Решение по делу № 2-1392/2023 от 24.08.2023 - об отмене решения Финансового уполномоченного от <дата> № У-23-18986/5010-009 принятое по обращению потребителя финансовой услуги <ФИО>.

Дело №

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

24 августа 2023 года г.Владикавказ

Промышленный районный суд г.Владикавказ РСО-Алания в составе:

председательствующего судьи Аликов В.Р.,

при секретаре Хулелидзе М.Г.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску CПAO «Ингосстрах» об отмене решения Финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/5010-009 принятое по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1,

установил:

CПAO «Ингосстрах» обратился в суд с вышеуказанным иском, указав в обоснование что не согласно с принятым Решением Финансового уполномоченного № У-23-18986/5010-009 от ДД.ММ.ГГГГ так как выводы Финансового уполномоченного о наличии причинно-следственной связи между инвалидностью и несчастным случаем (ДТП от ДД.ММ.ГГГГ), основанные на экспертном заключении ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004, являются ошибочными, что при урегулировании заявленного страхового случая исходило из того, что третья группа инвалидности, по мнению общества была получена Страхователем ФИО1 Р.М. не в результате несчастного случая, а в результате заболевания, которое не находится в причинно-следственной связи с полученной травмой головы в ДТП имевшего место ДД.ММ.ГГГГ. Указывает на свое несогласие с экспертным заключением ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004, положенное в основу принятого решения Финансового уполномоченного от 29.03.2023г. №У-23-18986/5010-009. Просила суд назначить повторную судебную экспертизу, в обоснование заявленного ходатайства представила суду заключение специалиста-врача ФИО10 от ДД.ММ.ГГГГ на заключение ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004. Доводы, изложенные Финансовым уполномоченным ФИО11 в части того, что СПАО «Ингосстрах» было нарушено право потребителя финансовой услуги ФИО1 Р.М. на страховое возмещение, считает несостоятельными. Решение Финансового уполномоченного от 29.03.2023г. №У-23-18986/5010-009 просит отменить.

В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ представитель CПAO «Ингосстрах» - ФИО6, действующая на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ №, требования поддержала по доводам, изложенным в исковом заявлении, также поддержала и ходатайство о назначении судебной экспертизы. После объявленного перерыва в судебное заседание не явилась, о дне, времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, об уважительных причинах неявки суд не уведомила.

Заинтересованное лицо Финансовый уполномоченный (ФИО11) в судебное заседание не явилась, извещена о времени и месте судебного заседания надлежащим образом. Представила суду письменные возражения, приобщенные к материалам настоящего дела, в которых полагало заявление об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг не подлежащим удовлетворению, так как доводы заявителя о том, что Финансовым уполномоченным произведен неверный расчет причиненного вреда здоровью несостоятелен, полагая что положенное в основу решения Финансового уполномоченного экспертное заключение является законным, обоснованным, соответствующим Правилам расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, основания для отмены решения Финансового уполномоченного по заявленному доводу отсутствуют. Относительно ходатайства заявителя о назначении по делу судебной экспертизы также возражала, указав, что Финансовый уполномоченный полагает заявленное ходатайство не обоснованным и не подлежащим удовлетворению, мотивируя позицию тем, что оснований, предусмотренных положениями ст.ст. 56, 57, 79 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, применительно к рассматриваемому спору, отсутствуют. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются. Заявитель должен представить доказательства недостаточной ясности, неполноты, неправильности, необоснованности заключения эксперта. Кроме того, представление заявителем рецензии специалиста на экспертизу Финансового уполномоченного не обессиливает данное доказательство и также не является основанием для назначения судебной экспертизы. Просила суд, в удовлетворении требований заявителя отказать. В ответ на запрос суда, направила материалы по обращению ФИО1 Р.М. №У-23-18986, а также представила суду и письменные разъяснения судебно-медицинского эксперта ФИО7, утвержденные генеральным директором ООО «МАРС» ФИО8, из которых следует, что определение суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью ФИО1 было проведено на основании заявки о проведении экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №У-23-18986/3020-004. Согласно справке об инвалидности серии МСЭ-2020 № по результатам проведения медико-социальной экспертизы в ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>-Алания» Минтруда России Бюро Медико-Социальной Экспертизы № общего профиля: ФИО1 Р.М. ДД.ММ.ГГГГ установлена третья группа инвалидности. В протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы №ДД.ММ.ГГГГ/2022 от ДД.ММ.ГГГГ выставлен клинико-функциональный диагноз: Основное заболевание: Т90.5 Последствия ЗЧМТ, сотрясение головного мозга от 27.05.2021г. в виде симптоматической эпилепсии с генерализированными эпиприпадками до 3-4 раз в месяц. Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешенным заболеванием головного мозга. Стойкие умеренные нарушения психических функций. Осложнение: - Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, риск 3 (высокий). Без нарушений функций. В связи с нарушениями психических функций, обусловленных заболеванием (40%) ФИО1 Р.М. была установлена третья группа инвалидности. Согласно Заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ (судебная медико-социальная экспертиза по материалам гражданского дела), проведенному с участием врачей психиатра невролога установлено следующее: По результатам медико-социальной экспертизы, проведенной с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в бюро № ФКУ «ГБ МСЭ по РСО-Алания» Минтруда России ФИО1. заочно установлена третья группа инвалидности на 1 год до ДД.ММ.ГГГГ. Количественная оценка в процентах степени выраженности стойкого нарушения психических функций с применением Классификаций и критериев №н по пункту 5.7.2 (умеренные нарушения психических функций) приложения № установлена в размере 40 процентов, что соответствовало умеренным нарушениям, т.е. 11 степени. По результатам судебной заочной медико-социальной экспертизы ФИО1 Р.М. по представленным медицинским, медико-экспертным документам в Федеральном бюро установлен клинико-функциональный диагноз: основное заболевание Т90.5; G40.0 «Последствия ЗЧМТ, сотрясения головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ в виде симптоматической эпилепсии с редкими полиморфными припадками, без интеллектуальных и личностных расстройств». На основании вышеизложенного между перенесенной черепно-мозговой травмой в форме сотрясения головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ и развитием эпилепсии, послужившее причиной установления инвалидности III группы, у ФИО1 Р.М. установлена причинная связь.

В судебном заседании заинтересованное лицо - ФИО1 Р.М., в удовлетворении требований просил отказать, также просил отказать в назначении судебной экспертизы, пояснив, что сложившийся спор является исключительно спором правового характера, что причинно-следственная связь полученных ФИО1 Р.М. травм (повреждений) в результате дорожно-транспортного происшествие (наезд на пешехода) от ДД.ММ.ГГГГ в городе Владикавказ, на пешеходном переходе в районе <адрес>, с присвоением ему инвалидности, усматривается из всех имеющихся и приставленных в СПАО «Ингосстрах» медицинских документах (медицинской карты пациента, справках, выписках из истории болезни, назначениях, консультациях, исследований (ЭЭГ), и прочих), а также, установлена компетентными органами, и усматривается из заключения эксперта, судебно-медицинской экспертизы № Государственного учреждения здравоохранения Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, Постановления по делу об административном правонарушении Промышленного районного суда от ДД.ММ.ГГГГ (№), направления (Форма N 088/у) на МСЭ № от ДД.ММ.ГГГГ, акта МСЭ 93ДД.ММ.ГГГГ/2022, протокола проведения МСЭ 93ДД.ММ.ГГГГ/2022 от ДД.ММ.ГГГГ, справки об инвалидности от ДД.ММ.ГГГГ, серия МСЭ-2020 №, в добавок пояснил что он, не согласившись с решением ФКУ Главное Бюро Медико-Социальной экспертизы по РСО-Алания, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, обратился в Советский районный суд <адрес>, РСО-Алания с административным иском.

Определением Советского районного суда <адрес>, от ДД.ММ.ГГГГ по делу проведена судебная медико-социальная экспертиза, производство которой поручено ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. В адрес суда, было направлено заключение судебной медико-социальной экспертизы №. Согласно исследованию и выводам Судебной МСЭ, также усматривается, что заболевание ФИО1 Р.М., на основании которого ему присвоена группа инвалидности-3, является последствием травмы (ЗЧМТ) полученной в ДТП от ДД.ММ.ГГГГ. Что также установлено Советским районным судом и описано в мотивировочной части решения Советского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023.

Указанное решение Советского районного суда вступило в законную силу, и имеет преюдициальное значение в настоящем споре, соответственно эти обстоятельства не подлежат повторному доказыванию. Все перечисленные выше медицинские документы, документы, связанные с обращением ФИО1 Р.М. в Советский районный суд <адрес>, Определение суда о назначении судебной МСЭ, заключение судебной медико-социальной экспертизы №, и решение Советского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023, были направлены в СПАО «Ингосстрах» с претензией от ДД.ММ.ГГГГ, опровергали правовую позицию заявителя, однако СПАО «Ингосстрах» отказало ФИО1 Р.М. по тем же основаниям, что и по заявлению, в связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. обратился в Службу Финансового уполномоченного направив аналогичный пакет документов (№У-23-18986). Посчитав Решение Финансового Уполномоченного законным, просил, в удовлетворении ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы отказать, в удовлетворении требований заявителя об отмене решения Финансового Уполномоченного отказать. Возражал против назначения судебной экспертизы и потому, что в обоснование ходатайства СПАО «Ингосстрах» ссылается на заключение специалиста-врача ФИО10 от 17.04.2023г. на заключение ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004, которое по мнению ФИО1 Р.М., является недопустимом доказательством по делу, так составлено по заказу СПАО «Ингосстрах», направлено исключительно на защиту интересов страховой компании. Более того, вопросы, предложенные СПАО «Ингосстрах», не требуют установлению в настоящем деле, так как установлены компетентными органами и судом, и не требуют повторному доказыванию.

Суд определил рассмотреть гражданское дело в соответствии со ст. 167 ГПК РФ.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Частью 1 статьи 26 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 123-ФЗ ”0 6 уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг” предусмотрено, что в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 5 Разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», поскольку специального порядка обжалования финансовыми организациями решений финансового уполномоченного гражданским процессуальным законодательством не установлено, рассмотрение таких требований производится судами общей юрисдикции по общим правилам производства в суде первой инстанции (подраздел II раздела II ГПК РФ). В том случае, когда суд придет к выводу о необоснованности удовлетворенных финансовым уполномоченным требований потребителя финансовых услуг, суд указывает на это в мотивировочной части решения и отменяет решение финансового уполномоченного. Если суд придет к выводу о том, что финансовым уполномоченным требования потребителя удовлетворены в большем, чем это положено по закону, объеме, суд изменяет решение финансового уполномоченного в соответствующей части. В случае признания решения финансового уполномоченного законным и обоснованным суд отказывает в удовлетворении заявления финансовой организации.

Как установлено судом и не оспаривалось сторонами, ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 Р.М. и СПАО «Ингосстрах» был заключен договор страхования от несчастных случаев и выдан Полис № VI152009133 «ВСЕ ВОЗМОЖНО» (далее – Договор страхования) со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Застрахованными лицами по договору являются ФИО1 и ФИО3. Объектом страхования по страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью застрахованного лица в результате несчастного случая. Договор страхования заключен на основании полисных условий, Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней (далее – Правила страхования), утвержденных Приказом от ДД.ММ.ГГГГ № Генерального директора СПАО «Ингосстрах» ФИО9, Приложения № к Правилам страхования Таблица размеров страховых выплат № в связи с несчастным случаем. Договором страхования предусмотрены следующие страховые риски в отношении застрахованных лиц: «Травма», «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая», «Смерть в результате несчастного случая». Размер страховой суммы по рискам «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» и «Смерть в результате несчастного случая» составляет 1 000 000 рублей 00 копеек, по риску «Травма» - 300 000 рублей 00 копеек. В соответствии с Договором страхования страховая премия составляет 11 214 рублей 00 копеек. Право на получение страховой выплаты принадлежит застрахованному лицу (в случае его смерти, наследникам застрахованного лица).

Из представленных сторонами документов, усматривается и не оспаривалось сторонами, что ДД.ММ.ГГГГ в результате дорожно-транспортного происшествии (наезд на пешехода) был причинен вред здоровью ФИО1 Р.М.

Согласно справке серии МСЭ-2020 №, выданной ДД.ММ.ГГГГ ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>-Алания» Бюро медико-социально экспертизы № общего профиля, ДД.ММ.ГГГГ в связи с общим заболеванием ФИО1 Р.М. была впервые установлена третья группа инвалидности.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением о выплате суммы страхового возмещения по Договору страхования, указав, что наступило страховое событие по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая», с приложением документов, предусмотренных правилами страхования.

ДД.ММ.ГГГГ СПАО «Ингосстрах» уведомило ФИО1 Р.М. о том, что для рассмотрения страхового случая необходимо предоставить следующие документы: - заверенная копия медицинской карты (карт) застрахованного за весь период наблюдения по поводу заболевания, приведшего к установлению инвалидности, заверенная лечебным учреждением (за последние 3 года); - нотариально заверенная копия справки бюро МСЭ об установлении группы инвалидности; - копия документа, удостоверяющего личность ФИО1 Р.М. (паспорт - 2,3 страницы, страница с действующей регистрацией).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. предоставил запрашиваемы документы.

ДД.ММ.ГГГГ СПАО «Ингосстрах» письмом № от ДД.ММ.ГГГГ уведомило ФИО1 Р.М. об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования в выплате страхового возмещения, так как заявленное событие не является страховым случаем.

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением (претензией), в котором просил осуществить выплату страхового возмещения по Договору страхования по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» в размере 500 000 рублей 00 копеек, приложив определение о назначении судебной медико-социальной экспертизы, заключение судебной медико-социальной экспертизы №, решение Советского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023.

ДД.ММ.ГГГГ СПАО «Ингосстрах» запросило у ФИО1 Р.М. копии всех страниц решения Советского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. предоставил копию решения Советского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023 со всеми страницами.

ДД.ММ.ГГГГ СПАО «Ингосстрах» письмом № от ДД.ММ.ГГГГ уведомило Заявителя об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований Заявителя, поскольку предоставленные документы не подтверждают наличие причинно-следственной связи между полученными Заявителем в результате ДТП травмами и установлением группы инвалидности.

Не согласившись с принятым решением, ФИО1 Р.М. ДД.ММ.ГГГГ обратился к Финансовому уполномоченному (№ У-23-18986). Указанное обращение содержало требования о взыскании с СПАО «Ингосстрах» в пользу ФИО1 сумму страхового возмещения по риску Инвалидность в размере 500 000 рублей.

Уведомлением о принятии обращения к рассмотрению от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/2040-002, обращения от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986 в отношении СПАО «Ингосстрах» к рассмотрению.

Уведомлением о приостановлении срока рассмотрения обращения от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3050-005, срок рассмотрения обращения от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986 приостановлен на 10 рабочих дней проведении для проведения независимой экспертизы.

ДД.ММ.ГГГГ, Финансовым уполномоченным (ФИО11), принято решение №У-23-18986/5010-009 об удовлетворении требований ФИО1 Р.М.

С указанным решением не согласилось СПАО «Ингосстрах», подало настоящее заявления в суд.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон №-I) страхование – отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно пункту 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Пункт 2 статьи 935 ГК РФ предусматривает, что обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Вместе с тем, такая обязанность может возникнуть у гражданина в силу договора.

В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 3 статьи 10 Закона № под страховой выплатой понимается денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

По смыслу приведенных положений статей 421, 422 ГК РФ свобода договора означает свободу волеизъявления стороны договора на его заключение на определенных сторонами условиях.

Следовательно, в силу свободы договора и возможности определения сторонами его условий (при отсутствии признаков их несоответствия действующему законодательству и существу возникших между сторонами правоотношений) они становятся обязательными при разрешении спора, вытекающего из данного договора.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с пунктом 4.1 Правил страхования, страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному или выгодоприобретателю.

Договором страхования №VI152009133 предусмотрены следующие страховые риски в отношении застрахованных лиц:

- «Травма», – событие, указанное в подпункте «л» пункта 4.3 Правил страхования;

- «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» – событие, указанное в подпункте «е» пункта 4.3 Правил страхования;

- «Смерть в результате несчастного случая» – событие, указанное в подпункте «а» пункта 4.3 Правил страхования.

Согласно пункту 4.2.1 Правил страхования несчастный случай — внешнее кратковременное (до нескольких часов), фактически происшедшее под воздействием различных внешних факторов (физических, химических, механических) событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, наступившее в течение срока страхования и возникшее непредвиденно, непреднамеренно, помимо воли застрахованного (случайно), повлекшее за собой причинение вреда жизни или здоровью застрахованного.

Неправильно проведенные медицинские манипуляции являются несчастным случаем только при наличии прямой причинно-следственной связи между ними и причиненным вредом здоровью застрахованного или наступлением его смерти, подтвержденной судебно-медицинской экспертизой и решением суда.

В рамках настоящих Правил не являются несчастным случаем остро возникшие или хронические заболевания и их осложнения либо обострения (как ранее диагностированные, так и впервые выявленные), спровоцированные воздействием внешних факторов, в частности инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы, опухоли, функциональная недостаточность органов, врожденные аномалии органов.

В соответствии с пунктом 4.2.3 Правил страхования постоянная полная (или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность) застрахованного – социальная недостаточность Застрахованного вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Группы инвалидности соответствуют группам, установленным бюро медико-социальной экспертизы (далее – бюро МСЭ) для характеристики степени инвалидности и требований ухода, показаний и противопоказаний медицинского характера (для иностранных граждан – полная или частичная утрата трудоспособности в результате случаев, указанных в Приложении № к настоящим Правилам, являющихся основанием для присвоения соответствующей группы инвалидности гражданам РФ).

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в результате ДТП (наезд на пешехода) был причинен вред здоровью ФИО1 Р.М.

Согласно справке об инвалидности серия МСЭ-2020 №, выданной ДД.ММ.ГГГГ ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>-Алания» Бюро медико-социально экспертизы № общего профиля, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. в связи с общим заболеванием была впервые установлена третья группа инвалидности.

В соответствии с пунктом 4.3 Правил страхования страховыми рисками являются предполагаемые события, на случай наступления которых проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В Договор страхования могут быть включены по соглашению сторон следующие риски в любой их комбинации, в том числе в виде страхования одного риска, с учетом ограничений, установленных пунктами 5.1–5.2 Правил страхования:

е) «Инвалидность в результате несчастного случая» – постоянная полная (или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность) застрахованного, установленная в результате несчастного случая, в том числе в результате события, указанного в подпункте «з» пункта 4.3 Правил страхования;

з) «Инвалидность в результате ДТП» – постоянная полная (или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность) застрахованного, установленная в результате дорожно-транспортного происшествия.

Договором страхования предусмотрен в том числе риск «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» – событие, указанное в подпункте «е» пункта 4.3 Правил страхования.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 Р.М. обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением о выплате суммы страхового возмещения по Договору страхования, в связи с наступлением страхового события по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая», с приложением документов по заявленному событию.

СПАО «Ингосстрах» в выплате ФИО1 Р.М. страхового возмещения было отказано, поскольку предоставленные документы не подтверждают наличие причинно-следственной связи между полученными Заявителем в результате ДТП травмами и установлением группы инвалидности.

Не согласившись с решением СПАО «Ингосстрах», ФИО1 Р.М. обратился к Финансовому уполномоченному за восстановлением нарушенного права.

В соответствии с пунктом 4.10 Правил страхования если иное не установлено Договором страхования, события, указанные в пункте 4.3 Правил страхования, не признаются страховыми случаями, если они наступили в результате:

а) умышленных действий застрахованного, страхователя или лица, которое согласно Договору страхования, Правилам страхования или законодательству РФ является выгодоприобретателем в случае смерти застрахованного;

б) совершения (попытки совершения) застрахованным (страхователем, выгодоприобретателем) уголовного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаками страхового случая;

в) алкогольного опьянения застрахованного, наркотического или токсического опьянения (отравления) в результате употребления им наркотических, сильнодействующих и (или) психотропных веществ, медицинских препаратов без предписания врача (или по предписанию врача, но с нарушением указанной им дозировки);

г) управления застрахованным транспортным средством без права на управление транспортным средством данной категории или передачи застрахованным управления транспортным средством лицу, не имевшему права на управление транспортным средством данной категории;

д) управления застрахованным транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или под воздействием сильнодействующих и (или) психотропных веществ, медицинских препаратов, при применении которых противопоказано управление транспортными средствами, или передачи застрахованным управления транспортным средством лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или под воздействием сильнодействующих и (или) психотропных веществ, медицинских препаратов, при применении которых противопоказано управление транспортными средствами;

е) самоубийства застрахованного (покушения на самоубийство), если на момент самоубийства (покушения на самоубийство) договор действовал менее двух лет (или продлялся таким образом, что страхование не действовало непрерывно в течение двух лет), а также при преднамеренном членовредительстве застрахованного, за исключением случаев, когда застрахованный был доведен до этого противоправными действиями третьих лиц;

ж) действия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

з) военных действий, их последствий, гражданских, военных переворотов, народных волнений, а также во время прохождения застрахованным военной службы, участия в военных сборах и учениях, маневрах, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего;

и) полета застрахованного на летательном аппарате или управления им, если застрахованный не является профессиональным пилотом, кроме случаев полета в качестве пассажира на рейсовом самолете или вертолете гражданской авиации, управляемом профессиональным пилотом;

к) профессиональных занятий застрахованным спортом или в результате опасных хобби (например, альпинизм, скалолазание, ледолазание, погружение под воду на глубину более 40 метров, в подводные пещеры, к останкам судов или строений, находящихся на дне (независимо от глубины погружения), прыжки с парашютом, скайсерфинг, бейсджампинг, дельта/парапланеризм, вингсьют, скачки, ВМХ, маунтин байк, даунхилл, спелеотуризм, аквабайк, вейкбординг, яхтинг в открытом море, паркур, бои без правил, охота на крупную дичь и т. п.); в результате занятий любым видом спорта, направленных на достижение спортивных результатов; во время участия в соревнованиях, гонках;

л) любительских занятий на разовой основе (например, на период отпуска, каникул или в выходные дни) сноубордом, скейтбордом, горными лыжами, водными лыжами, подводным плаванием без применения акваланга, прогулками на лошадях пешими походами без применения альпинистского снаряжения, ездой на велосипеде (кроме триала или скоростного спуска), а также другими видами деятельности/спорта, которые нельзя рассматривать как опасные, а также нельзя отнести к профессиональному спорту или систематическим тренировкам, направленным на достижение спортивных результатов;

м) во время участия в мотокроссе, триале; во время езды на мотоцикле или ином двухколесном моторизированном транспортном средстве при температуре окружающей среды или дорожного покрытия ниже 0 °С;

н) во время нахождения застрахованного в местах лишения свободы, а также в изоляторах временного содержания и других учреждениях, предназначенных для содержания лиц, подозреваемых или обвиняемых в совершении преступления;

о) во время эпилептического приступа (или иных судорожных или конвульсивных приступов).

Согласно пункту 4.11 Правил страхования, если иное не установлено Договором, страховыми случаями также не признаются:

а) временная утрата трудоспособности или госпитализация в связи с заболеванием, диагностированным у застрахованного на дату заключения Договора или симптомы которого имелись у застрахованного на дату заключения Договора;

б) временная утрата трудоспособности в связи с необходимостью ухода за ребенком или членом семьи, временная утрата трудоспособности вследствие беременности или ее прерывания, лечения зубов (за исключением повреждений, полученных в результате несчастного случая), венерических болезней, любых заболеваний нервной системы, психических расстройств вне зависимости от их классификации, пищевой токсикоинфекции (за исключением случаев, повлекших госпитализацию застрахованного), заболеваний, приобретенных при проведении лечения методами народной (нетрадиционной) медицины.

Согласно пункту 4.12 Правил страхования, если иного не предусмотрено Договором страхования, события, указанные в пункте 4.3 Правил страхования, не признаются страховыми случаями, если они наступили в результате:

а) болезни застрахованного, прямо или косвенно связанной с ВИЧ-инфекцией, СПИДом, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, а также болезни, вызванной расстройством психики и (или) нервной системы, врожденными аномалиями, наркотической зависимостью;

б) прямого или косвенного влияния психического заболевания, если несчастный случай произошел с психически больным застрахованным, который находился в невменяемом состоянии в момент несчастного случая.

В соответствии с частью 10 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Закон № 123-ФЗ) Финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.

Согласно Экспертному заключению ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004, подготовленному по инициативе Финансового уполномоченного, в распоряжение экспертов предоставлены материалы страхового дела, которые содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу поставленных вопросов.

Экспертным заключением ООО «МАРС» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/3020-004 установлено, что причиной развития эпилепсии ФИО1 Р.М. послужила черепно-мозговая травма от ДД.ММ.ГГГГ. В свою очередь проявления эпилепсии привели к стойким функциональным расстройствам и установлению третьей группы инвалидности, в связи с чем в данном случае реализован страховой риск «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая», перенесенное в период действия договора страхования сотрясение головного мозга имеет недостаточную для оценки продолжительность непрерывного лечения, однако имеется причинно-следственная связь между сотрясением головного мозга и эпилепсией с установлением третьей группы инвалидности. В представленных документах не имеется сведений, позволяющих отнести причины и обстоятельства заявленных событий к исключениям из ответственности страховщика.

Таким образом, на основании результатов независимой экспертизы, организованной по инициативе Финансового уполномоченного, Финансовый уполномоченный верно пришел к выводу о наличии оснований для взыскания страхового возмещения, поскольку факт наступления страхового события «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» подтвержден.

В соответствие с разделом «Особые условия» Договора страхования: при наступлении страхового случая по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» страховое возмещение рассчитывается в процентном отношении к страховой сумме по данному риску: - I группа инвалидности – 100%; - II группа инвалидности – 75%; - III группа инвалидности – 50%.

Выплата страхового возмещения при установлении различных категорий инвалидности лицам, не достигшим 18 лет, производится в соответствии с пунктом 7.2 Правил страхования. Размер страховой суммы по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая» составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

Финансовый уполномоченный верно пришел к выводу, что сумма страхового возмещения, подлежащая взысканию со СПАО «Ингосстрах» в пользу ФИО1 Р.М. в связи с наступлением события по риску «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая», составляет 500 000 рублей 00 копеек (1 000 000 рублей 00 копеек * 50%).

На основании ст. 12 ГПК РФ, правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Причиной связь развития эпилепсии у ФИО1 Р.М. послужила черепно-мозговая травма от ДД.ММ.ГГГГ (ДТП, наезд на пешехода), а проявления эпилепсии привели к стойким функциональным расстройствам и установлению третьей группы инвалидности. Данные обстоятельства усматриваются из представленных суду, документов и сведений, а именно:

Административного материала ГИБДД по факту ДТП (наезд на пешехода) от ДД.ММ.ГГГГ;

Выписки из медицинской карты стационарного больного № ГБУЗ «РКБ» усматривается от ДД.ММ.ГГГГ;

Судебно-медицинской экспертизы № Государственного учреждения здравоохранения Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ;

Электроэнцефалограммы от ДД.ММ.ГГГГ;

Протокола МРТ головного мозга ООО «Клиника эксперт Владикавказ» ДД.ММ.ГГГГ;

Выписки из истории болезни ГБУЗ «РКБ» от ДД.ММ.ГГГГ;

Постановления Промышленного районного суда от ДД.ММ.ГГГГ, № года;

Электроэнцефалограммы от ДД.ММ.ГГГГ;

Электроэнцефалограммы 4-х часовая от ДД.ММ.ГГГГ;

Выписки (эпикриз) из медицинской карты № КБ СОГМА ДД.ММ.ГГГГ;

Электроэнцефалограммы от ДД.ММ.ГГГГ;

Консультации психиатра ДО ГБУЗ «РПБ» МЗ РСО-Алания от ДД.ММ.ГГГГ;

Консультации невролога ООО «ЦЭНЦ НЕЙРО» от ДД.ММ.ГГГГ;

Экспериментально-психологического исследования психолога ДО ГБУЗ «РПБ» от ДД.ММ.ГГГГ;

Заключения по данным Экспериментально-психологического обследования ДО ГБУЗ «РПБ» от ДД.ММ.ГГГГ;

Выписки (эпикриз) стационарного больного № ГБУЗ «РПБ» МЗ РСО-Алания от ДД.ММ.ГГГГ;

Направлению (Форма N 088/у) на МСЭ № от ДД.ММ.ГГГГ;

Акта медико-социальной экспертизы 93ДД.ММ.ГГГГ/2022;

Протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы №ДД.ММ.ГГГГ/2022 от ДД.ММ.ГГГГ;

Справки МСЭ серии МСЭ-2020 № из ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>-Алания» Минтруда России БМСЭ № общего профиля от ДД.ММ.ГГГГ;

Медицинской карты пациента получавшего амбулаторную помощь № из Поликлиники № МЗ <адрес>-Алания;

Заключения судебной медико-социальной экспертизы № ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ;

Решения Советского районного Суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023;

Заключения медицинской экспертизы ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ;

В силу ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу ч.2 ст.55 ГПК РФ доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда.

Из представленного суду заключения медицинской экспертизы ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ, проведенное по поручению Финансового уполномоченного при рассмотрении обращения ФИО1 Р.М. №У-23-18986 от ДД.ММ.ГГГГ и положенное в основу принятого решения Финансового уполномоченного № У-23-18986/5010-009 от ДД.ММ.ГГГГ, установлено, что причиной развития эпилепсии Заявителя послужила черепно-мозговая травма от ДД.ММ.ГГГГ. В свою очередь проявления эпилепсии привели к стойким функциональным расстройствам и установлению третьей группы инвалидности Заявителю, в связи с чем в данном случае реализован страховой риск «Инвалидность 1, 2 и 3 группы от несчастного случая».

Анализируя представленное суду заключение (рецензию) специалиста от ДД.ММ.ГГГГ (ФИО10) на заключение ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ, суд не может принять в качестве допустимого доказательства и оценивает критически. Суд учитывает, что указанная рецензия подготовлена по заказу СПАО «Ингосстрах», вне рамок данного судебного разбирательства, является мнением лица, не привлеченного к участию в деле и по мнению суда преследует исключительного интересы ответчика. Также, суд учитывает, что специалист-врач ФИО10 не предупреждался об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, а соответственно не может нести за правильность проведенного им исследования и сделанных им выводов никакой ответственности, что свою очередь стало причиной неполноценного и немотивированного проведения вышеуказанного исследования. Суд учитывает, что указанная рецензия подготовлена по заказу СПАО «Ингосстрах», не обессиливает заключение ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ, не является основанием для назначения судебной экспертизы, в том числе по основаниям, изложенным в определении промышленного районного суда от ДД.ММ.ГГГГ об отказе в назначении по делу повторной судебной экспертизы.

Анализируя представленное суду заключение ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ, проведенное по поручению Финансового уполномоченного при рассмотрении обращения ФИО1 Р.М. №У-23-18986 от ДД.ММ.ГГГГ и положенное в основу принятого решения Финансового уполномоченного № У-23-18986/5010-009 от ДД.ММ.ГГГГ, по мнению суда, является полным, обоснованным и мотивированным, выполненным в соответствии с Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, утвержденными Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №. В нем указано, кем и на каком основании проводились исследования, их содержание, даны обоснованные и объективные ответы на поставленные перед экспертами вопросы и сделаны выводы. Выводы экспертов последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу. Формирование выводов экспертов производилось на основании материалов обращения, с учетом нормативных актов, регламентирующих производство экспертиз. Оснований для сомнения в компетентности экспертов не имеется, достоверность сведений, содержащихся в экспертном заключении, иными доказательствами по делу не опровергаются. Суд учитывает, что финансовый уполномоченный не является стороной материально-правового спора между сторонами, а институт финансового уполномоченного в силу закона независим, результаты экспертиз, проведенных по поручению финансового уполномоченного, имеют природу, схожую с природой судебного экспертного заключения. Суд учитывает, и то, что специалисты ФИО7 и ФИО8 подготовившие данное заключение, имеют надлежащую квалификацию, специальность и образование, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ (стр. 1 заключения), а при ответе на поставленные вопросы руководствовались соответствующими нормативными актами и методическими рекомендациями, мотивировали свои выводы ссылками на конкретные обстоятельства и материалы дела. В связи с чем, суд считает, что заключение ООО «МАРС» № У-23-18986/3020-004 от ДД.ММ.ГГГГ соответствует требованиям ст.86 ГПК РФ, является всесторонним, тщательным и проведено в пределах специальности экспертов, отвечает признакам добросовестности, разумности и справедливости, а ответы на поставленные вопросы являются объективными и обоснованными.

Судом учитывается и то, что при рассмотрении обращения потребителя финансовой услуги ФИО1, Финансовым уполномоченным учтены, проанализированы и отражены в принятом решении, представленные ФИО1 Р.М. с обращением, заключение судебной медико-социальной экспертизы № ФГБУ Федерального Бюро МСЭ Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ и решение Советского районного Суда от ДД.ММ.ГГГГ №а-447/2023, что опровергает доводы заявителя о

Таким образом, с учетом вышеизложенных обстоятельств, Финансовым уполномоченным принято законное и обоснованное решение, которое подлежит оставлению без изменения, а заявленные требования полностью без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления CПAO «Ингосстрах» об отмене решения Финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-18986/5010-009 принятое по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1, отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Верховного суда РСО-Алания в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья В.Р. Аликов