Дело №2-2482/2025

УИД 12RS0003-02-2025-001867-50

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Йошкар-Ола 14 мая 2025 года

Йошкар-Олинский городской суд Республики Марий Эл в составе:

председательствующего судьи Порфирьевой И.В.,

при ведении протокола помощником судьи Антоничевой А.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл к ФИО1 о взыскании в порядке регресса расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее ТФОМС РМЭ) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО1 и просил взыскать с ответчика в порядке регресса расходы за оказание медицинской помощи застрахованному лицу в размере 64024 руб. 30 коп.

В обоснование иска указано, что приговором Йошкар-Олинского городского суда Республики Марий Эл от <дата> по уголовному делу <номер> установлен факт причинения ФИО1 вреда здоровью потерпевшей ФИО2 в результате причинения последней физической боли и телесных повреждений, повлекшие вред здоровью. В связи с полученными телесными повреждениями потерпевшая была госпитализирована в медицинское учреждение, где ей оказывалась медицинская помощь. Российская Федерация, осуществив финансирование оказания медицинской помощи потерпевшей из денежных средств ТФОМС РМЭ, возместила вред, причиненный преступными действиями ФИО1, в связи с чем приобрела право требования (регресса) к ответчику в размере выплаченного возмещения.

Представитель истца ТФОМС РМЭ в судебное заседание не явился, извещен, просил рассмотреть в свое отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещался надлежащим образом Судебная корреспонденция, направленная по действующему адресу регистрации ответчика, возвращена в суд за истечением срока хранения. С учетом положений ст.165.1 ГК РФ, а также разъяснений Пленума Верховного Суда РФ, приведенных в п.63-68 Постановления от 23.06.2015 №25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», адресат в данном случае сам несет риск неполучения корреспонденции по указанному им адресу, сообщение считается доставленным, если он уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем она была возвращена по истечении срока хранения. Указанные норма закона и правовые позиции подлежат применению также к судебным извещениям и вызовам. При таких обстоятельствах, суд полагает, что ответчика следует признать извещенным о времени и месте рассмотрения. С учетом согласия представителя истца и в целях гарантирования права на судебную защиту ответчика суд полагает возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в судебное заседание не явился, о времени и месте его проведения извещен.

Суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Изучив материалы дела, уголовное дело <номер>, суд приходит к следующему.

В соответствии с п.1 ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п.1 ст.1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ч.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч.5 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В силу подп.11 п.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет, в частности, следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно ч.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как видно из материалов дела, вступившим в законную силу приговором Йошкар-Олинского городского суда Республики Марий Эл от <дата> <номер> установлен факт причинения ФИО1 вреда здоровью потерпевшей ФИО2 в результате причинения последней физической боли и телесных повреждений, повлекшие вред здоровью.

Ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, назначено наказание в виде лишения свободы на срок 2 года 6 месяцев.

Таким образом, указанным выше судебным актом установлено, что преступные действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью потерпевшей, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования (страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования <номер> выдан страховой медицинской организацией Марийский филиал АО «СК «Согаз-Мед».

В соответствии с частью 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.

Согласно прилагаемым справкам о стоимости медицинской помощи, оказанной за счет средств обязательного медицинского страхования территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее - ТФОМС Республики Марий Эл), потерпевшей была оказана медицинская помощь на общую сумму 64024 руб. 30 коп.

Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях потерпевшим, являющимся застрахованными лицами в системе обязательного медицинского страхования, осуществлена за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (утверждена постановлением Правительства Республики Марий Эл от 28.12.2023 № 682 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»).

Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п. 124 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: 1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование); 2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи. Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с п. 128 Правил территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней: 1) со дня получения заявки на авансирование, в размере не более 50 процентов в период с января по ноябрь, а в декабре - 95 процентов объема средств финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование; 2) со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

Согласно части 6 статьи 14 и пункту 1 части 1 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ средства, поступившие в страховую медицинскую организацию от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства).

На основании частей 2 и 3 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 144 Правил, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Согласно пункту 147 Правил, реестр счета должен содержать в том числе следующие сведения: наименование медицинской организации; период, за который выставлен счет; сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

Таким образом, счет на оплату медицинской помощи является сводным, а персональные сведения застрахованного лица содержатся в реестре счета.

В соответствии с пунктами 3, 10, 30 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 г. № 1998, персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами. Данные сведения, содержащиеся в реестре счета, формируются в зашифрованном виде в формате XML.

В территориальном фонде обязательного медицинского страхования при помощи специальных программных средств аккумулируется информация обо всех случаях медицинской помощи, оплаченной за отчетный период.

Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной за счет средств обязательного медицинского страхования, приобщенная к материалам, формируется автоматически и содержит информацию о фактически оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи и является выдержкой из реестра счета на оплату медицинской помощи в отношении конкретного лица.

Таким образом, финансирование территориальным фондом страховой медицинской организации осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, а не персонально на каждого пациента, получившего медицинскую помощь. При этом счета медицинских организаций в отношении лечения конкретных застрахованных лиц оплачиваются страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона ТФОМС Республики Марий Эл вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу части 1 статьи 31 Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно пункту 1 статьи 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т.п.).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно приговора суда, ответчик ФИО2 причинил тяжкий вред здоровью потерпевшей ФИО2

Следовательно, суд приходит к выводу, что расходы, затраченные на оказание медицинской помощи застрахованному лицу за счет целевых средств, полученных от ТФОМС Республики Марий Эл, в размере заявленной цены иска, подлежат взысканию с ответчика.

При таких обстоятельствах, учитывая приведенное правовое регулирование, суд полагает, что требования заявлены истцом обоснованно.

По правилам ч.1 ст.103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход бюджета муниципального образования городского округа «Город Йошкар-Ола» подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 4000 руб.

Руководствуясь ст.194-199, 235 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл к ФИО1 о взыскании в порядке регресса расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт <номер>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ИНН <номер>) денежные средства в размере 64024 руб. 30 коп.

Взыскать с ФИО1 (паспорт <номер>) государственную пошлину в размере 4000 руб. в доход бюджета городского округа «Город Йошкар-Ола».

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого мотивированного решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья И.В. Порфирьева

Мотивированное решение составлено 28 мая 2025 года