Решение по делу № 2-1271/2023 от 03.07.2023 - о возмещении расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

Дело *****

УИД *****RS0*****-51

РЕШЕНИЕ

ИФИО1

03 июля 2023 года <адрес>

Ессентукский городской суд <адрес> в составе:

председательствующего судьи Жуковой В.В.:

при секретаре судебного заседания ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ГУ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга к ФИО10 Маргарите Александровне о возмещении расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга обратился в суд с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

В обосновании заявленных требований истец указал, что приговором Куйбышевского районного суда <адрес> от <дата> ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации. Действиями ФИО2 потерпевшему ФИО6 причинены телесные повреждения, которые по признаку опасности для жизни соответствуют тяжкому вреду. Стоимость лечения ФИО6 в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. ФИО4» в период с <дата> по <дата> составила 309 410 рублей 00 копеек. Счет за медицинские услуги ***** от <дата> оплачен Санкт-Петербургским филиалом АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» платежным поручением ***** от <дата> из средств бюджета ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга». Средства бюджета ТФОМС Санкт-Петербурга являются государственной собственностью, не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат. При оказании медицинской помощи ФИО6 были затрачены государственные средства в сумме 309 410 рублей 00 копеек, чем бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга причинен материальный ущерб.

Просит суд:

Взыскать с ФИО2 в пользу ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга денежные средства в размере 309 410 рублей.

Представитель истца ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в судебное заседание не явился, будучи надлежаще извещен о рассмотрении дела. От представителя по доверенности ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга ФИО5 в суд поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явилась, будучи надлежаще извещена о рассмотрении дела. Представила суду ходатайство о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Представители третьих лиц – Санкт-Петербургский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. ФИО4», ФИО6 в судебное заседание не явились, будучи надлежаще извещены о рассмотрении дела. Сведений относительно уважительности причин не явки суду не сообщили, об отложении судебного заседания не ходатайствовали.

Суд считает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствие не явившихся лиц.

Исследовав материалы гражданского дела, оценив представленные доказательства с учетом требований закона об относимости, допустимости и достоверности, а также их значимости для правильного разрешения заявленных требований, суд приходит к следующему.

В силу ст. 1 ГК РФ, гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

На основании ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствие со ст.12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки; признания недействительным решения собрания; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащиты права; присуждения к исполнению обязанности в натуре; возмещения убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда; прекращения или изменения правоотношения; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом.

Из ст. 46 Конституции Российской Федерации, гарантирующей каждому судебную защиту его прав и свобод, во взаимосвязи со ст.ст. 17, 18, 19 и 120 Конституции Российской Федерации, ст. 6 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, следует, что участники судопроизводства имеют право на справедливое и публичное разбирательство дела в разумный срок независимым и беспристрастным судом, созданным на основании закона. Реализация права на судебную защиту предполагает правильное и своевременное рассмотрение дела, на что указывается и в ст. 2 ГПК РФ, закрепляющей задачи и цели гражданского судопроизводства.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Положениями пункта п. 1 ст. 1064 ГК РФ определено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что <дата> в 15 часов 24 минуты, ФИО2, управляя технически исправным автомобилем «HAVAL F7» государственный регистрационный знак <***>, принадлежащим ФИО7, следовала по правой полосе проезжей части наб. <адрес> в направлении от <адрес> к пл. Ломоносова в <адрес> совершила столкновение с мотоциклом «ЯМАХА XJR 400 R» государственный регистрационный знак <***>, под управлением водителя ФИО6

Приговором Куйбышевского районного суда <адрес> от <дата> ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ и ей назначено наказание в виде 1 года исправительных работ, с удержанием из заработной платы 7 % в доход государства, без применения дополнительного наказания в виде лишения права заниматься определенной деятельностью в виде управления транспортными средствами. На основании ст. 73 УК РФ указанное наказание считать условным, с испытательным срок в 1 год.

Суд отмечает, что для наступления деликтной ответственности необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинную связь между двумя первыми элементами; вину причинителя вреда.

В связи с вышеизложенным, суд находит доказанным наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями ФИО2, выразившимися в причинении по неосторожности тяжкого вреда здоровью ФИО6

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации ***** от <дата> "Об организации страхового дела в Российской Федерации" - далее по тексту - Закон "об организации страхового дела в РФ").

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Медицинское страхование является одним из видов личного страхования (статья 4 Закона "об организации страхового дела в РФ").

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от <дата> № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ). Закон, в частности, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

Страховым случаем в силу п. 4 ст. 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

В силу положений, содержащихся в ст. 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В результате указанных противоправных действий, потерпевшему ФИО6 были причинены телесные повреждения, по признаку опасности для жизни квалифицирующиеся как тяжкий вред здоровью.

В связи с полученной в результате дорожно-транспортного происшествия травмой потерпевший ФИО6 в период с <дата> по <дата> находился на лечении в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. ФИО4», где за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), ему были оказаны медицинские услуги на общую сумму 309 410 рублей.

Выставленный ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. ФИО4» счет за лечение ***** от <дата> на сумму 309 410 рублей был оплачен Санкт-Петербургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» платежным поручением ***** от <дата> из средств бюджета ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - ТФОМС Санкт-Петербурга).

ТФОМС Санкт-Петербурга является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п. 1 ст. 13, п. 2 ст. 34 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ от <дата>).

ТФОМС Санкт-Петербурга действует на основании Постановления Правительства Санкт-Петербурга от <дата> ***** "Об утверждении положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (имеется в открытом доступе в информационно-коммуникационной сети Интернет).

Согласно п. п. 3.1, 3.2.2 указанного Положения, ТФОМС Санкт-Петербурга аккумулирует финансовые средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге. Также ТФОМС Санкт-Петербурга в порядке, установленном Федеральным законом от <дата> № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии. Средства бюджета ТФОМС Санкт-Петербурга являются государственной собственностью, не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.

Медицинская помощь, оказанная потерпевшему лечебным учреждением, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачена страховой медицинской организацией (далее - СМО) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, заключенному сторонами в соответствии со ст. 39 Федерального закона от <дата> N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Целевые средства СМО для оплаты медицинской помощи предоставил ТФОМС Санкт-Петербурга согласно договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Федерального закона от <дата> № 326-ФЗ). Типовая форма указанного договора (далее - Типовой договор) утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от <дата> *****н.

Согласно п. 1 Типового договора ТФОМС Санкт-Петербурга принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.8.1. Типового договора СМО обязано формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором.

Пунктом 2.11 Типового договора установлено, что территориальный фонд ОМС обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Целевые средства перечисляются на основании заявок страховых медицинских организаций на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме, необходимом для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, подаваемых в территориальный фонд ОМС в порядке, установленном п. 2.10 Типового договора.

Согласно ст. 8 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь, оказанная потерпевшему ФИО6 была оплачена Санкт-Петербургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за счет целевых средств ТФОМС Санкт-Петербурга в размере 309 410 руб., чем причинен ущерб бюджету ТФОМС Санкт-Петербурга.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма свидетельствует о том, что Государственное учреждение "Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", обратившись в суд с указанным иском, имеет право регрессного требования непосредственно к ФИО2, как к лицу, причинившему вред.

На основании ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Однако, ответчик ФИО2 доказательств в обоснование возражений, в нарушение ст. 56 ГПК РФ, суду не представила.

Учитывая изложенное, суд находит исковое заявление о взыскании с ФИО2 в пользу истца Государственное учреждение "Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" возмещения затрат на лечение застрахованного лица ФИО6 с <дата> по <дата> в размере 309 410 рублей обоснованным документально и подлежащим удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.

Поскольку истец в силу ст. 333.36 НК РФ освобожден от уплаты госпошлины, с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 6 294 рублей 10 копеек в доход муниципального бюджета города-курорта Ессентуки.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ГУ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга к ФИО11 Маргарите Александровне о возмещении расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, - удовлетворить.

Взыскать с ФИО12 Маргариты Александровны в пользу ГУ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга расходы по оплате оказанной медицинской помощи в размере 309 410 рублей 00 копеек.

Взыскать с ФИО13 Маргариты Александровны в доход муниципального бюджета города-курорта Ессентуки государственную пошлину в размере 6 294 рублей 10 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в <адрес>вой суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения через Ессентукский городской суд.

Председательствующий судья В.В. Жукова

Мотивированное решение суда изготовлено <дата>.