу. Из электрокардиограмм в амбулаторной карте усматривалось, что у ФИО26 ранее были инфаркты миокарда неустановленной давности.

Он измерил ФИО26 артериальное давление, оно было 140/85 мм.рт.ст., пульс - 69 ударов в минуту, эти параметры соответствовали имевшимся у него заболеваниям. Кожные покровы ФИО26 были обычного цвета и влажности. Затем он провел визуальный осмотр, аускультацию сердца и легких ФИО26 и пришел к выводу о наличии у него кроме ишемической болезни сердца хронического бронхита, так как при прослушивании легких были слышны сухие свистящие хрипы по всем полям. При прослушивании сердца никаких значимых изменений не было. Электрокардиографическое исследование ФИО26 он не назначал и не проводил, поскольку фельдшером скорой помощи проводилось ЭКГ-исследование непосредственно перед доставкой ФИО26 в приемное отделение, кардиограмма была изучена, признаки острого нарушения кровоснабжения мышцы сердца отсутствовали. По результатам проведенного обследования он пришел к выводу о том, что приступ стенокардии у ФИО26 произошел не впервые, возникают на протяжении нескольких лет. После обследования он дал ФИО26 таблетку нитроглицерина под язык, после чего пациент почувствовал себя лучше.

ФИО4 сформулировал и записал в амбулаторной карте диагноз: «Основ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК П. ПИКС (давность не установлена). Ослож: ХСН ПА, ФК И. Сопут: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 1, риск 4. ХОБЛ, вне обострения». Далее он назначил лечение.

Показаний для госпитализации ФИО26 на тот момент не было, поэтому он определил дальнейшую тактику оказания медицинской помощи - рекомендовал ФИО26 пройти обследование у кардиолога и участкового терапевта для направления на плановую госпитализацию в кардиологическое отделение. Совокупность вышеуказанных действий входит в оказание первичной медико-санитарной помощи в силу части 1 статьи 33 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ. Сам ФИО26 не просил госпитализировать его. Он не отказывал пациенту ФИО26 в госпитализации, а определил тактику оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях с последующей плановой госпитализацией.

ФИО4 не согласен с предъявленным ему обвинением в том, что он не вызвал для консультации кардиолога, не провел обязательные эхокардиографию, повторную электрокардиографию, тропониновый тест, поскольку на момент оказания медицинской помощи ФИО26 ни один действующий нормативный документ в сфере здравоохранения не предписывал обязательное выполнение указанных действий в данном случае, а согласно части 2 статьи 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ обследование и лечение пациента организуется лечащим врачом.

ФИО4 от дальнейшей дачи показаний отказался, воспользовавшись ст. 51 Конституции РФ.

По ходатайству государственного обвинителя были оглашены протоколы допросов подсудимого в соответствие с п. 3 ч. 1 ст. 276 УПК РФ, из которых следует, что в ходе предварительного следствия ФИО4 отказывался от дачи показаний по существу дела (т. 5 л.д. 98-100, 101-103, 169-173, 184-187).

Потерпевшая Потерпевший №1 показала, что ДД.ММ.ГГГГ отец ближе к вечеру пришел, ему было плохо. Когда он вышел в коридор, у него состояние ухудшилось, сказал, что ему плохо. С матерью они замерили давление, давление было 200. Раньше такого никогда не было и он был весь мокрый. Он выпил каптоприл, вызвали скорую. Скорая приехала не сразу, пришлось звонить раза 3, поскольку несколько раз перепутали адрес. Около 18.20-18.30 часов приехала карета скорой помощи, фельдшер измерила давление, дала лекарства, сняли ЭКГ, потом сказали, что нужно в больницу ехать. Отец поднялся и начал одеваться, мама помогала ему одеваться, и он пошел в машину скорой помощи, медсестра пошла за ним. Мама поехала с отцом, она была с дочерью дома. Через какое-то время мать с отцом вернулись, она была сильно удивлена. В квартире отца вырвало, он ополоснулся и пошел в комнату. На ее вопрос, почему их вернули, они сказали, что мест нет. Когда она заходила к отцу в комнату, он сидел на кровати, держался за грудь и говорил, что все у него болит, все горит. Она сказала, ложись, на что он сказал, что не может и попросил принести водичку. Она принесла ему воды, он сделал глоток, начал поворачиваться и упал, начал хрипеть. Прибежала мать, они начали делать непрямой массаж сердца и параллельно скорую вызывать, в этот раз они приехали побыстрее, начали аппаратами возвращать его к жизни, но не удалось, отец умер.

Отец жаловался на боли в области груди, сердца, он был весь мокрый при снятии ЭКГ, в связи с чем, она даже приносила полотенце, чтобы его вытереть. Ранее отец проходил обследование в платной клинике с мамой в связи с сердечными заболеваниями. Ему ставили 2 инфаркта неясной давности, они проходили медицинское обследование, потом дополнительно проходили в платной клинике. Точный диагноз назвать не может.

В больнице мать с отцом были долго, примерно в часов 20.00 уехали, приехали в начале 21.00 часов. Они рассказывали, что прием осуществлял ФИО4, послушал только фонендоскопом, сказал, что бронхит и отправил домой, что мест нет класть его. Они настаивали на госпитализации, однако врач написал листочек с названиями лекарственных препаратов, часть которых он принимал регулярно, выставил диагноз бронхит. Диагноза, связанного с заболеванием сердца, установлено не было. Когда приехала скорая во второй раз, они проводили реанимационные действия с подушкой и электрическим аппаратом, уколы делали ему в области кисти в правую руку. После больницы мать с отцом пришли домой пешком. Одышки у отца ранее не было. Она постоянно проживала с родителями. Приступов сердца ранее не случалось, раньше он не жаловался на боли в области груди, одышку, в том числе и при физических нагрузках. Он работал на токарном станке, были приспособления, чтобы детали перемещать, передвигать, все было организовано.

В ходе судебного заседания свой гражданский иск поддерживала, указывая, что действиями подсудимого ей был причинен моральный вред, причинены нравственные страдания, поскольку он был единственным мужчиной в семье. Она воспитывает ребенка одна, и он был отцом и для нее, и для дочери, супруг ее мамы, поддерживал всех всецело и морально, и материально, без него им стало очень плохо и очень тяжело. Просила наказать подсудимого по всей строгости закона.

ФИО5 ФИО5 №1 показала, что ДД.ММ.ГГГГ муж ФИО26 приехал на машине, стоял во дворе, беседовал с соседями, зашел, искупался, поужинал и спустя время начал говорить, что ему плохо, они начали вызывать скорую, с этого времени прошло около 40 минут, скорая ошиблась с адресом, поэтому ей пришлось выйти и встретить скорую. Приехала фельдшер, они поднялись в квартиру, она несла аппарат кардиограммы, провели измерения, давление у мужа поднялось. До приезда скорой, с дочерью они также самостоятельно мерили давление, оно поднималось больше 200, давали катоприл под язык. Фельдшер кардиограмму сняла, по карточке все проверили и сказали, что нужно госпитализировать, потому что состояние очень тяжелое. Они пешком спустились вниз, сели на скорую и вместе с супругом поехали в больницу. В больнице они подошли на пост медсестер, где их записали, сказали подождать, они сидели, ждали, потом подошел ФИО4, спросил, что случилось. Они с мужем объяснили ситуацию, врачу фельдшер передала документы о том, какие процедуры были сделаны фельдшером, он посмотрел. Она стояла близко, поэтому видела, как врач проводил все обследования - послушал фонендоскопом, она врачу дала амбулаторную карту, дверь в кабинет был открыт, она стояла в метрах от них. Врач сказал, вы что, какое у вас сердце, у вас бронхит, сел за стол и начал писать, написал, сидел, листал с книжки, почти от начала листа переписал все и написал лекарства от бронхита, никаких анализов он им не сделал, никакого подтверждения, что у него бронхит – снимки он не сделал, никому не звонил. Она к нему подошла и попросила положить его в больницу, так как такой тяжелый приступ у него в жизни был в первый раз. Он сказал, что у него в больнице нет мест. Она помогла супругу одеться, он сидел бледный, состояние было плохое. Врач также давление его проверил, давление было 150 с чем-то, спросил какие лекарства принимают, какие действия произвела фельдшер скорой, потом спросил, прошло у вас, муж сказал, нет, вот тут жжет, муж также подкашливал, он у них курил, поэтому подкашливал всегда, потом написал на листочке названия лекарств, на ее вопрос, сказал, что лекарства от бронхита, также были лекарства и от давления. Никакие лекарства он не давал. Он сказал, все, сейчас выйдите на улицу, подышите свежим воздухом и у вас все пройдет, при этом он торопился, было видно, что он хотел быстрее выпроводить их. Они вышли из кабинета, супруг обернувшись, спросил врача, как его зовут, врач сказал, что он ФИО4 - не только терапевт, но и кардиолог. Он побежал на пост медсестер, она пошла за ним, чтобы попросить, что госпитализировали мужа, но он проигнорировал ее. Они пошли домой, до дома расстояние было через 2 дома, когда проходили мимо аптеки, она сразу купила лекарство, прошло 15-20 минут. Они около подъезда постояли, он посидел, отдохнул, потом поднялись на 5 этаж. В квартире у него начались судороги, поднялось давление, они с дочерью начали вызывать скорую, скорая приехала где-то через 15-20 минут, до этого она делала искусственное дыхание мужу, но не смогла запустить его сердце, потом скорая начала реанимировать, но уже было поздно, он уже почернел. Они потеряли одного единственного, надежного кормильца, остались 3 женщин – она, дочь, 5-летняя внучка.

До ДД.ММ.ГГГГ мужу ставили диагноз ишемическая болезнь под вопросом, потому что они обращались к терапевту с давлением, которое поднималось все время до 150, 160, в платной клинике «Ваше здоровье» в августе 2017 года прошли и холтер, и кардиограмму, эхограмму, им порекомендовали лекарства, которые муж пил. Терапевт рекомендовал ехать в <адрес>, они уже собирались ехать, поэтому муж поменял колеса. Специалисты сказали, что он на ногах перенес инфаркт.

ФИО5 ФИО5 №9 показал, что ему известно по данному делу то, что больного ФИО26 на скорой привезли в приемный покой с диагнозом нестабильная стенокардия. Был выходной день, это было лет 5 назад, Смородин осмотрел, оказал помощь, диагноз нестабильную стенокардию исключил, отправил его домой, ФИО26 дома умер. На тот момент Смородин дежурным врачом был. Ему известно, что ФИО26 доставлен скорой помощью с болями в груди, скорая кардиограмму сделала, в приемном покое боли были купированы. Больному уколы обезболивающие делали, нитроглицерин давали. Врач делал назначение, а медсестра выполняла это назначение сразу, как поступил в приемный покой. Смородин проводил осмотр, измерение давления, сердце прослушал, не сделал кардиограмму в динамике, тропониновый тест, данные исследования делаются в целях исключения инфаркта миокарда. ФИО6 тест делается быстро – 5 минут, назначает врач, делают лаборанты. Данные процедуры ФИО4 не были выполнены. Проведение данных мероприятий могло оказать косвенное влияние на правильность поставленного диагноза. Пациент при поступлении жаловался на боли за грудиной, когда у человека стенокардия, ишемическая болезнь сердца, обострение болезней – появляются боли за грудиной, одышка может быть, слабость. Кроме тропонина, если необходимость есть, общий анализ крови можно было сделать. В выходной день других манипуляций он не смог бы сделать, у него возможности уже не было. После оказания помощи, боли у него купировались. ФИО26 уже была назначена в поликлинике коронарография, коронарографию он не прошел. Это основное обследование при ишемической болезни сердца, решает вопрос, какое лечение нужно, нужна ли операция, если нужна, какая – стендирование, шунтирование. Врачебная комиссия решила, что ФИО4 недостаточно обследований было проведено. С момента проведения первой кардиограммы и второй, чтобы можно было сделать вывод о том, что уже есть положительная динамика, 5-10 минут нужно времени, если острейший период. По медицинским стандартам того времени все манипуляции надо было делать. Ни один врач со слов на расстоянии не скажет, нужно было госпитализировать или нет больного, если отрицательную динамику – определенные изменения в кардиограмме, отрицательные зублисты, он увидел бы, он мог бы госпитализировать, если не увидел никакой динамики отрицательной, то нет. На тот момент в отделение было 32 койко-мест, но если даже мест нет, если есть показания для госпитализации, отсутствие мест не показание, чтобы не госпитализировать, можно кушетку вынести, есть реанимация. В момент приема больного медицинская помощь оказывалась лечащим врачом, но если он сомневался, мог пригласить иного специалиста.

Из показаний свидетеля ФИО5 №9, данных в ходе предварительного следствия и оглашенных по ходатайству государственного обвинителя на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ, следует, что дежурным врачом ФИО4 допущена недооценка тяжести состояния здоровья ФИО26, решение о направлении человека на госпитализацию в стационарное отделение принимается врачом на основании клинических данных, пациент был доставлен по линии СМП с жалобами на боли в области груди, проведя осмотр ФИО4, принял решение об отказе в госпитализации, выписал лекарства и отпустил пациента домой, поскольку острых проявлений заболевания он не заметил (Том 3 л.д. 96-99, л.д. 100-104).

После оглашения свидетель подтвердил ранее данные в ходе предварительного следствия показания, дополнив свои показания тем, что препараты Смородин рекомендовал принимать дома, ему необходимо было провести тропониновый тест и в динамике сделать, предпосылок острого коронарного синдрома не было, были симптомы ишемической болезни сердца, стенокардии. Повышение сегмента СТ на кардиограмме означало наличие острого коронарного синдрома, на врачебной комиссии данная кардиограмма тоже рассматривалась, повышения сегмента не было. Если сегмент СТ повышен, то наличие острого коронарного синдрома надо подтвердить тропониновым тестом и срочно госпитализировать больного. Проведение ФИО4 измерения давления, аускультации сердца и легких, выписка лекарств, рекомендаций является оказанием первоначальной медицинской помощи. Проведение тропонинового теста достоверного диагноза не дает. Обязательный минимум видов обследований, которые нужно проводить пациенту при его обращении за оказанием медицинской помощи, отражается в медико-экономических стандартах, это регламентированные приказы. Если больной перенес инфаркт и у него осталось осложнение в виде аневризмы, то этот СТ уже повышен будет пожизненно. ФИО26 уже состоял на учете в поликлинике с ишемической болезнью сердца, участковый врач ему в рекомендациях назначал проведение коронарографии. Амбулаторную карту в ходе заседания врачебной комиссии они изучали. Он работал на тот момент заведующим кардиологическим отделением, ФИО26 к нему не обращался. На момент поступления больного в приемный покой возможности проведения эхокардиографии не было, так как был выходной день. Возможность вызова врача-кардиолога через главврача начмеда была. В заседании комиссии по рассмотрению вопроса о качестве медицинской помощи по данному факту, были изучены данные документы об обращении за медицинской помощью, опрошены участники оказания медицинской помощи, в данных документах имелись ли симптомы для проведения тропонинового теста, повторного ЭКГ. Смородин, исходя из жалоб ФИО26, пришел к выводу, что были купированы симптомы. В приемном покое всегда делают кардиограмму.

ФИО5 ФИО5 №15 показала, что участвовала в заседании комиссии по рассмотрению вопроса о качестве медицинской помощи по факту смерти больного, дежурным врачом больной не был госпитализирован, пришел домой и дома скончался. Это было 5 лет назад, в 2018 году. Больной обратился в приемный покой со стенокардией, скорая привезла как бронхит, сделали ЭКГ, скорая домой к больному приехала, они оказывали реанимационные мероприятии, но не смогли спасти. Заключением комиссии было установлено, что у больного острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда были, больного нужно было госпитализировать. По жалобам, по анамнезу больного, по его состоянию на тот момент устанавливается диагноз, по анализам, по ЭКГ данным, по данным крови, берутся анализы.

ФИО5 ФИО5 №22 показал, что Смородин принимал больного в приемном покое центрального корпуса, им были допущены недостатки оказания медицинской помощи, по завершению осмотра больного и возвращении человека домой, он скончался. После этого проводилась врачебная комиссия, ФИО4 не было проведено повторное ЭКГ, анализ крови на тропонин, которые необходимо было провести, чтобы увидеть динамику электрических отображений работы сердца. По протоколу врачебной комиссии сочли, что эти 2 исследования должны были сделать, но не сделаны. Если бы данные исследования были сделаны, то врач получил бы дополнительную информацию о состоянии здоровья пациента, что, возможно, может быть могло бы предотвратить последствия данного инцидента. Медикаментозное лечение имело место быть. Возможно, было проведение повторной кардиографии, лаборатория круглосуточная в центральном корпусе на тот момент была, где находилось кардиологическое отделение, то есть анализ на тропонин тоже делался круглосуточно любым лаборантом, технически это организовано, ЭКГ организовано тоже круглосуточно. У врачей есть множество специальностей, есть множество сертификатов, они работают по этим сертификатам в течение месяца, могут, с 8 до 4 терапевтом, после 5 до 8 узистом, потом выходить в ночное время работать дежурным врачом. Дежурный врач должен оказать экстренную помощь. Отсутствие или наличие коек не определяется ничем, если показания есть – он госпитализируется, нет - назначается амбулаторное лечение и он идет лечиться амбулаторно, в любом отделении всегда есть приставные койки, можно просто рекомендовать прийти в поликлинику, если у человека состояние здоровья позволяет прийти в поликлинику и проводить там дальше какие-то обследования и изучать его состояние здоровья. Заседание комиссии проходило, фельдшер скорой помощи, врач был.

На заседании документы изучаются те же самые, у фельдшера скорой помощи - карта вызова скорой медицинской помощи, врач, который принимал в приемном покое, и не госпитализировал - это амбулаторная карта амбулаторного больного. Диагноз по документам, что-то было про бронхит, был установлен дежурным врачом, диагноз скорой помощи отличался от диагноза врача, у скорой был больше диагноз кардиологического профиля, а в амбулаторной карте был больше уклон про хронический бронхит, у пациента были болезни хронические до этого, доктор почему-то пошел в другую сторону и почему-то вот так свой вердикт поставил. Тот диагноз, который заключительный, бронхит и все прочее, он не препятствовал возвращению этого человека домой и продолжению лечения дома. Любое мнение врач выносит, исходя из беседы с пациентом, выяснения его жалоб, выяснения тех болезней, которые у него были, что его в настоящее время беспокоит, должен выявить одну ведущую проблему, которая его сейчас в настоящее время больше всего беспокоит и с ней попытаться побороться и если его состояние позволяет ему дальше продолжать лечение в домашних условиях, назначить ему корректирующее лечение, так называемую экстренную помощь оказать и дальше он уже должен обследоваться в поликлинических условиях – делать ему углубленно эхокардиографию, кардиологическим больным стендирование, коронаграфию. На тот момент для того, чтобы исключить диагноз стенокардию, доктору, чтобы у него документально было это все зафиксировано, должно было быть то, что возможно в условиях приемного покоя - это ЭКГ повторно сделать и сделать пробу тропониновую, но у него в этой ситуации не было, поэтому это ему было выставлено как дефект. Работающий кардиограф в приемном покое есть, в инфекционном отделении, в лаборатории анализ тропонина делается. У данного пациента стенокардия это не первичный диагноз, они это изучали. Фельдшер скорой медицинской помощи данному пациенту сделал электрокардиографию, фельдшер ее интерпретировал своим образом, что у него стенокардия, врач ее интерпретирует сам. План обследования врач делает исходя из своих суждений, в стандартах оказания медицинской помощи нигде не написано, что врачи что-то должны выполнять. Доктор молодой, в этой ситуации оказался опрометчивым, более опытный врач однозначно бы сделал повторное ЭКГ или какие-то мероприятия. Он мог при должной его внимательности, мог сделать ЭКГ, перепроверить и получил бы тогда информацию, которая позволила бы ему вынести правильное решение. Есть клинические рекомендации, которые подсказывают ему, как работать в данной ситуации, подсказывают, как ему поступать в этой ситуации, но в этих клинических рекомендациях там тоже указано, что степень доказательности такая-то и крайне редко в них написано, что необходимо однозначно всегда выполнять вот это. У человека была кашель, может быть из-за заболевания желудка, на фоне хронической почечной недостаточности, болезни почек, то есть заниматься глобально исследованием этого человека во время дежурства, когда у него есть 15-20 минут, час и крайне ограниченные возможности технические, да у него есть лаборатория, ЭКГ, возможность может быть узиста вызвать, этот вопрос он не решит, когда он на дежурстве находится. Обследование некоторых людей, чтобы выставить правильный диагноз занимает годы, с теми же сердечными заболеваниями, иногда диагноз не выставляют не тот, даже после смерти судебный эксперт не знает причину смерти.

График дежурства врачей составляется, ДД.ММ.ГГГГ была замена человека другим человеком несанкционированная, должны были предупредить.

Скорая осматривает пациента на месте, оформляет карту вызова скорой медицинской помощи, делает отметку о транспортировке, привозит в стационар, делает отметку о доставлении в стационар, дальше идет вызов врача, карта вызова скорой помощи остается у фельдшера скорой помощи, возвращается на базу скорой медицинской помощи и там подшивается, а сопроводительный талон, где имеется время поступления и диагноз, оставляется в приемном отделении. В сопроводительном талоне врач, если госпитализирует, отмечает, если амбулаторную помощь оказал, выставляет свой диагноз и кроме этого оформляет карту амбулаторного пациента. Смородин оформлял карту амбулаторного пациента, поскольку она представлена была, оформлял он его сидя перед пациентом, оформил, отдал медсестре на пост. Себе он ее не может оставить. В данном случае врач не мог отказать в госпитализации, он мог определить, есть у него показания к госпитализации или нет у него показаний. Для врача обязанности и документы есть, это должностная инструкция, а вот что ему делать с каждым конкретным пациентом такого документа не знает.

Любое взаимодействие между пациентом, который пришел за получением медицинской помощи, и врачом является компонентом оказания медицинской помощи, это все компоненты оказания медицинской помощи - сбор жалоб, анамнеза, составление плана диагностических мероприятий, лечебных мероприятий, может быть какие-то инструментальные методы, может быть какие-то инъекции. Все это входит в понятие комплексное оказание медицинской помощи.

Врач должен оказывать медицинскую помощь, в каких условиях он бы ни был. В данном случае есть нарушения, подменились врачи, поставили в известность их уже задним числом.

Он лично изучал медицинскую карту, данные ЭКГ, выслушивал объяснения ФИО4 в заседании комиссии.

ФИО5 ФИО5 №23 показала, что в период произошедших событий она работала участковым терапевтом поликлиники №, также брала дежурства в стационаре ЦРБ, в день происшествия она должна была дежурить в соответствии с графиком дежурств, однако в связи с плохим самочувствием попросила ФИО4 заменить ее. Тогда был выходной день, поэтому замена документально не была оформлена, со ФИО4 была достигнута устная договоренность. В обязанности дежурного врача входят осмотр, сбор жалоб, в соответствии с данными физикального обследования, все в комплексе, диагноз выставляется, если необходимо оказание первой помощи, назначение лечения, если необходима госпитализация - клали в отделение и назначали лечение соответствующее. В приемном покое имелась возможность измерить давление, пальпация пульса, аускультация посредством фонендоскопа, ЭКГ, рентгенографии. Для уточнения диагноза в приемной покое есть инструментальные методы исследования и лабораторные – это биологические материалы, ЭКГ и рентген. Если необходима консультация, врач может привлекать иных специалистов, обычно это личная консультация по телефону.

ФИО5 ФИО5 №13 показал, что как член врачебной комиссии в заседании принимал участие, это было лет 5 назад. Предметом рассмотрения заседания комиссии являлось то, что доктор отпустил пациента домой, поскольку не нашел необходимости в экстренной госпитализации больного, поэтому он его отпустил домой, не было показаний к экстренной госпитализации, пациент зашел домой и дома умер. Причиной смерти послужила хроническая сердечная недостаточность. В заседании комиссии изучали амбулаторные карточки. У пациента болевой синдром сердечный был, он жаловался на боли в области сердца, стенокардия может давать болевой синдром, а если впервые выявленная стенокардия – это показание к экстренной госпитализации, пациент - хронический больной был. При поступлении больных на скорой помощи, электрокардиограмму больным делают, пациенту сделали 10 минут назад ЭКГ, доктор смотрел. При острых инфарктах делают кардиограмму часто, а при хронических не делают таких вещей, кардиограмма при инфаркте миокарда меняется очень часто. На заседании комиссии пришли к выводам, что доктор не в полном объеме оказал помощь. Пациент поступил с хронической ишемической болезнью сердца, врач тот же самый диагноз поставил, инфаркт не был выставлен. Он принял решение на основании снимка ЭКГ, которую сделала скорая, и отпустил его домой. Решение о необходимости либо отсутствии необходимости в госпитализации принимает дежурный врач. В заседании комиссии присутствовали ФИО5 №9, ФИО5 №3, ФИО5 №22, ФИО5 №12, была фельдшер скорой помощи, которая привозила больного, в ходе заседания фельдшера опрашивали, фельдшер рассказывал, дежурный врач. Выясняли, что у него были результаты ЭКГ, второе ЭКГ не было сделано, также кровь на тропонин надо было сдавать.

Из показаний свидетеля ФИО5 №13, данных в ходе предварительного следствия и оглашенных по ходатайству государственного обвинителя на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ следует, что в данном случае пациенту требовалась госпитализация. Считает, что Смородин, видимо, понадеялся на свой опыт, который у него не такой большой, не стал советоваться с более опытными коллегами, подумал, что у пациента не будет осложнений. Полагает, что Смородин недооценил тяжесть состояния больного, в подобных случаях лучше провести госпитализацию, сделать повторное ЭКГ, понаблюдать пациента. В Белебеевской ЦРБ есть отделение кардиологии, где ФИО26 могла быть оказана специализированная медицинская помощь, в приемном отделении есть аппарат ЭКГ. В случае если в стационаре заняты все места, это не является поводом для отказа в госпитализации (т. 3 л.д. 127-130, 131-134).

После оглашения своих показаний, свидетель ФИО5 №13 свои показания подтвердил, также добавив, что если бы ФИО26 положили в стационар, при проведении тропонинового теста, повторного ЭКГ, смерть пациента могла наступить.

ФИО5 ФИО5 №4 показала, что на момент произошедших событий она была членом врачебной комиссии, была заведующей инфекционным отделением. В ходе заседания врачебной комиссии было выяснено, что обращался пациент, доктор Смородин осмотрел, не нашел показаний для госпитализации и отправил домой, дома ему стало хуже, это было 5 лет назад. Она говорила на заседании, что пациент - хронический больной, ухудшение состояния может наступить в любой момент. У пациента сердечнососудистое заболевание, доктор осмотрел, что положено было, сделал. Если поступает пациент с инфекционным заболеванием с сердечно-сосудистой патологией или хирургической патологией, практикуется возможность вызова соответствующего специалиста. Если пациент требует госпитализации, он госпитализируется и в коридор, и на кушетку, в реанимацию, в любом случае независимо от отсутствия места. Врач осматривает больного, все, что положено, выявляет, все рекомендации дает, это оказание помощи. В комиссии выслушивали дежурного врача. Когда у хронического больного может наступить ухудшение состояния, это никто не может сказать, вопрос непредсказуемый. У пациента ФИО26 были гипертония, сердечно-сосудистые заболевания.

Из показаний свидетеля ФИО5 №4, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ, следует, что ФИО26 необходимо было госпитализировать и положить на стационарное лечение, это оценочное суждение, в случае выставления ФИО26 диагноза «бронхит» показаниями для госпитализации являются дыхательная недостаточность, одышка, симптомы интоксикации, высокая температура, а при ишемической болезни сердца – изменения в ЭКГ, выявление сердечной недостаточности (т. 3 л.д. 59-62).

ФИО5 ФИО5 №4 подтвердила оглашенные показания.

ФИО5 ФИО5 №2 показала, заседание врачебной комиссии по разбору случая со ФИО4 проходило 5 лет назад. На заседании выслушивали дежурного врача, поступала жалоба по поводу оказанной медицинской помощи. У пациента с сердцем проблемы были, хронический больной был. Дежурный врач просмотрел снимок ЭКГ, провел анализы, измерение артериального давления, проверил пульс – все, что положено при первичном осмотре, все было проведено. Пациент был осмотрен, даны рекомендации, ему назначено было амбулаторное лечение, дальше пациент был отпущен домой. Комиссия пришла к выводу, что дежурным врачом не в полном объеме была оказана медицинская помощь.

Из показаний свидетеля ФИО5 №2, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ, следует, что она работала заведующим педиатрическим отделением Белебеевской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ была образована врачебная комиссия по контролю качества оказания медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ, комиссия пришла к выводу о том, что врачом ФИО4 допущена недооценка степени тяжести состояния здоровья ФИО26, в результате чего, Смородин не смог предвидеть риск развития осложнений заболевания, возможно, которое и могло привести к смерти ФИО26. (т. 3 л.д. 44-47).

ФИО5 ФИО5 №2 оглашенные показания, данные ею в ходе предварительного следствия поддержала, дополнив тем, что дежурный врач может делать повторно ЭКГ в приемном покое. Провести повторное обследование не обязательно было, если его предыдущий снимок ЭКГ устраивал. Доктор для себя определил тактику оказания медицинской помощи по ЭКГ.

ФИО5 ФИО5 №12 показала, что по рассматриваемому событию было проведено заседание медицинской комиссии. Случай произошел в период дежурства доктора ФИО4 , была недооценка тяжести состояния пациента по снимку ЭКГ, данных за инфаркт миокарда не было и поэтому пациенту после оказания соответствующей медицинской помощи было рекомендовано обращение в амбулаторную службу для дальнейшего лечения, пациент не был госпитализирован. По снимку ЭКГ, которая была проведена скорой, данных за инфаркт не было и повторно ЭКГ в приемном покое никакое не было проведено, в динамике пленка не была сделана. Дежурный врач принимает решение по жалобам, по оценке состояния больного, это было 5 лет назад. ФИО7 также делается по кардиологии, если необходимо, приглашается узкий специалист. При госпитализации больного в стационар, его смерть могла наступить в любой момент. Смородин его осмотрел, рекомендации дал, аускультацию провел, оказал медицинскую помощь. Считается правильным, что он определил для своего больного тактику оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. В ходе заседания комиссии дежурный врач пояснения давал по данному случаю, поднимались амбулаторная карта пациента, журнал обращений, доктор данную ситуацию озвучивал, рассказывал. Стандарты оказания медицинской помощи носят рекомендательный характер.

ФИО5 ФИО5 №10 показал, что по обстоятельствам дела, известным, дежурил ФИО4, обратился мужчина, который был осмотрен, была сделана кардиограмма и даны соответствующие рекомендации. Пациент поступал со стенокардией, были жалобы на боли в груди, показатели геодинамики. Тактика оказания медицинской помощи описана в рекомендациях и стандартах, если были симптомы стенокардии, ишемической болезни сердца, необходимо делать кардиограмму, кровь на марки повреждения миокарда – тропонин, если не подозревает врач, то делать не обязательно. ЭКГ делается всем при поступлении в кардиологию в течение первых минут 15-10 для выявления наличия ишемической болезни сердца, если пациент предъявляет боли в сердце, одышку, есть возможность проведения ЭКГ незамедлительно. Тест на тропонин делается для определения повреждения миокарда, и только при подозрении на инфаркт миокарда и при подозрении на прогрессирующую стенокардию. Если врач в диагнозе не уверен, он может обратиться к своим коллегам, к заведующему отделением, проконсультироваться. Круглосуточно имеется возможность проведения тропонинового теста. Повышение сегмента СТ на кардиограмме может свидетельствовать об инфаркте. В случае наличия инфаркта у пациента, который был отпущен домой, и, пройдя 1,5 км и поднимаясь на 5 этаж пешком, это могло дать дополнительную нагрузку. Чтобы увидеть на снимке ЭКГ изменения, необходимы 3-4 часа, тропонин делается в течение 10 минут, но при повреждении миокарда за срок от 3 до 6 часов, после 6 часов он уже не покажет изменения, до 3 часов он тоже ничего не покажет, потому что не успеет сформироваться. В случае со ФИО4 тропонин делать необходимости нет, поскольку нет динамики в кардиограмме. ЭХОКГ показывает место локализации некроза, производится на следующий день после госпитализации пациента. Сегмент СТ изменяется в сторону повышении при остром инфаркте и при наличии постинфарктной аневризмы, остается пожизненно, если это аневризма. При наличии хронической аневризмы смерть наступает в любой момент. Факторов, способствующих смерти при аневризме очень много, начиная от повышения давления, стресса, волнения, нагрузки и т.д. Симптомами острого коронарного синдрома являются давящие жгучие боли в сердце, одышка, бывают безболезненные ишемии. Если пациент поступает с болями в сердце давящего характера, делают кардиограмму, делают диагностику другими заболеваниями. Приступ купируется нитроглицерином в течение 2 минут, если он не купируется, это уже говорит о прогрессирующей стенокардии, тогда уже принимаются другие меры, в том числе госпитализация, а если боли купированы, дают рекомендации на дом на амбулаторное долечивание, дообследование и плановую госпитализацию при необходимости. Аускультация сердца и легких, измерение давления, выписка лекарств, считается оказанием первой медицинской помощи. Когда пациент жалуется на одышку, боли в груди, инфаркт миокарда перепутать с бронхитом можно по дыханию, при бронхите дыхание жесткое. При бронхите никаких изменений не будет по кардиограмме, жжение в груди к бронхиту отношения не имеет.

ФИО5 ФИО5 №6 показал, что он являлся членом врачебной комиссии по летальным исходам, по хирургической части замечаний у него не было. На основании снимка ЭКГ инфаркта не было, поэтому инфаркт ФИО4 не был выставлен. На этапе приемного покоя ЭКГ можно сделать, анализ крови можно взять. Совокупность действий, произведенных ФИО4 в отношении пациента ФИО26: осмотр, измерение пульса, давления, является оказанием первичной медико-санитарной помощи. Если у пациента есть хроническая ишемическая болезнь, госпитализация не предотвращала смерть.

ФИО5 ФИО5 №7 показал, что являлся членом врачебной комиссии по факту смерти пациента ФИО26, обсуждали данное событие, вынесли решение, подписались все члены комиссии. В ходе заседания врачебной комиссии заслушивали фельдшеров выездной бригады, ФИО4 , он тогда был дежурным врачом. Заседание проводилось в связи с обращением ФИО26, рассматривалась полнота, объем оказания помощи. Пациент был доставлен с жалобами на боли в сердце.

Свидетели ФИО5 №19 и ФИО5 № 26 показали, что ДД.ММ.ГГГГ заступили в ночную смену, около 21.00 часов был вызов, они поехали на вызов. Взяли с собой – кислород, дефибриллятор, аппарат ЭКГ, сумку и поднялись на 5-й этаж, в комнате уже лежал мужчина без признаков жизни, ФИО5 №19 клиническую смерть констатировала. Реанимационные мероприятия уже начаты были до их приезда, родственники делали непрямой массаж сердца, ИВЛ, капсулы нитроглицерина на полу были разбросаны. Они провели реанимационные мероприятия – крупноволновая фибрилляция показала на ЭКГ, подключили дефибриллятор, начали делать реанимацию – непрямой массаж сердца, ИВЛ, адреналин, дефибриллятор, через каждые 5 минут делали адреналин, лидокаин – противоаритмический препарат, потом уже асистолия пошла, полчаса реанимировали. Жизнь спасти было невозможно.

ФИО5 защиты ФИО5 №25 показал, что ДД.ММ.ГГГГ он заменял диспетчера скорой помощи, поступил вызов, была отправлена бригада на место вызова. Повод для вызова был сердечный приступ, плохо с сердцем, звонила женщина, он уточнял паспортные данные, место вызова, основные жалобы, жалобы были связанные с сердцем, полученные данные он вносил в журнал вызова.

ФИО5 защиты ФИО5 №24 показал, что занимал должность заместителя главного врача по амбулаторной службе, периодически брал дежурства в отделении кардиологии, дежурный доктор отвечает за все весь корпус, оказывает помощь и, либо пациента госпитализирует, если есть состояние, либо отправляет на амбулаторное обследование и лечение. Данный случай со ФИО4 разбирался на врачебной комиссии по стационару, известно, что поступил пациент с болями в грудной клетке, скорая помощь привезла в приемный покой, доктор Смородин дежурил, сделал кардиограмму, посмотрел объективно – осмотр, жалобы спросил, написал лечение и пациент поехал домой. Дежурный врач в приемном покое осматривает пациента, пишет объективный статус, в специальном дневнике заполняет жалобы пациента, данные объективного осмотра, диагноз. На пациента заводилась амбулаторная карта, то есть доктор пациента осматривает и дает рекомендации. Амбулаторную карту оставляют в приемном покое и рекомендации пациенту на руки выдаются.

В соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ с согласия сторон были оглашены показания не явившихся свидетелей.

Из показаний свидетеля ФИО5 №3 следует, что она состоит в должности заведующего терапевтическим отделением Белебеевской ЦРБ. Показания данного свидетеля аналогичны по содержанию с показаниями вышеприведенных свидетелей в части работы врачебной комиссии, результатов ее заседания и выводов по рассмотренным вопросам. Не исключает, что жизнь ФИО26 могла быть сохранена в случае его своевременной госпитализации, однако он мог скончаться и в стационаре, учитывая состояние коронарных сосудов и кардиомиоцитов, а также анамнеза заболевания. Считает, что лекарственные препараты, предназначенные для лечения ишемической болезни сердца, ФИО26 были назначены правильно. Полагает, что медицинская помощь ФИО26 была оказана своевременно, за исключением того, что она проведена не в полном объеме. Смородин недооценил состояние ФИО26, но метод лечения выбрал правильно. Считает, что в госпитализации ФИО26 нуждался, поскольку у него имелись симптомы нестабильного течения заболевания. По её мнению, если бы у ФИО26 сохранились загрудинные боли, при осмотре выявлялось высокое давление, нарушение ритма сердца, или застойные влажные хрипы, либо на ЭКГ были бы острофазные изменения, то госпитализация являлась бы обязательной (т. 3 л.д. 49-52).

Из дополнительных показаний свидетеля ФИО5 №3 следует, что из врачебного разбора ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ в больницу был доставлен ФИО26 с жалобами на боли в области груди, одышку. Данного пациента в приемном покое принял дежурный врач Смородин. По результатам осмотра, врач дал рекомендации и отпустил пациента домой. В дальнейшем пациент скончался у себя дома от хронической ишемической болезни сердца. Они изучили медицинские документы, проверили доводы родственников ФИО26, опросили врачей. Общий вывод комиссии заключается в том, что Смородин недооценил тяжесть состояния ввиду малого опыта работы. На заседании врачебной комиссии они пришли к общему мнению, что Смородин при имеющейся нестабильной и прогрессирующей клинике сердечных заболеваний ФИО26, проявил невнимательность, не провел ЭКГ, не убедился в тяжести состояния пациента. Достоверно утверждать о состоянии пациента она не может, так как сама ФИО26 она не осматривала. По какой причине Смородин не пригласил для совместного осмотра более опытного работника или кардиолога, она пояснить не может; у них есть практика консультации с более опытными коллегами, в случае, если у врача возникают сомнения, судя по всему, Смородин был уверен в своих медицинских выводах относительно пациента. Смородин при обследовании ФИО26 не провел повторную электрокардиографию, в связи с чем, не смог достоверно оценить клинику и ход заболевания. В больнице имеется кардиологическое отделение, в котором ФИО26 могла быть оказана помощь, также есть возможности для проведения ЭКГ и других видов диагностики. Если все места в стационаре заняты, врач обязан принять пациента, на этом основании отказывать в госпитализации врач не вправе. Лекарственные препараты «Эреспал» и «Деренат» назначается для лечения бронхита и при ОРЗ. «Бисопралол», «Кардиомагнил», «Аторис», «Вамлосет», «Нитроглицерин» назначаются для лечения сердечных заболеваний. Кардиологические препараты ФИО4 были назначены верно. Считает, что функциональный класс стенокардии Смородин оценил неверно, так как боли в области сердца у ФИО26 не купировались, это свидетельствует о нестабильном течении заболевания и является поводом для госпитализации (т. 3 л.д. 53-57).

В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ данный свидетель дополнила, что осмотр, обследование, сбор анамнеза – это один из этапов оказания медицинской помощи, в данном случае должна была быть повторная эхокардиография, ЭКГ, электрокардиография (т. 10 л.д. 30-31).

Из показаний свидетеля ФИО5 №5, заведующего реанимационным отделением Белебеевской ЦРБ, следует, что им даны показания, аналогичные изложенным ранее показаниям свидетеля ФИО5 №2, ФИО5 №7 в части, касающейся работы врачебной комиссии, результатов ее заседания и выводов по рассмотренным комиссией вопросам. Считает, что ФИО26 необходимо было положить на стационарное лечение (т. 3 л.д. 64-67).

В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ свидетель дополнил, что на комиссии они обсуждали произошедший с ФИО26 факт, где он сразу сказал, что больного в связи с имевшимся у него инфарктом нужно было положить в больницу. При ухудшении состояния, больного возможно было бы перевести в реанимационное отделение. Считает, что при поступлении в приемный покой врач должен был сделать ЭКГ еще раз, при необходимости повторить, поскольку пока больного везут в больницу, его состояние может измениться. Как реаниматолог может сказать, что при ишемической болезни сердца к каждому больному нужно подходить индивидуально, данная болезнь может привести к необратимому процессу. Полагает, что нормативных документов в сфере здравоохранения, которые предписывают обязательное проведение повторного ЭКГ-исследования при осмотре пациента, не имеется, но при необходимости снять ЭКГ нужно несколько раз, исходя из индивидуальности каждого случая. Нормативных документов, которые предписывают госпитализацию пациента, много, один и тот же алгоритм применять на всех больных невозможно. При лечении больного с сердечной недостаточностью обязательно необходимо сделать анализ на тропонин, каким это документом регламентировано, не знает (т. 7 л.д. 85-86).

Из показаний свидетеля ФИО5 №8, данных на предварительном следствии, следует, что ДД.ММ.ГГГГ была образована врачебная комиссия по контролю качества оказания медицинской помощи ФИО26. В ходе заседания врачебная комиссия была ознакомлена непосредственно с картами вызова скорой медицинской помощи, медицинской документацией. Члены комиссии пришли к выводу о том, что дежурным врачом ФИО4 допущена недооценка степени тяжести состояния здоровья ФИО26, в результате чего Смородин не смог предвидеть риск развития осложнений (т. 3 л.д. 86-88).

В ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ свидетель ФИО5 №8 дополнила свои показания, из которых следует, что ФИО26 состоял на учете в поликлинике, приходил к ней на прием, она назначала ему лечение, консультацию кардиолога. Назначенное лечение ФИО26 проходил. Ей известно о том, что ФИО26 умер и что по этому факту проводился комиссионный разбор его смерти, но в состав комиссии она не входила. О том, что она была включена в эту комиссию, узнала в судебном заседании, но фактически она на заседании комиссии не принимала участия. При жизни у ФИО26 наблюдалось повышенное артериальное давление, стабильная стенокардия, на приеме он жаловался на боли в сердце. Как она помнит, ему ставился диагноз «ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь». ФИО26 проходил лечение амбулаторно, в стационар не помещался. Действия по осмотру пациента, проведение аускультации, то есть прослушивание сердца, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений входят в понятие «первичная медико-санитарная помощь пациенту» (Т. 8 л.д. 31-33).

Из показаний свидетеля ФИО5 №11 следует, что она является фельдшером скорой медицинской помощи Белебеевской ЦРБ. В ходе заседания врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи ФИО26 она была заслушана, поскольку являлась исполняющей обязанности старшего фельдшера. По ее линии было установлено, что ДД.ММ.ГГГГ на станцию скорой медицинской помощи в 18 ч. 34 мин. поступил вызов, в 18 ч. 40 мин. бригада скорой помощи прибыла к больному. ФИО26 своевременно была оказана неотложная медицинская помощь, после которой состояние его здоровья стабилизировалось. Он был транспортирован в приемный покой больницы, основанием к чему явилось то, что после проведения ЭКГ и сравнительного анализа с предыдущей ЭКГ, имелись изменения (т. 3 л.д. 119-121).

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ указанный свидетель дополнила, что она на врачебной комиссии зачитывала документацию, в составе комиссии не была. (т. 7 л.д. 73).

Из показаний свидетеля ФИО5 №14 следует, что он является главным врачом Белебеевской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ в больницу с сердечными нарушениями был доставлен пациент ФИО26, которого в приемном покое осмотрел врач Смородин. По результатам осмотра врач дал рекомендации и отпустил пациента домой. Кому-то из других врачей или заведующему отделения, Смородин о пациенте не сообщил. Считает, что Смородин не госпитализировал ФИО26, так как с недостаточной внимательностью отнесся к симптомам ФИО26; в данном случае пациенту требовалась госпитализация. Прием велся в нерабочее время, при необходимости Смородин мог позвонить кому-то из врачей либо напрямую ему. В Белебеевской ЦРБ имелась возможность для проведения ЭКГ, дообследования ФИО26 и его госпитализации. В случае, если все места в стационаре заняты, медики обязаны принять пациента. В больнице есть лаборатория, которая позволяет сделать экспресс-тестирование тропонина. Данный тест можно было бы сделать и в вечернее время (т. 3 л.д. 136-139).

В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ указанный свидетель свои показания подтвердил. Добавил, что каждый врач в приемном покое сам оценивает состояние больного, после этого решает вопрос о госпитализации. При ишемической болезни больному оказывается первая медико-санитарная помощь, в частности, делается обезболивающее, ЭКГ, по состоянию отбираются необходимые анализы. Доктор сам это определяет, нет таких стандартов, которые были бы прописаны. По случаю с ФИО26 была комиссия, которая пришла к выводу, что есть и вина ФИО4 , а именно в том, что не был сделан анализ крови на тропонин. Также Смородин должен был сделать дополнительное ЭКГ, но он как врач сам определял необходимость в этом, поскольку каждый больной индивидуален. В действиях ФИО4 при оказании медицинской помощи ФИО26 нарушений каких-либо нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи при ишемических болезнях сердца, не было установлено. Совокупность действий врача как внешний осмотр пациента, определение частоты дыхательных движений, аускультация легких и сердца, измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, дача нитроглицерина и дальнейшая консультация являются первичным медико-санитарным оказанием помощи (т. 7 л.д. 88-90).

В ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ данный свидетель дал показания, аналогичные вышеуказанным показаниям (т. 10 л.д. 31).

Из показаний свидетеля ФИО5 №16 следует, что он работает водителем автомобиля скорой помощи. ДД.ММ.ГГГГ в 18 ч. 40 мин. по вызову они вместе с фельдшером ФИО5 №17 приехали по адресу: <адрес>. ФИО5 №17 зашла в подъезд этого дома, через некоторое время вышла. За ней вышел ФИО26, который сел самостоятельно в автомобиль скорой помощи, после чего они отвезли его в приемное отделение больницы, где тот был передан дежурному врачу (т. 3 л.д. 149-151, т. 7 л.д. 86).

Из показаний свидетеля ФИО5 №17 следует, что она работала фельдшером скорой медицинской помощи Белебеевской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ в 18 ч. 40 мин. она по вызову прибыла по адресу: <адрес>. Поднявшись в <адрес>, она увидела ФИО26. Тот был в сознании, говорил отчетливо, на вопросы отвечал без промедлений. При сборе анамнеза ФИО26 жаловался на боли в груди давящего характера, говорил, что подобные приступы у него не впервые, что его состояние ухудшилось после 18 часов ввиду физической нагрузки, что он принял нитроглицерин. Кроме того ФИО26 говорил, что проходил обследование по линии кардиологии, когда-то перенес инфаркт. Выслушав ФИО26, она сделала ему ЭКГ сердца, показания которого в дальнейшем приобщила к карте вызова скорой медицинской помощи. Насколько она помнит, по результатам проведенного ей исследования ЭКГ, у ФИО26 отмечался подъем сегмента ST, который свидетельствует об острой коронарной недостаточности. Далее она сделала ФИО26 уколы димедрола, анальгина, дала таблетки «каптоприм» и «нитроминт». После этого состояние ФИО26 улучшилось, но он чувствовал дискомфорт в области сердца. Ею было принято решение о транспортировке ФИО26 в приемный покой на консультацию к дежурному врачу. По приезду в больницу они передали ФИО26 врачу Смородину. В дальнейшем ей стало известно, что Смородин после обследования отпустил ФИО26 домой, где тот скончался. Действия фельдшера скорой медицинской помощи по доставлению пациента в медицинское учреждение регламентируются Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н. При доставлении ФИО26 в приемный покой ею был заполнен сопроводительный лист, в котором она указала фамилию, имя и отчество больного, адрес, откуда тот был доставлен, предварительный диагноз, время доставления (т. 3 л.д. 152-155, т. 10 л.д. 145).

В ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ свидетель дополнила свои показания, добавив, что карту вызова скорой помощи Смородину не передавала, в карте указала стабильную тахикардию, сопутствующую гипертоническую болезнь, по стандарту положено всем с высоким давлением и с болями в сердце делать ЭКГ, при опросе ФИО26, также опрашивала супругу ФИО26 по поводу болезни (Т. 7 л.д. 64-65).

Из показаний свидетеля ФИО5 №18 следует, что она является медсестрой приемного отделения Белебеевской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ в 19 ч. 25 мин. в приемное отделение поступил ФИО26, о чем ей была сделана запись в журнале приема амбулаторных больных. ФИО26 сопровождала его супруга. В дальнейшем ФИО26 пригласили в смотровой кабинет, где находился врач Смородин. Ее присутствия при осмотре ФИО26 не требовалось. После всех необходимых исследований на основе записей в медицинской карте ФИО26 она внесла записи в журнал приема амбулаторных больных, согласно которым ФИО26 был поставлен диагноз «ИБС, стенокардия напряжения». В дальнейшем ФИО26 с супругой ушли домой. Как пояснил Смородин, в госпитализации ФИО26 не нуждался (т. 3 л.д. 161-163).

Из дополнительных показаний свидетеля ФИО5 №18 следует, что пациент ФИО26 в приемном покое был осмотрен врачом ФИО4. При осмотре она не присутствовала. После осмотра ФИО26 со своей супругой ушли домой, а она внесла записи в журнал. Врач Смородин пояснил, что данный пациент в госпитализации не нуждался. Просьбы супруги ФИО26 о госпитализации она не слышала (т. 3 л.д. 164-167).

Из показаний свидетеля ФИО5 №21 следует, что он состоит в должности участкового уполномоченного. ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве и в 21 ч. 05 мин. по сообщению о смерти ФИО26 выехал по адресу: <адрес>. Труп находился в спальной комнате. Со слов родственников ему стало известно, что вечером ФИО26 стало плохо, в связи с чем, они обратились в больницу. После больницы ФИО26 вернулся домой, прилег, а его супруга заметила, что тот не подает признаков жизни. Супруга ФИО26 пояснила, что он состоял на учете у кардиолога, болел гипертонией. В ходе осмотра ФИО26 признаков насильственной смерти выявлено не было. Труп был направлен на вскрытие (т. 3 л.д. 183-185, т. 7 л.д. 90).

В ходе судебного следствия исследованы письменные материалы уголовного дела в отношении ФИО4:

- по журналу приема амбулаторных больных видно, что ФИО26 поступил в приемное отделение ДД.ММ.ГГГГ в 19 ч. 25 мин. (т. 1 л.д. 163-165);

- из листка ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара следует, что в кардиологическом отделении Белебеевской ЦРБ по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ свободных мест не имелось (т. 1 л.д. 190);

В соответствии с данными листка этого же учета в терапевтическом отделении данной больницы по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ имелось пять свободных мест (т. 1 л.д. 191);

- согласно приказу главного врача Белебеевской ЦРБ Смородин принят на должность врача-терапевта участкового (по ФОМС) врачебной амбулатории <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 198);

- по должностной инструкции, с которой Смородин был ознакомлен, на врача-терапевта участкового врачебной амбулатории <адрес>, помимо прочего, возложены обязанности: дежурить в отделении согласно утвержденному графику; принимать больных с других терапевтических участков в случае отсутствия постоянного врача-терапевта участкового; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания и организовывать госпитализацию больных; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выявлять факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования. Согласно этой же инструкции врач-терапевт участковый несет ответственность, в числе иного: за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей; организацию своей работы, своевременное и квалицированное выполнение нормативно-правовых актов по своей деятельности; за неоказание медицинской помощи в рамках своей компетенции (т. 1 л.д. 193-197);

- из должностной инструкции врача-терапевта для оказания экстренной медицинской помощи приемного отделения Белебеевской ЦРБ, с которой Смородин также ознакомлен, следует, что названный врач обязан: участвовать в приеме пациентов, поступающих в отделение в часы его работы, проводить их осмотр, вести наблюдение за пациентами в отделении во время дежурства; оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, использовать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного; оформлять медицинскую документацию установленного образца в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения РФ; вести медицинские карты больных, выписывать рецепты; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (подтверждать) диагноз; назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; привлекать к работе специалистов других специальностей. По этой же инструкции указанный врач вправе: самостоятельно устанавливать диагноз по своей специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; при необходимости привлекать в установленном порядке врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных. Данный врач несет ответственность, в том числе: за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей; организацию своей работы, своевременное и квалицированное выполнение нормативно-правовых актов по своей деятельности; за неоказание медицинской помощи в рамках своей компетенции (т. 4 л.д. 19-21);

- согласно диплому от ДД.ММ.ГГГГ Смородин освоил программу специалитета по специальности «лечебное дело» и прошел государственную итоговую аттестацию с присвоением ему квалификации врача (т. 1 л.д. 199);

- из диплома от ДД.ММ.ГГГГ следует, что Смородин освоил основную образовательную программу послевузовского профессионального образования (интернатура) и решением государственной аттестационной комиссии ему присвоена квалификация врача (провизора) по направлению подготовки (специальности) «терапия» (т. 1 л.д. 200);

- в соответствии с сертификатом специалиста от ДД.ММ.ГГГГ Смородин решением экзаменационной комиссии допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «терапия» (т. 1 л.д. 201);

- из справки эксперта республиканского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ, а также ответа указанного филиала от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что страховой организацией с привлечением профильного специалиста проведена целевая экспертиза качества оказанной ФИО26 медицинской помощи в приемном покое Белебеевской ЦРБ и установлено, что ДД.ММ.ГГГГ осмотр пациента ФИО26 был своевременным, анамнез заболевания собран полноценно, выявлены дефекты: в нарушение подп. 1 п. 10 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не оформлено информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство; диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме: с учетом изменений на ЭКГ, снятой работниками скорой медицинской помощи, в приемном покое в динамике не проведено повторное исследование ЭКГ, что является нарушением Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов от 2008 г. «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (дефект в оказании медицинской помощи); учитывая жалобы больного (жгучие боли за грудиной, периодическую одышку при физической нагрузке), анамнез заболевания (резкое ухудшение состояния ДД.ММ.ГГГГг. с 18 ч.00 мин. после физической нагрузки, приема нитроглицерина), объективных данных: АД 140/85 мм рт. ст., ЧСС 69 в 1 мин., данных инструментальных методов исследований (ЭКГ ДД.ММ.ГГГГ в сравнении с ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ: Синусовый ритм. Крупноочаговые изменения нижней стенки левого желудочка неопределенной давности. Субэпикардиальная ишемия передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка) диагноз больного был верифицирован врачом приемного отделения некорректно (дефект в оформлении первичной медицинской документации). Негативные последствия ошибок в формулировке диагноза отразились на тактике ведения пациента, который нуждался в госпитализации согласно Приказу Минздрава РБ №-Д от ДД.ММ.ГГГГ «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РБ». Отказ в госпитализации больного ФИО26 необоснованный. Однако купирование болевого синдрома, отсутствие нарушений ритма и стабильность гемодинамики, привели к установлению дежурным врачом диагноза стабильной стенокардии вместо прогрессирующей стенокардии, что явилось нарушением прав застрахованного лица на получение медицинской помощи, создавшим риск прогрессирования имеющегося заболевания (т. 1 л.д. 215-217, 222, 223);

- согласно протоколу № заседание врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи ФИО26 проведено ДД.ММ.ГГГГ с заслушиванием медицинских работников, изучением медицинских документов и принятием решения об ответственности врача ФИО4 (т. 4 л.д. 27-70);

- в соответствии с приказом главного врача Белебеевской ЦРБ №-д от ДД.ММ.ГГГГ за недооценку тяжести заболевания пациента ФИО26 врачу Смородину объявлен выговор с временным ограничением дежурства в кардиологическом отделении (т. 1 л.д. 218);

- из протокола осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ следует, в квартире по адресу: <адрес>, обнаружен труп ФИО26 без внешних признаков насильственной смерти (т. 2 л.д. 7-10);

- по протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ из помещения судебно-гистологического отделения Бюро судмедэкспертизы изъяты гистологические препараты трупа ФИО26 (т. 4 л.д. 232);

- в соответствии с протоколом от ДД.ММ.ГГГГ данные гистологические препараты трупа осмотрены, признаны вещественными доказательствами и приобщены к уголовному делу (т. 4 л.д. 233-237);

- согласно протоколу осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрена медицинская документация на ФИО26, а именно 4 амбулаторные карты, в числе которых №, заполненная ФИО4, в которой содержится следующая информация: оказана медицинская помощь: таблетки нитроглицерина 5 мг под язык, через 5 минут жгучие боли в сердце купированы, пациенту разъяснено, что в случае ухудшения самочувствия он вызвал бригаду СМП или прибыл в стационар сам, на момент осмотра после применения нитроглицерина отмечал купирование болей и улучшение самочувствия, в экстренной госпитализации не нуждался, даны рекомендации по дальнейшему лечению, рекомендовано обратиться к участковому терапевту для направления на плановое лечение.

Также осмотрены 2 карты вызовов скорой медицинской помощи.

Все вышеназванные документы приобщены к материалам дела в качестве вещественных доказательств (т. 5 л.д. 74-81);

- согласно заключениям эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ и № М/Д от ДД.ММ.ГГГГ смерть ФИО26 наступила от хронической ишемической болезни сердца, которая осложнилась острой сердечно-сосудистой недостаточностью, что подтверждается такими признаками, как стенозирующий атерокальциноз венечных артерий сердца, постинфарктный кардиосклероз, периваскулярный сетчатый кардиосклероз, гипертрофия и липофусциноз кардиомиоцитов, артериосклероз, серозный альвеолярный отек легких, артериальное малокровие, артериоспазм и волнообразная деформация мышечных волокон в сердце, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. Характер и свойство обнаруженных трупных явлений свидетельствует о том, что смерть ФИО26 могла наступить ДД.ММ.ГГГГ. При исследовании трупа телесных повреждений, этилового спирта не обнаружено (т. 4 л.д. 89-96, 104-108);

- в соответствии с заключением комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, комиссия экспертов в составе: Эксперт 2, заведующего отделом комплексных экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Республики Башкортостан; Эксперт 13, врача судебно-медицинского эксперта этого же Бюро; Эксперт 3, врача-кардиолога высшей квалификационной категории ГБУЗ «Городская клиническая больница № <адрес>» Минздрава Республики Башкортостан, пришла к следующим выводам:

1) ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ в Белебеевской ЦРБ оказана медицинская помощь: «нитромит 2 дозы, анальгин 50% 2,0 + димедрол 1% 1,0 внутривенно; магний сульфат 25% 10,0 внутримышечно», поставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения. Функциональный I класс 2. Постинфарктный кардиосклероз (давность не установлена). Хроническая сердечная недостаточность 2А. Функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст.1, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения». ФИО26 до апреля 2018 г. были выставлены диагнозы: «вегето-сосудистая дистония по смешанному типу; ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения ФК 3; постинфарктный кардиосклероз (по анамнезу); хроническая сердечная недостаточность 2, ФК 2; гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4»;

2) Смерть ФИО26 наступила ДД.ММ.ГГГГ в результате хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, о чем свидетельствуют: стенозирующий атерокальциноз венечных артерий сердца, постинфарктный кардиосклероз, периваскулярный сетчатый кардиосклероз, гипертрофия и липофусциноз кардиомиоцитов, артериосклероз, серозный альвеолярный отек легких, артериальное малокровие, артериоспазм и волнообразная деформация мышечных волокон в сердце, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов;

3) При оказании медицинской помощи ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ в Белебеевской ЦРБ обнаружены следующие недостатки, не имеющие причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО26: не проводилась электрокардиография; не проведен анализ крови на выявление кардиоспецифических ферментов;

4) Учитывая вышеизложенное, а также длительность заболевания, возраст ФИО26, наличие необратимых атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе, отсутствие амбулаторного лечения, периодического наблюдения у врачей-специалистов, возможность спасения жизни ФИО26 была маловероятной (т. 4 л.д. 123-135);

- из заключения комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что выводы экспертной комиссии, состоящей из экспертов Эксперт 2, Эксперт 3, а также врача судебно-медицинского эксперта ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Республики Башкортостан Эксперт 4, полностью совпадают с выводами, изложенными выше в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ При этом в первом пункте добавлен вывод о том, что у ФИО26 каких-либо врожденных заболеваний не обнаружено; по третьему пункту добавлен вывод, что медицинская помощь ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ в условиях Белебеевской ЦРБ была оказана своевременно, правильно и в полном объеме, согласно действующим методическим рекомендациям, стандартам и приказам Минздрава РФ, за исключением недостатков, указанных в предыдущем заключении; выводы четвертого пункта изложены следующим образом: учитывая вышеизложенное, а также длительность заболевания, наличие необратимых атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе, отсутствие амбулаторного лечения, периодического наблюдения у врачей-специалистов, назначение лекарственных препаратов как «Эреспал», «Бисопралол», «Кардиомагнил», «Дересенит», «Аторис», «Вамлосет», «Нитроглицерин» или каких-либо иных лекарственных препаратов или других методов лечения, возможность спасения жизни ФИО26 была маловероятной (т. 4 л.д. 155-175).

В судебном заседании оглашены показания экспертов, проводивших названные комиссионные экспертизы.

Из показаний эксперта Эксперт 2 следует, что экспертная комиссия пришла к выводам о том, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО26, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимися последствиями, не установлены; выявлены недостатки, не состоящие в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом в виде смерти (не проводилось исследование электрокардиографии; не проведен анализ крови на выявление кардиоспецифических ферментов). Учитывая длительность заболевания, степень его выраженности в виде необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе, в том числе атеросклеротических изменений, отсутствие амбулаторного лечения, периодического наблюдения у соответствующих узких врачей специалистов, считает, что сохранение жизни ФИО26 представляется маловероятной, даже при своевременной госпитализации и оказании необходимой медицинской помощи (т. 4 л.д. 181-183).

Из показаний эксперта Эксперт 4, данных в ходе предварительного следствия, следует, что по содержанию они аналогичны показаниям эксперта Эксперт 2 (т. 4 л.д. 194-196).

В ходе судебного от ДД.ММ.ГГГГ эксперт дополнил свои показания тем, что в амбулаторной карте больного указаны назначенные лечения, поставлены диагнозы – это и входит в оказание медицинской помощи. Заболевание у больного было «хроническая ишемическая болезнь сердца», заболевание было многолетнее, развился кардиосклероз, когда-то ФИО26 перенес инфаркт миокарда. Эксперты не могут предвидеть благоприятный исход при оказании ФИО26 помощи в стационаре, поскольку даже если человек обследуется в стационаре, бывает неблагоприятный исход (Т. 10 л.д. 144-145).

Из показаний эксперта Эксперт 3 следует, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО26, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимися последствиями, при проведении экспертизы не установлены. Имеются упущения со стороны медицинских работников: не сделано ЭКГ, не взяты кардиоспецифические ферменты. Причиной смерти ФИО26 явилась острая сердечнососудистая недостаточность на фоне атеросклероза коронарных артерий. Данных о наличии у ФИО26 врожденных заболеваний не имеется. Метод лечения ФИО26 выбран правильно, прямой связи между его смертью и выбранными методами лечения нет. Медицинская помощь ФИО26 оказана своевременно, но не в полном объеме, однако это не влияет на исход. Прямой причинно-следственной связи между проведенными врачебными манипуляциями и смертью ФИО26 нет. Нарушений медицинскими работниками действующих инструктивно-методических рекомендаций, приказов и общепринятых положений, в результате которых наступила смерть ФИО26, не имелось. При оказании правильной, своевременной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи спасение жизни ФИО26 было бы маловероятным, так как по результатам вскрытия выявлен процесс атерогенеза в коронарных артериях крайней степени выраженности. В случае госпитализации ФИО26 в Белебеевскую ЦРБ и взятия его на стационарное лечение спасение его жизни было бы маловероятным, так как у него был выраженный атерогенез коронарных артерий (т. 4 л.д. 187-190).

Согласно заключению повторной комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной в составе экспертов: Эксперт 5, врача судебно-медицинского эксперта отдела особо сложных экспертиз КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения ХМАО-Югры; Эксперт 6, заместителя главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры «Окружной клинический лечебно-реабилитационный центр» (специалиста в области кардиологии), комиссией сделаны следующие выводы:

1) Медицинская помощь ФИО26 оказывалась ДД.ММ.ГГГГ медицинскими работниками Белебеевской ЦРБ на нескольких этапах:

а) бригадой скорой медицинской помощи в период с 18 ч. 40 мин. до 19 ч. 20 мин. с жалобами пациента на боли в груди, повышение артериального давления. У больного собран анамнез, проведен осмотр, обследование, в том числе инструментальное (ЭКГ), выставлен предварительный диагноз (ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, гипертоническая болезнь), осуществлено медикаментозное лечение (нитроминт, анальгин, димедрол, натрия хлорид, каптоприл), доставка в приемное отделение районной больницы. Медицинская помощь на данном этапе осуществлена своевременно, адекватно предъявляемым жалобам и общему состоянию, обоснованно пациент доставлен для дальнейшего лечения в медицинскую организацию. При этом, по мнению комиссии, имела место недооценка тяжести состояния больного: не оценена должным образом клиническая картина, так как учитывая продолжительность ангинозных болей, их большую интенсивность, неполный эффект от нитроглицерина, нарастающая одышка делали наиболее вероятным диагноз острого коронарного синдрома или, как минимум, прогрессирующей стенокардии. При данном диагнозе не проведена терапия аспирином, клопидогрелом. Пациент самостоятельно спускался в машину СМП;

б) врачом-терапевтом приемного отделения с 19 ч. 20 мин. с жалобами больного на жгучие боли за грудиной, неполно купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, повышение артериального давления, состояние расценено как удовлетворительное. Пациенту проведен комплекс обследования: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование. В целом подтвержден диагноз, выставленный работниками скорой медицинской помощи - «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 2А, ФК 2, гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 1, риск 4, хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения», в соответствии с которым назначено лечение, даны рекомендации. При этом экспертная комиссия усматривает следующие недостатки оказания медицинской помощи: не оформлено информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, не проведены обязательные при стенокардии повторная электрокардиография, а также электрокардиография в динамике, эхокардиография, консультация кардиолога, лабораторная диагностика на выявление признаков ишемии миокарда (тропониновый тест). В целом имела место недооценка тяжести состояния больного, которая требовала его госпитализации с целью дальнейшего наблюдения, диагностики и лечения. Ретроспективно следует констатировать, что у пациента, скорее всего, имел место диагноз острого коронарного синдрома или, как минимум, прогрессирующей стенокардии, которые требовали иной тактики ведения патологии;

в) сотрудниками бригады скорой помощи в период времени с 20 ч. 35 мин. до 21 ч. 20 мин. оказывались на дому реанимационные мероприятия в условиях практически полного угнетения жизненных функций, исходом явилась биологическая смерть. Комиссия не усматривает на данном этапе существенных нарушений порядка оказания медицинской помощи: бригада прибыла своевременно, через 5 минут после регистрации вызова, к моменту прибытия пациент находился в состоянии клинической смерти, проведенные в соответствии с действующими нормативами мероприятия оказались неэффективны;

2) Медицинская помощь при стабильной стенокардии, диагноз которой был выставлен ФИО26 в Белебеевской ЦРБ, оказывается в соответствии с рекомендациями профессиональных сообществ, обязательного к исполнению, регламентирующего документа на национальном уровне нет. При этом комиссия ретроспективно констатирует, что у пациента, скорее всего, имел место диагноз острого коронарного синдрома или, как минимум, прогрессирующей стенокардии, которые требовали иной тактики ведения патологии;

3) Недостатки в оказании медицинской помощи перечислены в пункте 1;

4) Определенные противоречия между записью в медицинской карте больного и выданным ФИО26 в Белебеевской ЦРБ листом назначения имеются: в осмотре врача фигурирует диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения», терапия по данному поводу не назначена, в листе назначения выписан препарат «Эреспал». Данный факт в причинно-следственной связи с развитием заболевания, приведшего к смерти, не состоит;

5) Само по себе выставление ФИО26 в Белебеевской ЦРБ диагноза «ИБС. Стенокардия напряжения ФК II ПИКС (давность не установлена). Осл. ХСН 2а. ФК 2. Соп.: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 1, риск 4. ХОБЛ вне обострения», назначенное в связи с ним лечение не могло отрицательно влиять на состояние здоровья пациента, поскольку не было противопоказано, не привело к возникновению имевшейся патологии и не усугубляло ее течение;

6) Медицинская помощь ФИО26 в Белебеевской ЦРБ, оказывавшаяся ДД.ММ.ГГГГ, на всех этапах была своевременной, в целом соответствовала выставляемым диагнозам;

7) Недостатки диагностики при оказании медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ перечислены в пункте 1;

8) По результатам судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО26 смерть его наступила от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, данный вывод подтверждается видимыми изменениями внутренних органов, выявленными при вскрытии, а также результатами судебно-гистологического исследования;

9, 10) При имеющемся у ФИО26 заболевании его госпитализация, наблюдение в условиях стационара и адекватное проведение лечебно-диагностических мероприятий в целом повышали вероятность благоприятного исхода, но не могли его гарантировать ввиду характера и тяжести развившейся патологии;

11) Медицинская помощь ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ на всех этапах оказывалась своевременно. Недостатки в оказании медицинской помощи перечислены в пункте 1;

12) Назначенные ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ лекарственные препараты, в частности «Эреспал», «Бисопралол», «Кардиомагнил», «Дересенит», «Аторис», «Вамлосет», «Нитроглицерин» в целом соответствовали выставленным диагнозам. Но при ухудшении состояния больного и развитии у него сердечно-сосудистой недостаточности спасти жизнь не могли, для этого требовалась госпитализация и проведение многокомпонентной интенсивной терапии;

13) Выбранный ФИО26 метод лечения в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ в целом соответствовал выставленным диагнозам, то есть неосложненным формам ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. При более тяжелых формах сердечно-сосудистой патологии, которые развились у пациента, требовались иная тактика и иной спектр лечебно-диагностических мероприятий. Тем не менее, допущенные недостатки при оказании медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ в прямой причинной связи со смертью его не состоят, так как сами по себе не являлись причиной развития у пациента заболевания, приведшего к смерти, и не усугубляли его течение;

14) Выбранная тактика оказания медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ, по сути, не препятствовала развитию у него заболевания, в конечном итоге приведшего к смерти;

15) Проведенные ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ медицинские вмешательства (лечебно-диагностические мероприятия, то есть медицинская помощь) были ему показаны, но недостаточны;

16) Выбранная тактика оказания медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ не позволяла полностью купировать развитие имевшейся у него сердечно-сосудистой патологии, но и не усугубляла ее течение;

17) Оказание медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ не являлось причиной возникновения и развития у пациента заболевания, приведшего к смерти, и не усугубляло его течение;

18) Оказание медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти;

19) Согласно карте вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ вызов поступил в 18 ч. 34 мин., передан в бригаду в 18 ч. 34 мин., выезд в 18 ч. 36 мин., прибытие к больному в 18 ч. 40 мин., начало транспортировки в 19 ч. 15 мин., прибытие в медицинскую организацию в 19 ч. 18 мин. Согласно карте вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ вызов поступил в 20 ч. 29 мин., передача вызова в 20 ч. 29 мин., время выезда в 20 ч.30 мин., время прибытия к больному в 20 ч. 35 мин., окончание вызова в 21 ч. 20 мин. В обоих случаях признаков превышения нормированных сроков прибытия на вызов не усматривается;

20) Время реагирования и прибытия скорой медицинской помощи на вызов к больному ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ не оказывало существенного влияния на развитие у него заболевания, в конечном итоге приведшего к смерти;

21) Согласно представленных на экспертизу медицинских документов все выявленные у ФИО26 заболевания носят приобретенный характер. Какие-либо врожденные заболевания у ФИО26 не усматриваются (т. 5 л.д. 2-9).

Из оглашенных в судебном заседании показаний эксперта Эксперт 5, данных на следствии, следует, что диагноз «Хроническая ишемическая болезнь сердца», выставленный ФИО26 в Белебеевской ЦРБ, в целом выставлен правильно, подтвержден результатами судебно-медицинского исследования трупа, но была выставлена легкая форма данного заболевания «стенокардия напряжения ФК 2», требующая иной тактики ведения, чем более тяжелые. Но судить о том, что, скорее всего, имела место более тяжелая форма острый коронарный синдром, можно лишь ретроспективно, учитывая неблагоприятный исход. Описываемые сотрудниками медицинского учреждения симптомы при осмотре ФИО26 соответствовали выставленным диагнозам. Исходя из выставленного диагноза «ИБС, стенокардия напряжения ФК 2» при оказании медицинской помощи ФИО26 был применим стандарт оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией». Тактика лечебно-диагностических мероприятий в условиях Белебеевской ЦРБ при оказании помощи ФИО26 была выбрана исходя из выставленного диагноза. Недостатки оказания медицинской помощи сводятся к непроведению дополнительных диагностических мероприятий: повторная ЭКГ, ЭхоКГ, тропониновый тест, консультация кардиолога, которые, возможно, позволили бы оценить состояние больного как более тяжелое и своевременно назначить адекватную терапию. Недооценка тяжести состояния ФИО26 сама по себе не привела к негативным последствиям, но не позволила адекватно предотвратить прогрессирующее течение имевшейся патологии. Наличие тяжелых форм ИБС (прогрессирующей стенокардии напряжения или острого коронарного синдрома) подразумевает оказание медицинской помощи в условиях стационара, лечебно-диагностические мероприятия при более легких формах заболевания возможны в амбулаторных условиях (т. 5 л.д. 24-25).

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ эксперт показал, что смерть ФИО26 наступила из-за сердечной недостаточности, при жизни у него был острый коронарный синдром. Если бы диагноз был выставлен верно, то он должен был быть помещен в стационар и начата интенсивная терапия, возможно был бы и положительный исход. У больного были проблемы с легкими, ФИО26 физическая активность была вредна, вероятность спасения жизни в стационаре была выше (Т. 10 л.д. 58-59).

Из показаний эксперта Эксперт 6, данных на предварительном следствии, которые также были исследованы в судебном заседании, следует, что в приёмном отделении пациент ФИО26 был осмотрен дежурным врачом-терапевтом, которым также сделано предположение о ИБС, стабильной стенокардии напряжения, что, учитывая клинику и динамику состояния, было неверным. Наиболее вероятным на тот момент был диагноз ОКС (как минимум прогрессирующая стенокардия). Данное заблуждение привело к тому, что в госпитализации пациенту было отказано, он был отпущен домой. Врачом на этапе приёмного отделения не соблюдены требования клинических рекомендаций, однако однозначно утверждать, что в результате этого наступила смерть пациента, нельзя. Не оценена должным образом клиническая картина, так как учитывая продолжительность ангинозных болей, их большая интенсивность, неполный эффект от нитроглицерина, нарастающая одышка делали наиболее вероятным диагноз ОКС (как минимум прогрессирующая стенокардия). На этапе приёмного отделения допущен целый каскад дефектов оказания медицинской помощи. Не оценена должным образом клиническая картина, даже если предположить, что болевой синдром полностью купировался, это не исключает ОКС, инфаркт миокарда, прогрессирующую стенокардию. Пациенту было необходимо провести ЭКГ в динамике, определить уровень тропонина и только после этого принимать решение о нуждаемости в госпитализации. Терапевтом приёмного отделения не оценена должным образом тяжесть состояния пациента, в результате чего в госпитализации было отказано. Допущенные дефекты не привели к развитию данного заболевания/состояния, а лишь способствовали его беспрепятственному развитию. Учитывая имевшиеся структурные изменения сердца, перенесенный инфаркт миокарда, своевременная госпитализация и адекватное лечение, вероятно, улучшили бы прогноз пациента, но не гарантировали бы благоприятный исход. Таким образом, нельзя говорить о прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и летальным исходом. Исходя из представленной документации, пациенту ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ была показана госпитализация (т. 5 л.д. 29-31).

В ходе судебного следствия назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая проведена комиссией в составе: заведующего отделением комплексных (комиссионных) экспертиз ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Эксперт 12; врача судебно-медицинского эксперта названного Бюро Эксперт 11; заведующего кардиологическим отделением № ГАУЗ «Городская клиническая больница № <адрес>» Эксперт 8; заведующего отделением функциональной диагностики той же больницы Эксперт 7 Экспертная комиссия в своем заключении № от ДД.ММ.ГГГГ также пришла к выводам об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи ФИО4, отказом в госпитализации и наступлением неблагоприятного исхода:

1) При жизни ФИО26 длительное время (из листа уточненных диагнозов медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, диагноз «ИБС» устанавливался ранее ДД.ММ.ГГГГ) страдал выраженным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, клинически проявлявшегося ишемической болезнью сердца. Атеросклероз характеризуется возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным и общим расстройствам кровообращения. Ишемическая болезнь сердца – заболевание, при котором возникает поражение миокарда (ишемия) вследствие нарушения кровотока по коронарным артериям, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Поражение коронарных артерий у ФИО26 являлось органическим (необратимым). Ранее (давность установить не представилось возможным) атеросклероз коронарных артерий сопровождался некрозом (инфарктом) задней стенки левого желудочка, исходом которого явилось формирование крупноочагового кардиосклероза данной локализации (при экспертизе трупа: «в толще миокарда левого желудочка, по задней стенке, имеются множественные, сливающиеся белесоватые полоски пятна, на участке 6x5x1 см; гистологически «крупно-мелкоочаговый кардиосклероз»). При очередном обострении (прогрессировании) ишемической болезни сердца в участке ишемии миокарда возникла электрическая нестабильность, что привело к развитию аритмии (фибрилляции желудочков) и наступлению смерти. Ишемия миокарда макроскопически подтверждается неравномерной зоной кровенаполнения миокарда на секции, а гистологически – нечеткостью и стиранием поперечной исчерченности, неравномерным кровенаполнением миокарда с очагами выраженного полнокровия вен и капилляров, стазами эритроцитов, единичными лейкостазами, рыхлыми периваскулярными геморрагиями вокруг коронарной артерии; спазмом интрамуральных артерий, расширением межмышечных пространств, мелкими очагами умеренной фуксинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов при окраске ГОФП-методом.

Внезапная коронарная смерть – это острая, доинфарктная форма ишемической болезни сердца, при которой участок ишемии миокарда сопровождается формированием электрической нестабильности (ФИО8, 2005). Некроз сердечной мышцы, в данном случае, не успевает сформироваться, так как на его развитие необходимо не менее 24-48 часов. Смерть пациентов при данной форме наступает в течение первых часов от момента острой ишемии миокарда (до 6 часов, по некоторым данным до 12 часов) при явлениях аритмии (О.В. Зайратьянц, ФИО8, 2008), что и наблюдалось у ФИО26. В рассматриваемом случае имело место начало острого инфаркта миокарда (начальный этап (донекротический) формирования острого инфаркта миокарда), когда морфологические признаки некроза сердечной мышцы, являющегося главным структурным проявлением инфаркта миокарда, не выявлены. Как указано выше, формирование морфологических признаков ишемического некроза (инфаркта) миокарда обычно происходит не менее чем через 24-48 часов от момента начала заболевания.

Все изложенное свидетельствует о том, что причиной смерти ФИО26 явилась ишемическая болезнь сердца: внезапная коронарная смерть (очаги неравномерного кровенаполнения миокарда); фибрилляция желудочков (по клиническим данным); крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца III стадии, 3 степени, стеноз просвета на 2/3. Осложнениями основного заболевания явились: некроз эпителия канальцев почек; острое венозное полнокровие паренхиматозных органов; отек легких; отек мозга. Фоновым заболеванием являлась гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 490 г., толщина стенки левого желудочка 1,7 см, толщина правого желудочка 0,5 см), артериосклеротический нефросклероз. Сопутствующие заболевания, не влияющие на наступление смерти: хроническая обструктивная легочная болезнь; хронический персистирующий гепатит; атеросклероз аорты. В соответствии с протоколом установления смерти человека смерть ФИО26 констатирована бригадой скорой медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в 21 ч. 20 мин.

2) Учитывая наличие в анамнезе ИБС, «острое» появление жалоб «... на боли в груди давящего характера после физической нагрузки.. . жжение, жгучие боли за грудиной...», наличие дискомфорта в груди у пациента более чем через час после самостоятельного приема нитроглицерина и после оказания помощи сотрудниками СМП (2 дозы раствора нитроминта, растворов анальгина и димедрола внутривенно), состояние ФИО26 необходимо было расценивать как острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром (далее по тексту ОКС) – термин, используемый в клинической практике, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» (инфаркт миокарда) и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании заключительного диагноза. Соответственно термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый инфаркт миокарда», «нестабильная стенокардия», либо по результатам дифференциальной диагностики в любой другой диагноз, в том числе, не кардиологический. ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ИБС, так и первым признаком поражения коронарного русла у пациентов, не предъявлявших ранее каких-либо жалоб. ОКС может протекать без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. В диагностике ОКС без стойкого подъема сегмента ST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – на данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется.

На основании изложенного выше, экспертная комиссия приходит к выводу, что состояние ФИО26 при поступлении в приёмное отделение Белебеевской ЦРБ в вечернее время ДД.ММ.ГГГГ определено врачом ФИО4 неверно, имелись основания для включения в формулировку предварительного диагноза «Острый коронарный синдром».

3) Объективные данные на наличие у ФИО26 врожденных заболеваний отсутствуют. Из хронических заболеваний следует выделить:

- ишемическая болезнь сердца с выраженным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, постинфарктным кардиослерозом. Данное заболевание явилось причиной смерти, поэтому находится в причинной следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти;

- гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). Гипертоническая болезнь у ФИО26 являлась фоновым заболеванием, отягощала течение ИБС, способствовала возникновению смертельного осложнения;

- хроническая обструктивная легочная болезнь – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Заболевание не находится в причинно- следственной связи со смертью, значимо не усугубляло состояние ФИО26;

- хронический персистирующий гепатит с низкой активностью – воспаление печени, длящееся как минимум 6 месяцев, вызванное различными причинами. Данное заболевание не находится в причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО26, значимо не усугубляло его состояние.

4) В соответствии со ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на период апреля 2018 г. медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организовывалась и оказывалась в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На этапе приемного отделения врачом ФИО4 первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывалась ФИО26, которая регламентировалась, как минимум: Федеральным законом № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"»; Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"; Приказом Минздрава РБ №-Д от ДД.ММ.ГГГГ «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в <адрес>»; должностными инструкциями ФИО4

Экспертная комиссия приходит к выводу, что ФИО4 допущены следующие дефекты: в нарушение п. 10 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ, п. 2.2 «а» Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н не оформлено информированное согласие на медицинское вмешательство; нарушение п. 2.2 «б» Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н при сборе анамнеза заболевания (история заболевания собрана не в полном объеме: не выяснен объем физической нагрузки; длительность болевого синдрома; наличие/отсутствие иррадиации; через какое время улучшение...); в нарушение п. 5 приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н не проведены диагностические мероприятия для установления верного диагноза; в нарушение п. 2.2 «з» Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н клинический диагноз установлен без учета лабораторных и инструментальных исследований и без осмотра врача-специалиста (кардиолога); нарушение п. 5 Приложения № Приказа Минздрава Республики Башкортостан №-Д от ДД.ММ.ГГГГ в части непроведения диагностических процедур с целью установки диагноза; в нарушение п. 15 Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н необоснованно, без проведения диагностических мероприятий определено отсутствие показаний для оказания специализированной медицинской помощи. Кроме того отсутствует учетная медицинская документации – Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (Форма 001/у).

5) Судя по представленной медицинской документации ФИО26 был осмотрен ФИО4 через 7 минут после поступления в стационар. Как указано выше, учитывая наличие в анамнезе ИБС, «острое» появление жалоб «... на боли в груди давящего характера после физической нагрузки.. . жжение, жгучие боли за грудиной...», наличие дискомфорта в груди у пациента более чем через час после самостоятельного приема нитроглицерина и после оказания медицинской помощи СМП, состояние ФИО26 необходимо было расценивать как острый коронарный синдром. ОКС может протекать без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. В диагностике ОКС без стойкого подъема сегмента ST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – на данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (с подъемом сегмента ST или без) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Таким образом, отсутствие изменений на ЭКГ (т.е. вне зависимости от результатов ЭКГ) не является основанием для исключения ОКС. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего приступа. Наличие клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда I или нестабильную стенокардию (жалобы «на боли в груди давящего характера после физической нагрузки.. . жжение, жгучие боли за грудиной») являются основанием для проведения комплексных диагностических мероприятий с целью исключения острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

Комиссия приходит к выводу о наличии показаний у ФИО26 к проведению: ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях; исследованию динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения инфаркта миокарда и оценки риска неблагоприятного исхода; эхокардиографии (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса левого желудочка для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений; консультации кардиолога. Нарушения нормативно-правовых документов, которыми располагает экспертная комиссия, изложены в пункте 4.

Таким образом, медицинская помощь ФИО26 врачом ФИО4 оказана своевременно – при доставлении пациента в ЦРБ, однако эта помощь была неполной – не проведены диагностические мероприятия для исключения/подтверждения острой сердечной патологии, состояние пациента недооценено, ФИО4 не предприняты «меры по полному и своевременному оказанию больному квалифицированной медицинской помощи при имевшихся на тот момент условиях в Белебеевской ЦРБ».

6) Дефекты диагностики (не проведение диагностических мероприятий), допущенные ФИО4 при оказании медицинской помощи ФИО26, не позволили установить наличие острой сердечной патологии и не позволили реализовать возможность прервать цепочку патологического процесса путем оказания адекватной, специализированной медицинской помощи.

При судебно-медицинской экспертизе дефектов оказания медицинской помощи устанавливается только медицинская часть причинно-следственной связи. Такая связь имеет прямой характер в случае, если дефект оказания медицинской помощи повлек за собой развитие принципиально нового состояния организма пациента. В рассматриваемом случае главной, определяющей причиной смерти ФИО26 явилось наличие у него ИБС с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов сердца. Поэтому между ИБС и наступлением смерти имеется причинно-следственная связь. Дефекты диагностики, допущенные ФИО4, не предотвратили естественное течение уже имевшихся грубых патологических процессов в сердце, т.е. дефекты являлись лишь условием, способствовавшим наступлению смерти (условно называемая косвенная, непрямая причинно-следственная связь). Таким образом, дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО4 как в совокупности, так и по отдельности, с медицинской точки зрения не состоят в причинной связи с наступлением смерти ФИО26.

В соответствии с Методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденными 21 июня 2017 г. директором ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава РФ, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава РФ, при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

7) В ходе производства экспертизы членам экспертной комиссии не представилось возможности дать интерпретацию ЭКГ, выполненной ФИО26 бригадой СМП (карта вызова СМП №) и представленной на термобумаге ввиду утраты изображения большинства элементов.

Анализ медицинских документов и материалов уголовного дела показал, что вне зависимости от результатов ЭКГ, выполненной бригадой СМП, имелись показания для проведения ФИО26 диагностических мероприятий (повторная ЭКГ, тест на тропонин, консультация кардиолога, ЭхоКГ) с целью установления показаний к госпитализации для оказания специализированной медицинской помощи. Вероятность благоприятного исхода имелась в случае оказания адекватной специализированной медицинской помощи. Определить объем и характер, а также оценить возможность её осуществления в Белебеевской ЦРБ не представилось возможным.

8, 10) Поставленный перед комиссией вопрос «Возможно ли было предупредить путем своевременной госпитализации потерпевшего развитие у него заболевания, приведшего к итоговой смерти? Если да, то в какой промежуток времени после поступления потерпевшего в приемное отделение больницы?», «Исключалась ли смерть ФИО26 при условии приглашения для консультации кардиолога, проведения эхокардиографии, повторной электрокардиографии, тропонинового теста и госпитализации потерпевшего в кардиологическое отделение Белебеевской ЦРБ?» носит гипотетический характер, ответ на него подразумевает оценку вероятностных событий, возможно произошедших бы в неких абстрактных внешних условиях, поэтому судебно- медицинской оценке не подлежит. Вместе с тем необходимо отметить, что на момент доставления в Белебеевскую ЦРБ у ФИО26 уже имелась острая патология сердца и даже в случае госпитализации ФИО26 гарантировать наступление благоприятного исхода в виде сохранения жизни не представляется возможным, так как обязательным условием для благоприятного исхода, помимо выявления патологии и госпитализации в кардиологическое отделение, является своевременность адекватной специализированной медицинской помощи.

9) Действия и бездействия (не проведение диагностических мероприятий) ФИО4 могли отрицательно повлиять (усугубить) состояние пациента. Оценка характера связи между допущенными дефектами и наступлением смерти ФИО26 дана выше.

10) Исключить наступление смерти ФИО26 при условии «своевременного и качественного оказания медицинской помощи», госпитализации ФИО26 в Белебеевскую ЦРБ не представляется возможным. Задачей ФИО4 являлось установить наличие/отсутствие показаний для оказания специализированной медицинской помощи пациенту по профилю «сердечнососудистые заболевания» и организовать эту помощь (т. 8 л.д. 148-202).

По указанному заключению экспертом-организатором экспертной комиссии Эксперт 11 даны следующие письменные разъяснения.

По ответу на вопрос 6. Исходя из теории причинности в медицине, смерть больного наступает от заболевания или травмы, которые, как правило, имелись у пациента до его обращения за медицинской помощью. Устанавливая причину смерти от заболевания или травмы, эксперт фактически уже установил причинно-следственную связь (между заболеванием или травмой и смертью). При этом, в случае выявления прямой причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и смертью, по сути, будет усматриваться противоречие, так как с медицинской точки зрения и в соответствии с используемыми рекомендациями по формулировке патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозов, правилами выбора и кодирования по МКБ-10, двух причин смерти быть не может. По данным медицинской документации и судебно-гистологической экспертизы, причиной смерти ФИО26 явилась ишемическая болезнь сердца: внезапная коронарная смерть; фибрилляция желудочков; крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Именно между этим заболеванием и наступлением смерти ФИО26 имеется прямая причинно-следственная связь, именно тяжесть и характер заболевания обусловили наступление смерти ФИО26. Допущенные ФИО4 дефекты диагностики являются лишь условиями (из множества других), которые способствовали наступлению смерти, но не обусловили её и не являются первопричиной её. Такими образом, между дефектами допущенными ФИО4 и наступлением смерти ФИО26 прямой причинной связи нет.

По ответу на вопрос 7. На этапе приемного отделения оказывается первичная медико-санитарная помощь, не специализированная. Кроме того Смородин на момент оказания медицинской помощи ФИО26 не обладал специальными знаниями по специальности кардиология. Под «адекватной специализированной медицинской помощью» имеется ввиду возможность оказания необходимого лечения больным с острым инфарктом миокарда (например, возможности тромболизисной терапии, стентирования и др.).

По ответу на вопросы 8,10. Имевшаяся на момент осмотра ФИО4 острая сердечная патология у ФИО26 угрожаема для жизни. И в случае даже адекватной специализированной медицинской помощи гарантировать наступление благоприятного исхода не представляется возможным, то есть смерть пациента может наступить даже в случае оказания необходимого (полного) объема лечения.

По ответу на вопрос 9. Действия и бездействия (не проведение диагностических мероприятий) ФИО4 могли отрицательно повлиять (усугубить) состояние пациента, однако количественно оценить эту степень влияния не представляется возможным, так как на момент осмотра ФИО4 у ФИО26 уже имелась острая сердечная патология. Дефекты диагностики не находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО26, возможно имеется непрямая (опосредованная связь), так как Смородин не реализовал все возможности для предотвращения смерти.

По ответу на вопрос 11. Исключить наступление смерти ФИО26 при условии «своевременного и качественного оказания медицинской помощи», госпитализации ФИО26 в Белебеевскую ЦРБ не представляется возможным. Медицинская помощь, оказанная ФИО4, это один из этапов оказания медицинской помощи. Задачей ФИО4 являлось установить наличие/отсутствие показаний для оказания специализированной медицинской помощи пациенту по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» и организовать эту помощь. Однако не известно, была бы дальнейшая специализированная медицинская помощь ФИО26 своевременной и качественной.

В ходе судебного следствия назначена также повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая проведена комиссией в составе: заведующего отделом судебно-медицинской экспертизы материалов дел ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес> Эксперт 17; государственного судебно-медицинского эксперта, врача-судебно-медицинского эксперта отдела судебно-медицинской экспертизы материалов дел названного Бюро Эксперт 16; врача-терапевта, врача-кардиолога Многопрофильного медицинского центра «Хорошая клиника» ЗАО «Оренбургская Техинформ-Компания» <адрес>. Экспертная комиссия в своем заключении № от ДД.ММ.ГГГГ пришла к следующим выводам.

1 (3). Согласно данным представленных медицинских документов, у ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р., при жизни имелось хроническое сердечно-сосудистое заболевание -ишемическая болезнь сердца (ИБС), коронароатеросклероз на фоне артериальной гипертонии 3 стадии, 3 степени, гиперхолестеринемии, с клиническими проявления стабильной стенокардии 3 функционального класса. Данное хроническое сердечнососудистое заболевание при определенных факторах (например, при физической нагрузке ДД.ММ.ГГГГ) само по себе могло являться причиной развития у него острого коронарного синдрома с ухудшением состояния при поступлении в стационар ГБУЗ РБ «ФИО9» и последующим наступлением неблагоприятного исхода - смерти ФИО26

2 (4,5,7). В связи с ухудшением состояния ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ была вызвана Скорая помощь. Состояние пациента было оценено работником СМП, как «средней степени тяжести», совокупность данных анамнеза, клинических проявлений и ЭКГ были расценены как проявления заболевания: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стабильная стенокардия на фоне ухудшения гипертонической болезни», верно была оказана неотложная медицинская помощь, в т.ч. нитроглицерин спрей 2 дозы, гипотензивная терапия (каптоприл перорально). Отмечено, что состояние ФИО26 с улучшением: давление снизилось, но сохранялся «дискомфорт в груди». Обоснованно и верно было принято решение о транспортировке пациента в ЛПУ с наличием круглосуточного стационара для осмотра врача и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р., врачу приемного покоя ГБУЗ МЗ РБ «Белебеевская ЦРБ» следовало руководствоваться следующими нормативными документами, что не было соблюдено лечащим врачом ФИО26:

1) Российские клинические рекомендации РКО МЗ РФ «Артериальная гипертония у взрослых» 2016 г.;

2) Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

3) Российские клинические рекомендации РКО МЗ РФ «ОКС без подъема сегмента СТ» 2016 г.;

4) Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-Ф3 (ред. от 28.12.2013 с дополн. 2022г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 70. «Лечащий врач»;

5) Российские клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 г.;

ДД.ММ.ГГГГ в 19:25 ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ был доставлен в приемный покой ГБУЗ МЗ РБ «Белебеевская ЦРБ», после осмотра пациента был установлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стабильная стенокардия 2 ФК (функциональный класс). ПИКС (постинфарктный кардиосклероз, давность не установлена). СИ (сердечная недостаточность) 2А. ФК (функциональный класс) 2, на фоне гипертонической болезни 3 стадии, 1 степени, риск 4 (очень высокий риск - ОВР). В заключении диагноза обозначено также сопутствующее заболевание «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), вне обострения». ФИО26 был отпущен домой с рекомендациями о выполнении базисной терапии сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, стабильной формы) и разъяснения л о поводу повторного вызова СМП «или прибытия в стационар самому» при ухудшении самочувствия.

ДД.ММ.ГГГГ за время пребывания ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ в стационаре ГБУЗ РБ «Белебеевская ЦРБ» были допущены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. Отсутствие проведения диагностических мероприятий: врачом приемного отделения за время, проведенное ФИО26 в стационаре ДД.ММ.ГГГГ, в рамках дифференциальной диагностики (при наличии клинико-анамнестических данных о необходимости исключения острого коронарного синдрома), не были назначены и не проведены такие стандартные диагностические мероприятия как: регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), не проведен тропонин-тест, не выполнена эхокардиоскопия (ЭХО-КС), рентгенография легких. Пациенту не была назначена и не проведена консультация профильного врача - врача-кардиолога, заключение об отсутствии неотложного сердечно-сосудистого заболевания (состояния) было дано врачом-терапевтом самостоятельно, что являлось не правомерным (в Приказе МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 №46740). Однако на момент осмотра в приемном покое у пациента имелись клинические проявления сердечно-сосудистого заболевания, которые в сочетании с анамнезом и сведениями, полученными с предыдущего этапа СМП, несомненно обосновывали необходимость проведения организационных и/или диагностических мероприятий по исключению/подтверждению «Острого коронарного синдрома без подъема сегмента СТ», чего выполнено не было - в нарушение требований ст. 70 «Лечащий врач» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г.

2) организационный дефект: невыполнение госпитализации пациента в круглосуточный стационар при наличии у него показаний. ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ не был госпитализирован в круглосуточный стационар при наличии у него показаний для госпитализации - в нарушение Российских клинических рекомендаций РКО МЗ РФ «ОКС без подъема сегмента СТ» 2016 г., 2020 г.

3) дефекты лечебных мероприятий. Назначение лекарственных препаратов без соответствия диагнозу: терапия, назначенная врачом приемного покоя, подразумевает лечение «Стабильной формы ишемической болезни сердца»; в то время как в данном случае у ФИО26 имел место «Острый коронарный синдром» - нестабильная форма ИБС.

3 (2,6). Обобщая вышесказанное следует, что ДД.ММ.ГГГГ при поступлении ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение стационара, его состояние («относительно удовлетворительное») было трактовано лечащим врачом неверно -следовало расценить как «тяжелое». Диагноз «Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стабильная стенокардия 2 ФК (функциональный класс). ПИКС (постинфарктный кардиосклероз, давность не установлена). СН (сердечная недостаточность) 2А. ФК (функциональный класс) 2, на фоне гипертонической болезни 3 стадии, 1 степени, риск 4 (очень высокий риск - ОВР). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), вне обострения» был установлен неверно: симптомы, жалобы и анамнез заболевания при поступлении ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в приемное отделение соответствовали диагнозу - «Острый коронарный синдром», что подтверждается данными судебно-медицинского исследования" его трупа. Для установления верного диагноза врачу приемного покоя требовалось верно (согласно вышеперечисленным клиническим рекомендациям) интерпретировать клинико-анамнестические данные пациента при наличии у него боли в груди; госпитализировать пациента в круглосуточный стационар, провести полное необходимое обследование, и, при возникновении сомнения, проконсультировать пациента у профильного врача - кардиолога. Ничего из вышеперечисленного выполнено не было.

Препараты для лечения заболевания, на момент осмотра ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ с учетом его истинного клинического состояния (заболевания), были назначены неверно, т.к. терапия, назначенная врачом приемного покоя, подразумевает лечение «Стабильной формы ишемической болезни сердца»; в то время как в данном случае у ФИО26 имел место «Острый коронарный синдром» - нестабильная форма ИБС.

Ввиду отказа пациенту в госпитализации в круглосуточный стационар с последующим установлением верного диагноза и отсутствием продолжения оказания медицинской помощи по нозологии «Острый коронарный синдром», у ФИО26 прогрессировало ухудшение состояния, закончившееся летальным исходом.

4 (1). Согласно данным судебно-медицинского исследования трупа ФИО26, смерть его наступила ДД.ММ.ГГГГ в 21:20 (согласно данным карты вызова Скорой помощи) от сердечно-сосудистого заболевания «Ишемическая болезнь сердца (ИБС)», непосредственная причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причиной развития заболевания ИБС в данном случае являлся коронароатеросклероз (что подтверждается данными судебно-медицинского исследования трупа: «..на внутренней стенке коронарных сосудов множественные фиброзные атеросклеротические бляшки в стадии кальциноза, суживающие просвет до 30%»), с последующим развитием у ФИО26 острого коронарного синдрома (ОКС), на фоне артериальной гипертензии с поражением сердца (гипертрофия миокарда).

5 (6.9). К наступлению неблагоприятного исхода - смерти ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ привела совокупность факторов:

1) наличие у ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ хронического сердечно-сосудистого заболевания - ишемической болезни сердца, с развитием у него острой сердечнососудистой недостаточности в виде острого коронарного синдрома.

2) дефекты оказания медицинской помощи за время пребывания ФИО26 в приемном покое ГБУЗ РБ «Белебеевская ЦРБ» (дефекты диагностических и лечебных мероприятий, организационный дефект).

Допущенные дефекты привели к прогрессированию у ФИО26 ухудшения состояния, что закончилось неблагоприятным исходом - его смертью.

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из допущенных дефектов в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи в приемном отделении ГБУЗ РБ «Белебеевская ЦРБ» и наступлением неблагоприятного исхода - смерти ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ

Степень тяжести вреда здоровью ФИО26 не устанавливается в соответствии с п. 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», где сказано, что ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

6 (8,10,11). Однозначно утверждать, что при своевременной госпитализации ФИО26 (непосредственно ДД.ММ.ГГГГ при ухудшении состоянии ФИО26 с последующим обращением его в ГБУЗ РБ «ФИО9), при его обследовании (с выполнением электрокардиографии, тропонин-теста, эхокардиоскопии (ЭХО-КС), рентгенографии легких, консультации врача-кардиолога), исход случая был бы обязательно благоприятным (сохранение его жизни) не представляется возможным. Возможность благоприятного исхода - сохранение жизни ФИО26 существовала, но гарантирована не была, т.к. сама по себе острая коронарная патология (как и сердечно-сосудистая патология в целом) является одной из основных причин смертности населения во всем мире, несмотря на достигнутые значительные успехи в лечении, в первую очередь инвазивное вмешательство при ОКС.

В ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ эксперт Эксперт 17 показала, что работает заведующей отделом Оренбургского бюро СМЭ, стаж работы более 23 лет, в заключении экспертизы допущена техническая ошибка в указании данных погибшего, указано ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ г.р., вместо «ФИО26», которая допущена в результате набора текста. Выводы заключения экспертизы поддержала. Абзац третий ответа 3 знак препинания в виде запятой в начале предложения также является технической ошибкой, необходимо читать «… в госпитализации в круглосуточный стационар с последующем установлением верного диагноза…». Врачом диагноз установлен неверно, чтобы установить его верно врачу требовалось провести лечебно-диагностические мероприятия. Врачи и судмедэксперты не могут предполагать, как бы развивалась та или иная патология, невозможно установить достоверность, чем бы это закончилось. Каких-либо медицинских критериев, чтобы оценить, какой из дефектов сыграл свою негативную роль, не существует. Кроме того, в судебной медицинской экспертной деятельности не существует понятия «опосредованная» и «косвенная связь», есть только прямая причинная связь, в связи с чем экспертами ответ на этот вопрос не дан. Экспертами указано 2 причины - хроническое заболевание и дефект оказания помощи, которые привели к прогрессированию болезни и летальному исходу. Прямую связь установить между дефектами оказания медицинской помощи и смертью невозможно, так как он был болен и достаточно серьезно, мог умереть в любой момент, даже при качественном оказании медицинской помощи. При отсутствии прямой связи степень тяжести вреда здоровью не оценивается. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью.

Суд не находит каких-либо противоречий в исследуемых материалах дела, показания потерпевшей, свидетелей, экспертов согласуются с исследованными материалами дела, приведенными заключениями экспертов.

По делу собрано достаточно доказательств в соответствии с нормами уголовно-процессуального закона, соответствуют критериям относимости и допустимости.

Изложенные заключения судебно-медицинских экспертиз выполнены в государственных экспертных учреждениях уполномоченными на то экспертами, имеющими высшее образование и длительный стаж работы по специальности, докторскую степень наук и высшую квалификационную категорию.

Перед производством экспертиз эксперты были письменно предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений, а сами их выводы носят полный, развернутый характер, основаны на подробно проведенных исследованиях, отраженных в описательной части экспертиз.

Данные выводы согласуются с показаниями допрошенных в судебном заседании свидетелей – сотрудников медицинских учреждений, судмедэкспертов, дополняются изученными в суде письменными материалами по делу. С учетом этого у суда отсутствуют основания сомневаться в обоснованности и достоверности заключений судебных экспертиз, проведенных по уголовному делу.

Заключения экспертов проведены и даны с соблюдением требований гл. 27 УПК РФ, его выводы являются мотивированными, ясными, непротиворечивыми, в нем имеются все необходимые ссылки на исследованные материалы уголовного дела, нормативные акты Минздрава РФ, научную литературу и методические рекомендации для экспертов.

Согласно исследованным в судебном заседании показаниям экспертов по разъяснению проведенных ими экспертиз, они свои выводы подтвердили. Анализ этих разъяснении показал, что эксперты едины во мнении о том, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО26 не находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимися последствиями, а сохранение его жизни маловероятно даже при своевременной госпитализации.

В соответствии со ст. 17 УПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, исследованных в судебном заседании, руководствуясь при этом законом и совестью. Никакие доказательства не имеют заранее установленной силы.

При этом каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела, имея в виду положения ст. 49 Конституции РФ, согласно которой все неустранимые сомнения в виновности лица, толкуются в его пользу.

В соответствии со ст. 14 УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленным настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

Руководствуясь данными положениями уголовно-процессуального закона, оценивая исследованные в судебном заседании все собранные доказательства в совокупности с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, суд считает, что суду не представлены доказательства наличия состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ в действиях ФИО4

В соответствии со ст. 8 УК РФ основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом РФ.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, характеризуется тремя обязательными признаками: деянием в форме бездействия, то есть не выполнение без уважительных причин необходимых действий, которые виновный обязан совершить для лечения больного или спасения его жизни (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в поликлинике, отказ сделать искусственное дыхание, экстренную операцию, отказ в осмотре больного в связи с отсутствием у того страхового полиса, отказ в транспортировке больного или не вызов специалиста и т.д.), последствиями в виде смерти больного по неосторожности и обязательно наличием прямой причинной связи между бездействием и причиненным вредом.

Наличие в ст. 124 УК РФ такого основания наступления уголовной ответственности, как отсутствие уважительных причин, свидетельствует о том, что всякого рода врачебная ошибка в диагностировании заболевания больного сама по себе не может явиться достаточным основанием для уголовного преследования медицинского работника.

По смыслу закона и ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния здоровья, ошибки в диагнозе и т.д.), также не может служить основанием для привлечения к ответственности по ст. 124 УК РФ.

Для привлечения к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 124 УК РФ наличие косвенной причинной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти больных, недостаточно, поскольку ответственность по данной статье может наступить лишь при наличии прямого умысла, направленного на неоказание помощи больному, и неосторожности по отношению к последствиям.

Субъективная же сторона ч.2 ст.124 УК РФ характеризуется двойной формой вины, вина в форме прямого умысла по факту неоказания помощи больному и в форме легкомыслия или небрежности к причинению смерти человека.

Таким образом, отсутствие хотя бы одного из перечисленных выше признаков свидетельствует об отсутствии в целом состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ.

Между тем, ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ при поступлении больного ФИО26 в отделение приемного покоя ГБУЗ РБ Белебеевская центральная районная больница РБ не отказался и не уклонялся от медицинской помощи ФИО26, осмотрел ФИО26, провел аускультацию сердца и легких, параметры артериального давления, частоту сердечных сокращений, выписал рекомендации по ее лечению, дал таблетку нитроглицерина пациенту, т.е. оказал медицинские услуги, что не оспаривается стороной обвинения и подтверждается кроме показаний ФИО4, показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей ФИО5 №1, ФИО5 №8, ФИО5 №9, ФИО5 №23, ФИО5 №6, ФИО5 №13, ФИО5 №14, ФИО5 №22, ФИО5 №24, протоколом осмотра медицинской карты № от ДД.ММ.ГГГГ, где указаны проведенные ФИО4 медицинские вмешательства, рекомендации по лечению.

Анализ показаний свидетелей ФИО5 №9, ФИО5 №22, ФИО5 №13, ФИО5 №3 что ФИО4 был уверен в своих заключениях, диагноз нестабильную стенокардию исключил, ни один врач со слов не скажет, что нужно пациента госпитализировать.

Согласно ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п.п 4,5).

В соответствии со статьей 37 ФЗ-323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи является обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности их применения.

Медицинская помощь также оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), в разработке которых принимают участие профессиональные медицинские сообщества (медицинские профессиональные некоммерческие организации).

В соответствии с п. 5 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н, медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение реабилитационных мероприятий.

Согласно Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н, действующей 22.04.2018, сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда (код услуги A01.12.002), визуальное исследование при патологии сердца и перикарда (код услуги A01.10.002), аускультация при патологии сердца и перикарда (код услуги A01.10.005) относятся к медицинским услугам.

В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 апреля 2007 г. N 288, сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда (код А01.10.001), визуальное исследование при патологии сердца и перикарда (код А01.10.002), аускультация при патологии сердца и перикарда (А01.10.005), измерение артериального давления на периферических артериях (А02.12.002) также относятся к медицинским услугам.

Суду не представлены доказательства обязательных признаков состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ, а именно наличие у ФИО4 деяния в форме полного бездействия, выразившегося в полном отказе или уклонении от оказания медицинской помощи ФИО26, доказательств наличия прямой причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи ФИО4 и смертью ФИО26, что подтверждено заключениями пяти судебно-медицинских экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ.

Причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному исходу, однако основной причиной наступления смерти ФИО26, является тяжесть самого заболевания.

Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным.

Таким образом, суд приходит выводу об отсутствии оснований для привлечения ФИО4 к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 124 УК РФ по факту смерти ФИО26, поскольку отсутствие хотя бы одного из признаков объективной стороны состава преступления свидетельствует об отсутствии состава преступления в целом и исключает уголовную ответственность.

Соответственно, из выводов заключений экспертов, показаний экспертов, показаний потерпевшей, свидетелей, иных письменных материалов дела усматривается, что смерть потерпевшего наступила не в результате дефектов оказанной ФИО26 медицинской помощи и причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением врачом ФИО4 своих профессиональных обязанностей и смертью потерпевшего ФИО26, не имеется, бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае госпитализации ФИО26 в момент его нахождения в приемном покое, имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшего, смерть была бы исключена, не имеется.

Доказательства, приведенные в обвинительном заключении и поддержанные государственным обвинителем в судебном заседании как каждое в отдельности, так и в совокупности не дают оснований для вывода о виновности подсудимого в совершении инкриминированного ему преступления, суд считает, что выводы органов предварительного следствия о совершении ФИО4 указанного преступления носят предположительный характер.

Сторона обвинения в доказательство вины ФИО4 ссылается на показания потерпевшей Потерпевший №1 и свидетеля ФИО5 №1, в соответствии с которыми ДД.ММ.ГГГГ у ФИО26 себя чувствовал хорошо, занимался своими делами, позже пришел домой, ему стало плохо. Они измерили ему давление, которое впервые было высоким. Врач скорой помощи также измерил давление, было 210, сделал электрокардиограмму, после чего сделал укол и дал лекарство нитроглицерин в спрее, на машине скорой медицинской помощи с ФИО5 №1 поехали в больницу. Их осматривал Смородин, он мужа послушал эндоскопом, выслушал жалобы на боли в сердце, жгучую боль за грудиной, одышку при физической нагрузке, говорил, что перенес два инфаркта, сел за стул, начал изучать амбулаторную карту, что-то записывал, переписывая из амбулаторной карты, перелистывая ее листы, сказал, что у мужа бронхит, при этом ничего страшного нет, нужно будет купить лекарства и их пропить. А сейчас следует просто прогуляться и станет лучше. Сам Смородин никаких лекарств мужу не давал. За его действиями и как он вел осмотр ее мужа, она наблюдала лично и никуда не отлучалась. На просьбы ее мужа о госпитализации, а также на его слова о том, что ему легче не становится, что у него такое состояние впервые Смородин все равно отказал в госпитализации, мотивировав этот тем, что нет мест. Во время осмотра они просили вызвать врача-кардиолога для консультации, но он ответил, что он сам кардиолог и сам знает, что для них лучше. Смородин не взял у них отказ от госпитализации и они вынуждены были по его рекомендации пешком идти домой. Данные участники уголовного судопроизводства считают, что в результате преступных действий ФИО4 наступили такие последствия, поскольку ими было потеряно драгоценное время, ее муж остался без надлежащей квалифицированной медицинской помощи, тогда как он должен был находиться в покое, а Смородин даже в этой части дал им неверный совет о том, что им нужно прогуляться и ФИО26 станет лучше. Считают, что Смородин изначально не хотел ими заниматься как дежурный врач и именно поэтому он не оказал им необходимую медицинскую помощь. Ей непонятно каким образом, он установил диагноз бронхит, в этой части Смородин также допустил врачебную ошибку.

Показания ФИО26, дочери и супруги потерпевшего, подтверждают факты наличия у него заболеваний сердца, обращения в больницу, описывают ход оказания ему определённой медицинской помощи ФИО4 в приемном отделении Белебеевской ЦРБ, дальнейшую смерть потерпевшего дома. Показания супруги ФИО5 №1 о том, что подсудимый отказал в госпитализации, являются ее собственной оценкой действий ФИО4 , однако правовая оценка в данной части дается судом, кроме того, указанное стало известно потерпевшей Потерпевший №1 со слов свидетеля ФИО5 №1

Также следует отметить, что показания ФИО26 о том, что произошедшие сердечные приступы, скачок давления, случились впервые, опровергаются показаниями свидетеля ФИО5 №17 (т. 3 л.д. 152-155), которая показала, что ФИО26 сам рассказывал, что подобные приступы у него не впервые, ранее он перенес инфаркт, в медицинских документах в отношении потерпевшего подробно описано течение заболевания у ФИО26, ФИО26 знали, что потерпевший перенес инфаркт миокарда, анализ показаний потерпевшей Потерпевший №1 и свидетеля ФИО5 №1 о возможности сохранения жизни ФИО26, поскольку ими было потеряно драгоценное время, ее муж остался без надлежащей квалифицированной медицинской помощи, Смородин изначально не хотел ими заниматься как дежурный врач, поэтому он не оказал им необходимую медицинскую помощь, позволяют сделать вывод об их предположительном характере. Также, как показали свидетели ФИО5 №22, ФИО5 №13, ФИО5 №12, ФИО5 №6, в случае госпитализации благоприятный исход в виде сохранения жизни ФИО26 было маловероятным.

Показания свидетеля ФИО5 №1 о том, что ФИО4 послушал ФИО26 только фонендоскопом, диагноза, связанного с заболеванием сердца, установлено не было, ФИО4 иных действий, кроме как аускультации сердца и легких, измерения давления не произвел, опровергаются записями из медицинской карты больного №.

Показания свидетеля ФИО5 №1 о том, что ФИО4 отказал в госпитализации ФИО26 также опровергаются показаниями ФИО5 №18 о том, что после того, как супруги ФИО26 ушли домой, врач ФИО4 сказал, что ФИО26 не нуждается в госпитализации.

Анализ показаний свидетелей ФИО5 №2, ФИО5 №3, ФИО5 №4, ФИО5 №5, ФИО5 №6, ФИО5 №7, ФИО5 №8, ФИО5 №9, ФИО5 №22, ФИО5 №11, ФИО5 №12, ФИО5 №13, ФИО5 №14, ФИО5 №15 позволяет прийти к выводам, что они касаются обстоятельств течения болезни ФИО26 исходя из изученной медицинской документации, а также созыва консилиума врачей для разбора данной ситуации, осмотра, проведенного ФИО4, назначенного лечения, поставленного диагноза, проведенных исследований, установленных на основании изучения медицинской документации больного, доводов ФИО26 и фельдшеров скорой медицинской помощи, дежурного врача.

Показания вышеуказанных свидетелей никак не могут быть оценены как изобличающие ФИО4 в инкриминируемом ему деянии, поскольку о предпринятых ФИО4 действиях им известно лишь по факту созыва данного консилиума врачей, не содержат какой-либо информации об обстоятельствах вменяемого ФИО4 деяния.

ФИО5 №8, ФИО5 №9, ФИО5 №6, ФИО5 №2, ФИО5 №7, ФИО5 №5, ФИО5 №4, ФИО5 №3, ФИО5 №12, ФИО5 №13, ФИО5 №22, ФИО5 №15 показали, что по результатам изучения медицинской документации и заслушивания медицинских работников члены врачебной комиссии пришли к выводу о том, что дежурным врачом ФИО4 допущена недооценка тяжести состояния пациента ФИО26, в результате которых Смородин не смог предвидеть риск развития у больного осложнений заболевания. Об этом свидетельствует и протокол заседания врачебной комиссии, образованной для изучения и разбора данной ситуации.

Суд считает, что показания вышеназванных свидетелей не могут быть положены в основу обвинения, поскольку они не подтверждены какими-либо другими бесспорными доказательствами, носят вероятностный характер, никто из свидетелей о том, могла ли быть спасена жизнь ФИО26 в случае госпитализации, однозначно ответить не смог.

Показания свидетеля ФИО5 №23 лишь подтверждают факт ее замены на дежурство в приемном покое ФИО4 и не имеют значения для установления в его действиях признаков преступления.

Показания свидетеля ФИО5 №17 – фельдшера скорой медицинской помощи Белебеевской ЦРБ также бесспорно не подтверждают наличие в действиях подсудимого уголовно-наказуемого деяния, поскольку показания данного свидетеля не содержат никакой информации об обстоятельствах приема и осмотра ФИО4 больного, кроме того, как показали свидетель ФИО5 №9, ФИО26 уже перенес инфаркт, у него осталось осложнение в виде аневризмы, тем самым сегмент ST у него будет повышен пожизненно, ФИО26 уже состоял на учете в поликлинике с ишемической болезнью сердца, а свидетель ФИО5 №10 показал, что сегмент ST изменяется в сторону повышения при остром инфаркте и при наличии постинфарктной аневризмы, остается пожизненно, приступ купируется нитроглицерином в течение 2 минут.

Показания свидетеля ФИО5 №10 сводятся к описанию им как кардиологом алгоритма по оказанию медициной помощи больным с сердечными заболеваниями, что лишь косвенно относится к установлению виновности подсудимого в инкриминируемом преступлении, принимая во внимание также и то, что часть необходимых действий, изложенных свидетелем, Смородин при оказании помощи ФИО26 выполнил.

Показания свидетелей ФИО5 №11, ФИО5 №16, ФИО5 №19 и ФИО5 №20 описывают порядок и ход оказания ФИО26 скорой медицинской помощи до его доставления в приемный покой, а также последующее проведение реанимационных действий в квартире потерпевшего; ввиду проведения судебного разбирательства только в отношении ФИО4 эти показания также напрямую не связаны с правовой оценкой и квалификацией действий подсудимого.

Показания свидетеля ФИО5 №18 только говорят о том, что пациент ФИО26 был принят врачом ФИО4, о чем она внесла запись в журнале, при осмотре она не присутствовала, Смородин сказал, что ФИО26 в госпитализации не нуждается.

Из показаний свидетеля ФИО5 №21 зафиксирован факт обнаружения трупа ФИО26 в собственной квартире без признаков насильственной смерти. Факт наступления смерти потерпевшего в связи с болезнью установлен изначально и никем из участников судопроизводства не оспаривался.

Протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ подтверждают только факт наступления смерти ФИО26 в <адрес>. 28 по <адрес>.

Заключениями экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и № М/Д от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что смерть ФИО26 наступила от хронической ишемической болезни сердца, которая осложнилась острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Согласно выводам комиссионной комплексной экспертизы №, ФИО26 в Белебеевской ЦРБ была оказана медицинская помощь, поставлен диагноз, смерть последнего наступила в результате хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, при оказании медицинской помощи ФИО26 обнаружены недостатки, не имеющие причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО26. Возможность спасения жизни ФИО26 была маловероятной.

Дальнейшая экспертиза № показала аналогичные выводы, с добавлением заключения о том, что медицинская помощь ФИО26 была оказана своевременно, правильно и в полном объеме, согласно действующим методическим рекомендациям, стандартам и приказам Минздрава РФ, за исключением недостатков, указанных в предыдущем заключении.

Эксперты Эксперт 2, Эксперт 4, Эксперт 3 по выводам экспертиз показали, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО26, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимися последствиями, не установлены; сохранение жизни ФИО26 представляется маловероятной даже при своевременной госпитализации и оказании необходимой медицинской помощи. Метод лечения ФИО26 выбран правильно, прямой причинно-следственной связи между проведенными врачебными манипуляциями и смертью ФИО26 нет. В случае госпитализации ФИО26 и взятия его на стационарное лечение спасение его жизни было бы маловероятным, так как у него был выраженный атерогенез коронарных артерий.

Согласно выводам повторной комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы №, выставление ФИО26 в Белебеевской ЦРБ диагноза и назначенное лечение не могло отрицательно влиять на состояние здоровья пациента, поскольку не было противопоказано, не привело к возникновению имевшейся у него патологии и не усугубляло ее течение. При имеющемся у ФИО26 заболевании его госпитализация, наблюдение в условиях стационара и адекватное проведение лечебно-диагностических мероприятий в целом повышали вероятность благоприятного исхода, но не могли его гарантировать ввиду характера и тяжести развившейся патологии. Допущенные недостатки при оказании медицинской помощи ФИО26 в прямой причинной связи со смертью не состоят, так как сами по себе не являлись причиной развития у пациента заболевания, приведшего к смерти, и не усугубляли его течение. Выбранная тактика оказания медицинской помощи ФИО26 по сути, не препятствовала развитию у него заболевания, в конечном итоге приведшего к смерти. Выбранная тактика оказания медицинской помощи ФИО26 не позволяла полностью купировать развитие имевшейся у него сердечно-сосудистой патологии, но и не усугубляла ее течение. Оказание медицинской помощи ФИО26 в Белебеевской ЦРБ не являлось причиной возникновения и развития у пациента заболевания, приведшего к смерти, и не усугубляло его течение. Оказание медицинской помощи ФИО26 не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти.

В то же время выводы данной экспертизы о том, что при имеющемся у ФИО26 заболевании, его госпитализация, наблюдение в условиях стационара и адекватное проведение лечебно-диагностических мероприятий в целом повышали вероятность благоприятного исхода, но не могли его гарантировать, и назначенное лекарственные препараты спасти жизнь не могли, для этого требовалась госпитализация и проведение многокомпонентной интенсивной терапии носят противоречивый и вероятностный характер.

Эксперты Эксперт 5 и Эксперт 6 показали, что недооценка тяжести состояния ФИО26 сама по себе не привела к негативным последствиям, но не позволила адекватно предотвратить прогрессирующее течение имевшейся патологии. Допущенные дефекты не привели к развитию данного заболевания/состояния, а лишь способствовали его беспрепятственному развитию. Учитывая имевшиеся структурные изменения сердца, перенесенный инфаркт миокарда, своевременная госпитализация и адекватное лечение, вероятно, улучшили бы прогноз пациента, но не гарантировали бы благоприятный исход. Таким образом, нельзя говорить о прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и летальным исходом.

При описании в обвинительном заключении обстоятельств совершения ФИО4 преступления, органы предварительного следствия ссылаются на заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ и на заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, которые существенно противоречат друг другу относительно причинной связи между действиями врача ФИО4 и наступившими последствиями в виде смерти пациента ФИО26.

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, экспертиза проведена комиссией в составе: Эксперт 1, старшего эксперта отдела криминалистики следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Башкортостан; Эксперт 15, врача ГБУЗ «Республиканская станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф» Минздрава РБ; Эксперт 14, врача кардиологического отделения ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» Минздрава РБ; Эксперт 10, заведующего патологоанатомическим отделением ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Куватова» Минздрава РБ; Эксперт 9, врача отделения функциональной диагностики ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» Минздрава РБ. Экспертная комиссия в заключении указала следующие выводы:

1) Диагностические мероприятия относительно заболевания, имеющегося у ФИО26, в условиях приемного покоя проведены не в полном объеме. Отказ в госпитализации с проведением интенсивной терапии был не обоснован;

2) Имеет место недооценка тяжести состояния здоровья ФИО26, что является следствием не проведенных в полном объеме диагностических мероприятий в условиях приемного покоя (стационара) Белебеевской ЦРБ;

3) В нарушение требований Приказов Минздрава РФ № 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», № 288 от 20 апреля 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией», Приказа Минздрава Республики Башкортостан № 2282-Д от 26 июля 2016 г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Башкортостан» выявлены следующие дефекты диагностики: не проведены консультация кардиолога, ЭКГ, тропониновый тест;

4) Диагностические и лечебные мероприятия, проведенные ФИО26, были не противопоказаны, но не предотвратили развитие у него заболевания, что впоследствии привело к смерти;

5) Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения» является сомнительным, так как для подтверждения диагноза не проведена спирометрия – один из основных методов диагностики оценки функционального состояния легких. Учитывая клинические симптомы «жжение, жгучие боли за грудиной, купирующиеся приемом таблетки нитроглицерина, периодическая одышка при физической нагрузке», наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения от 2017 г., отрицательную динамику в ЭКГ от 22 апреля 2018 г. по сравнению с ЭКГ за 2017 г., где наблюдается элевация сегмента ST в V2 V3 V4, комиссия считает, что формулировка диагноза должна быть: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 22 апреля 2018 г.»;

6) С диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия от ДД.ММ.ГГГГ» требовалась обязательная госпитализация ФИО26.

Таким образом, комиссия экспертов пришла к следующему:

ФИО26 в 2017 г. 3 раза осматривался кардиологом. Пациенту был выставлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК 2. Постинфарктный кардиослероз (по анамнезу). Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность 2. ФК 2. Сопутствующий. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2 ст., риск 4». ФИО26 проходил амбулаторное обследование, ему давались рекомендации по лечению. Принимает конкор, кардиомагнил, статины.

а) ДД.ММ.ГГГГ в 18ч. 34 мин. в отделение скорой медицинской помощи поступает вызов с поводом «Артериальное давление выше обычного» к ФИО26, время ожидания бригады составило 6 мин. Время ожидания бригады скорой медицинской помощи не превысило норматив ожидания медицинской помощи. У больного собран анамнез, проведен осмотр, снята электрокардиограмма. Выставлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь». Оказана медицинская помощь: нитроминт, растворы анальгина и димедрола, каптоприл под язык. Состояние пациента улучшилось, но в груди остался дискомфорт. В 19 ч. 18 мин. пациент доставлен в Белебеевскую ЦРБ. Учитывая интенсивность и продолжительность ангиозных болей, неполный эффект от нитроглицирина, нарастающую одышку, элевацию сегмента ST в V2 V3 V4 отведениях, имеется недостаток в оказании медицинской помощи в виде недооценки тяжести состояния больного, в нарушение требования Приказа Минздрава Республики Башкортостан № 2282-Д от 26 июля 2016 г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Башкортостан» не назначены деазгреганты, антикоагулянты, транспортировка проведена с нарушениями – пациент самостоятельно спускался в машину скорой медицинской помощи. Обнаруженные недостатки не повлияли на тяжесть состояния пациента, в причинно-следственной связи (прямой) с наступлением неблагоприятного исхода не состоят;

б) ДД.ММ.ГГГГ с 19 ч. 25 мин. осуществлен прием пациента ФИО26 дежурным терапевтом ФИО4. Осмотр пациента был своевременным. При этом ФИО26 предъявлял следующие жалобы: жжение, жгучие боли за грудиной, купирующиеся приемом таблетки нитроглицерина, периодическая одышка при физической нагрузке. Пациенту было проведено следующее обследование: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование. В нарушение требований Приказов Минздрава РФ № 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», № 288 от 20 апреля 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией», Приказа Минздрава Республики Башкортостан № 2282-Д от 26 июля 2016 г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Башкортостан» выявлены следующие дефекты диагностики: не проведены консультация кардиолога, повторное ЭКГ, ЭхоКГ, тропониновый тест, что повлекло за собой некорректное выставление диагноза, с последующей недостаточной тактикой лечения имеющегося у ФИО26 заболевания. Обнаруженные дефекты диагностики стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода у ФИО26;

в) ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч. 29 мин. в отделение скорой помощи поступает повторный вызов к пациенту ФИО26 с поводом «одышка, остро развившаяся». Время ожидания бригады скорой медицинской помощи составило 6 мин. Пациент в состоянии клинической смерти. Начаты реанимационные мероприятия в течение 30 мин. без эффекта. В 21 ч. 20 мин. констатирована биологическая смерть. Дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено.

Причиной смерти ФИО26, вероятнее всего, явился острый инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком, что подтверждается: клинически: «жжение, жгучие боли за грудиной, купирующиеся приемом таблетки нитроглицерина, периодическая одышка при физической нагрузке»; инструментальными данными: «отрицательную динамику по сравнению с электрокардиограммой от 2017 г., элевацию сегмента ST в V2 V3 V4 можно расценить как субэпикардиальную ишемию передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка»; данными анамнеза: перенесенный инфаркт миокарда неопределенной давности; гистологически: «Обширные поля с разрастанием соединительной ткани. Гипертрофия кардиомиоцитов. Склероз стенок венечных сосудов». Достоверно ответить на вопрос о причине смерти не представляется возможным ввиду недостаточного количества препаратов сердца, взятого на гистологическое исследование при вскрытии трупа (т. 5 л.д. 36-61).

Эксперт Эксперт 1 в ходе предварительного следствия показала, что является судебно-медицинским экспертом с 2018 года, работает в должности старшего эксперта отдела криминалистики следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по <адрес>. В ее обязанности входит проведение комиссионных экспертиз, формирование экспертной комиссии, непосредственное исследование предоставленных на экспертизу документов и материалов.

Экспертиза по факту смерти ФИО26 проводилась в составе комиссии из 5 экспертов, все выводы изложены в заключении экспертов, комиссия экспертов пришла к выводу, что диагностические мероприятия, проведенные ФИО26 в приемном покое Белебеевской ЦРБ, проведены не в полном объеме: не проведен тропониновый тест, не сделана повторная ЭКГ, не проведено ЭХО КГ, не проведена консультация кардиолога, в следствие чего произошла недооценка тяжести его состояния. Отказ в госпитализации был не обоснован. Проведенные мероприятия и выбранная тактика лечения не предотвратили развитие имеющегося у ФИО26 заболевания. Под формулировкой «неблагоприятный исход» следует понимать развившееся без медицинского присмотра и контроля сердечное заболевание. Развившееся заболевание в последствии привело к его смерти. Проведенные ФИО4 диагностические процедуры не способствовали развитию заболевания, но и не предотвратили его развитие. Из-за отказа в госпитализации, ФИО26 не была оказана положенная медицинская помощь в стационарных условиях. Его надлежало госпитализировать, проводить профильное комплексное лечение в кардиологическом отделении или в палате реанимации и интенсивной терапии.

Экспертиза проводилась комиссионно, врачами разных специальностей, учитывалось мнение всех специалистов. Все эксперты, в том числе она, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Все выводы объективны, основаны на медицинской документации и опыте работы.

Смерть ФИО26 наступила от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой сердечнососудистой недостаточностью, это верная причина смерти пациента. Одним из распространенных видов данного заболевания является инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком. Признаками, послужившими заподозрить инфаркт у ФИО26 явились: клинические симптомы, инструментальные данные, данные анамнеза, гистологические исследования. В связи с недостаточным количеством гистологического материала, более точно высказаться о причине смерти, чем в проведенных ранее экспертизах, не представилось возможным.

В ответе на вопрос № недостаток в виде непроведенного ЭХО КГ также должен быть указан.

Дежурным врачом в приемном отделении в момент доставления ФИО26 являлся ФИО4 Именно им допущены указанные недостатки. Он должен был выполнить перечисленные диагностические процедуры, или поручить их выполнение другим лицам, после чего должен был госпитализировать ФИО26 для дальнейшего наблюдения и лечения.

В юридическом аспекте имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) ФИО4 и наступлением смерти ФИО26 не может высказываться, поскольку это выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта. С медицинской точки зрения непосредственной причиной смерти ФИО26 явилось развившееся заболевание. Из-за отказа в госпитализации, имеющееся заболевание развилось без контроля и присмотра со стороны медицинских работников.

В то же время, согласно выводам повторной комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы №, допущенные недостатки при оказании медицинской помощи ФИО26 в прямой причинной связи со смертью не состоят, так как сами по себе не являлись причиной развития у пациента заболевания, приведшего к смерти, и не усугубляли его течение.

В ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ эксперт Эксперт 1 показала, что полномочия проведения комиссионных экспертиз на нее возложены на основании п. 2.1 должностной инструкции и распоряжения о распределении обязанностей в отделе криминалистики. Она определяет, какие специалисты должны участвовать в проведении экспертизы, в данном случае написала рапорт заместителю руководителя, какие специалисты должны участвовать. Лицензия для проведения комиссионных экспертиз не нужна, стандарты оказания медицинской помощи носят рекомендательный характер, не было требований о публикации указанных стандартов. Эксперты заподозрили инфаркт миокарды, который является вероятной причиной смерти ФИО26. Согласно ФЗ № все порядка оказания медицинской помощи являются обязательными для исполнения, в том числе, приказ №Н от ДД.ММ.ГГГГ, приказ №Д, но они оценивают качество медицинской помощи на основании клинических рекомендаций. В случае оказания медицинской помощи вероятность того, что пациент остался бы жив, был была больше. На момент обращения ФИО26 в стационар имелись анамнез, амбулаторная карта, ЭКГ, где имелся подъем сегмента СТ, характерный для ишемии миокарды, по этим данным доктор должен был выставить соответствующий диагноз и провести остальные медицинские мероприятия. Эксперты пришли к выводу, что скорее всего в результате прогрессирующей стенокардии у ФИО26 была острая коронарная недостаточность, которая привела к инфаркту миокарда. Комиссия экспертов не смогла ответить на вопрос по форме ишемической болезни сердца ввиду недостаточного количества препаратов сердца, взятого на гистологическое исследование при вскрытии трупа. На момент проведения проведения судебной экспертизы находилась в служебной зависимости от руководителя следственного управления СК РФ по РБ.

В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ эксперт показала, что на момент проведения вышеуказанной экспертизы она работала в отделе криминалистики следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по <адрес> в должности старшего эксперта, являлась руководителем экспертной комиссии. У неё имеется высшее медицинское образование, специальность «судебная медицина». Они провели комиссионную экспертизу, а не комплексную, так как все эксперты являлись медицинскими работниками. Экспертиза была проведена повторная. О том, что следователь назначил дополнительную экспертизу, она не уточняла, упустила данный момент, не обратив на это внимания. Во время производства экспертизы у следственного управления по РБ лицензии для проведения судебно-медицинской экспертизы не было, она и не предусматривается, так как они не проводят экспертизы по живым лицам, а только по материалам дела. Согласно должностной инструкции она имела право проводить судмедэкспертизу. Они провели комиссионную экспертизу, при этом официальный запрос следователю для разрешения на привлечение к экспертизе сторонних экспертов ею сделан не был. Комиссионный характер экспертизы был определен на словах, так ей было об этом сказано следователем. Остальные члены комиссии сотрудниками отдела криминалистики не являлись, работали в больницах Минздрава РБ. Для того, чтобы привлечь данных специалистов к участию в экспертизе, сотрудником отдела криминалистики был сделан запрос в Минздрав РБ. В период проведения экспертизы она находилась в подчинении руководителя следственного управления СК РФ по РБ, но какого-либо влияния при производстве экспертизы руководство не оказывало. Согласно заключению комиссии экспертов, был установлен дефект диагностики, не были проведены мероприятия, которые позволили бы поставить верный диагноз, соответственно, ФИО26 не был госпитализирован в стационар. В экспертизе указано, что в нарушение Приказов Минздрава РФ и РБ не были проведены тропониновый тест, ЭКГ, ЭхоКГ, консультация кардиолога; при симптомах, с которыми ФИО26 попал в больницу, эти мероприятия обязательно должны были быть проведены. ФИО26 подлежал госпитализации. Указанные дефекты диагностики позволили бы диагностировать состояние пациента, выставить верный диагноз, могли бы предотвратить летальный исход. Комиссия пришла к выводам, что ФИО4 неправильно был выставлен диагноз и, соответственно, неправильно назначено лечение. Выводы экспертного заключения формулировали все эксперты, участвовавшие в производстве экспертизы, она их напечатала. Методики экспертного исследования, использованные при производстве экспертизы, в заключении не отражены. Самая ранняя запись о наличии у ФИО26 заболевания сердца была сделана в 2018 <адрес> о состоянии сосудов ФИО26 после вскрытия, изложенные в исследовательской части заключения, свидетельствуют об атеросклерозе с поражением сосудов, и это связано с ишемической болезнью сердца. Мог ли ФИО26 скончаться от осложнений ишемической болезни сердца вследствие естественных причин и существовал ли риск смерти по имеющимся заболеваниям, ответить не сможет, поскольку ишемическая болезнь проходит определенные стадии. Под неблагоприятном исходом, отраженным в заключении, подразумевается развитие осложнения, приведшее к смерти. Осложнением явился либо инфаркт миокарда, либо острый коронарный синдром. Все стандарты по оказанию медицинской помощи до 2012 <адрес> РФ в Минюсте зарегистрированы не были, в том числе и Приказ № от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией». Минздрав РФ дает ответ, что стандарты, принятые до 2012 г., носят рекомендательный характер. Ссылка в экспертизе на этот документ была, потому что эксперт-кардиолог, который был привлечен в комиссию, пояснил, что они работают по этому документу (Т. 8 л.д. 64-67).

Согласно ст. 75 УПК РФ доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных ст. 73 настоящего Кодекса.

В силу принципа презумпции невиновности обвинительный приговор не может быть основан на предположениях, а все неустранимые сомнения в доказанности обвинения, в том числе отдельных его составляющих (формы вины, степени и характера участия в совершении преступления и т.д.) должны толковаться в пользу подсудимого.

В силу ст. ст. 1, 3 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пунктов 1, 4, 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852, производство судебно-медицинских экспертиз относится к видам медицинской деятельности, подлежащих обязательному лицензированию.

Согласно абз. 2 ст. 11 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» организация и производство судебной экспертизы могут осуществляться также экспертными подразделениями федеральных органов исполнительной власти, на которые возложены функции по организации и (или) производству экспертизы в целях осуществления судопроизводства в Российской Федерации. В течение переходного периода, установленного Федеральным законом от 28 декабря 2010 года N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", организация и производство судебной экспертизы могут осуществляться экспертными подразделениями федерального государственного органа, осуществляющего в соответствии с законодательством Российской Федерации полномочия в сфере уголовного судопроизводства. В случае, если производство судебной экспертизы поручается указанным экспертным подразделениям, они осуществляют функции, исполняют обязанности, имеют права и несут ответственность, которые предусмотрены для государственных судебно-экспертных учреждений.

В соответствии с п. 10 ст. 45 Федерального закона от 28 декабря 2010 года N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" до создания в системе Следственного комитета судебно-экспертного учреждения, но не позднее чем до 1 января 2022 года организацию и производство судебных экспертиз, назначенных в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, в Следственном комитете могут осуществлять экспертные подразделения Следственного комитета (главное управление, управления и отделы по федеральным округам, управления и отделы по субъектам Российской Федерации), которые действуют на основе подчинения нижестоящих сотрудников и руководителей экспертных подразделений вышестоящим руководителям экспертных подразделений. Сотрудники и руководители экспертных подразделений Следственного комитета не могут быть наделены полномочиями следователей и руководителей следственных органов Следственного комитета.

В силу ст. 7 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при производстве судебной экспертизы эксперт независим, в том числе он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу.

Однако, как следует из материалов дела, у отдела криминалистики СУ СК РФ по Республике Башкортостан на момент проведения судебной экспертизы 08.11.2019 не имелось лицензии на проведение судебно-медицинских экспертиз.

Кроме того, отдел криминалистики СУ СК России по РБ, в штате которого состояла судебно-медицинский эксперт Эксперт 1, самостоятельным государственным экспертным учреждением не являлся, эксперт Эксперт 1 находилась в служебной зависимости от руководителя СУ СК России по РБ, согласовывала кандидатуры экспертов с указанным лицом, что подтверждено ее показаниями в ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с чч. 1 и 2 ст. 207 УПК РФ при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

Так, после получения заключения повторной комплексной экспертизы №, следователем назначена дополнительная экспертиза, производство которой поручено отделу криминалистики СУ СК РФ по РБ (т. 5 л.д. 13-15).

Но как видно из заключения №, и о чем пояснила в судебном заседании эксперт Эксперт 1, по постановлению следователя была проведена повторная экспертиза. Это следует и из самого заключения, в котором даны ответы не на дополнительно поставленные вопросы, а сделаны выводы по всем значимым обстоятельствам уголовного дела, которые полностью противоречат выводам всех ранее проведенных экспертиз, в том числе, комплексных, без обоснования мотивов.

Правовая природа дополнительной и повторной судебной экспертизы разная. Дополнительная экспертиза проводится лишь при возникновении новых вопросов либо неясности и неполноты полученного заключения. Повторная же проводится, если есть сомнения, что полученное заключение может являться необоснованным, в том числе, в силу противоречий в выводах.

В данном случае фактически проведена экспертиза не по дополнительным вопросам, а по ранее поставленным перед другими экспертами, изложенным в ином, более расширенном формате.

Кроме того, указанная экспертиза была в итоге проведена с привлечением других экспертов, о чем в постановлении следователя не говорилось. Исходя из смысла положений ч. 3 ст. 57 УПК РФ привлечение к производству судебной экспертизы других экспертов возможно только по ходатайству эксперта, которому поручена экспертиза, перед, в данном случае, следователем.

Также следует отметить, что выводы экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, указавших, с одной стороны, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 находились в прямой причинной связи с наступлением смерти потерпевшего от заболевания сердца - инфаркта миокарда, а с другой стороны, указавших, что вывод о такой причине смерти от инфаркта миокарда является вероятностным, носит противоречивый характер, вероятностный вывод экспертов о причине смерти потерпевшего сам по себе ставит под сомнение императивный вывод тех же экспертов о прямой причинной связи действий врача ФИО4 со смертью от этого заболевания.

Таким образом, анализируя заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, показания эксперта Эксперт 1, суд считает, что выводы заключения эксперта не могут носить вероятностный характер. При вынесении обвинительного приговора ссылка на заключение эксперта, в выводах которого содержатся три взаимоисключающих умозаключения: «дефекты оказания медицинской помощи находились в прямой причинной связи с наступлением смерти», «с наступлением смерти потерпевшего от заболевания сердца - инфаркта миокарда», «вывод о такой причине смерти от инфаркта миокарда является вероятностным», недопустима.

При таких обстоятельствах, суд считает, что ввиду противоречивости выводов заключения комиссионной судебно – медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, вероятностного характера вывода экспертов в части причины смерти, отсутствия у отдела криминалистики СУ СК РФ по <адрес>, в штате которого состояла эксперт Эксперт 1 лицензии на проведение судебно-медицинских экспертиз, нахождения эксперта в служебной зависимости от руководителя СУ СК РФ по <адрес>, а также опровержения ее совокупностью других исследованных судом доказательств, в том числе: пяти судебно-медицинских экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, об отсутствии прямой причинной связи между дефектами оказания врачом ФИО4 медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти потерпевшего, показаниями экспертов, производивших указанные экспертизы, заключение экспертизы подлежит признанию недопустимым доказательством.

Одним из представленных стороной обвинения доказательств являются показания ФИО4 на предварительном следствии в качестве свидетеля, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 19 ч. 25 мин. в приемное отделение поступил ФИО26 с жалобами на жгучие боли в области груди, на одышку при физической нагрузке, при этом он находился в сознании, отвечал на вопросы самостоятельно, рассказал, что страдает ишемической болезнью сердца на протяжении нескольких лет, но при приеме нитроглицерина боли проходят. Он изучил амбулаторную карту больного, данные ЭКГ, измерил давление у ФИО26, визуальный осмотр, аускультацию (пальпация и прослушивание) сердца и легких ФИО26 и пришел к выводу о наличии у него, кроме ишемической болезни сердца, признаков хронического бронхита. ЭКГ ФИО26 он не проводил, так как ЭКГ, проведенное бригадой скорой медицинской помощи, было сделано совсем недавно и в повторном проведении данного исследования не было необходимости. В госпитализации ФИО26 экстренной необходимости не было, он выписал последнему рекомендуемый список лекарственных средств, устно рекомендовал ФИО26 пройти обследование у кардиолога, участкового-терапевта, для направления на плановую госпитализацию в кардиологическое отделение. При проведении исследований присутствовала супруга ФИО26, которая настаивала на госпитализации и утверждала, что ФИО26 ранее ни разу не проходил стационарное лечение. Решение не госпитализировать ФИО26 в стационарное отделение он принял, основываясь на слова ФИО26 о состоянии здоровья, проведенных им исследованиях, а также записях, сделанных в медицинской карте. Так как приступы стенокардии у ФИО26 были периодическими при повышенной физической нагрузке либо при психоэмоциональном перенапряжении, купировались им самостоятельно употреблением таблеток нитроглицерина, последний в срочной госпитализации не нуждался. ДД.ММ.ГГГГ он не провел исследование тропонина, так как состояние ФИО26 на тот момент улучшилось. После обследования он дал ФИО26 нитроглицерин, после приема которого состояние здоровья последнего стабилизировалось. Он внимательно изучил медицинскую карту, провел обследование ФИО26, по результатам которого сделал вывод о невозможности возникновения фатальных осложнений. Заболевание ФИО26 носило хронический характер. Смерть могла наступить в любой момент. На момент осмотра ФИО26 у него не было острого состояния, приступ стенокардии был купирован, давление было в норме. Наличие у ФИО26 перенесенного инфаркта миокарда, выраженной гипертрофии левого желудочка, а также возможное увеличение предсердий, что видно из исследования ЭКГ, сделанного работником бригады скорой медицинской помощи, основанием для срочной госпитализации не является. Образованная для разбора случая с пациентом ФИО26 врачебная комиссия пришла к выводу, что в силу малого опыта он недооценил тяжесть состояния пациента и не госпитализировал его. Считает, что ФИО26 не нуждался в госпитализации, так как на момент осмотра показаний для этого не имелось. О госпитализации ФИО26 просила его супруга, но причин для этого не было, он ей все объяснил. С более опытными коллегами о симптомах и дальнейшей тактике лечения ФИО26 он не советовался, потому что положился на свои знания (т. 3 л.д. 194-198, л.д. 212-216).

Согласно ч. 2 ст. 74 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, в качестве доказательств по делу допускаются показания подозреваемого и обвиняемого.

Суд считает, что показания ФИО4 в качестве свидетеля не могут быть положены в основу обвинения, поскольку в условиях разъяснения прав, предусмотренных ст. 56 УПК РФ, то есть в меньшем объеме, чем предусматривают права подозреваемого, и в отсутствие защитника, данные ФИО4 показания в качестве свидетелей, не могут быть использованы в качестве доказательства его виновности и не могут быть положены в основу обвинения и тем более положены в основу приговора. Кроме того, согласно ст. 51 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право не свидетельствовать против себя.

Фрагмент листа, приложенного к объяснениям Потерпевший №1, с рукописными записями названий лекарственных препаратов и подписью опровергает доводы стороны обвинения о неоказании ФИО4 помощи больному.

Журнал приема амбулаторных больных, листки учета движения больных и коечного фонда устанавливают внешнюю сторону произошедших событий с ФИО26, а именно время его поступления в приемный покой, а также отсутствие мест на тот момент в кардиологическом отделении и наличие таковых в другом отделении больницы.

Приказ главного врача больницы свидетельствует о наличии между Белебеевской ЦРБ и ФИО4 трудовых отношений, должностные инструкции определяют права и обязанности, а также ответственность ФИО4 как врача, а документы об образовании подтверждают его квалификацию и специальность по направлению медицинской деятельности.

Ответ на запрос ООО «АльфаСтрахование ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ, справка эксперта страховой организации о дефектах оказанной медицинской помощи, выставлении пациенту некорректного диагноза, необоснованном отказе в госпитализации сами по себе не доказывают вину подсудимого в совершении вмененного ему преступления, получены не в соответствии с УПК РФ.

Протокол заседания врачебной комиссии и приказ о привлечении ФИО4 к дисциплинарной ответственности свидетельствует о том, что по случаю с пациентом ФИО26 действительно на уровне местного государственного медицинского учреждения проведена проверка с принятием соответствующих решений. Эти доказательства также необходимы для установления фактических обстоятельств по делу, но никак не доказывают вину ФИО4 в совершении уголовно-наказуемого деяния.

Представленные стороной обвинения доказательства: письменные обращения потерпевшей ФИО26 в следственные органы от ДД.ММ.ГГГГ, где она просит привлечь к уголовной ответственности врача ФИО4 по фактам невыполнения им госпитализации ФИО26 и неоказания последнему надлежащей медицинской помощи, в результате чего произошла смерть последнего (т. 1 л.д. 92-94), протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрено помещение приемного отделения Белебеевской ЦРБ по адресу: <адрес> (т. 3 л.д. 168-173), не несут в себе доказательственной силы, не устанавливают наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела, отражают ход предварительного следствия и сами по себе не являются доказательствами вины ФИО4 в инкриминируемом ему деянии.

ФИО4 нарушение клинических рекомендаций (протоколами лечения) органами предварительного следствия не вменялось, тогда как вменение же в вину подсудимому нарушений иных актов, ссылки на которые содержатся в экспертных заключениях, недопустимо ввиду требований УПК РФ о пределах судебного разбирательства.

Проведение ФИО4 медицинских диагностических мероприятий с целью постановки диагноза, проведение лечебных мероприятий предусмотрены Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сбор анамнеза и жалоб, визуальное, аускультация, измерение артериального давления в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, не подтверждают выводы органов предварительного следствия о неоказании последним первичной медико-санитарной помощи, тогда как диспозиция статьи 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному.

Таким образом, доказательства, приведенные в обвинительном заключении и представленные стороной обвинения в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в совокупности не дают оснований для вывода о виновности подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления.

Выводы органов предварительного следствия о неоказании ФИО4 помощи больному без уважительных причин, являясь лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, что повлекло по неосторожности смерть больного, то есть совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, носят предположительный характер и не основаны на имеющихся и исследованных в ходе судебного заседания доказательствах по уголовному делу.

Согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Согласно ч. 3 ст. 14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном уголовно-процессуальным законом, толкуются в пользу обвиняемого.

Результаты судебного разбирательства не позволяют постановить по делу обвинительный приговор ввиду недоказанности вины подсудимого представленными и собранными доказательствами.

Допущенные ФИО4 нарушения не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат всех признаков состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, каковым, в том числе, является прямая причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

По этим же причинам суд констатирует об отсутствии оснований для переквалификации действий (бездействия) подсудимого на ч. 2 ст. 109 УК РФ, а также считает, что в настоящем случае нет признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ (что требовало бы возвращение уголовного дела прокурору в порядке ч. 6 ст. 237 УПК РФ для уголовного преследования по более тяжкой норме закона).

Для привлечения лица к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ кроме определения правовых предписаний, регламентирующих его поведение в профессиональной сфере, необходимо установить, что не совершение требуемых действий должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого предупреждает неблагоприятные последствия.

Таким образом, при совершении врачом действий (бездействия), не соответствующих порядку оказания медицинской помощи, необходимо установить: какой конкретно патологический процесс развился в результате действия (бездействия) врача и что совершение регламентированных действий предотвращало наступление смерти потерпевшего. Отсутствие действий, совершение которых в силу вероятностного характера суждения лишь могло привести к иному исходу имевшегося заболевания, не позволяет установить прямой характер причинно-следственной связи.

При таких обстоятельствах, суд считает подсудимого подлежащим оправданию по предъявленному обвинению на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ – ввиду отсутствия в деянии ФИО4 состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ. С учетом этого он имеет право на реабилитацию, а также право на возмещение имущественного ущерба и компенсацию морального вреда.

Гражданский иск, заявленный потерпевшей, в соответствии с п. 6 ст. 306 УПК РФ следует оставить без рассмотрения, что не препятствует последующему его предъявлению и рассмотрению в порядке гражданского судопроизводства.

В аресте, наложенном на имущество ФИО4 , отпала необходимость, в связи с чем, суд, в силу с ч. 9 ст. 115 УПК РФ, считает необходимым его снять.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 302 – 306, 309, 310 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО4 признать невиновным по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, и оправдать его на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 и п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в его деянии состава преступления.

Признать за ФИО4 право на реабилитацию и разъяснить, что он имеет право на возмещение имущественного вреда, устранение последствий морального вреда и восстановление в иных правах, а также право обращения в суд за возмещением имущественного и морального вреда в порядке, предусмотренном ст.ст. 135 и 136 УПК РФ.

Меру пресечения ФИО4 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Отменить арест, наложенный на банковские счета ФИО4:

- № от ДД.ММ.ГГГГ (ПАО «Банк Уралсиб»);

- № от ДД.ММ.ГГГГ (ПАО «Сбербанк»);

- № от ДД.ММ.ГГГГ (ПАО «Сбербанк»).

Гражданский иск, заявленный потерпевшей Потерпевший №1, оставить без рассмотрения, разъяснив ей право на обращение с исковыми требованиями в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства по уголовному делу, после вступления приговора в законную силу: медицинскую карту № амбулаторного больного ГБУЗ РБ Белебеевская ЦРБ на имя ФИО26 в 1 томе, медицинскую карту № стоматологического больного ГБУЗ Белебеевская ЦРБ Стоматологическая поликлиника на имя ФИО26 в 1 томе, медицинскую карту амбулаторного больного без номера ООО «Ваше здоровье» <адрес> на имя ФИО26 в 1 томе, медицинскую карту № амбулаторного больного ГБУЗ РБ Белебеевская ЦРБ на имя ФИО26 в 1 томе, карту вызова скорой медицинской помощи № ГБУЗ РБ Белебеевская ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО26, карту вызова скорой медицинской помощи № ГБУЗ РБ Белебеевская ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО26 – возвратить по принадлежности; гистологические препараты – уничтожить.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Башкортостан в течение 15 суток со дня его провозглашения через Белебеевский городской суд Республики Башкортостан.

В случае подачи апелляционной жалобы оправданный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении судом дела в апелляционной инстанции, о чем должно быть указано в его апелляционной жалобе.

В случае принесения апелляционных представления или жалоб другими участниками процесса, оправданный вправе в тот же срок со дня вручения ему копий подать свои возражения в письменном виде, и в тот же срок ходатайствовать о своем участии в суде апелляционной инстанции, а также поручить осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать о своем участии в рассмотрении судом апелляционной инстанции, а также поручить осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначение защитника, указав об этом в своей жалобе или возражениях.

Председательствующий Х.Ю. Ахметгалин