№

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

08 августа 2023 года г. Уфа

Октябрьский районный суд г. Уфы Республики Башкортостан в составе

председательствующего судьи Латыпова А.Р.,

при секретаре судебного заседания Адушевой Е.С.,

с участием представителя РОО ЗПП Справедливость РБ ФИО1,

представителя ответчика АО «СОГАЗ» - ФИО2

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Региональной общественной организации защиты прав потребителей Справедливость РБ в интересах ФИО3 к АО «СОГАЗ» о защите прав потребителей,

установил:

РОО ЗПП Справедливость РБ обратилось в суд к Акционерному обществу «СОГАЗ» в защиту прав потребителя ФИО3

В обоснование иска истцом указано, что 17.03.2022 между ФИО3 и АО «СОГАЗ» был заключен Договор страхования от несчастных случаев «СОГАЗ – ПЕРСОНА Эконом» (стандартный) № 2722-99 КАG 000002 со сроком действия с 22.03.2022 по 21.03.2023. Согласно договора несчастным случаев признаются, в том числе, ушиб ранение, перелом (за исключением паталогического перелома). 21 июля 2022г., находясь дома, ФИО3 повредил руку, обратился в травмпункт, где ему был поставлен диагноз: закрытый перелом трёхгранной кости левой кисти руки. Согласно выписке из медицинской карты находился на амбулаторном лечении с 22.07.2022г. по 25.08.2022г., лист нетрудоспособности (больничный) не открывался. В связи с указанным событием, ФИО3 обращался в АО «СОГАЗ» с заявлением и претензиями об осуществлении страховой выплаты, однако АО «СОГАЗ» письмом от 06.09.2022г. № СГф27-0805 отказалось осуществить выплату.

Также ФИО3 обращался в Службу финансового уполномоченного, которым также вынесено решение № У-23-14011/5010-00 от 01.03.2023г. от отказе в удовлетворении требований. Полагает, что наступление страхового случая имело место, так как согласно пп. «б» п. 14.3 Правил страхования страховым случаем признается временное расстройство здоровья Застрахованного лица, обусловленное несчастным случаем и наступившее в течении 30 дней со дня данного несчастного случая. Фактом временного расстройства здоровья Застрахованного лица признается лечение любой продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая и указанный в «Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем». При этом согласно п. б п. 10.6.4.1 Правил страхования предусматривается необходимость предоставления листа нетрудоспособности, если страховой случай наступил во время исполнения трудовых обязанностей. В свою очередь, в заявлении и медицинской выписке указано, что несчастный случай наступил в бытовых условиях (дома). В связи с чем, по мнению истца, у ответчика возникла обязанность по уплате страхового возмещения, а в связи с неудовлетворением требований потребителя в добровольном порядке подлежит начислению неустойка, штраф и компенсация морального вреда.

На основании изложенного просит взыскать с ответчика в свою пользу страховое возмещения по факту наступления страхового случая в соответствии с таблицей размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем, неустойку в размере 2 990,40 руб., компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., штраф за отказ от добровольного удовлетворения требований в размере 50% от суммы присужденной судом в пользу РОО ЗПП Справедливость РБ, почтовые расходы в размере 1000руб., расходы за составление претензии 7000 руб.

В судебном заседании представитель истца РОО ЗПП Справедливость РБ – ФИО1 поддержала исковые требования и просила их удовлетворить по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика АО «СОГАЗ» ФИО2 в судебном заседании просила отказать в удовлетворении исковых требований по доводам, изложенным в возражениях.

В судебном заседании истец, уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций не присутствовали о дате, времени и месте рассмотрения дела извещены.

На основании положений, предусмотренных ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся участников процесса.

Оснований восстановления процессуального срока для подачи искового заявления не имеется, поскольку указанный срок не пропущен.

Выслушав представителя истца и ответчика, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В силу ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии со ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу подп. 2 п. 1 ст. 942 ГК РФ при заключении договора страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2).

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (п. 3).

Таким образом, исходя из вышеизложенного, стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Как следует из материалов дела, 17.03.2022г. между ФИО3 (далее – Застрахованное лицо) и АО «СОГАЗ» был заключен договор страхования «Единовременный взнос» № 2722-99 КАG 000002 по программе СОГАЗ-ПЕРСОНА Эконом (стандарт) (далее – Договор страхования), со сроком страхования с 30.07.2016 по 29.07.2021.

Указанный договор заключен в соответствии с Условиями страхования к Полису "СОГАЗ-Персона" в редакции от 31.01.2022 г. (далее – Условия страхования, Приложение №1 к настоящему Полису) и "Общими условиями (правилами) страхования от несчастных случаев" Страховщика в редакции от 26.10.2021 г. (далее – Правила), размещенными на сайте Страховщика по ссылке https://www.sogaz.ru/upload/iblock/4db/002_obshchie-usloviya-_pravila_-strakhovaniya-ot-neschastnykh-sluchaev-ot-26.10.2021.pdf, являющимися неотъемлемой частью указанного договора.

В соответствии с преамбулой Полиса страхования при заполнении выбранное отмечается знаком - V, невыбранное зачеркивается знаком – Z.

В соответствии с п. 5 Полиса страхования «Единовременный взнос» № 2722-99 КАG 000002 страховая сумма (индивидуальная, единая по указанным страховым случаям): 200 000 тыс. руб. по пп. V - 10.1., V 10.2., V 10.3.1, Z 10.3.2.

Согласно п. 10 Полиса страхования 2722-99 КАG 000002 страховые случаи - предусмотренное настоящим Полисом совершившееся событие из числа указанных в п. п. 10.1-10.3 Полиса, явившееся следствием несчастных случаев, указанных в п. 9 Полиса, происшедших в период действия страхования и в период страхового покрытия «24 часа в сутки», подтвержденное в установленном порядке документами в соответствии с Правилами, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату: 10.1. Смерть в результате несчастного случая 10.2; Инвалидность в результате несчастного случая;

10.3.1. Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая (для работающих Застрахованных лиц);

10.3.2. Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая (для неработающих Застрахованных лиц).

Согласно пункту 3.1 Правил страхования страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключается договор страхования. Страховым случаем является предусмотренное договором страхования совершившееся событие, явившееся следствием несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, подтвержденное в установленном порядке документами в соответствии с Правилами страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату с учетом исключений.

Таким образом, страховыми рисками по Договору страхования являются: «Смерть в результате несчастного случая»; «Инвалидность в результате несчастного случая»; «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая (для работающих застрахованных лиц)». «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая (для неработающих застрахованных лиц)» страховым риском по полису № 2722-99 КАG 000002 не является.

Согласно пп. а п. 3.2.1 Правил страхования "Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая":

а) Страховым случаем является временная утрата трудоспособности Застрахованным лицом, обусловленная несчастным случаем и наступившая в течение 30 (тридцати) дней со дня данного несчастного случая, если договором страхования не предусмотрен иной срок, но в любом случае, не более 1 (одного) года.

Фактом временной утраты трудоспособности Застрахованным лицом признается:

-нетрудоспособность определенной продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно п. 7.10.1 настоящих Правил);

- нетрудоспособность любой продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая и указанный в "Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем" (Приложение № 2 к настоящим Правилам) (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно п. 7.10.2 настоящих Правил).

31.08.2022 ФИО3 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о страховой выплате по Договору страхования, указав, что 21.07.2022 наступило событие, имеющее признаки страхового случая.

Согласно медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 145447 от 22.07.2022, Заявитель работает в ПАО «УФАОРГСИНТЕЗ» в должности начальника смены.

Таким образом, заявленное событие имеет признаки страхового случая по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая (для работающих застрахованных лиц)».

Согласно пункту 10.6.4.1 Правил страхования для получения страховой выплаты страховщику должны быть предоставлены документы, подтверждающие факт, причину, обстоятельства наступления несчастного случая и его последствий, случае временной утраты трудоспособности/временного расстройства здоровья застрахованного лица в результате несчастного случая:

а) документы из медицинской организации, подтверждающие факт обращения застрахованного лица за медицинской помощью в результате несчастного случая, установленный диагноз и продолжительность лечения (если договором страхования предусмотрен порядок страховой выплаты в соответствии с пунктом 7.10.1 Правил страхования), характер телесных повреждений, полученных в результате несчастного случая, листок нетрудоспособности (для риска временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая (подпункт «а» пункта 3.2.1 Правил страхования).

б) по факту несчастного случая во время исполнения трудовых обязанностей – документы (акты), составленные работодателем в соответствии с действующим законодательством;

в) по факту несчастного случая в дошкольном или учебном заведении – документы (акты) о расследовании несчастного случая, оформленные в установленном порядке;

г) по факту несчастного случая во время пути от места жительства к месту исполнения трудовых обязанностей и обратно (во время пути от места жительства к дошкольному или учебному заведению и обратно) – документ (справка из медицинской организации и(или) объяснительная от застрахованного лица (его законного представителя), содержащие указание на обстоятельства наступления несчастного случая), в котором зафиксировано данное обстоятельство наступления несчастного случая, а также справка о режиме работы застрахованного лица в день наступления несчастного случая;

д) по требованию страховщика: выписку из медицинской карты амбулаторного и(или) стационарного больного (истории болезни), а также данные соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие установленный диагноз;

е) по требованию страховщика: при несчастном случае во время занятий спортом – документы (акты) об освобождении от тренировок, составленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, для профессиональных спортсменов – акт о несчастном случае по ф. Н-1 ПС;

ж) в случае причинения вреда здоровью застрахованного лица в результате неправильных медицинских манипуляций (если указанный несчастный случай предусмотрен договором страхования (пункт 2.2.12 Правил страхования) – документы из компетентных органов, подтверждающие установление факта неправильных медицинских манипуляций, их причинно-следственную связь с вредом, причиненным здоровью Застрахованного лица.

Согласно пп.9, 12 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1089н "Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" листок нетрудоспособности при оказании гражданину медицинской помощи в амбулаторных условиях формируется (выдается) медицинской организацией в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания их рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня после окончания рабочего времени (смены) гражданина.

Таким образом, листок нетрудоспособности, как по Условиям страхования, так и в соответствии с нормативно-правовым актами является документом, подтверждающих факт временной нетрудоспособности.

06.09.2022 АО «СОГАЗ» письмом № СГф27-0805 уведомила ФИО3 о необходимости предоставления копии листов нетрудоспособности (больничных листов), за весь период нетрудоспособности, заверенные работодателем.

Из материалов дела следует, что документ, обязанность по предоставлению, которого возложена на истца в соответствии с подпунктом «а» пункта 10.6.4.1 Правил страхования, а именно листок нетрудоспособности в адрес АО «СОГАЗ» не предоставлен.

Кроме того, в нарушение ст.56 ГПК РФ истец не представил суду доказательств в подтверждение того, что истец временно утратил трудоспособность в результате несчастного случая.

При изложенных обстоятельствах, учитывая, что «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая (для неработающих застрахованных лиц)» страховым риском по полису № 2722-99 КАG 000002 в качестве страхового случая не предусмотрен, а факт не трудоспособности по страховому риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая (для работающих Застрахованных лиц)» не подтвержден, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Не усмотрев оснований для взыскания в пользу истца страхового возмещения, суд отказывает в удовлетворении производных требований о взыскании неустойки, компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу об отказе РОО ЗПП Справедливость РБ, действующего в интересах ФИО3, в иске к АО «СОГАЗ» в полном объеме.

Руководствуясь ст.ст. 194 -199 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований Региональной общественной организации защиты прав потребителей Справедливость РБ в интересах ФИО3 о защите прав потребителей – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца в Верховный Суд Республики Башкортостан через Октябрьский районный суд г. Уфы Республики Башкортостан.

Решение в окончательной форме принято 15.08.2023 года.

Председательствующий судья подпись А.Р. Латыпов