дело № 2-3072/2023

УИД № 55RS0004-01-2023-003293-94

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

20 сентября 2023 года г. Омск

Октябрьский районный суд города Омска в составе председательствующего судьи Токаревой Е.М., при секретаре судебного заседания ФИО3, при подготовке и организации судебного процесса помощником судьи ФИО4, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении ущерба, причиненного противоправными действиями,

установил:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на лечение, указав в обоснование заявленных требований, что Омским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из средств обязательного медицинского страхования было оплачено лечение застрахованного ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеющей полис обязательного медицинского страхования №, здоровью которой был причинен вред в результате противоправных действий ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ Октябрьским районным судом <адрес> вынесен приговор по уголовному делу №, согласно которому ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, признан виновным в причинении вреда здоровью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. ДД.ММ.ГГГГ застрахованному ФИО2 врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) оказана скорая медицинская помощь в экстренной форме. Потерпевший доставлен в БУЗОО «КМСЧ №», стоимость лечения составила 3 172,46 коп. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ застрахованный ФИО2 находился на лечении в БУЗОО «КМСЧ №», где ему была оказана специализированная медицинская помощь: проведено оперативное лечение – ушивание дефекта тонкой кишки, ежедневный осмотр врачом-хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара. Стоимость лечения составила 49 865,83 руб. Общая стоимость лечения составила 53 038,29 руб. Размер расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются справками о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных от ДД.ММ.ГГГГ. Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования <адрес> на 2022 год от ДД.ММ.ГГГГ установлены тарифы на оплату медицинской помощи на территории <адрес>, коэффициенты дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на 2022 год. Согласно тарифному соглашению перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен Таблицей №.2 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен Таблицей №.4 Приложения № к Тарифному соглашению. Согласно разделу 3 Тарифного соглашения тариф на оплату медицинской помощи за вызов скорой медицинской помощи, в том числе лицам, в том числе лицам, застрахованными за пределами <адрес>, установлен в размере 3 172,46 руб. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способов оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Согласно разделу 3 Тарифного соглашения базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара по КСГ, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицами, застрахованными за пределами <адрес>, установлена в размере 24 256,75 руб., с учетом коэффициента дифференциации установлена в размере 26 803,71 руб. Коэффициент дифференциации рассчитан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджета территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», который для <адрес> составляет 1,105. Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ с указанием коэффициентов относительно затратоемкости КСГ (КЗксг), коэффициентов специфики (КСксг), установлены согласно Приложению № Тарифного соглашения. Поправочные коэффициенты для оплаты КСГ, в том числе коэффициенты подуровня оказания медицинской помощи (КУСмо) установлены согласно Таблице № Приложения № Тарифного соглашения. Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле: 24 256,75 (базовая ставка финансового обеспечения п. 74 Тарифного соглашения) х 1,74000 (коэффициент затратоемкости – Приложение № к Тарифному соглашению) х 0,81000 (управленческий коэффициент по КСГ – Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,32000 (коэффициент уровня/подуровня медицинской помощи - Приложение № Тарифного соглашения) х 1,105 (коэффициент дифференциации – стр. 20 Тарифного соглашения = 49 865,83 руб. Медицинская организация в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ представляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией. Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных, в том числе ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, полис ОМС №, в БУЗОО «ССМП» за декабрь 2022 г. оплачен полностью. Факт перечисления денежных средств подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ. Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных, в том числе ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, полис ОМС №, в БУЗОО «КМСЧ №» за декабрь 2022 оплачен полностью. Факт перечисления денежных средств подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ. На основании изложенного, со ссылкой на положения статей 1064, 1081 ГК РФ, ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала просило взыскать с ФИО1 денежные средства, затраченные на лечение застрахованного ФИО2, в размере 53 038,29 руб.

Представитель истца Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании участия не принимал, надлежащим образом извещены о дате и времени рассмотрения дела, просили рассмотреть дело в отсутствии представителя.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании участия не принимал, надлежащим образом извещен о дате и времени рассмотрения дела, ходатайств не поступало.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьями 1064, 1081 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с частью 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Как следует из подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 указанного Федерального закона, страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу части 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

При этом, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (часть 2).

Подпунктами «а», «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части 1, 3, 4 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Пунктом 5 указанной статьи предусмотрено, что иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Согласно п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не ставит в зависимость возмещение вреда страховой медицинской организации от того, совершено причинение вреда здоровью застрахованному лицу по неосторожности, либо умышленно.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом установлено, что вступившим в законную силу приговором Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ ответчик ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенное с применением предмета, используемого в качестве оружия).

Согласно приговору суда, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 18 часов 30 минут по 19 часов 13 минут ФИО1, будучи в состоянии опьянения, после совместного застолья с ФИО2, находясь в квартире по адресу: <адрес>, в ходе словесного конфликта, на почве личных неприязненных отношений, действуя умышленно, нанес ФИО2 один удар клинком ножа, используемым в качестве оружия, в область живота, чем причинил последнему физическую боль и телесное повреждение. В результате нанесенного удара потерпевшему ФИО2 причинены телесные повреждения в виде <данные изъяты>), квалифицирующиеся, как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Согласно справке о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданных на оплату в Омский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед», ФИО2 был осмотрен бригадой скорой медицинской помощи (врачом-специалистом), основной диагноз: <данные изъяты>, и доставлена в больницу, сумма, выставленная медицинской организацией к оплате за оказание медицинской помощи, составляет 3 172,46 руб.

Согласно справке о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданных на оплату в Омский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед», ФИО2 проходил лечение в БУЗОО «КМСЧ №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, основной диагноз: <данные изъяты>, сумма, выставленная медицинской организацией к оплате за оказание медицинской помощи, составляет 49 865,83 руб.

Ответом ТФОМС <адрес>, счетом на оплату оказанной помощи, платежными документами подтверждается оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному ФИО2, за счет средств АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (Омский филиал) на общую сумму 53 038,29 руб.

Истцом заявлены требования о возмещении указанной суммы ущерба.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ между ТФОМС Омской области с одной стороны, страховыми медицинскими организациями - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Капитал Медицинское страхование» в Омской области, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» с другой стороны и БУЗОО «ССМП» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № б/н, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 1 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ДД.ММ.ГГГГ между ТФОМС <адрес> с одной стороны, страховыми медицинскими организациями - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Капитал Медицинское страхование» в <адрес>, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» с другой стороны и БУЗОО «КМСЧ №» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № б/н, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 1 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, учитывая, что в результате противоправных действий ответчика был причинен вред здоровью потерпевшего, на лечение которого были понесены затраты медицинским учреждением, компенсированные страховой компанией, оснований для отказа в удовлетворении исковых требований не имеется. При этом вступившим в законную силу приговором по уголовному делу установлено, что именно ответчик является причинителем вреда, что в силу положений ч. 1 ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» влечет его обязанность по возмещению расходов.

Таким образом, с ФИО1 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежит взысканию сумма ущерба в размере 53 038,29 руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Таким образом, с ответчика в доход бюджета <адрес> подлежит взысканию государственная пошлина в размере 1 791,15 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН №, ИНН №) с ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ года рождения, место рождения <адрес>, паспорт серия № Отделом № УФМС России по <адрес> <адрес>, ДД.ММ.ГГГГ) в счет возмещения расходов на лечение, вызванных причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, денежные средства в размере 53 038,29 руб.

Взыскать с ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ года рождения, место рождения <адрес>, паспорт серия № Отделом № УФМС России по <адрес> в САО <адрес> ДД.ММ.ГГГГ) в доход бюджета <адрес> государственную пошлину в размере 1 791,15 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения

Заочное решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Омский областной суд через Центральный районный суд г. Омска в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене заочного решения, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Протокол судебного заседания составляется и подписывается не позднее чем через три дня после окончания судебного заседания. Лица, участвующие в деле, их представители вправе ознакомиться с протоколом и в течение пяти дней со дня его подписания подать в письменной форме замечания на протокол с указанием на допущенные в нем неточности и (или) на его неполноту.

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья Е.М. Токарева