Решение по делу № 2-2286/2023 от 04.08.2023 - о признании события страховым случаем, выплате страховой суммы по договору коллективного страхования жизни и здоровья, взыскании штрафа и компенсации морального вреда.

Дело 2-2286/2023

УИД 44RS0001-01-2023-001515-42

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

04 августа 2023 года г. Кострома

Свердловский районный суд г. Костромы в составе судьи Шершневой М.А., при секретаре Кузнецовой А.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» о о признании события страховым случаем, выплате страховой суммы по договору коллективного страхования жизни и здоровья, взыскании штрафа и компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в Свердловский районный суд г. Костромы с вышеуказанным иском, просил признать наступление инвалидности 2 группы страховым случаем, обязать ответчика выплатить страховое возмещение в размере 1127955 руб. 54 коп., взыскать с ответчика штраф за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя в размере 563977 руб. 77 коп., компенсацию морального вреда в размере 50000 руб. Свои требования мотивировал тем, что <дата> между ФИО1 и ПАО «Восточный экспресс банк» заключен договор кредитования № на сумму 1290000 руб. на срок 120 месяцев под 16% процентов годовых. В тот де день ФИО1 подписано заявление на присоединение к программе страхования жизни и трудоспособности заемщиков кредитов и держателей кредитных карт ПАО КБ «Восточный», по которому ФИО1 просил ПАО КБ «Восточный», являющееся страхователем по договору страхования № № от <дата>, присоединить его к программе. По условиям страхования страховая сумма составляет 1290000 руб. В соответствии с п. 6 заявления программа подлежит пролонгированию на следующие 12 месяцев, если внесен очередной платеж за присоединение к программе. <дата> страховщик сменился на ООО СК «Ренессанс Жизнь». <дата> истцу впервые установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию, что подтверждается справкой серии МСЭ-2021 №. Указанное обстоятельство истец считает наступлением страхового случая по договору страхования, дающим право на получение страховой выплаты со страховой компании в пределах суммы кредита. <дата> в ООО «СК «Ренессанс Жизнь» было направлено заявление на страховую выплату. Весь пакет документов (в оригинале), а также заявление о выплате страхового возмещения были предоставлены в ООО «СК Ренессанс Жизнь» путем обращения в главный офис «Совкомбанк» в г. Костроме. В результате реорганизации ПАО «Восточный экспресс банк» реорганизован в ПАО «Совкомбанк» путем правопреемства. Из полученного ответа ООО «СК «Ренессанс Жизнь» от <дата> стало известно, что ФИО1 застрахован в ООО «СК «Ренессанс Жизнь» по коллективному договору страхования жизни и здоровья заемщиков кредита № с <дата>. Страховщик отказал в признании заявленного случая страховым, ссылаясь на п. 4.3.18 раздела 4 «Страховые случая. Исключения из страховых случаев» Договора страхования, в котором «события, указанные в п. 4.1 настоящего договора, не признаются страховыми случаями, если они произошли в результате предшествовавшего состояния или их последствий» и п. 1.10 раздела 1 «Определения» договора страхования. Указывая, что заболевание, ставшее причиной инвалидности ФИО1, было диагностировано до начала срока страхования, что, согласно определению, считается предшествующим состоянием и является исключением из страхового покрытия. Не согласившись с данным утверждением в адрес ООО «СК «Ренессанс Жизнь» направлена претензия, которая оставлена без ответа. Обращение к неврологу <дата>, на который ссылается страховщик, было на фоне перенесенного острого простудного заболевания и общего ухудшения самочувствия в последующем не наступило. Ограничений по здоровью ни после восстановления, ни в последующие годы не требовали наблюдения у невролога, так как состояние здоровья после выздоровления было стабильным. На дату заключения договора страхования <дата> ФИО1 не имел ограничений по здоровью, не находился на постоянном учете и не наблюдался ни в одном из медицинских учреждений. Ухудшение состояния здоровья, приведшее к установлению инвалидности, возникло уже после заключения коллективного договора страхования жизни и здоровья заемщиков кредита №. Истец полагает, что страховщик нарушил п.п. 1.15 и 3.1.12 Правил страхования, в соответствии с которым «Наличие заболевания не является достаточным условием для признания человека инвалидом. В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в соответствующе учреждение медико-социальной экспертизы заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы». С момента заключения договора коллективного страхования <дата> по настоящее время ФИО1 ежемесячно производит оплату действующего договора страхования. В соответствии со справкой ПАО «Совкомбанк» сумма кредита на <дата> составляет 1127955 руб. 54 коп. Истец полагает, что ответчик обязан выплатить истцу страховую сумму в размере 1127955 руб. 54 коп., штраф за неисполнение в добровольном порядке требовании потребителя. Размер компенсации морального вреда истец оценивает в 50000 руб.

Истец ФИО1 в судебном заседании не участвует, извещался надлежащим образом, просил рассмотреть дело без своего участия, представитель истца по доверенности ФИО2 в судебном заседании исковые требования поддержала по основаниям, в нем изложенным, просила удовлетворить их в полном объеме.

Представитель ответчика ООО СК «Ренессанс Жизнь» в судебном заседании не участвует, в письменных возражениях на исковое заявление указали, что с исковыми требованиями не согласны, поскольку заявленное ФИО1 событие по условиям договора страхования не является страховым случаем и не влечет обязанности страховщика произвести страховую выплату. Заболевание, ставшее причиной инвалидности ФИО1, было диагностировано до начала срока страхования, что согласно п. 4.3.18 Коллективного договора страхования, считается предшествующим состоянием и является исключением из страхового покрытия. Заявленное истцом событие по условиям договора страхования не является страховым случаем и не влечет обязанности страховщика произвести страховую выплату. Поскольку при заключении договора страхования общество не возлагало на себя обязательств по выплате страховой суммы, по заявленному событию – инвалидность в результате предшествовавшего состояния, что подпадает под исключение из страхового покрытия, определенное договором страхования, то право на получение страховой суммы у истца не возникло, так как предусмотренный соглашением сторон страховой случай не наступил. Взыскание штрафных санкций также не допустимо, поскольку страховщик действовал строго в рамках заключенного договора страхования.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, ФКУ "Главное бюро МСЭ" по Костромской области ФИО3 в судебном заседании оставил разрешение исковых требований на усмотрение суда.

Третье лицо ПАО «Совкомбанк» в судебное заседание своего представителя не направило, извещены судом надлежащим образом.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно подп. 2 п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай).

Пунктом 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 1 указанной статьи событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Статьей 431 ГК РФ предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Из изложенных норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

В соответствии с п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно ст. 944 указанного Кодекса при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе (пункт 1).

Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем (пункт 2).

Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в п. 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных п. 2 ст. 179 настоящего Кодекса. Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали (пункт 3).

Как указано выше, существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе (п. 1 ст. 944 ГК РФ).

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ.

По смыслу указанных норм, на истце (страхователе) лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, либо оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая.

Как следует из материалов дела, <дата> между истцом и ПАО «Восточный экспресс банк» заключен кредитный договор № на сумму 1290000 руб. на срок 120 месяцев под 16% годовых. (л.д. 28-36)

Истцом в день заключения вышеуказанного договора подписано заявление на присоединение к программе страхования жизни и трудоспособности заемщиков кредитов и держателей кредитных карт ПАО КБ «Восточный», по которому просил ПАО КБ «Восточный», являющийся страхователем по договору страхования № № от <дата> присоединить к программе, сумма страхования составила 1290000 руб.

<дата> ФИО1 был присоединен к Коллективному договору страхования №, заключенному <дата> между ООО «СК «Ренессанс Жизнь» и ПАО «Восточный экспресс банк» (далее – Коллективный договор страхования).

Согласно п. 4.1. Коллективного договора страхования № страховыми случаями являются смерть и утрата трудоспособности.

В соответствии с п. 4.3.16 раздела 4 «Страховые случаи. Исключения из страховых случаев» Коллективного договора страхования №, события, указанные в п. 4.1 настоящего Договора, не признаются страховыми случаями, если они произошли в результате предшествовавших состояний или их последствия.

Таким образом, по настоящему делу обстоятельством, имеющим значения для правильного разрешения спора, являлось установление того, являлось ли установление истцу в период действия договора страхования инвалидности II группы по общему заболеванию следствием предшествующего состояния.

Согласно ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу ч. 1 ст. 57 данного кодекса Российской Федерации доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. Суд вправе предложить им представить дополнительные доказательства. В случае если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств.

Ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы дела для разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины, сторонами не заявлено.

Согласно п. 1.8 разд. 1 «Определения» Коллективного договора страхования предшествовавшее состояние – любое нарушение здоровья, травма, увечье, врожденная или приобретенная патология, хроническое или острое заболевание, психическое или нервное расстройство и т.п., диагностированное и/или не диагностированное, но о существовании которого подозревали, и/или о котором застрахованный должен был знать по имеющимся проявлениям или признакам, в связи с которым до заключения договора страховании с участием застрахованного произошло любое событие медицинского характера. Такие состояния также включают в себя любые осложнения или последствия, связанные с указанными состояниями.

Пунктом 1.10 Коллективного договора страхования определено, что событие медицинского характера - это проведение застрахованному любых обследований, лабораторных исследований крови и всех иных биологических жидкостей организма человека, инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, УЗИ, ЭХО КГ, велоэргометрия, реоэнцефалография, любые рентгеновские исследования, изотопные методы исследования, и любые иные методы диагностики), физикальных методов исследования - пальпация, перкуссия, аускультация и т.д., наличие у врачей лечебных учреждений любых подозрений на заболевание/заболевания у застрахованного, выявленные заболевания, обращение застрахованного в лечебное учреждение в связи с любыми жалобами на состояние здоровья, самочувствие, ранения и т.д., получение застрахованным любого лечения, проведенные операции, госпитализации, несчастные случаи, направления на хирургические операции, направления на любые обследования, и иное.

<дата> истцу впервые установлена II группа инвалидности, в связи с чем <дата> он обратился в адрес ООО «СК «Ренессанс Жизнь» с заявлением о наступлении страхового случая.

<дата> ООО «СК «Ренессанс Жизнь» отказано в выплате страхового обеспечения, в связи с тем, что заболевание, ставшее причиной инвалидности ФИО1, было диагностировано до начала срока страхования, что, согласно определению, считается предшествующим состоянием и является исключением из страхового покрытия.

<дата> ФИО1 направил в адрес ответчика претензию, выразив несогласие с действиями страховой компании, и просил исполнить обязательства по договору коллективного страхования. Указанная претензия оставлена без удовлетворения.

Вместе с тем, в ходе рассмотрения дела установлены следующие обстоятельства.

В направлении ФИО1 на медико-социальную экспертизу ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» от <дата> указано, что он наблюдается в медицинской организации с 2010 года, с 25-26 лет испытывает трудности при ходьбе, последние 6 лет состояние ухудшилось, стал падать при ходьбе, ходить с тростью, проходил лечение стационарно и амбулаторно без значительного улучшения.

В протоколе проведения медико-социальной экспертизы бюро №1 – филиалом ФКУ «ГБ МСЭ по Костромской области «Минтруд России» от <дата> в анамнезе указано, что представлена амбулаторная карта № из поликлиники взрослых №1 ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы, заведенная <дата>. Выполнялась МРТ головного мозга <дата>, в заключении по результатам обследования указано: «Спиноцеребеллярная дегенерация? Рекомендовано лечение у невролога по месту жительства».

Основным диагнозом по МКБ-10 в протоколе проведения МСЭ определен диагноз G31.9. Спиноцеребеллярная дегенерация. Выраженный атаксический синдром, выраженный нижний парапарез. Легкое когнитивное расстройство. Стойкие выраженные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций. Сопутствующее заболевание по МКБ-10 I11.9, E66, H52.0. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности, 3 степень, риск – 3, компенсация. Дислипидэмия. Полная блокада ЛНПГ. Стойкие незначительные нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Ожирение алиментарно-конституциональное 3 ст. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.

В обоснование экспертного решения указано, что имеющиеся заболевания приводят к стойкому выраженному нарушению нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций в размере 70-80%, стойкому незначительному нарушению функций сердечно-сосудистой системы в размере 10%, с максимальной оценкой «выраженные.», что является основанием для определения ОЖД 2 степени (способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности) и инвалидности 2 группы сроком на 1 в год с причиной «общее заболевание».

Таким образом, основанием для признания ФИО1 инвалидом 2 группы явилось наличие у него заболевания «спиноцеребеллярная дегенерация, выраженный атаксический синдром, нижний парапез, легкое когнитивное расстройство, стойкие выраженные нарушения нейро-мышечных функций».

Как следует из представленных по запросу суда документов ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» <дата> ФИО1, <дата> г.р., были оказаны следующие услуги: МРТ Головного мозга и первичная консультация врача-невролога. При этом жалобы ФИО1 были на нарушение координации, в анамнезе указано на то, что с 25-26 лет испытывает трудности при ходьбе. Последние 6 лет состояние ухудшилось, стал падать при ходьбе, ходить с тростью, в заключении указан диагноз: «спиноцеребеллярная дегенерация?».

Исходя из представленных сторонами доказательств суд приходит к выводу, что заболевание, прогрессирование которого привело к установлению второй группы инвалидности, диагностировано у ФИО1 неврологом при осмотре <дата>, то есть задолго до заключения кредитного договора и договора страхования, о чем не мог не знать ФИО1

При этом заявление на присоединение к Программе коллективного страхования держателей банковских карт ПАО КБ «Восточный», подписанное ФИО1 <дата>, содержит его заявление о том, что на момент подписания заявления застрахованное лицо не страдает заболеваниями, ограничивающими физическую активность, повреждением головного мозга, иными хроническими заболеваниями, требующими постоянных консультаций, лечения, обследования или наблюдений и пр.

Принимая во внимание, что в силу п. 4.3.16 раздела 4 «Страховые случаи. Исключения из страховых случаев» договора страхования события, указанные в п. 4.1 настоящего Договора, не признаются страховыми случаями, если они произошли в результате предшествовавших состояний или их последствия, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска, поскольку истец утратил трудоспособность (установлена 2 группа инвалидности) в связи с наличием у него и последующим лечением заболевания, впервые диагностированного до заключения договора страхования.

Ссылка ответчика в письменном отзыве, а также в ответе на досудебную претензию истцу в обоснование отказа в осуществлении страховой выплаты на п. «4.3.18.» Коллективного договора страхования не имеет существенного значения при рассмотрении дела, поскольку фактически представитель ООО «СК «Ренессанс Жизнь» ссылается на события, указанные в п.4.1., которые не признаются страховыми случаями, если они произошли в результате предшествовавших состояний или их последствий.

Данные условия предусмотрены пунктом 4.3.16. Коллективного договора страхования от <дата> №, к которому присоединен по своему добровольному волеизъявлению ФИО1

На основании изложенного суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 о признании наступления у него инвалидности II группы страховым случаем по Коллективному договору страхования № от <дата>, возложении обязанности на ООО «СК «Ренессанс Жизнь» выплатить истцу страховое возмещение в размере 1127955 труб. 54 коп.

Поскольку требование истца о взыскании штрафа является производным по отношению к требованию о взыскании страхового возмещения, нарушений прав истца как потребителя также не установлено, то в удовлетворении данного требования, также как и в удовлетворении требования о компенсации морального вреда следует отказать.

Руководствуясь ст. ст. 194- 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к ООО «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» о признании события страховым случаем, выплате страховой суммы по договору коллективного страхования жизни и здоровья, взыскании штрафа и компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия в окончательной форме в Костромской областной суд через Свердловский районный суд г. Костромы.

Судья М.А. Шершнева