Решение по делу № 2-167/2024 от 22.04.2025

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Петропавловск-Камчатский 22 апреля 2025 года

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе председательствующего судьи Денщик Е.А., при секретаре Налетовой Т.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», Министерству здравоохранения Камчатского края, Камчатскому краю в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края о компенсации морального вреда, обусловленного ненадлежащим качеством оказания медицинских услуг,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 предъявила в суде иск к ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», Министерству здравоохранения Камчатского края о компенсации морального вреда, обусловленного ненадлежащим качеством оказания медицинских услуг.

В обоснование требований указала на то, что 25 ноября 2019 года ее матери ФИО3 в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» была проведена операция по удалению кисты яичника. 11 декабря 2019 года она была повторно госпитализирована в данное медицинское учреждение, где был поставлен диагноз «травма тонкого кишечника без открытой раны в брюшную полость, неполный тонкокишечный свищ на уровне среднего тонкого отдела тощей кишки с обширным свищевым ходом и нагноением в мягких тканях правой подвздошной области, частичная кишечная непроходимость, инфекционно-токсический, гиповолемический, метаболический шок второй степени» и проведена операция по диагностической лапаротомии и сегментарной резекции тощей кишки. С 24 августа 2020 года ее состояние ухудшилось, появилась рвота. 30 августа 2020 года бригадой скорой медицинской помощи она была госпитализирована в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», где диагнозтированы «множественные послеоперационные спайки тонкого кишечника» и проведена срочная операция по резекции тонкого кишечника. 18 сентября 2020 года ее мать умерла. Ссылаясь на некачественное оказание ее матери медицинской помощи со стороны ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», просила взыскать с ответчиков в солидарном порядке компенсацию морального вреда в размере 10 000 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства в порядке ст. 40 ГПК РФ по инициативе суда к участию в деле в качестве субсидиарного ответчика привлечен Камчатский край в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края (т. 1 л.д. 4).

В судебном заседании ФИО1 участия не принимала, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом. В ходе судебного разбирательства явка истца в судебное заседание для дачи пояснений судом была признана обязательной. Суду истица пояснила, что ее мама проживала одна и между ними не было тесных родственных отношений. В период болезни матери они иногда виделись, сама она не интересовалась состоянием ее здоровья. В период с февраля по август 2020 года та не жаловалась на ухудшение состояния здоровья и боли, о наличии у нее грыжи не сообщала (т. 3 л.д. 85, 130).

Представители ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» ФИО4, Министерства здравоохранения Камчатского края ФИО5 возражали против удовлетворения заявленных требований, оспаривая причинно-следственную связь между выявленными дефектами в оказании матери истца медицинской помощи и ее смертью.

Представитель Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края Гнедая О.С. возражала против привлечения ее доверителя к субсидиарной ответственности, указывая, что министерство является ненадлежащим ответчиком по делу.

Заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» ФИО6 полагала требование истца не подлежащим удовлетворению в связи с недоказанностью причинно-следственной связи между выявленными дефектами в оказании матери истца медицинской помощи и ее смертью. Не оспаривала выводы повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, изложенные в заключении АНО «МЭЦ» № МЦ54-06/2024. Указала на то, что наличие у пациента хронических заболеваний и позднее обращение за медицинской помощью и стало причиной осложнений.

Старший помощник прокурора г. Петропавловска-Камчатского Маргосова Э.В. полагала требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом установленных судом обстоятельств, поведения самого пациента по несвоевременному обращению за медицинской помощью, отсутствия близких родственных отношений между истицей и ее матерью, а также принципа разумности и справедливости.

ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», АО СК «Согаз-Мед», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи», ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО14 в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав материалы гражданского дела, медицинские документы, материалы проверки КРСП №, суд приходит к следующему.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Исходя из правовой позиции, содержащейся в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В соответствии с правовыми позициями Пленума Верховного Суда РФ, изложенными в п.п. 12, 14, 15 вышеуказанного постановления, обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (ст.ст. 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Согласно Уставу ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» целью деятельности учреждений является организация медицинской помощи, оказание качественной плановой и экстренной стационарной и амбулаторной квалифицированной врачебной помощи взрослому населению (л.д. 162-166 т. 1).

Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании, с 2015 года ФИО3 состояла на диспансерном учете в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с диагнозом «доброкачественное образование правого яичника, киста левого яичника, мелкоузловая миома матки» (медицинская карта №).

25 ноября 2019 года ФИО3 поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с основным диагнозом «<данные изъяты>» (медицинская карта №).

26 ноября 2019 года ей была проведена плановая лапароскопическая операция – двусторонняя сальпингоофорэктомия с использованием видеоскопических и поставлен послеоперационный диагноз «<данные изъяты>» (медицинская карта №).

2 декабря 2019 года пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение, жалоб не предъявляла (медицинская карта №).

11 декабря 2019 года ФИО3 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с жалобами на слабость, боли умеренного характера в правой подвздошной области. После обследования ей был поставлен диагноз «инфильтрат правой подвздошной области, не исключеня кишечный свищ», сопутствующий диагноз – «<данные изъяты>».

Учитывая тяжесть состояния, выраженность гиперкликемии пациентка была переведена в реанимационное отделение, а в последующем в хирургическое отделение для дальнейшего лечения (медицинская карта №).

После осмотра врачом акушером-гинекологом и исполняющим обязанности заведующего хирургическим отделением был постелен клинический диагноз «<данные изъяты>» (медицинская карта №).

По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), почек и надпочечников, 13 декабря 2019 года сделано заключение «эхопризнаки <данные изъяты> (медицинская карта №).

23 января 2020 года в ходе осмотра врачом-хирургом ФИО3 жаловалась на слабость, боли в области свища в правой подвздошной области (медицинская карта №).

Согласно протоколу операции от 23 января 2020 года, ФИО3 поступила в операционное отделение с клиническим диагнозом «<данные изъяты> (код по МКБ10: S36.40).

23 января 2020 года ФИО3 была проведена экстренная операция по диагностической лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, сегментарной резекции тощей кишки с неполным тококишечным свищом, иссечением, санацией, дренированием брюшной полости, тапмонадой свища мягких тканей правой подвздошной области. Поставлен послеоперационный диагноз «<данные изъяты>» (код по МКБ10: К25.7) (медицинская карта №).

11 февраля 2020 года ей проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в ходе которого свободной жидкости в брюшной полости на момент осмотра установлено не было. Петли тонкого кишечника были не расширены, перистальтика прослеживалась по всем отделам активно, пневматоз был незначительный. По результатам УЗИ сделано заключение «эхопризнаки диффузных изменений печени, ретенционная киста печени, стеатофиброза I степени поджелудочной железы» (медицинская карта №).

По результатам проведения 21 февраля 2020 года ультразвукового исследования органов брюшной полости дано заключение – эхопризнаки диффузных изменений печени, ретенционная киста печени, стеатофиброза I степени поджелудочной железы, гастростаз, уз-признаки непроходимости кишечника, незначительное количество свободной жидкости межпетельно и подпеченочно (медицинская карта №).

Согласно протоколу врачебной комиссии от 25 февраля 2020 года, на момент освидетельствования ей был поставлен основной клинический диагноз «язва желудка хроническая без кровотечения и прободения» (код по МКБ10: К25.7), клинический диагноз – «<данные изъяты>» (медицинская карта №).

27 февраля 2020 года ФИО3 выписана на амбулаторное наблюдение, на момент выписки активных жалоб не предъявляла.

Спустя шесть месяцев 24 августа 2020 года она обратилась к врачу-эндокринологу ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с жалобами, в том числе, на пищевое отравление 23 августа 2020 года. По результатам осмотра был диагностирован «<данные изъяты> (код по МКБ10: Е04.1) (медицинская карта №).

30 августа 2020 года бригадой скорой медицинской помощи ФИО3 была доставлена в приемное отделение ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского». Как отмечено в карте скорой медицинской помощи № 028, во время прибытия скорой медицинской помощи по месту жительства пациентка лежала на полу возле выхода из комнаты, жаловалась на боли по всему животу с 29 августа 2020 года.

В ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» она была осмотрена дежурным врачом, диагностирована «<данные изъяты> (код по МКБ10: К65.9) (медицинская карта №/С2020). В тот же день проведена экстренная операция по лапаротомии, энтеролизу, резекции участка тонкого кишечника с участком перфорации, санацией и дренирование брюшной полости (медицинская карта №/С2020).

1 сентября 2020 года ФИО3 проведена экстренная операция по релапаротомии, резекции участка тонкой кишки. Поставлен клинический диагноз «вялотекущий <данные изъяты>» (код по МКБ10: Е11.9) (медицинская карта №/С2020).

4 сентября 2020 года после осмотра врачом-неврологом поставлен клинический сопутствующий диагноз – «<данные изъяты> (код по МКБ10: G92) (медицинская карта №/С2020).

7 сентября 2020 года в связи с возможностью осложнений и неэффективностью консервативной терапии ФИО3 проведена операция по трахеостомии (медицинская карта №/С2020).

17 сентября 2020 года она была осмотрена врачом-неврологом, которым диагностировано «угнетение уровня сознания до комы, обусловленое синдромом полиорганной недостаточности (гипергликемия неконтролируемая, эндотоксикозом, анемией, воспалительной реакцией, гипопротеинемией), энцефалопатия неуточненная» (код по МКБ10: G93.4) (медицинская карта №/С2020).

18 сентября 2020 года ФИО3 умерла.

Как следует из посмертного эпикриза ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» от 18 сентября 2020 года, причиной смерти стали кишечные сращения (спайки) с непроходимостью (код по МКБ10: К56.5). Данный диагноз осложнен острым перитонитом, гангреной тонкой кишки, толстокишечным кровотечением, полиорганной недостаточностью (код по МКБ10: К65.0). Сопутствующая причина смерти – токсическая энцефалопатия (медицинская карта №/С2020).

Как пояснила судебном заседании заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», 25 ноября 2019 года ФИО3 поступила в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» на плановое оперативное лечение с диагнозом «<данные изъяты> После осмотра ФИО3 была назначена предоперационная подготовка и 26 ноября 2019 года проведена операция, во время которой было выявлено кистозное образование яичника и спайки в малом тазу. Операция прошла без технических сложностей. В конце операции троакарное отверстие было ушито, брюшная полость дремирована для контроля выделяемого из брюшной полости. В послеоперационный период были назначены антибиотики и профилактика тромбоэмболии, на третьи сутки дренаж был удален без затруднений. Послеоперационный период протекал без осложнений, болевой синдром отсутствовал. Все анализы соответствовали норме, гемодинамические показатели не были изменены. На шестые сутки пациенту были сняты швы и 2 декабря 2019 года она была выписана в удовлетворительном состоянии. 11 декабря 2019 года ФИО3 была повторно госпитализирована в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» в тяжелом состоянии с жалобами на боли живота и рвоту. По словам пациентки тошнота началась с 3 декабря 2019 года, врача на дом она не вызывала и никуда с жалобами на боли не обращалась. Скорая медицинская помощь доставила ее в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», где она была осмотрена хирургом, после чего перенаправлена в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2». У пациентки были жалобы на тошноту, рвоту и выход неприятного содержимого из троакарного отверстия. Полагала, что это была троакарная грыжа, ущемление стенки кишки и формирование неполного свища в области операционного шва, о чем свидетельствовали выделения и неприятный запах. После осмотра хирургом, гинекологом и реаниматологом был поставлен диагноз и ФИО15 переведена в хирургическое отделение. Отметила, что в связи с наличием у пациентки сахарного диабета второго типа и нестабильного сахара мягкие ткани были дряблыми, на этом фоне был нарушен процесс послеоперационного заживления. Именно наличие у нее такого хронического заболевания и позднее обращение за медицинской помощью и стало причиной осложнений.

Согласно пояснениям заведующего хирургическим отделением ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» ФИО9, в период повторного поступления ФИО3 в больницу он находился в плановом отпуске и его обязанности исполнял врач ФИО2, который скончался в 2021 году. С его слов ему известно, что пациентка была перенаправлена из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в связи с подозрением на последствия первичной операции. В реанимационном отделении она получила интенсивную терапию. При обследовании было установлено наличие неполного свища возле операционной раны. Были признаки частичного свища и частичной кишечной непроходимости, проведена антибактериальная терапия. Состояние пациентки было стабильное. 28 декабря 2019 года по возвращении из отпуска он лично наблюдал больную, готовил ее к оперативному вмешательству. 23 января 2020 года ей была проведена операция, в ходе которой удалена грыжа, усечена часть ущемленной кишки, сделан кишечный анастомоз. В связи с наличием сопутствующих заболеваний в виде сахарного диабета, ожирения, возраста и сердечной патологии, послеоперационный период протекал тяжело. 27 февраля 2020 года пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, швы зажили, восстановилась проходимость кишечника. 3 марта 2020 года ФИО3 обращалась на перевязку в поликлинику при ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», где жалоб на ухудшение самочувствия не высказывала. Указал на то, что грыжа ФИО3 не диагностировалась ни на каком этапе лечения в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2». Пациентка обращалась к врачу-эндокринологу данного медицинского учреждения, при этом жалобы на боли в животе не предъявляла. Также пояснил, что спаечный процесс может развиться внезапно и протекать бессимптомно.

В судебном заседании заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» ФИО21 дала аналогичные пояснения, а также указала на то, что по 27 марта 2020 года пациентка амбулаторно наблюдалась у хирурга поликлиники при ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2». В последующем за медицинской помощью не обращалась. 24 августа 2020 года во время планового приема врачом-эндокринологом со слов пациентки в медицинской карте была сделана запись «пищевое отравление 23 августа 2020 года». Каких-либо жалоб на ухудшение состояния здоровья от нее не поступило. Указала также на то, что диагноз «грыжа» пациентке в медицинском учреждении не ставился. Пациентка поступила в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с грыжевым выпячиванием, однако момент его появления неизвестен.

АО СК «Согаз-Мед» были организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия по качеству оказания медицинской помощи ФИО3, по результатам которых выявлены нарушения оказания медицинской помощи:

- на этапе стационарного лечения в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» в период с 25 ноября 2019 года по 2 декабря 2019 года невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, а также не повлиявшие на состояние здоровья данного лица. На этапе оперативного лечения по поводу кисты левого яичника допущено ятрогенное повреждение тощей кишки с развитием неполного тонкокишечного свища в средней трети отдела кишки. Установлена причинно-следственная связь развития данного заболевания с проведенным оперативным вмешательством 26 ноября 2019 года (л.д. 18-21);

- на этапе стационарного лечения за периоды с 11 декабря 2019 года по 27 февраля 2020 года, с 30 августа 2020 года по 18 сентября 2020 года в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» выявлены нарушения в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов. При первичном осмотре 11 декабря 2019 года хирургом не оценено общее состоянии больной, на третьи сутки не сформулирован диагноз, отсутствуют этапные эпикризы. Неверно сформулирован предоперационный диагноз, поскольку отсутствуют этапные эпикризы, где по результатам лечения и обследования обосновывается диагноз. В предоперационном эпикризе указывается, что больная идет на операцию с диагнозом доброкачественное новообразование яичника, тогда как яичники удалены 26 ноября 19 года, планируется устранение кишечного свища. В данном случае операция носит срочный или плановый характер, а не экстренный. Больная поступила по экстренным показаниям в тяжелом состоянии по поводу воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области с истечением кишечного содержимого из раны на месте стояния дренажа после лапароскопической операции 2-х сторонней аднексэктомии от 26 ноября 19 года. Имеется причинно-следственная связь развития данного заболевания с проведенным оперативным вмешательством;

- на этапе стационарного лечения за период с 30 августа 2020 года по 18 сентября 2020 года в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» выявлены нарушения в виде дефектов оформления медицинской документации. Ошибок с негативными и последствиями на исход заболевания не выявлено.

Летальный исход наступил в результате прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне неустранимого хирургическим путем спаечного процесса брюшной полости, осложнившегося перфорацией кишечника с развитием перитонита.

Как следует из данных актов, на этапах амбулаторного лечения за периоды с 3 марта 2020 года по 17 марта 2020 года в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» дефектов и нарушений в выполнении лечебных и диагностических мероприятий не выявлено, медицинская помощь была оказана в полном объеме.

Согласно экспертному заключению ОГБУЗ «Бюро СМЭ» № 14-К от 8 октября 2021 года, полученному следственным органом в рамках проверки наличия признаком преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась легочно-сердечная недостаточность, как результат полиорганной недостаточности, острой хирургической патологии - разлитого гнойного перитонита (л.д. 154-206 материала проверки КРСП №пр/1-2020).

При первичном стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городска больница № 2» в период с 25 ноября 2019 года по 2 декабря 2019 года диагноз ФИО3 был установлен своевременно, правильно и полном объеме. Направление на оперативное лечение было обусловлено тем, что в новообразовании правого яичника был отмечен усиленный кровоток, что является одним из признаков злокачественного роста.

При повторном поступлении ФИО3 в гинекологическое отделение ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» 11 декабря 2019 года (через 16 дней после выполненной в данном отделении лапароскопической двухсторонней аднексэктомии и через 9 дней после выписки из этого отделения), диагноз «частичная кишечная непроходимость, обширный свищевой ход, с нагноением мягких тканей, правой подвздошной области, токсическая анемия средней степени тяжести, инфекционно-токсический, гиповолемический, метаболический шок 1-2 степенивыставлен своевременно, правильно и в полном объеме. Перевод ФИО3 из гинекологического отделения в хирургическое проведен своевременно по показаниям.

В период нахождения ФИО3 в гинекологическом отделении ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №2» с 25 ноября 2019 года по 2 ноября 2019 года, дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на 7 сутки для амбулаторного наблюдения. Техника и ход оперативного пособия соответствует установленным положениям и рекомендациям.

В период повторной госпитализации в гинекологическое отделение с последующим переводом в хирургическое отделение данного лечебного профилактического учреждения с 11 декабря 2019 года по 27 февраля 2020 года, недостатков и дефектов при оказании медицинской помощи ФИО3 не установлено.

Клинические проявления лапароскопических осложнений имеют специфический характер, сопровождаются минимально выраженной симптоматикой на ранних стадиях. Риск развития данных осложнений повышается за счет наличия спаечного процесса. У ФИО3 имели место рыхлые спайки между правой маточной трубой и яичником. В то же время, несвоевременное выявление осложнений лапароскопии может стать причиной летальных исходов, повторных хирургических вмешательств, существенно ухудшить прогноз и привезти к инвалидизации пациентки. Своевременное распознавание осложнений лапароскопии необходимо в первую очередь для проведения адекватных лечебных мероприятий и снижения их отрицательных последствий на здоровье женщины. Наличие у ФИО3 тонкокишечного свища является следствием проведения гинекологической операции 26 ноября 2019 года.

Недостатков и дефектов при оказании медицинской помощи ФИО3 за время нахождения в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с 11 декабря 2019 года по 27 февраля 2020 года не выявлено.

Тактика выбора лечебных мероприятий при поступлении 30 августа 2020 года в ГБУЗ «Камчатскую краевую больницу им. А.С. Лукашевского» была правильной, в соответствие с клиническими рекомендациями, диагноз был установлен своевременно, правильно, в полном объеме, проведено полное комплексное обследование.

По общему состоянию больной и характеру патологического процесса в брюшной полости (перитонит) через 2 часа после поступления, ФИО3 была взята на экстренную операцию, в соответствие с клиническими рекомендациями, лечебные мероприятия были начаты своевременно. Тактика выбора лечебных мероприятий была правильной, соответствовала клиническим рекомендациям. Тактика проведения операции была выбрана правильно, по установлению в брюшной полости серозно-фиброзного, а не гнойного выпота, а также в соответствии с небольшим сроком от начала болевого синдрома - 12 часов с момента поступления, для принятия решения о наложении межкишечного анастомоза.

Во время проведения второй операции 1 сентября 2020 года, был выявлен некроз участка тонкой кишки с анастомозом и выполнена вынужденная резекция участка тонкой кишки с наложением еюнотрансверзоанастомоза. Экстренные оперативные вмешательства, сделанные ФИО3 по жизненным показаниям 30 августа 2020 года и 1 сентября 2020 года, были проведены своевременно, правильно и в полном объеме.

Послеоперационное ведение больной ФИО3 до наступления летального исхода 18 сентября 2020 года было проведено в соответствии с современными требованиями: лечение в условиях реанимационного отделения с применением высокоэффективных антибиотиков, проведением парентерального питания, профилактики тромбоэмболических осложнений и острых язв желудка и коррекцией по мере возможностей нарушенных показателей гомеостаза.

Недостатков и дефектов при оказании медицинской помощи ФИО3 за время нахождения в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в период с 30 августа 2020 года по 18 сентября 2020 года не установлено.

Между проведенным хирургическим вмешательством ФИО3 в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» 26 ноября 2019 года по поводу доброкачественного образования правого яичника, киста левого яичника, мелкоузелковая миома матки, и неблагоприятными последствиями в виде её смерти, имеется не прямая, а случайная, причинно-следственная связь через развившееся послеоперационное ятрогенное осложнение в виде сформировавшегося кишечного свища в правой подвздошной области с частичной кишечной непроходимость.

Между последующими хирургическими вмешательствами 23 января 2020 года, 30 августа 2020 года и 1 сентября 2020 года и наступлением смерти ФИО3 какой-либо связи (прямой или косвенной) не установлено.

В ходе судебного разбирательства по данному гражданскому делу была назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено АНО «Судебный эксперт».

Проанализировав поступившие результаты проведенной АНО «Судебный эксперт» судебно-медицинской экспертизы и придя к выводу о том, что при ее проведении экспертная комиссия руководствовалась клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Острый перитонит, возрастная группа: взрослые», утвержденные в 2023 году, которые не действовали в период оказания ФИО3 медицинской помощи (2019-2020 годы), а также, установив, что при ответе на вопрос № 6 о причинах возникновения у ФИО3 кишечного свища, эксперты ссылались лишь на теоретические предположения и возможные варианты развития у нее данного заболевания, учитывая дополнительные пояснения врачей ФИО13, ФИО21 и ФИО17 в судебном заседании, а также исследования медицинской карты ФИО3 и установив, что выводы экспертов не соответствуют фактическим обстоятельствам проведения ФИО3 операций 26 ноября и 11 декабря 2019 года, судом была назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО «МЭЦ» (л.д. 132-149 т. 3).

Согласно выводам экспертного заключения АНО «МЭЦ» № МЦ54-06/2024, смерть ФИО3 наступила в результате спаечной болезни брюшной полости, осложненной острой кишечной непроходимостью, острой сосудистой недостаточностью кишечника с развитием некроза для активации и репликации фибробластов, что приводит к увеличению синтеза коллагена и других компонентов соединительнотканного матрикса.

Важнейший фактор, способствующий формированию спаек является ангиогенез, который «запускается» в том случае, когда расстояние между клетками и капиллярами становится не достаточным для адекватной доставки кислорода и питательных веществ. В результате происходит выпотевание экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений, но при нормальной фибринолитической активности в течение 24-72 часов после повреждения происходит лизис фибринозных сращений и репарация брюшины. Таким образом, можно сказать, что формирование спаек есть результат нарушения взаимодействия между ангиогенными, фибриногенными и фибринолитическими факторами.

26 ноября 2019 года проведено оперативное вмешательство - лапароскопическая двусторонняя сальпингоофорэктомия. Согласно данным протокола операция прошла стандартно, без технических трудностей, в брюшной полости в области левых придатков имелся спаечный процесс («..маточная труба справа спаяна рыхлыми спайками с яичником...»), но спайки с петлями кишечника отсутствовали, сведений о травме кишечника во время оперативного вмешательства не имеется, материал был извлечен через расширенное троакарное отверстие.

По данным гистологического исследования была выявлена грубососочковая цистаденома, которая является пограничным состоянием и приравнивается к злокачественным образованиям.

Таким образом, медицинская помощь ФИО3 оказана правильно, в полном объеме, оперативное лечение проведено своевременно, по показаниям, в адекватном объеме (двусторонняя сальпингоофорэктомия), с учетом возраста, соматической патологии пациентки.

В послеоперационном периоде температура тела согласно данным представленной медицинской документации у ФИО3 не повышалась, гемодинамические показатели оставались стабильными, клинических данных за развитие пареза кишечника, кишечной непроходимости не выявлялось, в общем анализе крови после операции и при выписке лейкоцитоза не выявлено, по данным контрольного УЗИ органов малого таза при выписке (2 декабря 2019 года) патологических изменений не имелось.

Таким образом, оснований предполагать повреждение кишечника (в том числе коагуляционное) как в период госпитализации, так и на момент выписки не имелось. Кроме того, комиссия экспертов отметила, что, согласно специальным знаниям, если бы во время операции произошла десерозация кишечника (повреждение серозной оболочки кишки), клинические проявления развились бы на 2-3 сутки, при повреждении (перфорации) кишки - еще раньше (1-2 сутки).

Согласно интраоперационной картине (из протокола операции от 23 января 2020 года был выявлен участок плотного подпаивания к брюшной стенке в области свища в правой подвздошной области, внедренный в отверстие от установки дренажа, со сквозным дефектом до 2,0х1,2 см с выделением тонкокишечного отделяемого) у ФИО3 имелась троакарная грыжа Рихтера (пристеночное ущемление стенки кишки) с ее некрозом и перфорацией с дренированием на кожу через кожную троакарную рану.

Таким образом, образование дефекта в стенке тонкой кишки обусловлено ущемлением с последующим развитием некроза и перфорации.

В соответствии с данными специальной литературы под троакарной грыжей (ТГ) подразумевают осложнение, возникающее после лапароскопической операции и представляющее собой выход органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке, ранее созданное оперативным путем в месте установки троакара. Как показывают многочисленные исследования в течение последнего десятилетия, грыжи в области троакарной раны встречаются в 1-32% случаев. К предикторам развития ТГ относят наличие ранее существовавшего фасциального дефекта, пожилой возраст, ожирение и ряд других факторов.

Согласно данным представленной медицинской документации у ФИО3 при проведении лапароскопической двусторонней сальпингоофорэктомии 26 ноября 2019 года уже имелся спаечный процесс в брюшной полости. Достоверно установить причины спаечного процесса у ФИО3 не представляется возможным. Причиной развития в послеоперационном периоде «свища» явилось послеоперационное осложнение в виде ущемленная троакарная грыжа с развитием некроза стенки кишки и ее перфорацией. Развитие данного осложнения, а также проведение оперативного вмешательства способствовали прогрессированию спаечного процесса (спаечной болезни) брюшной полости, что в последующем осложнилось развитием острой спаечной кишечной непроходимости, острой сосудистой недостаточности кишечника (мезентериального тромбоза) с развитием некроза стенки тонкой кишки и гнойно-фибринозного перитонита.

Технических трудностей при проведении оперативного вмешательства 26 ноября 2019 года (лапароскопическая двусторонняя сальпингоофорэктомия), согласно данным медицинской карты стационарного больного № из ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская Городская больница № 2», не было. При ушивании троакарного отверстия использовалась игла Берси.

Дефектов при проведении данного оперативного вмешательства 26 ноября 2019 года комиссией экспертов не установлено. Принимая во внимание пожилой возраст, наличие сахарного диабета, имелись факторы риска развития грыжи троакарного отверстия. Учитывая данные обстоятельства экспертами сделан вывод о том, что развитие осложнения после лапароскопической двусторонней сальпингоофорэктомии, проведенной в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская Городская больница № 2» 26 ноября 2019 года, является реализацией хирургического риска и не обусловлено дефектами оказания медицинской помощи.

Учитывая пожилой возраст, наличие сахарного диабета, имелись факторы риска развития грыжи троакарного отверстия. Развитие осложнения после лапароскопической двусторонней сальпингоофорэктомии, проведенной в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская Городская больница № 2» 26 ноября 2019 года было обусловлено реализацией хирургического риска и не обусловлено дефектами оказания медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» в период с 11 декабря 2019 года по 27 февраля 2020 года диагноз ФИО3 был установлен неверно - не выявлена ущемленная троакарная грыжа.

По результатам УЗИ органов брюшной полости от 11 декабря 2019 года выявлены признаки тонкокишечной непроходимости (наличие свободной жидкости в брюшной полости в проекции дренажного отверстия, расширение петель тонкого кишечника, маятникообразная перистальтика в расширенных петлях; также выявлен сальник с признаками отека, в правой подездошной области петли фиксированы, спаяны между собой, выявлен участок тонкой кишки, подпаянный к передней брюшной стенке в проекции дренажного отверстия, отек кожи и подкожно-жировой клетчатки, выявлен дренажный ход от поверхности до стенки кишечника, в стенке кишки обнаружен дефект). Согласно интраоперационной картине у нее имелась троакарная грыжа Рихтера (пристеночное ущемление стенки кишки) с ее некрозом и перфорацией с дренированием на кожу через кожную троакарную рану (из протокола операции от 23 января 2020 года - выявлен участок плотного подпаивания к брюшной стенке в области свища в правой подездошной области, внедренный в отверстие от установки дренажа, со сквозным дефектом до 2,0х1,2 см с выделением тонкокишечного отделяемого).

При этом, эксперты отметили, что объем проведенного обследования в период госпитализации в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» с 11 декабря 2019 года по 27 февраля 2020 года был достаточным для установления диагноза (проведено общеклиническое обследование, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, с учетом выявленной гипергликемии осмотрена врачом-эндокринологом) и соответствует положениям специальной литературы. Каких-либо объективных причин, по которым верный диагноз не был установлен, комиссией экспертов не выявлено.

Неверное установление диагноза повлекло за собой необоснованно длительное (с 11 декабря 2019 года по 23 января 2020 года) консервативное лечение кишечного свища.

Ущемленная грыжа требует незамедлительного оперативного лечения вне зависимости от вида грыжи и сроков ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо ее проводят на операционном столе), после чего производят операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анестезиологом.

Оперативное вмешательство было проведено ФИО3 только 23 января 2020 года. Учитывая плотное подпаивание участка тощей кишки к брюшной стенке в области формирования свища, стенозирование данного участка тощей кишки, признаки частичной тонкокишечной непроходимости, объем проведенного оперативного лечения (резекция участка тощей кишки, наложение еюно-еюноанастомоза бок в бок) выбран правильнозз, однако данное оперативное вмешательство необходимо было провести в значительно более ранние сроки, как было указано выше.

В послеоперационном периоде ФИО3 E.E. получала инфузионную,антибактериальную терапию, гастропротекторы, обезболивание, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, коррекция гликемии, водно-электролитных нарушений, получала парентеральное, энтеральное питание. Ведение послеоперационного периода соответствует положениям специальной литературы.

Согласно данным представленной медицинской документации в послеоперационног периоде отмечалась положительная динамика, нормализация показателей общегс биохимического анализов крови, по данным УЗИ органов брюшной полости от 26 февраля 2020 года признаков тонкокишечной непроходимости не выявлено, послеоперационный шов без признаков воспаления, заживление первичным натяжением.

27 февраля 2020 года ФИО3 была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Учитывая вышеизложенное, эксперты пришли к выводу о том, что несвоевременно проведенное оперативное лечение не оказало существенного влияния на течение и исход заболевания.

Причинно-следственная связь (взаимосвязь как прямая, так и косвенная) между возникновением и развитием у ФИО3 осложнений и недостатками (дефектами) оказания ей медицинской помощи со стороны ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница N? 2» отсутствует.

При анализе медицинской карты стационарного больного № комиссией экспертов выявлены дефекты ведения медицинской документации, не оказавшие влияния на тактику лечения, течение и исход заболевания:

- в предоперационном эпикризе в качестве послеоперационного диагноза указано доброкачественное новообразование яичника, дата постановки диагноза – 26 ноября 2019 года, также указана срочность операции - экстренная (фактически доброкачественное новообразование яичника было удалено 26 ноября 2019 года, оперативное вмешательство 23 января 2019 года проводилось по поводу кишечного свища и в данном случае проведено не в экстренном, а в плановом порядке);

- в представленной медицинской документации отсутствуют дневники наблюдений в период с 18 по 22 декабря 2019 года, с 28 декабря 2019 года по 9 января 2020 года;

- в дневниках хирурга за 12 и 13 декабря 2019 года неверно указана дата (12 и 13 февраля 2020 года, хотя, судя по описанному в них статусу, осмотры проведены до оперативного лечения; дневники до и после указанных записей относятся к 12 и 13 декабря 2019 года).

Согласно данным материалов уголовного дела, медицинских документов, ухудшение состояния ФИО3 наступило в период с 23 по 24 августа 2020 года, однако за оказанием медицинской помощи она обратилась 30 августа 2020 года.

При оказании медицинской помощи в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в период с 30 августа по 18 сентября 2020 года предварительный диагноз при поступлении «перфорация полого органа, перитонит неуточненный» установлен правильно, своевременно на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, инструментальных данных.

При поступлении в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» состояние было тяжелое, обусловленое тяжелой хирургической патологией, наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет). По результатам обследований в общем анализе крови 30 августа 2020 года выявлен лейкоцитоз, признаки гиповолемии (эритроцитоз, повышение уровня гематокрита).

Наложение анастомоза на участок кишки с сомнительной жизнеспособностью неприемлемо, не соответствует положениями специальной литературы и закономерно привело к развитию некроза анастомоза, выявленному при проведении повторной операции 1 сентября 2020 года. Наложение анастомоза на участок кишки с сомнительной жизнеспособностью при проведении оперативного лечения 30 августа 2020 года могло способствовать ухудшению состояния ФИО3 В то же время, отсутствие нарушений при проведений оперативного вмешательства не гарантировало наступление благоприятного исхода. Учитывая вышеизложенное, можно высказаться о том, что в данном случае смерть была непредотвратимой.

Однако указанное осложнение было распознано своевременно. Оперативное лечение 1 сентября 2020 года проведено правильно, в необходимом объеме, в соответствии с положениями специальной литературы. Медицинская помощь в послеоперационном периоде оказана правильно, в полном объеме, в соответствии с клиническими рекомендациями, данными специальной литературы.

При оказании медицинской помощи в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» предоперационное обследование проведено в достаточном для установления диагноза объеме, обследование и оперативное лечение проведены своевременно, в регламентированные сроки в соответствии с требованиями существующих нормативно-правовых актов, клинических рекомендаций, положений специальной литературы.

Смерть ФИО3 наступила в результате спаечной болезни брюшной полости, осложненной острой кишечной непроходимостью, острой сосудистой недостаточностью кишечника с развитием некроза стенок тонкой кишки, гнойно-фибринозного перитонита и последующей прогрессирующей полиорганной недостаточности, что явилось непосредственной причиной смерти. В данном случае смерть была непредотвратимой.

Развитие острой кишечной непроходимости (ОКН) запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Однако центральным звеном при развитии непроходимости является непосредственно сама тонкая кишка, представляя собой первичный и основной источник эндогенной интоксикации. Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза. Гипоксическое повреждение и интрамуральная ишемия стенки кишки приводит к нарушению барьерной функции слизистой и как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при ОКН, становится мощным источником интоксикации усугубляя гомеостатические нарушения и декомпенсируя функциональные кишечные нарушения тем самым замыкая «порочный круг». Это способствует развитию тяжелых интраабдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с выраженностью и длительностью ОКН, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Патофизиологические изменения при ОКН особенно выражены при странгуляционной форме кишечной непроходимости. На первый план выступают гемодинамические расстройства, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки кишки. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует появлению интерстициального отека, усугубляемого расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. и только затем появляются признаки нарушения пассажа по кишке с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями. На этом фоне под влиянием выраженной ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки. При странгуляционной непроходимости нарушение барьерной функции слизистой происходит в более ранние сроки, а транслокация бактериальной флоры наступает даже при отсутствии некроза кишки.

Таким образом, наступление неблагоприятного исхода обусловлено пожилым возрастом ФИО3, поздним обращением за медицинской помощью (через неделю от момента появления симптомов), характером и тяжестью имеющегося у нее заболевания и его осложнений, наличием сопутствующей патологии.

Причинно-следственная связь (взаимосвязь как прямая, так и косвенная) между возникновением и развитием у ФИО3 осложнений (наступлением неблагоприятного исхода) и недостатками (дефектами) оказания ей медицинской помощи со стороны ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» отсутствует.

При анализе медицинской карты стационарного больного комиссией экспертов выявлены дефекты ведения медицинской документации, не оказавшие влияния на тактику лечения, течение и исход заболевания:

- в протоколе операции от 30 августа 2020 года не указан размер отступа при резекции кишки от уровня некроза, не указана длина оставшейся части кишки от связки Трейца (указано только то, что от илеоцекального угла осталось 20 см), в связи с чем достоверно высказаться о том, насколько адекватно проведена резекция кишки, не представляется возможным.

- наложен анастомоз бок в бок на участок кишки с сомнительной жизнеспособностью (согласно данным протокола операции после отогревания приводящего отдела кишечника сероза местами синюшная, наложен анастомоз бок в бок).

Оснований не доверять выводам данной судебно-медицинской экспертизы у суда не имеется, доказательств, указывающих на недостоверность проведенных оценок, либо ставящих под сомнение ее выводы не представлено.

Давая оценку результатам иных судебно-медицинских экспертиз, проведенных ОГБУЗ «Бюро СМЭ» и АНО «Судебный эксперт», суд не может согласиться с выводами данных заключений и положить их в основу принимаемого решения по делу, поскольку они не содержит мотивированных и обоснованных ответов на поставленные перед экспертами вопросы, оценка качества оказания медицинских услуг дана экспертами без учета всех фактически значимых обстоятельств и оценки полного объема медицинской документации с учетом пояснений опрошенных в судебном заседании врачей.

Кроме того, как указано выше при проведении судебно-медицинской экспертизы АНО «Судебный эксперт» экспертная комиссия руководствовалась клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Острый перитонит, возрастная группа: взрослые», утвержденные в 2023 году, которые не действовали в период спорных событий (2019-2020 годов), не дала ответы на все постеленные судом вопросы, что стало причиной проведения по делу повторной судебно-медицинской экспертизы.

Как следует из правовой позиции, изложенной в п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Принимая во внимание установленные обстоятельства, свидетельствующие о том, что в результате ненадлежащего исполнения сотрудниками медицинских учреждений своих должностных обязанностей по предоставлению медицинских услуг надлежащего качества истцу они были оказаны с нарушением установленных требований, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения его требований о компенсации морального вреда.

Отсутствие же непосредственно прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями не могут свидетельствовать о наличии основания для освобождения медицинского учреждения в этом случае от гражданско-правовой ответственности.

Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. По смыслу приведенных положений закона, установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В данном случае из материалов дела усматривается наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде ненадлежащего качества медицинских услуг. При этом, стороной ответчика не представлено суду доказательств, отвечающим принципам допустимости и относимости, свидетельствующих об отсутствии вины в этом.

Наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями означает, что противоправные действия повлекли наступление негативных последствий для кого-либо. При этом, закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять лишь на размер подлежащего возмещению вреда.

Принимая во внимание, что ответчик, являясь медицинскими организациями, обязан оказывать квалифицированную и своевременную медицинскую помощь гражданам, характер и степень допущенных нарушений с его стороны на всех этапах оказания медицинских услуг, характер и степень нравственных страданий истца, с учетом фактических обстоятельств дела, принципов разумности и справедливости, суд приходит к выводу о компенсации ей морального вреда за счет к ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» в сумме 150 000 рублей.

Определяя вышеуказанный размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание все установленные по делу обстоятельства, характер и объем установленных недостатков при оказании медицинской помощи ФИО3 со стороны ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», выводы экспертов о том, что данные недостатки не оказало существенного влияния на течение и исход ее заболевания, о причине смерти ФИО3, обусловленной пожилым возрастом пациента, несвоевременным обращением за медицинской помощью, характером и тяжестью имеющегося у нее заболевания и осложнений, наличием сопутствующей патологии, об отсутствии прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами и наступлением ее смерти, а также ее непредотвратимостью при установленных фактических обстоятельствах.

Судом также учитывается степень родства истица с ФИО3, которая приходилась ей матерью, характер и степень причиненных истцу моральных и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, пояснения истца об отсутствии с материю близких, доверительных отношений, что также характеризуется не проявлением ею особого внимания к ее здоровью и жизни последний в период спорных событий.

В силу ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно правовой позиции, изложенной в п. 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном ч. 3 ст. 40 ГПК РФ.

Учитывая отсутствие в материалах дела доказательств недостаточности денежных средств и имущества ответчика – бюджетного учреждения для удовлетворения требований истца, оснований для возложения субсидиарной ответственности не имеется.

В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляются в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, содержащихся в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст.ст. 98, 102, 103 ГПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Поскольку при обращении в суд с иском истец был освобожден от уплаты государственной пошлины, она подлежит взысканию с ответчика в соответствующий бюджет исходя из той суммы, которую должен был он уплатить, если бы не был освобожден от уплаты государственной пошлины, а именно в размере 300 рублей (в редакции, действующей до вступления в законную силу Федерального закона от 8 августа 2024 года № 259-ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации о налогах и сборах», распространяющегося на правоотношения, возникшие с 8 сентября 2024 года).

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», Министерству здравоохранения Камчатского края, Камчатскому краю в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края о компенсации морального вреда, обусловленного ненадлежащим качеством оказания медицинских услуг, удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» (ОГРН <***>) в пользу ФИО1, (№) компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» (ОГРН <***>) в пользу бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края государственную пошлину в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда подпись

Копия верна

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда Е.А. Денщик

Мотивированное решение составлено со дня окончания судебного разбирательства 19 мая 2025 года.