Решение по делу № 2А-1347/2023 от 04.08.2023

дело № 2а -1347/2023 ***

***

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04 августа 2023 года город Кола, Мурманской области

Кольский районный суд Мурманской области в составе председательствующего судьи Н.Д. Кочешевой,

при секретаре Муравьеве А.М.,

с участием административного истца ФИО5,

представителя административных соответчиков – ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, ФСИН России и заинтересованного лица - УФСИН России по Мурманской области по доверенностям ФИО6,

административного соответчика – заведующей здравпункта № филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России ФИО7,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием видеоконференц-связи административное дело по административному исковому заявлению ФИО5 к ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, ФСИН России и заведующей здравпункта № 2 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России ФИО7 о признании действий (бездействия), выразившихся в неоказании медицинской помощи, незаконными, взыскании компенсации,

УСТАНОВИЛ:

ФИО5 обратился в суд с указанным административным иском, в обоснование заявленных требований указал, что с *** года отбывает наказание в виде лишения свободы в ФКУ ИК-16 УФСИН России по Мурманской области. В указанный период ему не оказывается должным образом и в полном объеме медицинская помощь, что привело к причинению тяжкого вреда его здоровью. Так, он имеет ряд хронических заболеваний, в том числе, ВИЧ-инфекция, туберкулез, вирусный гепатит С.

На протяжении всего периода нахождения в ФКУ ИК-16 он не получал надлежащую медицинскую помощь в виде обследования врачами специалистами по имеющимся жизненно важным и социально значимым инфекционным заболеваниям в соответствии с законодательством РФ и стандартами медицинской помощи. Также указал, что в связи с имеющимся у него заболеванием - туберкулез, он должен был быть при прибытии в ИК-16 обследован врачом фтизиатром и поставлен на диспансерный учет. Однако за все время нахождения истца в ИУ, он не обследовался ни у одного врача, несмотря на то, что он также является инвалидом 3 группы, не получал гепатопротекторов, за исключением АРВТ-терапии, которая должна содержать в себе иной состав препаратов при туберкулезе, ему незаконно установлена стадия 4А. На основании вышеизложенного просил признать действия (бездействия) должностных лиц ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России незаконными, взыскать компенсацию в размере 85 000 руб.

Определением судьи от *** к участию в деле в качестве административного соответчика привлечена ФСИН России, в качестве заинтересованного лица - УФСИН России по Мурманской области.

Определением судьи от *** к участию в деле в качестве административного соответчика привлечена заведующая здравпункта № 2 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России ФИО7

В судебном заседании административный истец требования искового заявления поддержал в полном объёме. Полагал, что должного лечения ему не оказывается, что поскольку он ранее болел туберкулёзом его необходимо поставить на соответствующий учёт и лечить.

Представитель административных соответчиков – ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, ФСИН России и заинтересованного лица - УФСИН России по Мурманской области по доверенностям ФИО6 просила в иске отказать в полном объёме, поскольку нарушений медицинскими работниками МСЧ-51 не допущено, административному истцу была проведено всё необходимое лечение.

Административный соответчик – заведующая здравпункта № 2 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России ФИО7 в судебном заседании с иском не согласилась, просила в иске отказать в полном объёме. Указала, что ФИО5 выполнены все необходимые обследования, в том числе биохимический анализ крови, расчет индекса фиброза печени. На *** административному истцу запланировано проведение УЗИ брюшной полости и почек. В период нахождения в медицинском учреждении показатель вирусной нагрузки ФИО5 не превышал нижний порог, получаемая терапия является эффективной, побочных эффектов не выявлено, проявления вторичных заболеваний отсутствуют, тем самым лечение оказывается в надлежащей форме.

Исследовав материалы административного дела, медицинскую карту амбулаторного больного, суд считает административные исковые требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего.

В силу части 2 статьи 46 Конституции Российской Федерации решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления и должностных лиц могут быть обжалованы в суд.

В соответствии с частью 1 статьи 4, частью 1 статьи 218 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, должностного лица, государственного служащего, если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности.

В соответствии с частью 9 статьи 226 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, при рассмотрении административного дела об оспаривании решения, действия (бездействия) органа, суд выясняет:

1) нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца;

2) соблюдены ли сроки обращения в суд;

3) соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих:

а) полномочия органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, на принятие оспариваемого решения, совершение оспариваемого действия (бездействия);

б) порядок принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия) в случае, если такой порядок установлен;

в) основания для принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия), если такие основания предусмотрены нормативными правовыми актами;

4) соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного оспариваемого действия (бездействия) нормативным правовым актам, регулирующим спорные отношения.

Согласно части 1 статьи 227.1 Кодекса административного судопроизводства РФ лицо, полагающее, что нарушены условия его содержания в исправительном учреждении, одновременно с предъявлением требования об оспаривании связанных с условиями содержания в исправительном учреждении решения, действия (бездействия) органа государственной власти, учреждения, их должностных лиц, государственных служащих в порядке, предусмотренном настоящей главой, может заявить требование о присуждении компенсации за нарушение установленных законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации условий содержания в исправительном учреждении.

В силу части 6 статьи 12 Уголовно-исполнительного кодекса РФ осужденные имеют право на охрану здоровья, включая получение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях в зависимости от медицинского заключения.

Согласно части 1 статьи 101 Уголовно-исполнительного кодекса РФ лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений и законодательством Российской Федерации.

Пунктами 123, 124 Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений, утвержденных приказом Минюста России от 16.12.2016 № 295 (с изменениями и дополнениями, далее – Правила внутреннего распорядка), предусмотрено, что лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), в исправительных учреждениях осуществляется медицинское обследование и наблюдение осужденных в целях профилактики у них заболеваний, диспансерный учёт, наблюдение и лечение, а также определение их трудоспособности.

В силу части 1 статьи 26 Закона № 323-ФЗ лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу статьи 24 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» оказание медицинской помощи и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в местах содержания под стражей организуются в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Правила организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу в следственных изоляторах, а также осужденным, отбывающим наказание в виде лишения свободы в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы, установлены Порядком организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, утвержденным приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 28.12.2017 № 285 (далее – Порядок № 285).

В силу пункта 2 Порядка № 285 оказание медицинской помощи лицам, заключенным под стражу, или осужденным осуществляется структурными подразделениями (филиалами) медицинских организаций, подведомственных ФСИН России, и СИЗО УИС, подчиненных непосредственно ФСИН России (далее - медицинские организации УИС), а при невозможности оказания медицинской помощи в медицинских организациях УИС - в иных медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения (далее - медицинские организации). К структурным подразделениям (филиалам) медицинских организаций УИС, оказывающим медицинскую помощь лицам, заключенным под стражу, или осужденным, в СИЗО, в учреждениях УИС, лечебно-профилактических учреждениях, лечебных исправительных учреждениях УИС, относятся медицинские части (здравпункты), больницы, в том числе специализированные (психиатрические, туберкулезные), дома ребенка.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации в п. 17 Постановления от 25.12.2018 № 47 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при рассмотрении административных дел, связанных с нарушением условий содержания лиц, находящихся в местах принудительного содержания» (далее – Постановление № 47), судам с учётом конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь следует принимать во внимание законодательство об охране здоровья граждан, а также исходить из того, что качество необходимого медицинского обслуживания, предоставляемого в местах принудительного содержания, должно быть надлежащего уровня с учётом режима мест принудительного содержания и соответствовать порядкам оказания медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, и стандартам медицинской помощи.

Суд, оценивая соответствие медицинского обслуживания лишенных свободы лиц установленным требованиям, с учётом принципов охраны здоровья граждан может принимать во внимание, в частности, доступность такого обслуживания (обеспеченность лекарственными препаратами с надлежащими сроками годности), своевременность, правильность диагностики, тождественность оказания медицинской помощи состоянию здоровья, лечебную и профилактическую направленность, последовательность, регулярность и непрерывность лечения, конфиденциальность, информированность пациента, документированность, профессиональную компетентность медицинских работников, обеспечение лишенного свободы лица техническими средствами реабилитации и услугами, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида.

При этом необходимо учитывать, что само по себе состояние здоровья лишенного свободы лица не может свидетельствовать о качестве оказываемой ему медицинской помощи. Доказательствами надлежащей реализации права на медицинскую помощь, включая право на медицинское освидетельствование, в том числе в случаях, когда в отношении лишенного свободы лица в установленном порядке применялись меры физического воздействия, могут являться, например, акты медицинского освидетельствования и иная медицинская документация. Отсутствие сведений о проведении необходимых медицинских осмотров и (или) медицинских исследований может свидетельствовать о нарушении условий содержания лишенных свободы лиц.

Из материалов дела следует, что ФИО5 отбывает наказание по приговору *** суда *** от *** в виде лишения свободы на срок 05 лет с отбыванием наказания в исправительном колонии особого режима.

Согласно медицинским документам ФИО5, он состоит на диспансерном учете в здравпункте № 2 филиал «Больница» ФСУЗ МСЧ-51 ФСИН России с ***. Диагноз: ВИЧ-инфекция 3 субклиническая стадия на фоне АРВТ, ХВГ С, смешанный астигматизм левого глаза, артифакия слева (энуклеация левого глаза ***). Инвалид 3 группы бессрочно.

В настоящее время состояние здоровья осужденного ФИО5 удовлетворительное.

Обращаясь с настоящим административным иском в суд, административный истец указал на наличие, по его мнению, недостатков при оказании ему медицинской помощи в связи с имеющимися у него заболеваниями: ВИЧ-инфекция, туберкулез, вирусный гепатит С, в ходе судебного разбирательства был проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в подразделениях ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России.

На основании приказа ВрИО начальника ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 51» ФСИН России от 10.08.2022 № 154 создана врачебная комиссия ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 51» ФСИН России, в том числе, утверждены структура врачебной комиссии, состав центральной врачебной комиссии, положение о центральной врачебной комиссии (далее - Положение), а также положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности МСЧ-51.

Согласно пункту 1 Положения, центральная врачебная комиссия ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 51» ФСИН России создана в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы в учреждениях, подведомственных УФСИН России по Мурманской области.

Центральная врачебная комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, членов комиссии и секретаря. Председателем врачебной комиссии назначается заместитель начальника «Медико-санитарная часть № 51» ФСИН России. (п. 3 и п. 4 Положения).

Центральная врачебная комиссия осуществляет функции по принятию решений по наиболее сложным и конфликтным вопросам, относящимся к компетенции всех подкомиссий; по оценке качества и эффективности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на разных сроках лечения, проводимых лечащим врачом; по оценке качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе, назначения лекарственных препаратов; по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п. 7 Положения).

Как следует из Положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 51» ФСИН России, внутренний контроль в ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объёма и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствовании с учётом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

Организация и проведение внутреннего контроля в ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России направлены на решение, в том числе, следующих задач: совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления; обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, стандартов медицинской помощи; обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям предупреждение нарушении при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций; принятия мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; принятия управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности (п. 5 и п. 6 Положения о порядке организации).

*** в отношении ФИО5 в рамках рассмотрения предостережения ТО Росздравнадзора по Мурманской области от *** № с целью проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подразделениях ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России состоялось заседание Центральной врачебной комиссии ФКУЗ «Медико-санитарная часть №» ФСИН России в составе: председателя ФИО1 и членов комиссии ФИО2 и ФИО3, при секретаре ФИО4

Согласно протоколу решения № от ***, по результатам рассмотрения обращения ФИО5, специалистами ТО Росздравнадзора по Мурманской области, выявлены нарушения действующего законодательства при оказании заявителю медицинской помощи в ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, а именно:

последнее исследование вирусной нагрузки, СD4 - ***, врачом-инфекционистом за истекший период *** не осмотрен;

отсутствует информация об осмотрах врачами-специалистами (невролог, фтизиатр и др.), иных исследований согласно действующим стандарту медицинской помощи и клиническим рекомендациям;

отсутствует информация (результаты обследований, осмотров врача-инфекциониста, оценка состояния на текущий момент, план ведения и др.) по поводу хронического вирусного гепатита.

Решение № от ***: Первичная медико-санитарная помощь ФИО5 в подразделениях ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России оказывается в соответствии с положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 № 543н), с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях (приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н) и при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н), на основе клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2020, ID: 79) и «Хронический вирусный гепатит С» (2021, ID: 516), с учётом стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции (приказ Минздрава России от 23.06.2022 № 438н).

На фоне проводимого лечения отрицательной динамики в течение имеющихся у ФИО5 заболеваний ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не отмечает.

Нарушений обязательных требований законодательства в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи ФИО5 ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не усматривает.

ФИО5, как пациент, которому отложено проведение ПВТ, подлежит диспансерному наблюдению один раз в год с проведением комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования для динамического наблюдения:

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства (направить заявку в ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина»);

- эластометрия печени (при её недоступности могут использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования, например, расчет индексов АРR1, FIВ-4).

Рекомендовать лечащему врачу ФИО5 придерживаться клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2020, ID: 79) и «Хронический вирусный гепатит С» (2021, ID: 516).

На основании статьи 101 «Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации» от 08.01.1997 № 1-ФЗ лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений и законодательством Российской Федерации.

Основным нормативным правовым актом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон 323-ФЗ).

Пункт 1 части 3 статьи 80 Закона 323-ФЗ прямо указывает на то, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

При этом, согласно части 1 статьи 37 Закона 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи.

Формулировки «на основе» и «с учетом», используемые в Законе № 323-ФЗ в отношении клинических рекомендаций и стандартов, выбраны законодателем не случайно и преследуют целью не делать их применение императивным требованием.

Обязательные требования отражены в положениях об оказании медицинской помощи по видам медицинской помощи, а также в порядках оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи обязательных требований не содержат.

Обращено внимание на то, что абзац четвертый подпункта «а» пункта 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 № 1048, определяющий предметом государственного контроля стандарты медицинской помощи, на основании абзаца второго пункта 4 данного постановления утратил силу с ***.

В состав ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, в качестве обособленного подразделения входит филиал «Больница», имеющий в своей структуре фельдшерские здравпункты, основной задачей которых является оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи.

Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения возложены на фельдшеров здравпунктов приказом руководителя ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252 «Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».

Первичная медико-санитарная помощь лицам, отбывающим наказание в виде лишения свободы в ФКУ ИК-16 УФСИН России по Мурманской области, оказывается медицинскими работниками здравпункта № 2 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России (далее - ЗП-2).

Согласно приложению № к лицензии на осуществление медицинской деятельности № от *** в ЗП-2 при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), лечебному делу, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии.

На основании пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи (Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 № 543н) первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов.

Деятельность ЗП-2 организована в соответствии с Правилами организации деятельности фельдшерского здравпункта медицинской организации (Приложение № 18 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 № 543н).

Нарушений обязательных требований приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» при оказании медицинской помощи ФИО5 ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не усматривает.

Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № к Порядку оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях.

Оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях не предусмотрено.

В соответствии с Положением об организации деятельности отделения (кабинета) инфекционных заболеваний медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях), отделение (кабинет) инфекционных заболеваний является структурным подразделением медицинской организации или подразделения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Оказание медицинской помощи больным острыми и хроническими инфекционными и паразитарными заболеваниями, а также диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острые инфекционные заболевания или страдающими хроническими заболеваниями, в том числе хроническими гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией относится к основным функциям отделения (кабинета) инфекционных заболеваний медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В структуре амбулаторного отделения филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России предусмотрен инфекционный кабинет, по месту осуществления медицинской деятельности имеется лицензия на выполнение работ (услуг) при оказании первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по инфекционным болезням, однако должность врача инфекциониста длительное время остается вакантной.

В отсутствие штатного врача-инфекциониста вопросы профилактики, диагностики и лечения больных инфекционными заболеваниями переходят в категорию сложных, требующих комиссионного рассмотрения, решение которых, на основании Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н), относится к компетенции врачебной комиссии.

При наличии показаний, а именно при необходимости решения вопросов о назначении специфического лечения и тактике ведения пациента с хроническим вирусным гепатитом (приказ Минздрава Мурманской области от 29.03.2023 № 184), пациент, по решению врачебной комиссии, может быть направлен на консультацию к врачу-инфекционисту ГОАУЗ «МОЦСВМП» в порядке, определенном постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 1466 «Об утверждении Правил оказания лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также приглашения для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций при невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы».

Нарушений обязательных требований приказа Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» при оказании медицинской помощи ФИО5 ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не усматривает.

Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, направленному на изменение поведения больных ВИЧ-инфекцией, с целью обеспечения предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции.

Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией предусматривает первичную доврачебную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), врачами-инфекционистами, а также врачами-специалистами иных специальностей и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в медицинских организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь.

В отсутствие штатного врача-инфекциониста вопросы профилактики, диагностики и лечения больных инфекционными заболеваниями переходят в категорию сложных, требующих комиссионного рассмотрения, решение которых, на основании Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (приказ Минздрава России от 05.05.2012 № 502н), относится к компетенции врачебной комиссии.

При наличии показаний, а именно, при необходимости решения вопросов о тактике ведения и лечения пациента с ВИЧ-инфекцией (приказ Минздрава Мурманской области от 29.03.2023 № 184), пациент, по решению врачебной комиссии, может быть направлен на консультацию к врачу-инфекционисту ГОАУЗ «МОЦСВМП» в порядке, определенном постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 1466 «Об утверждении Правил оказания лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также приглашения для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций при невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы».

Нарушений обязательных требований приказа Минздрава России от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» при оказании медицинской помощи ФИО5 ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не усматривает.

Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2020, ID: 79), клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С» (2021, ID: 516) по определению не могут содержать и не содержат обязательных требований. Все мероприятия, описанные в клинических рекомендациях, имеют уровень убедительности и достоверности доказательств, то есть не могут быть безусловно применены в полном объеме к каждому пациенту.

ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России пришла к выводу, что медицинская помощь ФИО5 оказывается на основе клинических рекомендаций.

Так, согласно критериям оценки качества медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С на этапе постановки диагноза ФИО5 были выполнены следующие виды исследований:

- определение суммарных антител классов М и G (anti-НСV 1gG и anti- НСV 1gGМ) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

- определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование или определение Соrе-антигена вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

- общий развернутый (клинический) анализ крови;

- анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин), креатинина;

- оценка фиброза печени (выполнен расчет индексов фиброза печени).

Вместе с тем, согласно критериям оценки качества медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С на этапе постановки диагноза ФИО5 не были выполнены следующие виды исследований:

- определение генотипа вируса гепатита С (Hepatitis C virus), в случае если планируется генотип-специфичная схема ПВТ (поскольку генотип-специфичная схема ПВТ не планируется);

- пациентам с ЦП выполняется определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (ЦП у пациента не установлен);

- пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по МЕТАVIR) определен уровень АФП (тяжелый фиброз печени (F3-F4 по МЕТАVIR) у пациента не установлен);

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное) (медицинские показания для проведения обследования отсутствовали);

- эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с ЦП) (ЦП у пациента не установлен).

Согласно критериям оценки качества медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С на этапе ПВТ ФИО5 не были выполнены следующие виды исследований:

- в случае применения РБВ выполнен общий развернутый (клинический) анализ крови каждые 2-4 недели ПВТ (ПВТ пациенту не проводилась);

- определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование исходно и через 12 недель после окончания терапии (ПВТ пациенту не проводилась).

Согласно критериям оценки качества медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С на этапе диспансерного наблюдения ФИО5 были выполнены следующие виды исследований:

- оценка фиброза печени 1 раз в год (эластометрия печени и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени) (выполнен расчет индексов фиброза печени).

Согласно критериям оценки качества медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С на этапе диспансерного наблюдения ФИО5 не были выполнены следующие виды исследований:

- пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по МЕТАVIR) определен уровень АФП 1 раз в полгода (тяжелый фиброз печени (F3-F4 по МЕТАVIR) у пациента не установлен);

- пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по МЕТАVIR) выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в полгода (тяжелый фиброз печени (F3-F4 по МЕТАVIR) у пациента не установлен);

- пациентам с ЦП выполнена эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в год (ЦП у пациента не установлен).

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при обследовании. От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет. В ряде случаев первым проявлением заболевания являются В-клеточные лимфопролиферативные или иммунологически обусловленные внепеченочные заболевания (криоглобулинемический васкулит, в том числе с синдромом Рейно; интерстициальные заболевания легких; гломерулонефрит; синдром Шегрена; артрит и др.). У достаточного числа пациентов диагноз устанавливается только после манифестации осложнений цирроза печени (далее - ЦП): кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка и развития асцита.

При физикальном осмотре в отсутствии ЦП патологических проявлений, как правило, нет.

Определение генотипа вируса гепатита С (Определение генотипа вируса гепатита С (Hepatitis C virus), далее везде в тексте - ГТ ВГС) рекомендуется только пациентам с ХВГС для планирования генотип-специфичной схемы противовирусной терапии (ПВТ).

Противовирусное лечение рекомендуется проводить всем пациентам с ХВГС, независимо от наличия ЦП, с целью излечения от инфекции (эрадикации ВГС), однако безотлагательно терапию рекомендуется рассмотреть в первую очередь у пациентов:

- с ХВГС с исходом в ЦП (включая декомпенсированный ЦП);

- с выраженным фиброзом (F3 по МЕТАVIR);

- с клинически значимыми внепеченочными проявлениями;

- с рецидивом ХВГС после трансплантации печени;

- с риском быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др., после трансплантации других органов кроме печени);

- с высоким риском передачи инфекции.

Учитывая отсутствие, на фоне проводимого лечения, прогрессирования ВИЧ-инфекции: проявления вторичных заболеваний отсутствуют - заболевание в стадии 3, субклинической; по результатам анализов крови вирусная нагрузка подавлена, уровень СD4>500 кл./мкл, а также отсутствие проявлений В-клеточных лимфопролиферативных или иммунологически обусловленных внепеченочных заболеваний, манифестации осложнений ЦП и признаков выраженного фиброза печени (индексы FIВ-4 и АРRI в течение последнего года не превышают 3,25 и 1,0 соответственно, то есть указывают на малую вероятность значительного фиброза), ЦВК приходит к выводу, что медицинские показания для безотлагательного начала ПВТ у ФИО5 отсутствуют, проведение ПВТ может быть отложено.

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства;

- эластометрия печени (при ее недоступности могут использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования, например, расчет индексов FIВ-4 и АРRI).

Кроме того, поскольку диагноз - ВИЧ-инфекция был установлен ФИО5 до заключения под стражу, то согласно критериям оценки качества медицинской помощи при ВИЧ-инфекции, ему не проводились следующие виды исследований:

- установление предварительного диагноза и составление плана диспансерного наблюдения при первичном осмотре после постановки под диспансерное наблюдение;

- клинический диагноз в течение 10 дней с момента обращения;

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus НIV-1) в плазме крови методом ПЦР и исследование СD4 при постановке диагноза;

- после установления диагноза "ВИЧ-инфекция" выполнить флюорографию или рентгенографию лёгких;

- выполнить назначение АРТ пациенту в течение 2 недель после выявления приоритетных показаний и уточнения приверженности (и при отсутствии противопоказаний) (АРТ продолжена по схеме, назначенной решением ВК ГОАУЗ «МОЦСВМП» от 08.12.2020 № 2828);

- выполнить определение антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови, антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови, антител классов М, G (IgМ, IgG) к антигену вирусного гепатита В (НbсАg Hepatitis B virus) (при их отсутствии ранее (в крови) сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекция и далее в соответствии с планом диспансерного наблюдения (информация о выполнении непосредственно после установления диагноза ВИЧ-инфекции отсутствует. В ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России по показаниям обследован ***);

- достигнут неопределяемый уровень ВН через 48 недели лечения (при высокой приверженности пациента лечению и отсутствии лекарственной устойчивости ВИЧ) (старт АРТ выполнен до заключения под стражу, информация об уровне ВН через 48 недель лечения отсутствует).

Согласно критериям оценки качества медицинской помощи при ВИЧ-инфекции ФИО5 были выполнены следующие виды исследований:

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus НIV-1) в плазме крови методом ПЦР в соответствии с планом диспансерного наблюдения, но не реже 2 раз в год;

- исследование СD4 в соответствии с планом диспансерного наблюдения, но не реже 2 раз в год.

Согласно критериям оценки качества медицинской помощи при ВИЧ-инфекции ФИО5 не были выполнены следующие виды исследований:

- консультация врача-инфекциониста по вопросам приверженности лечению (перед назначением АРТ и при каждом плановом визите) (приверженность пациента к лечению достаточная, показания для консультации отсутствовали);

- молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (при смене АРТ из-за предполагаемой вирусологической неэффективности лечения) (смена АРТ из-за предполагаемой вирусологической неэффективности лечения не производилась);

- химиопрофилактика туберкулеза при наличии показаний, указанных в инструкции по ХП туберкулеза, в течение 1 недели с момента исключения диагноза активного туберкулеза (показаний для назначения химиопрофилактики туберкулеза установлено не было);

- в случае выявления нежелательных явлений, требующих смены АРТ, проведена врачебная комиссия в течение 14 суток для решения вопроса о смене схемы АРТ (нежелательных явлений, требующих смены АРТ не выявлялось);

- в случае неэффективности АРТ проведена врачебная комиссия в течение 14 суток для решения вопроса о смене АРТ (неэффективности АРТ отмечено не было);

- в случае отказа пациента от каких-либо лечебных или диагностических мероприятий, информация об отказе внесена в медицинскую документацию (отказов пациента от лечебных или диагностических мероприятий не зафиксировано).

Основной целью АРТ является максимальное подавление вирусной репликации, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является ее важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности АРТ.

Основными показаниями для направления больного ВИЧ-инфекцией к врачу-инфекционисту является необходимость:

- установления диагноза ВИЧ-инфекции (коррекции стадии заболевания);

- диагностики и лечения вторичных заболеваний;

- диагностики и лечения побочных реакций, развивающихся на фоне АРТ.

В свете того, что показатель вирусной нагрузки ФИО5, за все время содержания в учреждениях УФСИН России по Мурманской области не превышал нижний порог определения, ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России приходит к следующим выводам:

- получаемая пациентом схема АРТ является эффективной - показаний для ее коррекции нет;

- побочных явлений на фоне приема назначенной схемы АРТ не отмечается -показаний для ее коррекции нет;

- проявления вторичных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции отсутствуют -оснований для изменения стадии заболевания нет.

Медицинские показания для проведения консультации врача-инфекциониста, таким образом, отсутствуют.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции (приказ Минздрава России от 23.06.2022 № 438н) не содержит обязательных требований.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения.

Внимательно читая примечания к перечням медицинских услуг для диагностики, лечения и контроля за лечением заболевания или состояния, а также перечню лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз, следует обратить внимание на то, что под понятием «Усредненный показатель частоты предоставления» понимается вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, реализуемая в отношении пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Ключевым моментом выполнения медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств (оказания медицинской услуги) является наличие медицинских показаний. Оказание, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинских услуг без медицинских показаний противоречит законодательству в сфере охраны здоровья граждан.

Кроме того, экстраполируя усредненный показатель на конкретный случай невозможно учесть все особенности и нюансы этого случая, из чего следует, что стандарт не предназначен для использования врачом при принятии каких-либо решений по лечению конкретного больного.

Стандарты медицинской помощи могут применяться исключительно при планировании расходов на оказание медицинской помощи, будь то программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи или бюджетная смета ФСИН России, что и реализуется в отношении всех граждан Российской Федерации, в том числе ФИО5

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь ФИО5 в подразделениях ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России оказывается в соответствии с положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 № 543н); в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях (приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69и) к при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н); на основе клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2020. ID: 79) и «Хронический вирусный гепатит С» (2021, ID: 516); с учетом стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции (приказ Минздрава России от 23.06.2022 № 438н).

На фоне проводимого лечения отрицательной динамики в течении имеющихся у ФИО5 заболеваний ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не отметила.

Нарушений обязательных требований законодательства в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи ФИО5 ЦВК ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России не усмотрела.

Решение Центральной врачебной комиссии соответствуют нормам действующего законодательства, права и законные интересы административного истца не нарушены. Оснований сомневаться в правильности решения Центральной врачебной комиссии не имеется, поскольку иных доказательств, помимо тех, которыми руководствовалась врачебная комиссия при принятии оспариваемого решения, в распоряжение суда представлено не было.

Таким образом, приведенными выше доказательствами подтверждается, что ответчиками - медицинскими учреждениями системы ФСИН принимались все возможные меры для оказания административному истцу надлежащей медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах нарушений прав и свобод административного истца или создание препятствий к осуществлению последним его прав и свобод оспариваемым решением не установлено.

Пунктом 1 ч. 2 ст. 227 КАС РФ установлено, что по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании решения, действия (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, судом принимается решение об удовлетворении полностью или в части заявленных требований о признании оспариваемых решения, действия (бездействия) незаконными, если суд признает их не соответствующими нормативным правовым актам и нарушающими права, свободы и законные интересы административного истца, и об обязанности административного ответчика устранить нарушения прав, свобод и законных интересов административного истца или препятствия к их осуществлению либо препятствия к осуществлению прав, свобод и реализации законных интересов лиц, в интересах которых было подано соответствующее административное исковое заявление.

Системное толкование приведенного положения позволяет суду сделать вывод, что основанием для признания решения, действия (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, незаконными является совокупность двух обстоятельств: несоответствие действий (бездействия), решения закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым действием (бездействием), решением прав и законных интересов административного истца.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и во взаимосвязи с приведенными выше нормами действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что необходимая совокупность условий, предусмотренная п. 1 ч. 2 ст. 227 КАС РФ, судом при разрешении настоящего административного иска не установлена.

Таким образом, суд приходит к выводу, что права и охраняемые законом интересы ФИО5 действиями административных ответчиков нарушены не были. Несогласие административного истца с выводом, сделанным Центральной врачебной комиссией, не свидетельствует о бездействии административного ответчика, в связи с чем суд не находит оснований для удовлетворения заявленных ФИО5 требований.

Доводы ФИО5 о том, что неправомерные действия административных ответчиков причинили ему страдания, суд также находит несостоятельными.

Принимая во внимание изложенное, суд также отказывает административному истцу в удовлетворении требования о взыскании компенсации. Таким образом, суд отказывает в удовлетворении заявленных административным истцом требований в полном объёме.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 175-180, 227, 227.1 КАС РФ, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении административного искового заявления ФИО5 к ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России, ФСИН России и заведующей здравпункта № 2 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-51 ФСИН России ФИО7 о признании действий (бездействия), выразившихся в неоказании медицинской помощи, незаконными, взыскании компенсации, отказать в полном объёме.

Решение может быть обжаловано в Мурманский областной суд через Кольский районный суд Мурманской области в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

***

Судья Н.Д. Кочешева