Дело № 2-2329/2025

УИД 55RS0006-01-2025-003231-12

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

09 июля 2025 года г. Омск

Советский районный суд города Омска в составе председательствующего судьи Товгина Е.В., при секретаре Журавлевой В.Е., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к АВО о возмещении ущерба, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед») в лице Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с иском, указав, что истец осуществляет деятельность на территории адрес в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

.... Кировским районным судом адрес вынесен приговор по уголовному делу №, согласно которому АВО признан виновным в причинении вреда здоровью БНП, застрахованной по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по полису №.

В связи с совершением ответчиком действий, повлекших причинение вреда здоровью потерпевшего, последнему оказывалась медицинская помощь в следующих медицинских организациях.

.... застрахованной БНП врачом скорой медицинской помощи оказана скорая медицинская помощь в экстренной форме. Пострадавшая доставлена в БУЗОО «ГКБСМП №». Стоимость лечения составила 4 029, 22 руб.

В период с .... по .... застрахованной БНП в БУЗОО «ГКБСМП №» оказана специализированная медицинская помощь. Стоимость лечения составила 547 124 рубля 66 копеек.

В период с .... по .... застрахованной БНП в БУЗОО «ГКБСМП №» оказана специализированная медицинская помощь. Стоимость лечения составила 46 793 рубля 48 копеек.

В период с .... по .... застрахованной БНП в БУЗОО «ГКБСМП№» оказана специализированная медицинская помощь. Стоимость лечения составила 46 793 рубля 48 копеек.

В период с .... по .... застрахованной БНП в БУЗОО «ГКБСМП№» оказана специализированная медицинская помощь. Стоимость лечения составила 70 716 рублей 23 копейки.

Общая стоимость лечения потерпевшей, в связи с причинением вреда ее здоровью ответчиком составила 711 427 рублей 85 копеек.

Согласно сведениям ТФОМС по адрес, БНП застрахована в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Согласно реестру счетов БНП была оказана и оплачена страховой медицинской организацией из средств ОМС следующая медицинская помощь: .... БУЗОО «ССМП» диагноз Т06.8 на сумму 4 029, 22 руб., в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №» диагноз S06.70 на сумму 547 124, 66 руб., в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №» диагноз S81.8 на сумму 70 716, 23 руб., в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №» диагноз S06.70 на сумму 46 793, 48 руб., в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №» диагноз S06.70 на сумму 46 793, 48 руб.

Размер расходов, подлежащих возмещению, подтверждается сведениями о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданного на оплату в Омский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от .....

Тарифным соглашением в системе ОМС адрес на 2024 год от .... установлены тарифы на оплату медицинской помощи на территории адрес, коэффициенты дифференциации тарифов, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС на 2024 год.

Согласно Тарифному соглашению перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлен Таблицей №.1 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен Таблицей №.2 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен Таблицей №.4 Приложения № к Тарифному соглашению.

Согласно разделу 3 Тарифного соглашения тариф на оплату медицинской помощи за вызов скорой медицинской помощи, в том числе лицам, застрахованным за пределами адрес, установлен в размере 4 029,22 руб. (стр. 38 Тарифного соглашения).

Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием:

- за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услуги диализа;

- за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении № к Тарифному соглашению, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа (раздел 2 подраздел 2.2. Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способа оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных адрес от .... № «О бюджете территориального ф обязательного медицинского страхования адрес на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно раздела 3 Тарифного соглашения базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара по КСГ, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами адрес, без учета коэффициента дифференциации установлена в размере 28 020, 05 руб. с учетом коэффициента дифференциации в размере 30 962, 16 руб.

Коэффициент дифференциации, рассчитан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. №462 «О порядке распределения предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицин страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», который для адрес составляет 1,105 (стр. 21-22 Тарифного соглашения).

Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ с указанием коэффициентов относительно затратоемкости КСГ (КЗксг), коэффициентов специфики (КСксг), установлены согласно Приложению № Тарифного соглашения.

Коэффициенты подуровня оказания медицинской помощи (КУСмо) установлены согласно Таблице № Приложения № Тарифного соглашения (Дополнительным соглашением № от .... к Тарифному соглашению внесены изменения).

Так как случай лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

Оплата случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, исключением основания, связанного с проведением лекарственной терапии при ЗНО не в полном объеме, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае, если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия пациенту не проводились, то случай оплачивается в размере: - при длительном лечении более 3-х дней – 80 % от стоимости КСГ.

Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле: 28 020,05 (базовая ставка финансового обеспечения п.74 Тарифного соглашения) х (коэффициент дифференциации - стр. 21-22 Тарифного соглашения) х 7, 20000 (коэффициент затратоемкости - Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,40000 (управленческий коэффициент по КСГ - Приложение № к Тарифному соглашению) х 1.10000 (коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи - Приложение № к Тарифному соглашению х 80% = 274 646, 70 руб. стоимость одного случая лечения).

В соответствии с таблицей №.1 Приложения №, стоимость исследования (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала второй категории сложности) составляет 988, 74 руб., просмотр гистологического препарата – 2 090, 53 руб., исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – 29, 08 руб.

Медицинская организация в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Факт оплаты расходов на лечение, на основании представленных реестров счетов, подтверждается платежными поручениями.

В связи с оплатой АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, обусловленной причинением вреда здоровью застрахованного лица, у истца возникло право регрессного требования к лицу виновному в причинении вреда здоровью, по взысканию суммы средств обязательного медицинского страхования, затраченных на оплату медицинской помощи потерпевшему.

С учетом изложенного, просит взыскать с АВО в пользу Омского филиала АО «Страховая компания» «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованной БНП, в размере 711 427 рублей 85 копеек, взыскать с ответчика в доход бюджета государственную пошлину.

Представитель истца по доверенности ДЕВ в судебное заседание не явилась, о месте и времени слушания дела извещена надлежащим образом, просила рассмотреть дело в ее отсутствие, предоставив суду соответствующее заявление.

Ответчик АВО в судебное заседание не явился, о месте и времени слушания дела извещен надлежащим образом.

В соответствии с ч. 1 ст. 233 ГПК РФ в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

Дело в отсутствие ответчика рассмотрено в порядке заочного судопроизводства.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Статьей 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом, полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В частности, согласно ст. 31 названного Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Исходя из ч. 2 ст. 34 Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Как следует из материалов дела, в результате дорожно-транспортного происшествия были причинены телесные повреждения БНП, .... года рождения: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон: 4,5,6,7,9,10,11 слева, 5,6,7,8,9,10 справа, с повреждением легких, развитием двустороннего гемопневмоторакса (наличием крови и воздуха в плевральных полостях); перелом правого поперечного отростка 8 грудного позвонка, компрессионные переломы 10,11,12 грудных позвонков, поясничного позвонка, с формированием забрюшинной гематомы слева, объемом 100 мл.; открытая травма левого коленного сустава: перелом мыщелков левой бедренной кости, распространяющийся на диафиз бедренной кости, перелом головки левой малоберцовой кости, с наличием раны в области левого коленного сустава; открытый перелом диафизов левых малоберцовой и большеберцовой костей, с наличием раны на задней поверхности левой голени; открытый перелом обоих костей правой голени (большеберцовой кости в верхней трети диафиза, малоберцовой в нижней трети диафиза), с наличием раны правой голени. Данные повреждения, как возникшие в едином механизме травмы квалифицируются в совокупности, причинили тяжкий вред здоровью по признаки опасности для жизни и признаку утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3. Могли возникнуть в условиях ДТП, в срок незадолго до поступления в стационар.

Вступившим в законную силу приговором Кировского районного суда адрес от ...., АВО признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ за которое ему назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год с лишением права заниматься деятельностью по управлению транспортными средствами на срок 6 месяцев», установлены ограничения в соответствии со ст. 53 УК РФ.

В силу требований ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом установлено, что в связи с полученными телесными повреждениями БНП, застрахованной в системе обязательного медицинского страхования в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», оказана медицинская помощь .... БУЗОО «ССМП», в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №», в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №», в период с .... по .... в БУЗОО «ГКБСМП №», в период с .... по .....

Согласно выписки из реестра счетов на медицинскую помощь, итоговая стоимость лечения составила 711 427 рублей 85 копеек.

Истцом из средств обязательного медицинского страхования было оплачено лечение застрахованной БНП, имеющей полис обязательного медицинского страхования №, здоровью которой был причинен вред в результате противоправных действий ответчика – АВО

Медицинская помощь, оказанная БНП в медицинских организациях, оплачена истцом в полном объеме на основании счетов № от ...., № от ...., выставленных медицинской организацией в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи от .....

Истцом заявлены требования о возмещении ущерба, исходя из указанной суммы.

При таких обстоятельствах, на основании Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.1064 и ст.1081 Гражданского кодекса РФ, с ответчика в пользу истца в порядке регресса подлежит взысканию 711 427 рублей 85 копеек.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку истец в соответствии с положениями ст. 333.36 Налогового кодекса РФ при подаче иска освобожден от уплаты государственной пошлины, суд считает необходимым согласно правилам, установленным ст. 103 Гражданского процессуального кодекса РФ, взыскать с ответчика государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 19 228 рублей 60 копеек.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с АВО, .... года рождения (паспорт №) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН № денежные средства в сумме 711 427 рублей 85 копеек.

Взыскать с АВО, .... года рождения (паспорт № №) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 19 228 рублей 60 копеек.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированное решение составлено 23 июля 2025 года.

Судья Е.В. Товгин