Дело № 2-26/2025 УИД 07RS0№-39

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Чегем 17 октября 2025 г.

Чегемский районный суд КБР в составе:

Председательствующего Ажаховой М.К.

При секретаре Кардановой Л.А.,

С участием прокурора Жерукова А.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ о взыскании материального ущерба за причиненный вред здоровью, и компенсации морального вреда,

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском к «РДКБ» филиал ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ о взыскании материального ущерба за причиненный вред здоровью, и компенсации морального вреда.

ДД.ММ.ГГГГ по ходатайству стороны истца произведена замена ответчика на ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

Исковые требования мотивированы тем, что ФИО1 стал инвалидом в результате неквалифицированных действий врачей обособленного структурного подразделения «Российская детская клиническая больница» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения РФ.

ФИО1 наблюдался у врача по месту жительства в связи с кифосколиотической деформацией грудного отдела позвонка, а именно: сколиоз грудо-поясничного отдела позвоночника 3 степени, кифоз 3-4 степени, которые были выявлены в подростковом возрасте. Был направлен в РДКБ для проведения оперативного вмешательства в плановом режиме. При поступлении в медицинское учреждение состояние было удовлетворительным. Подвижность суставов верхних и нижних конечностей не была нарушена. ФИО1 свободно передвигался без посторонней помощи и вспомогательных технических средств.

ДД.ММ.ГГГГ в отделении травматологии и ортопедии РДКБ ФИО1 была проведена операция: дорсальная коррекция и транспедикулярная фиксация грудопоясничного отдела позвоночника (Th3-Ll). В связи с вероятным интероперационным развитием ишемических осложнений, примерно через 20-30 минут после коррекции и стабилизации деформации наблюдалось снижение вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов. Попытки изменения степени коррекции, ревизия невральных структур не привели к восстановлению потенциалов, в связи с чем, было принято решение устранить коррекцию и удалить стержни. В послеоперационном периоде наблюдался глубокий нижний парапарез, НФТО. В последующем ФИО1 проводилась комплексная сосудистая, нейротропная, реабилитационная терапия. Была положительная динамика в виде частичного восстановления двигательной функции в правой стопе, частичного восстановления функции тазовых органов. Однако полностью восстановить здоровье не удалось.?

Заключением ФКУ «ГБ МСЭ по КБР» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 была присвоена инвалидность категории ребенок-инвалид. Актом освидетельствования ФКУ «ГБ МСЭ по КБР» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ за №.10.7/2024 установлена инвалидность первой группы бессрочно.

В соответствии с п. 25 медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ №-н от ДД.ММ.ГГГГ, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Выполнение калечащей операции является следствием допущенных ответчиком дефектов оказания медицинской помощи, и является вредом, причинённым здоровью истца, последствия которого являются пожизненными и неустранимыми.

Таким образом, ФИО1 считает, что неквалифицированными действиями врачей РДКБ при проведении оперативного вмешательства ему нанесен тяжкий вред здоровью, повлекший стойкое нарушение двигательных функций нижних конечностей, нарушение работы тазовых органов, и как последствие - наступление инвалидности. В настоящее время он прикован к инвалидному креслу.

Допущенные ответчиком недостатки оказанной медицинской услуги относятся к существенным по смыслу абзаца 8 преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей», подп. «б» п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГг. № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» и неустранимым.

Потребитель вправе требовать полного возмещения убытков.

С декабря 2022 года по настоящее время на реабилитацию истца были потрачены большие суммы денежных средств. С ООО «Реабилитационный центр «Три сестры» были заключены договоры оказания медицинских услуг № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ За проведенную реабилитацию оплачено в общей сумме 2 251 610 рублей. ФИО1 просит взыскать с ответчика понесенные расходы.

Истцу также причинен моральный вред.

С учётом существа нарушенного нематериального права, характера причиненных ФИО1 и испытываемых им физических и нравственных страданий, исходя из требований разумности и справедливости, а также с учётом сложившейся судебной практики, сумма компенсации морального вреда, причиненного вследствие нанесенного вреда его здоровью в результате некачественно оказанной медицинской услуги, оценивается им в 10 000 000 рублей.

Из отзыва представителя ответчика на исковое заявление следует, что заявленные исковые требования он не признаёт, поскольку тактика лечения ФИО1 соответствует медицинским стандартам, противоправность поведения медицинского персонала и дефекты ведения медицинской документации не доказаны, наличие причинной связи между оказанными услугами и наступившими последствиями не установлено, истец имеет право на получение бесплатной реабилитации, заявленная компенсация морального вреда чрезмерно завышена.

Истец ФИО1, будучи извещен, в суд не явился, о причинах неявки не уведомил.

На основании ст.167 ч.3 ГПК РФ дело рассмотрено без его участия.

Представитель истца ФИО1 – адвокат Тельхигов С.У., действующий на основании ордера № от ДД.ММ.ГГГГ, и доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком на три года, в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, пояснив, что все расходы истца на лечение документально подтверждены, после операций в «РДКБ» он стал инвалидом, потерял способность передвигаться. Факт подписания истцом согласий на медицинское вмешательство не освобождает ответчика от возмещения вреда. Экспертное заключение имеет ряд недостатков и подлежит исключению из числа допустимых доказательств.

Представитель ответчика ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ – ФИО2, действующая на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком до ДД.ММ.ГГГГ, в судебном заседании иск не признала по доводам письменного отзыва, пояснив, что врачи разъяснили истцу и его представителю риск наступления осложнений, он дал своё согласие, во время операции все медицинские стандарты соблюдались, но наступили непредсказуемые неврологические осложнения в связи с острым нарушением кровообращения в спинном мозге по ишемическому типу. Имевшийся у истца диагноз в виде сколиоза 4-й степени подразумевал высокую сложность операции и риск развития осложнений.

Исследовав материалы дела, выслушав участников процесса и заключение прокурора Жерукова А.Б., полагавшего иск не подлежащим удовлетворению, суд приходит к следующему.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

ФИО1 наблюдался у врача по месту жительства в связи с кифосколиотической деформацией грудного отдела позвонка, а именно: сколиозом грудо-поясничного отдела позвоночника 3 степени, кифозом 3-4 степени, которые были выявлены в подростковом возрасте.

ФИО1 в 2022-2023 г.г. неоднократно находился на стационарном лечении в обособленном структурном подразделении Российская детская клиническая больница федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, являющемся в настоящее время филиалом федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 поступил на плановую операцию по направлению с основным диагнозом: «другие вторичные кифозы на фоне болезни Шейермана-Мау». Правосторонний грудной сколиоз 2-3 <адрес>. По данных рентгенографии у него отмечена выраженная прогрессирующая кифотическая деформация грудного отдела позвоночника IV степени и сколиотическая деформация грудного отдела III степени.

ФИО1 и его законным представителем дано информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, разъяснены риски развития неврологических осложнений.

ДД.ММ.ГГГГ в отделении травматологии и ортопедии РДКБ ФИО1 была проведена операция: дорсальная коррекция и транспедикулярная фиксация грудопоясничного отдела позвоночника (Th3-Ll). В связи с вероятным интероперационным развитием ишемических осложнений, примерно через 20-30 минут после коррекции и стабилизации деформации наблюдалось снижение вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов. Попытки изменения степени коррекции, ревизия невральных структур не привели к восстановлению потенциалов, в связи с чем, было принято решение устранить коррекцию и удалить стержни. В послеоперационном периоде наблюдался глубокий нижний парапарез, НФТО. В последующем ФИО1 проводилась комплексная сосудистая, нейротропная, реабилитационная терапия. Была положительная динамика в виде частичного восстановления двигательной функции в правой стопе, частичного восстановления функции тазовых органов.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 и его законным представителем дано информированное добровольное согласие на повторное медицинское вмешательство после чего ДД.ММ.ГГГГ была проведена повторная операция - под нейрофизиологическим нейромониторингом выполнена повторная коррекция и стабилизация грудно-поясничного отдела позвоночника стержнями. Интраоперационно, после операции ухудшения моторной функции, чувствительности в конечностях не отмечалось.

После проведения дополнительного курса реабилитационного лечения ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ был выписан из хирургического травматолого-ортопедического отделения с последующей госпитализацией для продолжения реабилитационного лечения в условиях РДКБ с последующим переводом в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Святого Владимира ДЗМ» (филиал Деденево) для продолжения комплексного реабилитационного лечения, т.к. сохранялся глубокий парапарез.

ФИО1 был переведен в отделение травматологии и ортопедии РДКБ для прохождения повторного курса комплексного реабилитационного лечения в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, после окончания которого выписан с умеренной положительной динамикой в виде увеличения объема движения в правой нижней конечности.

г. ФИО1 поступил в детское нейроабилитационное отделение № федерального детского реабилитационного центра РДКБ с диагнозом сосудистые миелопатии, вялая параплегия. После проведения медицинской реабилитации пациента с заболеванием центральной нервной системы ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 выписан из РДКБ в удовлетворительном состоянии.

Тем не менее, у ФИО1 возникли тяжелые неврологические осложнения, приведшие к потере подвижности нижних конечностей и нарушению функции тазовых органов.

Заключением ФКУ «ГБ МСЭ по КБР» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ ему была присвоена инвалидность категории ребенок-инвалид. Актом освидетельствования ФКУ «ГБ МСЭ по КБР» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ за №.10.7/2024 установлена инвалидность первой группы бессрочно.

С ООО «Реабилитационный центр «Три сестры» истцом были заключены договоры оказания платных медицинских услуг № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ За проведенную реабилитацию оплачено в общей сумме 2 251 610 рублей.

В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать противоправность поведения причинителя вреда, наличие и размер убытков, причинно-следственную связь между допущенным нарушением и возникшими убытками.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 4 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется

Исходя из содержания ст. 14 указанного закона вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме.

В силу ч. 2 ст. 98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Медицинские учреждения независимо от форм собственности несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с положениями ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска, является установленный факт нарушения прав потребителя.

В силу ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и ст. 151 настоящего Кодекса.

Исходя из положений ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Согласно п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по защите прав потребителей" бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, лежит на продавце (исполнителе услуг).

Юридически значимым обстоятельством по настоящему делу являлось установление факта причинения вреда здоровью истца в результате допущенных работниками «РДКБ» нарушений стандартов оказания медицинской помощи.

С целью проверки доводов сторон судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» отдел сложных экспертиз следует, что комиссия экспертов пришла к следующим выводам.

Ответ на вопрос «1. Какова была целесообразность оперативного вмешательства, проведенного ДД.ММ.ГГГГ в отношении ФИО1?»

Согласно предоставленным данным, у ФИО1 на протяжении длительного времени имелась выраженная кифосколиотическая деформация позвоночника в грудном и поясничном отделах. Впервые, согласно выписке из истории развития ребенка из ГБУЗ «<адрес> больница им. Хацукова А.А.», патология была диагностирована у ФИО1 в подростковом возрасте, в 11 лет. Из этой же выписки известно, что ребёнку по поводу установленного у него сколиоза в амбулаторном порядке проводилось консервативное лечение, не имевшее выраженного положительного эффекта. По результатам обследования ФИО1 в указанном выше учреждении в мае 2022 года был установлен клинический диагноз «Болезнь Шейермана-Мау. Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника 4 <адрес> грудной сколиоз 2-3 <адрес>», с которым пациент был направлен для дальнейшего обследования и лечения в Российскую детскую клиническую больницу - филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Минздрава России.

Болезнь Шейермана-Мау (или юношеский кифоз) - генетически детерминированное заболевание опорно-двигательной системы, дебютирующее чаще у лиц мужского пола в раннем подростковом возрасте (примерно в 10-11 лет) и закономерно прогрессирующее в последующем. В настоящее время причины развития этого заболевания неизвестны, ведущая роль отводится генетической обусловленности, в том числе в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани. Исходя из такой этиологии (генетической), этиотропного лечения (направленного на устранение причины) этого заболевания, не существует. Основным проявлением заболевания является разной степени выраженности кифоз грудного отдела позвоночника, чаще на уровне от 7 до 10 позвонков, который может сочетаться с другими нарушениями осанки (сколиозом). Также, помимо указанных симптомов, при выраженной кифосколиотической деформации позвоночника встречаются неврологические расстройства (потеря чувствительности и слабость в конечностях), нарушения функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, связанные с постепенно развивающейся деформацией грудной клетки, нарушением лёгочной вентиляции по рестриктивному типу и газообмена, приводящих к хронической гипоксии.

Установленный ФИО1 клинический диагноз нашёл свое подтверждение по результатам экспертного исследования спондиллограм от ДД.ММ.ГГГГ - выявлены признаки кифосколиотической деформации грудного отдела позвоночника IV (четвёртой), последней, самой выраженной степени (вентральный угол 82 градуса с вершиной на уровне 8 грудного позвонка), боковое искривление (сколиоз) позвоночника II (второй), умеренной, степени с компенсаторными изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах; клиновидная деформация тел с 6 по 12 грудные позвонки и формирование грыж Шморля.

Единственным эффективным методом лечения этого заболевания является хирургическая коррекция деформации позвоночника. Согласно клиническим рекомендациям «Болезнь Шейермана» (2021-2022-2023 от ДД.ММ.ГГГГ), разработанным Ассоциацией травматологов-ортопедов России, утвержденных Минздравом РФ и размещённых в Рубрикаторе клинических рекомендаций, хирургическое лечение показано в случае неэффективности консервативной терапии, бурном прогрессировании деформации позвоночника и наличии исходно грубых деформаций. В рассматриваемом случае, как уже было отмечено, у ФИО1 имелась грубая деформация - четвёртая (последняя, самая тяжёлая) степень кифотической деформации грудного отдела позвоночника, а согласно анамнестическим данным, проводившаяся неоднократно консервативная терапия не имела положительного эффекта, клиническая симптоматика у пациента сохранялась и усугублялась.

На основании вышеизложенного, экспертная комиссия приходит к выводу, что диагноз ФИО1 установлен правильно и единственно возможное при этом заболевании хирургическое лечение, безусловно, было ему показано. Целесообразность оперативного лечения в объёме дорсальной коррекции и стабилизации позвоночника при помощи транспедикулярных винтов и стержней, заключалась в устранении выраженной кифосколиотической деформации грудного отдела позвоночника, декомпрессии невральных структур и предупреждении развития иных, закономерно развивающихся проявлений заболевания (неврологических, дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств), устранении болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Ответ на вопросы «2. Имеются ли недостатки (дефекты) в составлении медицинской документации и оказании медицинской помощи ФИО1 при проведении ему операции ДД.ММ.ГГГГ и в период его пребывания на стационарном лечении при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ, а также последующих его пребываниях на стационарном лечении в 2022 г., в РДКБ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, если да, то какие именно?»; «3. При выявлении недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи, имеется ли причинно-следственная связь между ними и возникшими у ФИО1. впоследствии осложнениями здоровья (с перечислением возникших осложнений)?»

1. ФИО1 поступил в РДКБ ДД.ММ.ГГГГ в плановом порядке по направлению медицинского учреждения другого региона с целью «дообследования и лечения».

При поступлении пациент правильно госпитализирован в хирургическое травматолого-ортопедическое отделение, лабораторно и инструментально обследован в полном объёме в соответствии с клиническими рекомендациями «Болезнь Шейермана» (2021-2022-2023 от ДД.ММ.ГГГГ). В записи осмотра в приёмном отделении в достаточном объёме изложен анамнез, включая акушерский анамнез матери; описан локальный статус - «ось позвоночника искривлена, треугольники талии ассиметричны. Правое плечо ниже левого, наклоны вперед и назад ограничены, болезненно». В последующем, ДД.ММ.ГГГГ, в записи осмотра в отделении локальный статус уточнён - «при осмотре отмечается гиперкифоз грудного отдела позвоночника, усиливающийся при наклоне вперед. Также отмечается умеренный левосторонний грудной сколиоз. Поясничный лордоз усилен. Движения в грудном отделе позвоночника ограничены из-за дискомфорта. Пальпация в проекции остистых отростков, паравертебральных точек умеренно болезненна в грудном отделе позвоночника. Нарушений чувствительности, двигательной функции в конечностях не выявлено». По результатам выполненного рентгенологического обследования, в том числе предоставленным и исследованным комиссией экспертов, направительный (с которым пациент был направлен в РДКБ) диагноз был подтверждён. Описанная в медицинской карте клиническая картина (жалобы пациента, анамнез) и данные физикального осмотра в полной мере соответствуют данной патологии.

Таким образом, ФИО1 в стационаре установлен правильный клинический диагноз - «Болезнь Шейермана, кифосколиоз грудного отдела позвоночника» и запланировано оперативное лечение в объёме дорсальной коррекции деформации и фиксации металлоконструкцией. Противопоказаний к оперативному лечению выявлено не было. Дефектов оказания медицинской помощи на этом, диагностическом этапе, не установлено.

Суть запланированного оперативного лечения заключается в выполнении остеотомии (удалении) ряда костных структур (как правило, это отростки позвонков в месте наибольшей деформации), наложении транспедикулярных винтов с обеих сторон - металлических конструкций, устанавливаемых в ножки позвонков (количество таких винтов определяется индивидуально в зависимости от степени искривления позвоночника) и затем наложении на установленные винты металлических стрежней, смоделированных с учётом физиологических изгибов позвоночника. Соответственно, наложением стержней, давлением на них, тракцией (вытяжением) достигается устранение деформации позвоночника и обеспечивается его стабилизация. Одномоментная коррекция, как в данном случае, является допустимой у пациентов без исходного неврологического дефицита и с углом кифоза менее 100 градусов по Коббу. В случаях, если угол кифоза свыше 100 градусов по Коббу и имеется неврологический дефицит, целесообразно проводить операцию в несколько этапов. У ФИО1, по данным медицинской документации и результатам экспертного исследования спондиллограмм, на момент поступления в РДКБ неврологического дефицита не имелось, угол по Коббу составлял 82 градуса. Иными словами, клиническая и рентгенологическая ситуация у ФИО1 позволяла проведение одномоментной коррекции.

Оперативное лечение выполнено ДД.ММ.ГГГГ, при этом накануне, ДД.ММ.ГГГГ и непосредственно перед операцией, пациент осмотрен врачом анестезиологом - реаниматологом, что является обязательным. Анестезиологическое обеспечение операции представлено комбинированной общей анестезией (внутривенная и эндотрахеальный наркоз). Метод анестезии, учитывая характер и объём операции, выбран правильно. Осложнений анестезии в медицинской карте не отмечено. Оперативное лечение выполнено в соответствии с правилами проведения подобных вмешательств - использовался нейрофизиологический мониторинг (для выявления нарушений двигательной активности в конечностях непосредственно интраоперационно), вмешательство проводилось под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), доступ - дорсальный (задний) - положение пациента лёжа на животе. В ходе операции на позвонки с двух сторон (с 3 по 10, и 12 грудные, 1 поясничный) наложены транспедикулярные винты (по 9 с каждой стороны); выполнена остеотомия в месте наибольшей деформации позвоночника (с 7 по 11 грудные позвонки) по Ponte, как это рекомендуется в клинических рекомендациях «Болезнь Шейермана» (2021-2022-2023 от ДД.ММ.ГГГГ), выполнена декомпрессия невральных структур, затем на винты наложены по одному стержню с каждой стороны и на уровне вершины деформации позвоночника выполнена контракция на винты - манипуляции со стрежнями, направленные на устранение деформации позвоночника.

В последующем, через 20 минут после фиксации стержней, было выявлено снижение вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов в нижних конечностях - нарушение передачи нервного импульса в связи со сдавлением или повреждением невральных структур в зоне операции. Регистрация вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов - одна из современных нейрофизиологических методик, использующихся для оценки состояния различных структур центральной нервной системы и проводящих путей, в том числе непосредственно во время операции. В данном случае методика применялась для оценки состояния спинного мозга и проводящих путей с целью контроля манипуляций, выполняемых в ходе операции. В этой связи в ходе операции были своевременно предприняты попытки снижения степени достигнутой коррекции, с непродолжительным (около 40 минут) положительным эффектом, однако предпринятые действия не повлекли восстановления потенциалов. По этой причине принято правильное в данной ситуации решение удалить стержни и завершить операцию. Продолжительность операции составила 10 часов 30 минут, что в данном случае было обусловлено возникшими осложнениями (в среднем подобные операции продолжаются около 4-5 часов). Согласно результатам экспертного исследования выполненных в последующем магнитно-резонансной и компьютерной томографии (далее МРТ и КТ), признаков неправильного (некорректного) расположения элементов установленной металлической конструкции (винтов), которые могли непосредственно привести к нарушению функции спинного мозга или его повреждению, не обнаружено. При экспертном исследовании результатов МРТ от ДД.ММ.ГГГГ на уровне между 6 и 9 грудными позвонками выявлена зона острого нарушения кровообращения в спинном мозге по ишемическому типу при отсутствии признаков компрессии (сдавления) структур спинного мозга.

Дефектов оказания медицинской помощи на этапе оперативного лечения, в том числе, нарушения техники её проведения, экспертной комиссией не установлено. Исходя из отсутствия признаков компрессии спинного мозга и неправильной установки элементов металлоконструкции, с учётом того, что уровень расположения зоны ишемии спинного мозга соответствовал области максимальной кривизны позвоночного столба, считаем, что нарушение кровообращения в спинном мозге произошло в результате его тракционного повреждения в ходе операции. Из изложенного следует, что в ходе показанной пациенту и выполненной без технических дефектов операции, развилось непредсказуемое и непредотвратимое осложнение в виде нарушения кровообращения в спинном мозге в результате его тракционного повреждения, приведшее к потере движений в нижних конечностях и нарушению функции тазовых органов.

Таким образом, тракционное повреждение нервных структур во время коррекции тяжёлой степени кифосколиоза в данном случае расценивается как известное и тяжёлое, но потенциально возможное осложнение правильно выполненной операции, связанное с объективными трудностями, поскольку при её выполнении не были нарушены стандарты хирургической техники и интраоперационного мониторинга. Развитие такого осложнения обусловлено, прежде всего, высокой сложностью операции (коррекция кифосколиоза 4 степени - одна из самых сложных в спинальной хирургии), поскольку нервные структуры исходно находились в измененном (натянутом) состоянии из-за сильной деформации позвоночника, что ведёт к неизбежному риску тракции. Методов, позволяющих однозначно определить вероятность нарушения кровообращения в спинном мозге в ходе выполняемых во время операции манипуляций, не существует. Кроме этого, вероятность развития подобных осложнений невозможно предугадать у лиц, исходно не имеющих каких-либо неврологических расстройств, как в данном случае. Для минимизации риска реализации неврологических расстройств, и, прежде всего, с целью их своевременного выявления используется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, который был применен и в этом случае. Показатели мониторинга, свидетельствовавшие о нарушении передачи нервных импульсов, не были проигнорированы хирургом - конструкция была не только ослаблена, но и правильно установленные её элементы были удалены.

Согласно клиническим рекомендациям «Болезнь Шейермана» (2021-2022-2023 от ДД.ММ.ГГГГ), при хирургическом лечении наряду с риском, связанным с качеством исполнения и эффективностью хирургического вмешательства, следует учитывать возможность развития осложнений, которые могут подразумевать и проведение повторного оперативного вмешательства. Одними из возможных осложнений вмешательства являются неврологические осложнения, в том числе углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания из-за нарушения кровообращения в спинном мозге, что и произошло в рассматриваемом случае.

На протяжении следующих двух суток пациент обоснованно находился в реанимационном отделении, проводилась медикаментозная симптоматическая терапия в полном объёме, коррекция интраоперационной кровопотери. ДД.ММ.ГГГГ пациент переведён в отделение ортопедии, где был начат комплекс реабилитационных мероприятий. В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечались клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса, трактованные как проявления острого респираторного вирусного заболевания с развитием бронхиолита и по поводу проводилась комплексная симптоматическая терапия. Результаты обследования (отсутствие признаков менингита, гнойного воспаления мягких тканей в зоне операции и месте стояния венозного катетера, а также клинически значимой микрофлоры в ликворе) позволили исключить развитие инфекционных осложнений оперативного лечения. При экспертном исследовании КТ органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ и затем от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено скопление воздуха (пузырьков газа) в клетчатке средостения (пневмомедиастинум) с положительной динамикой. Причина пневмомедиастинума не была установлена в стационаре и установить её экспертным путём также не представилось возможным. Можно лишь отметить, что отсутствие клинической симптоматики (боли в груди, дыхательной недостаточности), небольшой объём воздуха и положительная динамика (рассасывание воздуха) за непродолжительный период времени в своей совокупности косвенно указывают на то, что причиной его возникновения не явились повреждения органов грудной клетки. По достижении незначительной положительной динамики (частичного восстановления чувствительности в левой нижней конечности) пациент был выписан.

2. Последующие неоднократные госпитализации ФИО1 в РДКБ были связаны с необходимостью проведения реабилитационных мероприятий и возможного повторного оперативного вмешательства - в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

За указанный период времени ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ) была выполнена повторная операция. В ходе операции на установленные ранее винты уложены стержни, путём дистракции и контракции которых устранена деформация позвоночника. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи экспертной комиссией не установлено.

3. При экспертном анализе предоставленной медицинской документации не обнаружено каких-либо противоречий (несоответствий) или иных нарушений её оформления. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства», в медицинских картах присутствуют оформленные должным образом информированные добровольные согласия на вмешательства - заполнены предусмотренные бланком разделы, в соответствующих графах указаны корректные даты, имеются расшифрованные подписи в соответствующих графах (пациента, законного представителя, врача). В бланке информированного добровольного согласия на оперативное лечение, выполненного ДД.ММ.ГГГГ (первая операция), имеется расшифрованная подпись пациента; в бланках информированного добровольного согласия на переливание компонентов крови, анестезиологического обеспечения и повторной операции - расшифрованные подписи пациента и также законного представителя (матери).

Дефектов оформления медицинской документации не установлено.

Ответ на вопрос «4. В случае выявления вследствие недостатков (дефектов) оказанной медицинской помощи причинения вреда здоровью, какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью ФИО1?»

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждённых Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, под вредом здоровью понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды».

Согласно п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждённых Приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Иными словами, для судебно-медицинской квалификации дефекта оказания медицинской помощи необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом и наступившим исходом.

Дефектов оказания медицинской помощи экспертной комиссией не выявлено.

Несмотря на выполненные реабилитационные мероприятия и повторное оперативное вмешательство, значимой положительной динамики у пациента не отмечалось. У ФИО1 на момент выписки из стационара ДД.ММ.ГГГГ имели место последствия нарушения кровообращения в спинном мозге по ишемическому типу (миелопатия), развившегося вследствие тракционного повреждения в ходе первой, технически правильно выполненной, операции и обусловленные этим явлением двигательные и неврологические нарушения в виде нижней параплегии (отсутствие движений в нижних конечностях), левосторонней гипестезии (снижение чувствительности), отсутствия брюшных и кремастерных рефлексов и нарушения функции тазовых органов (физиологические отправления не контролирует).

Однако нарушение кровообращения в спинном мозге, ставшее причиной перечисленных изменений, рассматривается с позиции реализации одного из возможных и непредсказуемых осложнений оперативного лечения.

Таким образом, осложнение оперативного вмешательства не расценивается как причинившее вред здоровью.

В соответствии с частью 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

По смыслу положений ст. 86 ГПК РФ экспертное заключение является одним из наиболее важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования, тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в ст. 67 ГПК РФ закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а положениями ч. 3 ст. 86 ГПК РФ установлено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Таким образом, экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Как разъяснено в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 13 "О применении норм гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции", при исследовании заключения эксперта суду следует проверять его соответствие вопросам, поставленным перед экспертом, полноту и обоснованность содержащихся в нем выводов.

Заключение судебной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ достаточно мотивировано, соответствует требованиям действующего законодательства, содержит категоричные и однозначные выводы, при его проведении была исследована вся медицинская документация ФИО1

Представленные суду результаты контрольно-экспертных мероприятий ФФОМС по случаям оказанной специализированной медицинской помощи ФИО1 доводы ответчика и выводы судебной экспертизы не опровергают, поскольку не содержат мотивов, что выявленный дефект по коду 3.2.2 привел к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создал риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создал риск возникновения нового заболевания.

Оснований не доверять представленному заключению судебной экспертизы у суда не имеется. Сторонами ходатайств о назначении дополнительной или повторной экспертизы заявлено не было.

Ходатайство стороны истца о признании экспертного заключения недопустимым доказательством судом отклоняется, поскольку при составлении указанного документа экспертами нарушений не было допущено.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Оценивая заключение судебной экспертизы, суд не усматривает в нем недостатков, вызванных необъективностью или неполнотой исследования.

Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности, они имеют необходимую квалификацию и стаж работы, их выводы мотивированы, носят научно обоснованный характер, в целом согласуются с иными представленными в материалы дела доказательствами и данными медицинской документации, в связи с чем, суд при вынесении решения по настоящему делу берёт за основу заключение № от ДД.ММ.ГГГГ.

При таких обстоятельствах, учитывая, что в ходе рассмотрения дела каких-либо дефектов и нарушений при лечении ФИО1 в «РДКБ» не установлено, действиями ответчика вред здоровью истца не причинен, операции проведены с соблюдением медицинских стандартов, медицинская документация оформлена без дефектов, иск удовлетворению не подлежит в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,

решил:

Исковые требования ФИО1 к ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ о взыскании материального ущерба за причиненный вред здоровью, и компенсации морального вреда, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Верховного суда КБР через Чегемский районный суд КБР в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

В окончательной форме решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья: подпись

Копия верна:

Судья Чегемского

Районного суда КБР М.К.Ажахова