Решение по делу № 2-64/2025 от 13.05.2025 - о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью.

Дело № 2-64/2025

УИД 22RS0005-01-2025-000057-33

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

с.Бурла 13 мая 2025г.

Бурлинский районный суд Алтайского края в составе

председательствующего судьи Е.Н. Климук,

при секретаре Катруша Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края обратился в суд с иском к ФИО2 (в настоящее время - ФИО3) о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью, в котором просит взыскать с нее в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края 55 322,16 рублей.

В обоснование требований указывает, что 12.09.2022 ФИО2 в ходе конфликта ножом нанесла ФИО5 один удар в область грудной клетки, что повлекло тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В связи с чем потерпевшему была оказана медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 55 322,16 руб. по установленным тарифам.

Приговором Бурлинского районного суда Алтайского края от 31.01.2023г. ответчик признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п.«з» ч.2 ст.111 УК РФ. Обязанность ответчика по возмещению причиненного вреда здоровью потерпевшего возникает в силу норм ст.1064 ГК РФ. Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО5 медицинской помощи, необходимой ему вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО2, произведена за счет государственных средств обязательного медицинского страхования, то у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - Территориальный фонд или ТФОМС) в соответствии со ст.15 и ч.1 ст.1081 ГК РФ возникает право обратного требования (регресса) к ответчику реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 55 322,16 руб. по установленным тарифам.

В судебное заседание представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края не явился, сведения об его надлежащем извещении о дате, времени и месте судебного разбирательства судебной повесткой в деле имеются, при подаче заявления просил суд рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 до судебного заседания представила заявление, в котором просила рассмотреть дело в ее отсутствие, заявила о полном признании иска, представив соответствующее письменное заявление.

В соответствии с требованиями ст.167 ГПК РФ, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав письменные доказательства по делу, суд приходит к следующему.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно статье 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту также Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ) расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Как следует из статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками в силу статьи 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Как следует из статьи 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и не оспаривается никем из лиц участвующих в деле, ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>

Приговором Бурлинского районного суда от 31.01.2023 ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ, приговор вступил в законную силу, таким образом, вина ответчика ФИО1 в причинении вреда здоровью потерпевшего ФИО5 установлена.

Потерпевший ФИО5 в результате причиненного вреда здоровью получил медицинскую помощь в ходе вызова «Скорой помощи» КГБУЗ «Бурлинская центральная районная больница», проходил длительное стационарное лечение в КГБУЗ «Славгородская ЦРБ».

На основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между ТФОМС, ООО «Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование» и КГБУЗ «Бурлинская ЦРБ», медицинская помощь, оказанная данной медицинской организацией ФИО5, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи 12 сентября 2022г. в размере 1905,96 руб. по согласованным в установленном порядке тарифам, КГБУЗ «Славгородская ЦРБ» медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за лечение стационарно в период с 12 по 19 сентября 2022г. в размере 53416,20 руб. по согласованным в установленном порядке тарифам.

Расходы на лечение ФИО5 в общей сложности составили 55322, 16 рублей (1905,96 руб.+ 53416,20 руб.)

В ходе рассмотрения дела заявленной к взысканию суммы, потраченной на лечение потерпевшего, доказаны представленными в материалы дела следующими доказательствами.

Суду представлены справки о пролеченных больных за период предъявления реестров: <данные изъяты>

В соответствии с тарифным соглашением, принятым Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (персональный состав утвержден распоряжением Администрации Алтайского края от 24.01.2017г. №14-р), стоимость единицы объема медицинской помощи, оказанной в КГБУЗ «Бурлинская ЦРБ» за вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи, составляла 1905,96 руб.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, осуществлялась по системе клинико-статистических групп. В соответствии с тарифным соглашением, стоимость одного случая госпитализации в стационаре КГБУЗ «Славгородская ЦРБ» (ССксг) по системе клинико-статистических групп определялась по следующей формуле:

ССксг = БС х КД х (КЗксг * КСКСг * КУСМ0 + КСЛП), где

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации был равен 24255,40 руб.;

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012г. №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» - 1,147;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по конкретной клинико-статистической группе. Для КСГ «Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 2)» он был равен 1,92;

КСксг - коэффициент специфики КСГ, он был равен 1,0;

КУСмо - коэффициент подуровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент, для КГБУЗ «Славгородская ЦРБ» он был равен 1,0;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента, в данном случае не применялся.

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи ФИО5 в КГБУЗ «Славгородская ЦРБ» в период с 12 по ДД.ММ.ГГГГг. составила

24255,40 руб. х 1Д47 х 1,92 х 1,0 х 1,0 = 53416,20 руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО5 в КГБУЗ «Бурлинская ЦРБ» и в КГБУЗ «Славгородская ЦРБ», которая проведена на основании ст.40 Федерального закона, дефектов при оказании медицинской помощи не выявлено.

В соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинской организацией, производилась по итогам каждого календарного месяца в форме авансового платежа и окончательного расчета на основании предъявленных счетов и реестров счетов, которые содержали сведения о пролеченных больных за отчетный период и формировались с 1-го по последнее число каждого месяца.

Финансирование за период лечения ФИО5 осуществлялось на основании счетов и реестров счетов медицинских организаций по платежным поручениям без указания в них списка пролеченных больных.

В подтверждение оплаты медицинских услуг страховой медицинской организацией истцом представлены копии авансовых и окончательных платежных поручений, подтверждающих перечисление денежных средств в медицинские организации, а также информация о лечении застрахованного лица.

В соответствии со ст.6 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе, обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В силу требований ст.ст. 26, 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат, соответственно ущерб причинен Российской Федерации, с учетом того, что полномочия переданы для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, поскольку ответчик является лицом, причинившим вред здоровью ФИО5, а оказанная потерпевшему медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в полном объеме, принимая признание иска ответчиком.

На основании статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с ответчика подлежит взысканию в доход местного бюджета муниципального образования Бурлинский сельсовет Бурлинского района Алтайского края государственная пошлина в размере 4 000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью, удовлетворить полностью.

Взыскать с ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, (паспорт гражданина Российской Федерации № №) в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края расходы на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью в размере 55322,16 рублей.

Взыскать с ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, (паспорт гражданина Российской Федерации № №) в доход местного бюджета муниципального образования Бурлинский сельсовет Бурлинского района Алтайского края государственную пошлину в размере 4 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Алтайский краевой суд через Бурлинский районный суд в течение 1 месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Бурлинского районного

суда Алтайского края Е.Н. Климук

Мотивированное решение изготовлено 20.05.2025.