Решение по делу № 2-3112/2022 от 28.12.2022 | Правобережный районный суд г. Липецка (Липецкая область)

Дело № 2-3112/2022

УИД: 48RS0003-01-2022-003622-95

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

28 декабря 2022 года Правобережный районный суд города Липецка в составе:

председательствующего судьи А.А. Буевой

при секретаре Я.А. Полосиной

с участием представителя истца по доверенности ФИО1,

ответчика ФИО2,

представителя ответчика в порядке п.6 ст. 53 ГПК РФ ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Липецке гражданское дело по иску ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» к ФИО2 о взыскании ущерба в порядке регресса,

установил:

ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» обратилось в суд с иском к ФИО2 о взыскании ущерба в порядке регресса, в обоснование своих требований указывая на то, что приговором Лебедянского районного суда Липецкой области от 18.01.2021 года врач-кардиолог ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, выразившегося в небрежном отношении к своим обязанностям дежурного врача, что повлекло смерть пациентки ФИО24 Н.М. 21.01.2019 года, поступившей в ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» 16.01.2019 года. Решением Лебедянского районного суда Липецкой области от 26.08.2021 года с ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в пользу потерпевшей дочери умершей ФИО25 Н.М. ФИО26 В.И. взыскана денежная компенсация морального вреда в размере 1 000 000 руб. ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» выплатила ФИО27 В.И. указанную сумму компенсации вреда. Данными обстоятельствами ФИО2 причинила ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» вред, размер которого составляет сумму выплаченной компенсации 1 000 000 руб. Поскольку добровольно ответчик данную сумму ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» не возместила, истец просил суд взыскать с ФИО2 указанную сумму ущерба 1 000 000 руб.

В судебном заседании представитель истца ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» по доверенности ФИО1 иск поддержал, ссылаясь на доводы, изложенные в исковом заявлении.

Ответчик ФИО2 и ее представитель в порядке п.6 ст. 53 ГПК РФ ФИО3 в судебном заседании иск не признали, ссылаясь на то, что при рассмотрении гражданского дела по иску ФИО28 В.И. о взыскании морального вреда ФИО2 также наряду с ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» выступала ответчиком, решением суда в иске к ФИО2 о взыскании с нее вреда отказано. Также ФИО2 ссылалась на отсутствие полноты ее вины в причинении смерти ФИО29 Н.М., поскольку пациентку ФИО30 Н.М. перед поступлением в больницу осматривали и лечили несколько профильных врачей ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», которые неверно установили диагноз. Полагаясь на диагнозы, установленные профильными врачами, ФИО2 не сочла необходимым проведение консультации врачом-хирургом, необходимые анализы должны были быть взяты при поступлении пациента непосредственно в отделение больницы. В связи с указанными обстоятельствами, ссылаясь также на материальное положение, ФИО2 просила суд в иске отказать либо снизить размер подлежащего взысканию ущерба до 50 000 руб.

Выслушав объяснения сторон, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

По делу установлено, что ФИО2 в период с 17.08.1982 года по 04.04.2022 года осуществляла трудовая деятельность в ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в должности врача-кардиолога.

04.04.2022 года трудовой договор с ФИО2 был прекращен, ФИО2 была из ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» уволена. ( л.д. 63, 64)

Вступившим в законную силу приговором Лебедянского районного суда Липецкой области от 18.01.2021 года № ФИО2 была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, которое выразилось в следующем.

ФИО2, являясь дипломированным специалистом, имея высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», высшую квалификационную категорию по специальности «Кардиология», достаточный уровень медицинской подготовки и опыт работы по специальности, приказом главного врача Лебедянского территориального медицинского объединения (впоследствии Государственного учреждения здравоохранения «Лебедянская межрайонная больница») от 23.07.1996 № назначена на должность врача-кардиолога вышеуказанного медицинского учреждения.

В период с 08 час 00 минут 16.01.2019 до 08 часов 00 минут 17.01.2019. в соответствии с графиком дежурства врачей на январь 2019 года, ФИО2, осуществляла свои профессиональные обязанности в качестве дежурного врача ГУЗ «Лебедянская МРБ», расположенного по адресу: <адрес>

16.01.2019 примерно в 19 часов 00 минут в врача ГУЗ «Лебедянская МРБ» обратилась ФИО31 Н.М. с жалобами на <данные изъяты>.

ФИО2, 16.01.2019 в период с 19 час 00 минут до 20 час 00 минут, находясь в приемном отделении ГУЗ «Лебедянская МРБ» адресу: <адрес> ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности в качестве дежурного врача вышеуказанного медицинского учреждения, действуя по неосторожности в виде небрежности, то есть, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих бездействий в виде смерти ФИО32 Н.М., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, в нарушении вышеуказанных нормативно-правовых актов и должностных инструкций, ненадлежащим образом произвела осмотр поступившей в медицинское учреждение ФИО33 Н.М., полноценно анамнез заболевания у пациента не собрала, а именно: не провела полный посистемный осмотр пациентки для оценки наличия общей интоксикации; не оценила состояние тканей лица путем определения границ припухлости, наличия участков размягчения и флюктуации, определение тургора и подвижности кожи над отеком, состояния глазных яблок, болезненности и т.д.; не назначила лабораторные анализы в части объективной оценки состояния организма (<данные изъяты>.), а также, в нарушение пункта 3.7 должностных обязанностей дежурного врача ГУЗ «Лебедянская МРБ», не организовала вызов врачей-консультантов, не пригласила на консультацию специалиста хирургического профиля, для исключения наличия патологии, требующей неотложных мероприятий.

Вышеописанные недостатки оказания специализированной медицинской помощи, допущенные дежурным врачом ФИО2, задержка в диагностике и необходимом лечении инфекционно-воспалительных поражений <данные изъяты> ФИО34 Н.М. (судя по результатам клинических и интраоперационных обследований при жизни больной, а также исследовании её трупа) привело к развитию у неё <данные изъяты>

Данные состояния, в соответствии пунктом 6.2.7. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н) как каждое в отдельности, так и их совокупность, квалифицируются как тяжкий вред здоровью человека, по критерию развития угрожающего жизни состояния.

В результате чего, ФИО35 Н.М. 21.01.2019 скончалась в ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1»

Непосредственной причиной смерти ФИО36 Н.М. явилось <данные изъяты>

Летальный исход ФИО37 Н.М. обусловлен течением <данные изъяты>

Надлежащая организация диагностических мероприятий со стороны дежурного врача ГУЗ «Лебедянская МРБ» ФИО2 и организация консультации хирурга, позволяла установить наличие <данные изъяты> и при надлежаще проведенном комплексном лечении, закономерно предотвращало смерть ФИО38 Н.М.

Бездействие дежурного врача ФИО2, осуществлявшей обследование и назначение лечения ФИО39 Н.М., выразившееся в неосуществлении организационно-диагностических мероприятий, достоверно позволявших установить истинную причину неблагополучия пациентки при наличии к тому объективных показаний, служит основанием для оценки исполнения ей своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Надлежащее исполнение профессиональных обязанностей дежурным врачом ФИО2, осуществлявшей диагностику и назначение лечение ФИО40 Н.М. позволяло установить наличие <данные изъяты> надлежащее лечение которого предотвращало переход его в неуправляемую фазу и летальный исход пациентки.

Таким образом, между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей дежурным врачом ФИО2 и последствиями в виде смерти ФИО41 Н.М. имеется прямая причинно-следственная связь.

Действия ФИО2 квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Указанным приговором суда за потерпевшей ФИО42 В.И. ( дочерью умершей пациентки ФИО43 Н.М. ) признано право на удовлетворение гражданского иска, вопрос о размере возмещения вреда передан на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства.

Апелляционным постановлением Липецкого областного суда от 08.06.2021 года приговор Лебедянского районного суда Липецкой области от 18.01.2021 года в отношении осужденной ФИО2 изменен ФИО2 освобождена от наказания в виде 1 года ограничения свободы, назначенного по ч. 2 ст. 109 УК РФ, на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности. В остальной части приговор оставлен без изменения.

Вступившим в законную силу решением Лебедянского районного суда Липецкой области от 26.08.2021 года № с ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в пользу ФИО44 В.И. взыскана денежная компенсация морального вреда в размере 1 000 000 руб, в удовлетворении иска ФИО45 В.И. к ФИО2 о взыскании денежной компенсации морального вреда отказано.

На основании платежного поручения от 09.06.2022 года № ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» перечислила ФИО46 В.И. денежную сумму 1 000 000 руб в счет исполнения решения суда от 26.08.2021 года № ( л.д. 16)

22.06.2022 года ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» направило ФИО2 претензию о возмещении ущерба в размере 1 000 000 руб ( л.д. 73- 78)

Однако претензия оставлена ФИО2 без ответа, ущерб истцу не возмещен.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (абзац первый пункта 1 статьи 1064). Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (абзац второй пункта 1 статьи 1064).

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (пункт 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Исходя из приведенных норм работодатель несет обязанность по возмещению третьим лицам вреда, причиненного его работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей. В случае возмещения такого вреда работодатель имеет право регрессного требования к своему работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Под вредом (ущербом), причиненным работником третьим лицам, понимаются все суммы, выплаченные работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба.

Сторона трудового договора (работодатель или работник), причинившая ущерб другой стороне, возмещает этот ущерб в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами (часть 1 статьи 232 Трудового кодекса Российской Федерации).

Статьей 233 Трудового кодекса Российской Федерации определены условия, при наличии которых возникает материальная ответственность стороны трудового договора, причинившей ущерб другой стороне этого договора. В соответствии с этой нормой материальная ответственность стороны трудового договора наступает за ущерб, причиненный ею другой стороне этого договора в результате ее виновного противоправного поведения (действий или бездействия), если иное не предусмотрено данным кодексом или иными федеральными законами. Каждая из сторон трудового договора обязана доказать размер причиненного ей ущерба.

Главой 39 Трудового кодекса Российской Федерации урегулированы отношения, связанные с возложением на работника, причинившего работодателю имущественный ущерб, материальной ответственности, в том числе установлены пределы такой ответственности.

Статьей 238 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат. Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

Статьей 241 Трудового кодекса Российской Федерации определено, что за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами.

Полная материальная ответственность работника состоит в его обязанности возмещать причиненный работодателю прямой действительный ущерб в полном размере. Материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба может возлагаться на работника лишь в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Работники в возрасте до восемнадцати лет несут полную материальную ответственность лишь за умышленное причинение ущерба, за ущерб, причиненный в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, а также за ущерб, причиненный в результате совершения преступления или административного правонарушения (статья 242 Трудового кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 243 Трудового кодекса Российской Федерации материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника в случаях: 1) когда в соответствии с данным кодексом или иными федеральными законами на работника возложена материальная ответственность в полном размере за ущерб, причиненный работодателю при исполнении работником трудовых обязанностей;

2) недостачи ценностей, вверенных ему на основании специального письменного договора или полученных им по разовому документу;

3) умышленного причинения ущерба;

4) причинения ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

5) причинения ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда;

6) причинения ущерба в результате административного правонарушения, если таковое установлено соответствующим государственным органом;

7) разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну (государственную, служебную, коммерческую или иную), в случаях, предусмотренных федеральными законами;

8) причинения ущерба не при исполнении работником трудовых обязанностей.

Как разъяснено в пункте 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 16 ноября 2006 г. N 52 "О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю", при рассмотрении дела о возмещении причиненного работодателю прямого действительного ущерба в полном размере работодатель обязан представить доказательства, свидетельствующие о том, что в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации либо иными федеральными законами работник может быть привлечен к ответственности в полном размере причиненного ущерба и на время его причинения достиг восемнадцатилетнего возраста, за исключением случаев умышленного причинения ущерба либо причинения ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, либо если ущерб причинен в результате совершения преступления или административного проступка, когда работник может быть привлечен к полной материальной ответственности до достижения восемнадцатилетнего возраста (статья 242 Трудового кодекса Российской Федерации).

Статья 250 Трудового кодекса Российской Федерации предусматривает, что орган по рассмотрению трудовых споров может с учетом степени и формы вины, материального положения работника и других обстоятельств снизить размер ущерба, подлежащий взысканию с работника. Снижение размера ущерба, подлежащего взысканию с работника, не производится, если ущерб причинен преступлением, совершенным в корыстных целях.

Как разъяснено в пункте 16 вышеназванного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, если в ходе судебного разбирательства будет установлено, что работник обязан возместить причиненный ущерб, суд в соответствии с частью первой статьи 250 Трудового кодекса Российской Федерации может с учетом степени и формы вины, материального положения работника, а также других конкретных обстоятельств снизить размер сумм, подлежащих взысканию, но не вправе полностью освободить работника от такой обязанности. При этом следует иметь в виду, что в соответствии с частью 2 статьи 250 Трудового кодекса Российской Федерации снижение размера ущерба, подлежащего взысканию с работника, не может быть произведено, если ущерб причинен преступлением, совершенным в корыстных целях. Снижение размера ущерба допустимо в случаях как полной, так и ограниченной материальной ответственности. Оценивая материальное положение работника, следует принимать во внимание его имущественное положение (размер заработка, иных основных и дополнительных доходов), его семейное положение (количество членов семьи, наличие иждивенцев, удержания по исполнительным документам) и т.п.

По смыслу статьи 250 Трудового кодекса Российской Федерации и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по ее применению, правила этой нормы о снижении размера ущерба, подлежащего взысканию с работника, могут применяться как в случаях полной, так и ограниченной материальной ответственности. Для решения вопроса о снижении размера ущерба, причиненного работником, суд должен оценить обстоятельства, касающиеся материального и семейного положения такого работника, учесть степень и форму вины этого работника в причинении ущерба работодателю.

Положения статьи 250 Трудового кодекса Российской Федерации о снижении размера ущерба, подлежащего взысканию с работника, могут применяться судом при рассмотрении требований о взыскании с работника причиненного работодателю ущерба не только по заявлению работника, но и по инициативе суда.

Таким образом юридически значимыми для разрешения данного спора обстоятельствами являются размер среднего месячного заработка ответчика ФИО2, обстоятельства, связанные с ее личностью, ее материальным и семейным положением, степень и форма вины в причинении ущерба непосредственно работодателю.

Согласно части 2 статьи 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Приговором суда от 18.01.2021 года установлены обстоятельства, при которых было совершено ФИО2 преступление, установлена вина ФИО2 в неосторожном причинении смерти ФИО47 Н.М. в связи с ненадлежащим исполнением трудовых обязанностей.

Таким образом, данные обстоятельства не подлежат повторному доказыванию, суд при принятии решения основывается на приговоре суда от 18.01.2021 года.

Поскольку вина ФИО2 установлена приговором суда, преступление совершено ФИО2 при исполнении ею трудовых обязанностей в рамках трудовых правоотношений с ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», в соответствии с положениями ст. 243 Трудового кодекса Российской Федерации для ФИО2 наступает материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба.

Доводы ответчика ФИО2 о том, что решением суда от 26.08.2021 года в удовлетворении иска потерпевшей к ней о взыскании морального вреда отказано, что освобождает ФИО2 от гражданской ответственности по возмещению ущерба, суд находит несостоятельными, не соответствующими обстоятельствам дела.

Из решения суда от 26.08.2021 года следует, что истцом ФИО48 В.И. заявлены требования о взыскании компенсации морального вреда с ФИО2 и ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в солидарном порядке. Однако в иске к ФИО2 судом отказано, поскольку солидарный порядок взыскания денежной компенсации предусмотрен ст.1080 ГК РФ только при ответственности за совместно причиненный материальный вред.

Более того, возмещение вреда вытекает в данном случае из правоотношений, возникших между ФИО49 Н.М. и медучреждением, куда она обратилась и которое не оказало ей надлежащую медицинскую помощь, что привело к ее смерти, в связи с чем вред был взыскан именно с медучреждения ГУЗ «Лебедянская ЦРБ».

Вопрос причинения ущерба и оснований для его взыскания с ФИО2 в пользу ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в решении суда от 26.08.2021 года не обсуждался, предметом судебного исследования не являлся.

Таким образом, ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» обоснованно заявлены требования к ФИО2 о возмещении ущерба в порядке регресса.

Однако, исходя из обстоятельств совершенного преступления, степени вины ФИО2 в причинении ущерба непосредственно ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», суд не усматривает оснований для возложения на ФИО2 обязанности полного возмещения причиненного ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ущерба и полагает размер ущерба, подлежащего взысканию, подлежит снижению в связи со следующим.

Так, из приговора суда от 18.01.2021 года следует, что изначально до поступления ФИО50 Н.М. в стационар ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО51 Н.М. осматривала амбулаторно врач-дерматовенеролог полклиники ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО52 В.Н., которая на приеме ее визуально осмотрела, выставила диагноз: <данные изъяты>, после чего без назначения каких-либо анализов, прописала лечение, а именно крем «<данные изъяты>», а также уколы.

Затем в связи с ухудшением состояния ФИО53 Н.М. обращалась к врачу-стоматологу <данные изъяты>, который при осмотре больной заподозрил у неё <данные изъяты>» и для уточнения вышеуказанного диагноза отправил её на консультацию к ЛОР-врачу, выдав на руки пациентки соответствующее направление.

Около 20 час. 00 мин. 15.01.2019 ФИО54 Н.М. вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Фельдшер бригады скорой медицинской помощи после визуального осмотра выставил диагноз <данные изъяты>».

16.01.2019г. ФИО55 Н.М. была осмотрена врачом-терапевтом поликлиники ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО56 Л.С., которая выставила диагноз « аллергический дерматит» и выдала ФИО57 Н.М. направление на госпитализацию.

После приема врача-терапевтаФИО58 Н.М. была осмотрена врачом-отоларингологом ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО59 А.А., который выставил диагноз <данные изъяты>, пояснив, что лечение указанного заболевания не входит в его компетенцию, рекомендаций никаких не дал.

Около 20 час. 00 мин. 16.01.2019гФИО60 Н.М. со своими родственниками поехали в приемное отделение ГУЗ «Лебедянская ЦРБ». Дежурный врач –кардиолог ФИО2 провела кардиограмму, измерила температуру и давление, никаких обследований и анализов не назначила. После осмотра, врач пояснила, что мест в стационаре нет, после чего медсестра вызвала санитарный транспорт из больницы в <данные изъяты>, который приехал спустя 10-15 минут и ФИО61 Н.М. повезли в больницу в <данные изъяты>.

Врач- терапевт ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» ФИО62 О.В. осмотрел ФИО64 Н.М., поступившую ночью 17.01.2019 года, только утром около 9 часов 00 мин и к этому времени анализы у ФИО63 Н.М. так и не были сняты. Предположительный диагноз « <данные изъяты>».

В связи с ухудшением состояния ФИО65 Н.М. ее родственники забрали ее в медучреждение г. Липецка ГУЗ БСМП № 1, где ей был выставлен диагноз <данные изъяты> проведена <данные изъяты> операция, после которой на четвертые сутки пребывания больной в реанимационном отделении, ее состояние резко ухудшилось, произошла остановка сердечной деятельности. 21.01.2019 в 08 час. 50 мин. была диагностирована смерть ФИО66 Н.М.

По результатам патологоанатомического вскрытия причиной смерти ФИО67 Н.М. явился <данные изъяты>.

Согласно заключению экспертов судебно-медицинской экспертной комиссии № от 26.11.2019 года, ретроспективная судебно-экспертная оценка представленных и изученных материалов и медицинских документов ФИО68 Н.М. позволяет экспертной комиссии заключить, что при её комплексном (объективном клиническом и лабораторном) обследовании в различных (стационарных и амбулаторных) подразделениях ГУЗ «Лебедянская МРБ», у неё были диагностированы следующие заболевания и патологические состояния, а также их осложнения:

- при обследовании 14.01.2019 года врачом - дерматовенерологом ГУЗ «Лебедянская МРБ» - <данные изъяты>»;

- при обследовании 15.01.2019 года врачом-стоматологом ГУЗ «Лебедянская МРБ» - <данные изъяты>?»; рекомендована консультация ЛОР-врача;

- при обследовании 15.01.2019 года в 20:15 фельдшером скорой помощи - <данные изъяты>», после чего введены лекарственные средства. ФИО4 - не госпитализирована;

- при обследовании 16.01.2019 года врачом-отоларингологом ГУЗ «Лебедянская МРБ» - <данные изъяты>»; больная была направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу;

- при обследовании 16.01.2019 года терапевтом и кардиологом ГУЗ «Лебедянская МРБ» - «<данные изъяты>»; пациентка направлена на стационарное лечение в терапевтическое отделение ГУЗ «Лебедянская МРБ» (в <данные изъяты>);

- при динамическом обследовании 17.01.2019 года в терапевтическом отделении ГУЗ «Лебедянская МРБ» выставлен диагноз: «<данные изъяты>»; больная покинула стационар.

При комплексном (объективном клиническом, лабораторном приборно-инструментальном и интраоперационном) обследовании ФИО69 Н.М. в условиях профильного отделения стационара ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1» с 17.01.2019 по 21.01.2019 года (вплоть до наступления смертельного исхода) у неё, уже при поступлении в лечебное учреждение установлен диагноз «<данные изъяты>?», а спустя достаточно непродолжительное время после госпитализации в указанный стационар был установлен диагноз «<данные изъяты>?»

По результатам посмертной диагностики данного клинического случая (при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО70 Н.М.) установлено, что у неё имелось инфекционно-воспалительное заболевание ЛОР-органов (<данные изъяты>) с развитием тяжелого гнойно-септического осложнения (<данные изъяты>, послуживших причиной терминального угнетения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечно-сосудистой деятельности), приведших к наступлению смерти.

На основании оценки полученных и проанализированных медицинских сведений о характеристиках и динамике изменений показателей состояния здоровья ФИО71 Н.М. в течение времени её наблюдения в амбулаторных условиях ГУЗ «Лебедянская МРБ», а также в условиях терапевтического отделения стационара указанного медицинского учреждения, экспертная комиссия констатирует, что диагноз заболевания, послужившего причиной наступления смерти ФИО72 II.М., до её поступления в стационар медицинского учреждения г. Липецка (ГУЗ «ФИО5 СМП № 1» - установлен не был.

23.01.2019г. проведен разбор лечебно-контрольной комиссией случая лечения больной ФИО73 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ». Согласно заключению лечебно-контрольной комиссии по факту разбора лечения ФИО74 Н.М., приведшего к летальному исходу, куда были приглашены и сами специалисты, оказывавшие медицинскую помощь ФИО75 Н.М., а именно: ФИО76 А.А., ФИО77 О.В., ФИО2, ФИО78 Л.С., ФИО79 В.Н., которые давали свои пояснения по поводу высказанных ФИО80 Н.М. жалоб, выставленных диагнозов и оказанной медицинской помощи, по результатам указанной комиссии были выявлены дефекты в оказанной медицинской помощи указанными специалистами. По указанному случаю всеми врачами, к которым обратилась ФИО81 Н.М., не были назначены лабораторные исследования (анализы), также не была назначена консультация врача-хирурга.

Свидетель ФИО82 В.А. (врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Лебедянская ЦРБ») суду показал, что в период с 2016г. по 13.05.2020г. он занимал должность заместителя главного врача по медицинской части ГУЗ «Лебедянская МРБ». В январе 2019 года он был приглашен на заседание лечебно-контрольной комиссии по факту разбора лечения ФИО83 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ». На заседание комиссии были приглашены специалисты, оказывавшие медицинскую помощь ФИО84 Н.М., а именно: ФИО85 А.А., ФИО86 О.В., ФИО2, ФИО87 Л.С., ФИО88 В.Н., которые давали свои пояснения по поводу высказанных ФИО89 Н.М. жалоб, выставленных диагнозов и оказанной медицинской помощи. По результатам указанной комиссии были выявлены дефекты в оказанной медицинской помощи указанными лицами, составлен протокол, в котором отражены объяснения врачей, а также выводы комиссии. Также, обычно на заседаниях комиссии они осматривают истории болезней, по которым также могут быть замечания. По указанному случаю может пояснить, что были допущены диагностические ошибки в связи с затруднениями в диагностике заболевания. ФИО2 принимала больную как дежурный врач, направила ее на госпитализацию. Дежурство она осуществляла в помещении приемного покоя ГУЗ «Лебедянская ЦРБ». Дежурство дежурным врачом в ГУЗ «Лебедянская ЦРБ (МРБ)» осуществляется согласно утвержденного главным врачом графика дежурств по больнице. Дежурный врач в своей работе руководствуется «Должностными обязанностями дежурного врача», которые также утверждаются главным врачом медучреждения. Проблем с назначением анализов не было. Лаборатория в ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» работает круглосуточно. Дежурный врач имеет право вызвать специалистов, консультантов, созвать консилиум врачей, но это на усмотрение дежурного врача.

Свидетель ФИО90 А.С. (заведующий хирургическим отделением ГУЗ «Лебедянская МРБ») суду показал, что он был приглашен в качестве специалиста на заседание лечебно-контрольной комиссии по факту смерти ФИО91 Н.М., которой оказывали лечение в ГУЗ «Лебедянская МРБ». Заболевание <данные изъяты> может проявляться в виде асимметрии лица, покраснения, отека, боли (как при пальпации, так и без физического контакта), повышение температуры. Развитие заболевание возможно как длительное, так и быстрое. Указанное заболевание лечится на первоначальном этапе антибактериальными средствами, а в последующем только хирургическим вмешательством. При выявлении указанного заболевания обычно назначается общий анализ крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формы, повышение сои), однако указанные отклонения возможны при течении любого воспалительного процесса в организме, их не будет при аллергических реакциях. Как правило, любой врач при обращении к нему пациента должен назначить проведение анализов. В конкретном случае он может указать на то, что ни одним из специалистов, к которым обратилась ФИО94 Н.М., не была назначена консультация хирурга или челюстно-лицевого хирурга, которые могли бы выявить указанное заболевание своевременно.

Аналогичные показания относительно обстоятельств проведения лечебно-контрольной комиссии по факту разбора лечения ФИО4 и установления дефектов в оказании медицинской помощи дали свидетель ФИО92 С.А., заведующая кардиологическим отделением ГУЗ «Лебедянская МРБ», и свидетель ФИО93 В.Н., заместитель главного врача по медицинскому обслуживанию населения ГУЗ «Лебедянская МРБ».

Свидетель ФИО95 А.Н. (главный врач ГУЗ «Лебедянская МРБ») показал, что 23.01.2019г. было проведено заседание лечебно-контрольной комиссии по факту разбора лечения ФИО96 Н.М., приведшего к летальному исходу. Были выявлены диагностические, тактические ошибки, а именно: ФИО97 В.Н. не была в полной мере проведена дифференциальная диагностика заболевания, безапелляционно был поставлен неверный диагноз, назначено не соответствующее лечение. ЛОР-врач ФИО98 А.А. также допустил ряд диагностических ошибок и поставил свой диагноз – «<данные изъяты>», на основании проведенной «риноскопии» (осмотр полостей носа) не установил наличие воспаления и «<данные изъяты> ввиду дефекта инструментального обследования. ФИО99 Л.С., при осмотре пациентки ФИО100 Н.М., в свою очередь поставила новый неправильный диагноз «<данные изъяты>», назначила повторное неправильное лечение. Дежурный врач ФИО2 должна была перед отправлением больной на стационарное лечение в <данные изъяты>, направить ее на осмотр к врачу-хирургу, назначить консультацию, для того чтобы удостовериться в правильности поставленного диагноза. По итогам заседания лечебно-контрольной комиссии мною были подготовлены приказы о наложении дисциплинарных взысканий на вышеперечисленных сотрудников ГУЗ «Лебедянская МРБ» в виде выговора. Порядок оказания первой помощи пациенту с жалобами, аналогичными жалобам, которые высказывала ФИО101 Н.М., зависит от правильности поставленного диагноза, если бы диагноз был поставлен верно, а именно было установлено, что у ФИО102 Н.М. <данные изъяты> то лечение должно проводится в соответствии с установленным порядком по лечению данного заболевания, а именно: госпитализация пациента в хирургическое отделение, терапия с использованием антибиотиков, инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на купирование воспаления. По показаниям, должен ставится вопрос об оперативном лечении, то есть о вскрытии <данные изъяты> Для собрания врачебного консилиума первоначально должна быть инициатива от лечащего врача, который выступает с таким предложением, который ставит в известность об этом заведующего, который впоследствии определяет сотрудников, которые должны участвовать в данном консилиуме. От лечащих врачей, которые осуществляли осмотр и назначали лечение ФИО103 Н.М. таких предложений не поступало. Все вышеуказанные специалисты были уверены в правильности поставленного ими диагноза.

Свидетель ФИО104 Н.В. (начальник контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения Липецкой области) показала, что ею совместно с консультантом отдела лицензирования, контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения Липецкой области ФИО105 Е.В. был составлен акт проверки по результатам внеплановой документарной проверки фактов, изложенных в обращении ФИО106 В.И., которая является дочерью ФИО107 Н.М., касаемо оказания последней медицинской помощи специалистами ГУЗ «Лебедянская МРБ». В ходе проведения проверки были установлены нарушения требований ст.70 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части неверно поставленного диагноза и соответственно проведения лечебно-диагностических мероприятий в неполном объеме, также без учета клинической картины и патологических симптомов. Изучением было установлено, что не была проведена дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями (гнойно-септическими) мягких тканей головы. Также пациентке не было назначено обследование в полном объеме, не проведен общий анализ крови, не проведена рентгенография во фронтальной и боковой поверхности лобных пазух, компьютерная томография для подтверждения или исключения диагноза «фронтит». Также выявлены нарушения со стороны работника ГУЗ «Лебедянская МРБ» врача-кардиолога ФИО2 не расценившей состояние пациентки, имеющиеся у нее патологические симптомы, не организовала консультацию хирурга, консилиум врачей.

Свидетель ФИО108 Н.И. (начальник отдела по ЗПЗ ИС ОМС филиала ООО «Капитал МС» в Липецкой области) показала, что она проводила экспертизу первичной медицинской документации больной ФИО109 Н.М. В ходе изучения документации были выявлены нарушения как на догоспитальном этапе, так и на госпитальном этапе оказания медицинской помощи больной ФИО110 Н.М. Так на госпитальном этапе не была проведена консультация хирурга.

Из акта медико-экономической экспертизы страхового случая № от 21.02.2019г. следует, что в первичной медицинской документации отсутствуют результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволявших оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица (ФИО111 Н.М.). Анамнез собран не полно. Не описаны слизистые носа. Не учтено заключение стоматолога, направившего пациентку на консультацию к отоларингологу. Рекомендации не полные.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № от 21.02.2019г., объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи ФИО112 Н.М. не соответствовал определению качества медицинской помощи в соответствии с п. 21 Закона № 323-ФЗ, п.6 ст.40 Закона № 326-ФЗ по признаку выбора методов диагностики и лечения. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: п.3.2.3 ненадлежащее выполнение необходимых пациенту мероприятий, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания

Управлением здравоохранения Липецкой области проведена внеплановая проверка ГУЗ «Лебедянская МРБ». Согласно акту проверки № от 01.03.2019 г в ходе проведения проверки были изучены медицинская документация больной ФИО113 Н.М., протоколы заседания ЛКК, объяснения врачей, в том числе врача дежуранта ФИО2 и т.д. По результатам анализа представленных документов ФИО114 Н.М. установлено следующее:

В нарушении ст.70 ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, не осуществлен контроль за их проведением, не организовано своевременное квалифицированное обследование и лечение пациентки, не собран подробный анамнез заболевания, не начата антибактериальная терапия.

В нарушении ст.48 ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не был созван консилиум врачей.

В рамках оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата в стационарных условиях с помощью критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не установлен клинический диагноз при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

Согласно заключению вышеуказанного заседания, при обращении больной ФИО115 Н.М. за медицинской помощью по поводу отёка лица, гиперемии, повышенной температуры в период с 14 по 17 января 2019г. к врачам различной специальности, в том числе дежурному врачу приёмного отделения (ФИО2) отмечались дефекты оказания медицинской помощи – не был проведены лабораторные и рентгенологические исследования, она не была осмотрена коллегиально, ей своевременно не был выставлен диагноз «<данные изъяты>», не собран подробный анамнез заболевания, не начата антибактериальная терапия.

По результатам рассмотрения жалобы ФИО116 В.А. было выявлено, что врачом-кардиологом ФИО2 допущены грубые нарушения стандартов оказания медицинской помощи, в связи с чем ФИО2 объявлен выговор, что подтверждается приказом ГУЗ «Лебедянская МРБ» о дисциплинарном наказании врача-кардиолога ФИО2 № 6 от 31.01.2019г..

Это, по мнению экспертной комиссии, было обусловлено недостаточной диагностикой пациентки в этот период, а также отсутствием профессиональной врачебной преемственности на этапах оказания ей медицинской помощи, что в сочетании с схожестью обнаруживаемых у неё симптомов при ряде других заболеваний (в том числе при рожистом воспалении кожи лица, герпетической инфекции той же локализации, контактного дерматита, экземы кожи, узловатой эритемы) и отсутствием патогномоничных симптомов (клинических признаков, присущих только конкретному заболеванию и не встречающихся в других случаях — пояснение медицинского термина), для дифференциальной диагностики патологического поражения, уже на первых этапах заболевания, требовало проведение консультаций пациентки узкими специалистами (неврологом, офтальмологом, ЛОР-врачом, стоматологом, хирургом, в идеале - коллегиально), а также выполнения ей рутинных (общеклинических) лабораторных исследований (общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови) и рентгенографии придаточных пазух носа (в идеале - рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии черепа и головного мозга, в том числе - носа и его придаточных пазух), что в полной мере не было выполнено врачами-специалистами в ГУЗ «Лебедянская МРБ».

Обнаруженное у ФИО117 Н.М. инфекционно-воспалительное поражение <данные изъяты>, при отсутствии лечения, а также в сочетании с прочими хроническими заболеваниями/поражениями в организме обычно достаточно быстро прогрессирует и требует безотлагательного назначения специфического лечения, которое (в силу их необнаружения у пациентки на начальных стадиях заболевания) выполнено ей также не было.

Кроме этого, по мнению комиссии, яркая (классическая) клиническая картина данного заболевания могла была быть изменена фармакологическим эффектом от назначенного больной (по поводу аллергической реакции с отеком Квинке) лечения, которое, в силу действия примененных лекарственных средств, должно было в определенной мере отразиться на характере и степени выраженности клинических признаков/симптомов присутствующего заболевания (в том числе – сгладить или вовсе минимизировать, либо устранить их), «маскируя» их под патологию иного рода, не требующую экстренных и комплексных мер по оказанию медицинской помощи.

Помимо этого, после консультации ЛОР-врача 16.01.2019 года, для исключения диагноза рожи лица, больная была направлена к дерматологу, после чего (при снятии/не подтверждении данного диагноза) должна была повторно быть направлена на осмотр ЛОР-врачом, чего не было выполнено.

Также очевидно, что у пациентки ФИО118 Н.М. в течение 4-х непосредственно последующих друг другу дней её медицинских наблюдений, достаточно бурно нарастала клиническая симптоматика заболевания, но ни одним врачом амбулатории и стационара ГУЗ «Лебедянская МРБ» на это не было обращено должного внимания; для обследования пациентки не был созван врачебный консилиум.

Судя по представленным и изученным медицинским документам пациентке ФИО119 Н.М. было назначено медикаментозное лечение, преимущественно обусловленное расстройствами её здоровья, трактуемыми как аллергическое поражение органов и тканей организма («<данные изъяты>»).

При этом у больной не было обращено должного внимания на совокупность признаков, характерных для инфекционно-воспалительного процесса в области лица/головы и непрерывно нарастающие признаки их отягощения, требующие неотложной госпитализации в профильное отделение стационара и выполнения мер по дальнейшему обследованию пациентки и проведению ей необходимого антибактериального лечения (в соответствии с выявленным возбудителем воспалительного процесса и его фактической чувствительностью к антибиотикам).

Судя по изученным материалам, в результате несвоевременной диагностики заболевания и неправильного лечения больной на начальных его этапах, это заболевание быстро прогрессировало и, в силу специфичности расположения гнойно-воспалительного очага (вблизи от внутричерепных структур) и принимая во внимание преморбидный фон (наличие у пациентки заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также обнаруженного у неё сахарного диабета/нарушения толерантности к углеводам) привело к закономерному распространению воспалительного процесса и возникновению его серьезных осложнений (как местных - <данные изъяты>), так и общего поражения организма (сепсиса) с развитием полиорганной недостаточности.

Таким образом, между несвоевременной диагностикой у ФИО120 Н.М. <данные изъяты> (приведшей к несвоевременному началу требующегося ей комплексного лечения, в том числе - антибактериальной и иной терапии) и развившимися последствиями этого поражения (в виде распространения <данные изъяты>) прослеживается причинно-следственная связь.

В то же время, принимая во внимание, что данная тяжелая гнойная инфекция с тенденцией к поражению внутренних органов, развивалась у пациентки на фоне серьезных соматических заболеваний (<данные изъяты>) указанную выше причинную связь следует расценивать как косвенную, то есть – являющуюся лишь одним из факторов в совокупности неблагоприятных условий, послуживших причиной смерти ФИО121 Н.М.

Как указано выше, при комплексной судебно-экспертной оценке представленных документов установлено, что причиной смерти ФИО122 Н.М. явилась <данные изъяты> протекавших на фоне множественных внутренних поражений, снизивших адаптационно-компенсаторные возможности организма пациентки (с точки зрения сдерживания развивающегося воспалительного процесса «собственными силами»).

Именно эти заболевания/патологические состояния, в совокупности с недостатками обследования и лечения пациентки на амбулаторном и стационарных этапах в медицинских подразделениях ГУЗ «Лебедянская МРБ», несмотря на неотложно и обоснованно выполняемые больной мероприятия по обследованию и лечению в стационаре ГУЗ «ФИО5 СМП № 1», непосредственно породили в её организме цепь тяжелых болезненных процессов, приведших к смерти, определили их специфику, выраженность и скорость развития и явились факторами, находящимися в прямой причинно-следственной связи со смертью.

Изложенное выше о виде, сроках, объеме и методиках диагностики и лечебных мероприятий в ходе оказания квалифицированной медицинской помощи ФИО123 И.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ» (даже принимая во внимание что все развившиеся у больной нарушения функции органов и систем явились следствием самостоятельно возникшего у пациентки <данные изъяты>, а не исходом (осложнениями) проводимых ей медицинских мероприятий), позволяет экспертной комиссии заключить, что в случае своевременной диагностики у пациентки истинного заболевания и, тем самым, при полноценном проведении ей необходимого в этом случае лечения (в том числе - на базе отделений ГУЗ «Лебедянская МРБ» или путем неотложной транспортировке пациентки в профильное отделение медицинского учреждения более высокого ранга/типа), даже с учетом подтвержденного опытом мировой медицинской практики весьма тревожного клинического прогноза исхода подобных заболеваний (в первую очередь - из-за близкого расположения (к очагу воспаления) ячеистых структур костей черепа, непосредственно связанных с отделами головного мозга), тем более - в сочетании с общими метаболическими нарушениями в тканях вследствие эндокринологической или иной патологии, исход данного клинического случая, по мнению комиссии, мог быть более благоприятным (полностью не исключая, при этом, возможности тяжелых последствий даже при своевременной и правильной диагностике и лечении пациентки из-за указанной выше специфичности гнойно-воспалительных поражений носо-орбиталыюй зоны лица).

Задержка в диагностике и необходимом лечении указанных выше инфекционно-воспалительных поражений лица и головного мозга ФИО124 Е.М. (судя по результатам клинических и интраоперационных обследований при жизни больной, а также исследовании её трупа) привело к развитию у неё <данные изъяты>.

Данные состояния, в соответствии с пунктом 4 «а» «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 года № 522) и пунктом 6.2.7. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н) как каждое в отдельности, так и их совокупность, квалифицируются как тяжкий вред здоровью человека, по критерию развития угрожающего жизни состояния (том № 3 л.д. 11-43)

Согласно заключению эксперта (комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза) № от 28.04.2020 года, на основании проведенных экспертных исследований, принимая во внимание результатов специального исследования и в соответствии с поставленными вопросами, подробно обосновывая их в разделе «Оценка результатов исследований», комиссия пришла к следующим выводам:

В целях разрешения задач настоящей экспертизы комиссия воздерживается от установления всех заболеваний, признаки которых имелись у ФИО125 Н.М. при ее обращении и нахождении в ГУЗ «Лебедянская МРБ», ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1».

Анализ представленной медицинской документации, подробно изложенный в разделе «Оценка результатов исследования», показал, что уже на момент первичного обращения за медицинской помощью 14.01.2019 г. к врачу-дерматологу острый инфекционно-воспалительный процесс в области лица принципиально существовал.

Исходя из сущности и закономерностей течения имевшегося у ФИО126 Н.М. патологического процесса, можно утверждать, что на протяжении дальнейшего обращения за медицинской помощью (16.01.2019 г.) <данные изъяты>) прогрессировал и привел к развитию гнойного воспаления <данные изъяты>) с закономерными для их течения осложнениями.

Клинико-лабораторная картина, описанная при поступлении ФИО127 Н.М. 17.01.2019 г. ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1», соответствовала <данные изъяты>

Под «правильно» (в том числе и своевременно) установленным диагнозом эксперты комиссии понимают тот диагноз, который отражает сущность патологического процесса, имеющегося у пациента, и позволяет назначить в максимально короткие сроки соответствующие лечебно-диагностические мероприятия.

По мнению экспертов комиссии, для решения цели данной экспертизы «полным» следует признать тот объем обследования, который позволял решить задачу выявления причин неблагополучия пациентки.

Так, при неоднократных обращениях ФИО128 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ» - 14.01.2019 г. к врачу-дерматологу, 16.01.2019 г. к врачу-терапевту и ЛОР-врачу, 16.01.2019 и 17.01.2019 г. к врачам стационара, правильный диагноз установлен не был, каких-либо диагностических мероприятий, направленных на определение истинных причин неблагополучия пациентки реализовано не было. По результатам изучения представленных документированных материалов объективных причин, по которым не было организовано проведение диагностических мероприятий, позволявший установить «правильный» диагноз, не усматривается.

Анализ представленной медицинской документации показал, что диагноз, установленный ФИО129 Н.М. при поступлении и на протяжении госпитализации в ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1» соответствовал имевшейся клинической картине, изменениям лабораторных показателей и данным инструментальных исследований. Поскольку задача по установлению причин ухудшения состояния пациентки при госпитализации в ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1» была решена, то объем диагностических мероприятий следует признать полным.

В данном случае, поскольку имела место принципиально неверная трактовка состояния ФИО130 Н.М. и имевшегося у нее патологического процесса, то и назначенное лечение следует признать «неправильным».

Неправильная тактика ведения пациентки привела к тому, что процесс из управляемого и доступного к излечению, перешел в неуправляемый, при котором благоприятный исход не является закономерным, а скорее, как исключение.

Эксперты обращают внимание, что лечение острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей принципиально отличается от терапии, назначенной в рамках неверно установленного диагноза «аллергический дерматит» врачами поликлинического этапа оказания медицинской помощи в ГУЗ «Лебедянская МРБ». Вместе с тем, у экспертной комиссии отсутствуют возможности установить, привело ли такое лечение к реальному ухудшению состояния пациентки.

Анализ представленной медицинской документации показал, что медицинская помощь, оказанная ФИО131 Н.М. в период ее госпитализации ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1», соответствовала основополагающим положениям и постулатам, принятым в хирургии и в клинической практике.

Летальный исход ФИО132 Н.М. обусловлен течением <данные изъяты>, приведшего <данные изъяты>

Надлежащая организация диагностических мероприятий 16.01.2019 г. при поступлении в стационар ГУЗ «Лебедянская МРБ» и организация консультации хирурга, позволяла установить наличие <данные изъяты> и при надлежаще проведенном комплексном лечении, закономерно предотвращало смерть ФИО133 Н.М.

Бездействие дежурного врача, осуществлявшего обследование и назначение лечения ФИО134 Н.М. 16.01.2019 г., выразившееся в неосуществлении организационно диагностических мероприятий, достоверно позволявших установить истинную причину неблагополучия пациентки при наличии к тому объективных показаний, служит основанием для оценки исполнения им своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Из представленных документированных материалов не усматривается объективных причин, по которым дежурным врачом не были проведены вышеуказанные организационно-диагностические мероприятия.

Поскольку надлежащее исполнение профессиональных обязанностей дежурным врачом ГУЗ «Лебедянская МРБ» 16.01.2019 г. закономерно предотвращало прогрессирование <данные изъяты> и ее осложнений, а также летальный исход, то по причинам подобно обоснованным в разделе «Оценка результатов исследования», между надлежащим исполнением и последствиями в виде смерти усматривается прямая причинно-следственная связь.

По результатам проведенной оценки было установлено, что бездействие врача-дерматолога и ЛОР-врача, осуществлявших обследование и назначение лечения ФИО135 Н.М. 14.01.2019 г. и 16.01.2019 г. соответственно, выразившееся в неосуществлении организационно-диагностических мероприятий, достоверно позволявших установить истинную причину неблагополучия пациентки при наличии к тому объективных показаний, служит основанием для оценки исполнения ими своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанные периоды времени, как «ненадлежащее».

Непроведение данными врачами надлежащих организационно-диагностических мероприятий, не позволило прервать течение патологического процесса, которое привело к закономерному ухудшению состояния ФИО136 Н.М., что позволяет трактовать это как недостаток (дефект) оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом Минздравсоцразвития России №194) (далее - Медицинские критерии) ухудшение состояние здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, следует рассматривать как причинение вреда здоровью.

В данном случае в соответствии с п. 27 Медицинских критериев степень тяжести вреда, причиненного «бездействием» врача-дерматолога и ЛОР-врача не определена, поскольку в медицинских документах не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Причиной ухудшения состояния ФИО137 Н.М. и ее смерти явилось прогрессирование течения имевшегося у нее <данные изъяты>, при отсутствии надлежащего оказания медицинской помощи, закономерно приведшего к формированию тяжелых осложнений.

До определенного времени в развитии патологического процесса и активного вмешательства - благоприятный исход закономерен и определяется медицинской помощью, после «точки невозврата» (то есть после последнего момента времени в развитии заболевания, когда реализация метода медицинской помощи исключала наступивший неблагоприятный исход патологии), исход предопределяется тяжестью неконтролируемого патологического процесса, силами организма и в меньшей степени медицинской помощью.

На основании изложенного, исход патологии определили:

с 17.01.2019 г. - тяжесть течения заболевания в силу длительности существования с развившимися осложнениями;

16.01.2019г. при поступлении в стационар ГУЗ «Лебедянская МРБ» - ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей дежурным врачом.

Поскольку в представленной медицинской документации при обращениях ФИО138 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ» на амбулаторном этапе отсутствуют результаты лабораторных исследований, клиническая картина представлена скудным описанием симптомов, не отражено состояние пациентки, подтвержденное объективными методами исследования, достоверно судить, что предопределило неблагоприятный исход в данный период времени не представляется возможным.

По результатам проведенного анализа представленных материалов и объектов не усматривается, что ФИО139 Н.М. относилась к группе риска и имела факторы риска тяжелого и осложненного течения, как <данные изъяты> лица, так и <данные изъяты>), которые могли объективно препятствовать целенаправленному лечению.

Суд при постановлении приговора пришел к выводу, что ФИО2, являясь дипломированным специалистом, имея высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», высшую квалификационную категорию по специальности «Кардиология», достаточный уровень медицинской подготовки и опыт работы по специальности, приказом главного врача Лебедянского территориального медицинского объединения от 23.07.1996 № назначена на должность врача-кардиолога вышеуказанного медицинского учреждения, осуществляла 16 января 2019 года свои профессиональные обязанности в качестве дежурного врача ГУЗ «Лебедянская МРБ», ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности в качестве дежурного врача, действуя по неосторожности в виде небрежности, то есть, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих бездействий в виде смерти ФИО140 Н.М., ненадлежащим образом произвела осмотр поступившей в медицинское учреждение ФИО141 Н.М., полноценно анамнез заболевания у пациента не собрала, не организовала вызов врачей-консультантов, не пригласила на консультацию специалиста хирургического профиля, для исключения наличия патологии, требующей неотложных мероприятий, что привело к развитию у ФИО143 Н.М. гнойно-септических состояний: флегмоны лица, сепсиса, в результате чего ФИО142 Н.М. 21 января 2019 года скончалась в ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1».

Однако, как видно из обстоятельств дела, вышеприведенных заключений экспертов, перед поступлением ФИО144 Н.М. в стационарное отделение ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в течение нескольких дней ФИО145 Н.М. осматривали профильные дипломированные врачи ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», которые как установлено результатами расследования, выставили ФИО146 Н.М. неверные диагнозы, назначали неверное лечение, не провели ряд необходимых мероприятий ( отбор анализов, проведение рентгеновских снимков и т.д. ), в связи с чем было упущено время для своевременного оказания надлежащей помощи больной и недопущению развития болезни по негативному сценарию и наступления необратимых последствий.

Как следует из заключений экспертов, уже на стадии первичного обращения ФИО147 Н.М. и на первом этапе лечения необходимо было назначать иное лечение и провести необходимые консультации с узкими специалистами, провести необходимые мероприятия, которые не были проведены работниками ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» в догоспитальном периоде..

Из объяснений ответчика ФИО2, данных ею в ходе судебного разбирательства при рассмотрении настоящего гражданского дела, следует, что при поступлении ФИО148 Н.М. в приемное отделение во время дежурства ФИО2, ФИО2 изучила представленную ей ФИО149 Н.М. медицинскую карту, где были выставлены диагнозы профильными врачами поликлиники, в том числе ЛОР-врачом, оснований не доверять данным диагнозам у ФИО2, не являющейся профильным врачом согласно имевшемуся у ФИО150 Н.М. заболеванию, не было.

Как следует, из вышеприведенных экспертных заключений, явившихся предметом исследования при рассмотрении уголовного дела, яркая (классическая) клиническая картина заболевания могла была быть изменена фармакологическим эффектом от назначенного больной (по поводу <данные изъяты>) лечения, что также способствовало отсутствию у ФИО2 объективных оснований сомневаться в ранее выставленных диагнозах и провести необходимые консультации с хирургом.

Из приговора суда от 18.01.2021 года следует, что бездействие врача-дерматолога и ЛОР-врача, осуществлявших обследование и назначение лечения ФИО151 Н.М., также были предметом экспертного исследования и оценки, и данное бездействие, выразившееся в неосуществлении организационно-диагностических мероприятий, достоверно позволявших установить истинную причину неблагополучия пациентки при наличии к тому объективных показаний, признано ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Непроведение данными врачами надлежащих организационно-диагностических мероприятий, не позволило прервать течение патологического процесса, которое привело к закономерному ухудшению состояния ФИО152 Н.М., что позволяет трактовать это как недостаток (дефект) оказания медицинской помощи.

Из экспертного заключения № 31.20 от 28.04.2020 года, приведенного в приговоре суда, следует, что до определенного времени в развитии патологического процесса и активного вмешательства - благоприятный исход закономерен и определяется медицинской помощью, после «точки невозврата» (то есть после последнего момента времени в развитии заболевания, когда реализация метода медицинской помощи исключала наступивший неблагоприятный исход патологии), исход предопределяется тяжестью неконтролируемого патологического процесса, силами организма и в меньшей степени медицинской помощью.

На основании изложенного, исход патологии определили:

с 17.01.2019 г. - тяжесть течения заболевания в силу длительности существования с развившимися осложнениями;

Поскольку в представленной медицинской документации при обращениях ФИО153 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская МРБ» на амбулаторном этапе отсутствуют результаты лабораторных исследований, клиническая картина представлена скудным описанием симптомов, не отражено состояние пациентки, подтвержденное объективными методами исследования, достоверно судить, что предопределило неблагоприятный исход в данный период времени не представляется возможным.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что гражданская ответственность ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» перед потерпевшей ФИО154 В.И. по выплате компенсации морального вреда была вызвана не только действиями дежурного врача ФИО2, а совокупностью непрофессиональных действий ряда врачей- работников ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», оказавших ФИО155 Н.М. ненадлежащую медицинскую помощь., что также подтверждено результатами лечебно-контрольной комиссии по факту разбора лечения ФИО156 Н.М., приведшего к летальному исходу.

Учитывая изложенное, вина ФИО2 в причинении ущерба ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» не может быть возложена на нее в полном объеме, в связи с чем размер ущерба, подлежащий взысканию с ФИО2 подлежит снижению и не может быть взыскан с нее в полном объеме.

Учитывая, что лечение ФИО157 Н.М. в ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» осуществляло помимо ФИО2 пять врачей, суд пропорционально снижает размер ущерба, подлежащий взысканию с ФИО2 с 1000000 руб до 200 000 руб.

При определении размера ущерба суд также учитывает, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является пенсионером, проживает с супругом, какого-либо имущества, кроме жилого дома, в котором она с супругом проживает, ее семья не имеет. На банковских счетах ФИО2 имеется денежная сумма, не превышающая совокупный размер <данные изъяты> руб.

Учитывая изложенное, суд полагает сумму 200 000 руб соразмерной содеянному ФИО2 и взыскивает с ФИО2 в пользу ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» размер ущерба 200 000 руб.

В силу ст. 98 ГПК РФ в связи с удовлетворением иска суд взыскивает с ответчика ФИО2 в пользу истца госпошлину исходя из пропорционально взысканной суммы в сумме 5200 руб.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» к ФИО2 о взыскании ущерба в порядке регресса удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <данные изъяты>, паспорт гражданина России <данные изъяты>

в пользу ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», ИНН <***> ОГРН <***>

ущерб в размере 200 000 руб, возврат госпошлины в сумме 5 200 руб, а всего взыскать 205 200 руб 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Липецкий областной суд через Правобережный районный суд г. Липецка в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий А.А. Буева

Решение принято в окончательной форме 26 января 2023 года