РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

дело № 2- 792 /2022

г. Зима 19 октября 2022 г.

Зиминский городской суд Иркутской области в составе судьи Соболевой Т.А., при секретаре судебного заседания Федоровой К.Н., с участием ответчика ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании в порядке регресса суммы расходов на оплату медицинской помощи застрахованному,

Установил:

Истец АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилась с иском к ФИО2 с требованиями взыскания в порядке регресса с ФИО2 суммы расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному в размере 158 212,02 руб., взыскании госпошлины.

В обоснование иска указала, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному мед. Страхованию на территории <адрес> в соответствии с Федеральным законом №326 Фз от 29.11. 2010 « Об обязательном медицинском страховании в РФ». Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную Медицинской организацией застрахованному в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.

Основанием для предъявления в суд гражданского иска ( Регрессного иска) является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи, что подтверждается платежным поручением. Указанное платежное поручение содержит общую сумму направленных целевых денежных средств, куда входит оплата медпомощи застрахованного лица ФИО1.

Согласно приговора Зиминского городского суда Иркутской области от **.**.**г. ФИО2 признан виновным по ч.1 ст. 111 УК РФ.

ФИО1 проходил лечение в ОГБУЗ «Зиминская городская больница», где ему оказали медицинскую помощь в период с **.**.** по **.**.**. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» счет на оплату лечения застрахованного на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от **.**.**. Оказанная ФИО1 медпомощь полис № в ОГБУЗ Зиминская городская больница, оплачена Иркутским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи в сумме 158 212, 02 руб.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ( в лице директора филиала) заключила договор «№ от **.**.** «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» с ГУ Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан <адрес>. На основании указанного выше договора Страховой медицинской организации вменяется обязанность по предъявлению регрессных исков для взыскания целевых средств.

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в суд не явился, были уведомлены надлежащим образом о дате и времени судебного разбирательства.

Ответчик ФИО2 в судебном заседании иск частично признал, сообщив, что он действительно совершил преступление, причинил телесные повреждения своему отцу, ФИО1, преступление считает, совершил не умышленно. Отец с телесными повреждениями лежал в Зиминской больнице. Он его не навещал, поскольку находился на работе вахтовым методом. В настоящее время он с отцом поддерживает хорошие отношения, приходит к нему, помогает по хозяйству. Он не согласен с размером взыскания. Суммы взыскания является завышенной, отец его во время лечения в больнице лежал в общей палате питался как все остальные больные. Отец находился сначала в реанимации, но не долго.

Представитель третьего лица -Территориального фонда Обязательного медицинского страхования <адрес> в суд не явился, в ходатайстве просили дело рассмотреть без их участия.

Выслушав ответчика, изучив материалы дела оценивая доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со ст. 1064, 1081 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно требований ФЗ 326 ФЗ от 29.11. 2010 « об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 39 ч.2, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

В случае, предусмотренном п. 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

Согласно ст. 31 Федерального закона, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Как следует из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от **.**.**,страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» и медицинская организация ОГБУЗ «Зиминская городская больница» заключили договор в том, что организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного мед страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приложением к данному Договору являются объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Также имеется программа объемов медпомощи Иркутского филиала Ао «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Иркутским филиалом АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи **.**.**, с целью выявления нарушения прав застрахованного лица. Помощь оказана в травматологическом отделении Зиминской городской больницы.. период оказания помощи с **.**.** по **.**.**.диагноз:травматическое субдуральное кровоизлияние. Длительность лечения 13 дней, замечаний по сбору информации, диагнозу, оказанию медицинской помощи не имеется.

Как следует из выписки реестра медицинских услуг ОГБУЗ «Зиминская городская больница», ФИО1 находился в травматологическом отделении с **.**.** по **.**.**. Сумма медицинских услуг - 158 212 руб.

Факт оплаты медицинских услуг подтвержден платежным поручением АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» от 27.01. 2021, перечислено в Отделение Банка ВТБ <адрес> всего за 2020 4 164 133, 20 руб. за лечение стационарных больных дневного стационар, поликлиники, в ОГБУЗ Зиминская городская больница.

В обоснование расчета стоимости мед услуг представитель истца ФИО4 указала, что размер расходов оказанной медицинской помощи застрахованному лица вследствие причинения вреда определяется страховой медицинской организацией на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.

Согласно расчету представленному истцом суммы оплаты оказанной потерпевшему медицинской помощи составила 158 212, 02 рубля.

На основании ст. 30 Закона об ОМС Тарифы на оплату медпомощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат,установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением., они являются едиными для всех страховых медицинских организаций. находящихся на территории субъекта РФ.В период оказания медицинской помощи ФИО1 действовало Тарифное соглашение от **.**.**.

Как следует из решения Зиминского городского суда от **.**.**г., ФИО2 признан виновным в совершении преступления. Предусмотренного ч.1 ст. 111 УК РФ ему назначено наказание в виде 2 лет лишения свободы, в силу ст. 73 УК РФ наказание следует считать условным с испытательным сроком в 2 года. ФИО2 совершил умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, 2811. 2020 вечером будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь в ограде дома, по адресу: <адрес> ходе ссоры,с отцом ФИО5, потерпевший пнул ногой подсудимого, у ФИО2 возник умысел на причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1. После чего ФИО2 действуя умышленно и целенаправленно, нанес левой рукой сжатой в кулак, ФИО2 один удар в правую часть головы. В результате указанных действий ФИО2В. получены телесные повреждения.

Согласно заключению дополнительной судебно- медицинской экспертизы № от **.**.** следует, что на основании заключения СМЭ **.**.** медицинской карты ФИО1 экспертом сделаны выводы о том, что на момент поступления стационар ФИО1 **.**.** имелись следующие телесные повреждения:черепно- мозговая травма : кровоподтек век правого глаза, субдуральная гематома справа, ушиб головного мозга. Данная ЧМТ относится в своей совокупности, к причинившим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В силу ст. 61 ч.1-2, 4 ГПК РФ, Обстоятельства, признанные судом общеизвестными, не нуждаются в доказывании.

Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом. Вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В Уставе Ао Страховая компания «СОГАЗ мед» указаны основные цели деятельности, Общество создано для страховой деятельности и организации страховой защиты юридических и физических лиц для удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, также для получения прибыли.

Суд при разрешении иска принимает во внимание, что противоправность действий ответчика приведшие к возникновению ущерба, причинная связь между его действиями и причинением вреда здоровью потерпевшего подтверждается вступившем в законную силу приговором Зиминского городского суда от **.**.**.

Согласно ст. 15 Гражданского Кодекса РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Суд при определении размера ущерба принимает все доказательства, представленные истцом.

Согласно ст. 55-56, 57 ГПК РФ, доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Тарифы на оплату медпомощи рассчитываются в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат,установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

.

Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

Суд полагает необоснованными заявленными ответчиком в судебном заседании доводы о завышенном размере стоимости медицинских услуг.

Ответчиком ФИО2 не представлено доказательств, подтверждающих добровольное возмещение вреда истцу не было представлено.

Исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Поскольку истцом была оплачена госпошлина при подаче искового заявления в сумме 4365 руб., она подлежит возмещению с ответчика в силу ст. 98 ГПК РФ.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст. 194- 198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, **.**.** года рождения, урож. <адрес>, в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ( ИНН №, ОГРН <***> №) в порядке регресса, сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, в размере 158 212 ( сто пятьдесят восемь тысяч двести двенадцать ) рублей 02 коп., расходы по оплате госпошлины в размере 4365 рублей.

Реквизиты Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» для оплаты :

ИНН №

Адрес юридического лица: <адрес>, г. <адрес> <адрес>

Иркутский филиал: <адрес>, <адрес>

Банковские реквизиты : наименование банка : филиал Банка ВТБ (ПАО) в <адрес>

р/с 40№

к/с №

БИК №

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения мотивированного решения суда.

Судья Т.А. Соболева

Мотивированное решение изготовлено 24 октября 2022г.

Судья Т.А. Соболева