Решение по делу № 2-1422/2023 от 22.05.2023 - о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

Дело № 2-1422/2023

УИД 86RS0007-01-2023-001335-87

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 мая 2023 года город Нефтеюганск

Нефтеюганский районный суд Ханты-Мансийского автономного округа-Югры в составе:

председательствующего судьи

ФИО1

при ведении протокола помощником судьи

ФИО2

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование –ОМС» к ФИО3 о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее по тексту Общество) обратилось в суд к ФИО3 с вышеуказанным исковым заявлением, в котором просит взыскать расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в размере 102 893 рубля 32 копейки.

Требования мотивированы тем, что постановлением Нефтеюганского районного суда ХМАО-Югры от (дата) установлена вина ответчика в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации. Согласно судебному акту, совершение ответчиком противоправных действий и получение Д.Н.Г. телесных повреждений, повлекших причинение тяжкого вреда его здоровью, находится в прямой причинно-следственной связи. Потерпевший Д.Н.Г. в период оказания медицинской помощи являлся лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Обществе. В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, исполняя пункт 5.6 заключенного между медицинской организацией и Обществом договора № от (дата) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Нефтеюганская городская станция скорой медицинской помощи» подала на оплату в (дата) счёт № от (дата) с электронным реестром счетов к нему за (дата), согласно которых потерпевшему Д.Н.Г. вследствие противоправных действий ответчика была оказана (дата) и (дата) скорая медицинская помощь на сумму 10 536 рублей 20 копеек. Данные услуги были оплачены Обществом в размере 100%. В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, исполняя пункт 5.6 заключенного между медицинской организацией и Обществом договора № от (дата) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И. Яцкив» подало на оплату в (дата) счёт № от (дата) с электронным расчётом счетов к нему за (дата), согласно которых потерпевшему Д.Н.Г. вследствие противоправных действий ответчика с (дата) по (дата) была оказана медицинская помощь на сумму 71 608 рублей 49 копеек. После проведённой экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, в результате которой были выявлены нарушения, Обществом произведена оплата в размере 60% стоимости случая медицинской помощи, что в денежном выражении составляет 42 965 рублей 09 копеек. В (дата) бюджетным учреждением ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И. Яцкив» выставлен счёт № от (дата) с электронным реестром счетов к нему за (дата), согласно которых потерпевшему Д.Н.Г. вследствие противоправных действий ответчика с (дата) по (дата) была оказана медицинская помощь на сумму 4 457 рублей 04 копейки. Медицинская помощь, оказанная потерпевшему была оплачена в размере 100%. В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, исполняя пункт 5.6 заключенного между медицинской организацией и Обществом договора № от (дата) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» подала счёт на оплату № с электронным реестром счетов к нему за (дата), согласно которых с (дата) по (дата) потерпевшему Д.Н.Г. вследствие противоправных действий ответчика была оказана медицинская помощь на сумму 70 184 рубля 46 копеек. После проведённой экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, в результате которой были выявлены нарушения, Обществом произведена оплата в размере 60% стоимости случая медицинской помощи, что в денежном выражении составляет 42 110 рублей 68 копеек. В (дата) бюджетным учреждением ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» выставлен счёт № от (дата) с электронным реестром к нему за (дата), согласно которым (дата) потерпевшему Д.Н.Г. вследствие противоправных действий ответчика была оказана медицинская помощь на сумму 1 360 рублей 35 копеек. После проведённой экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, в результате которой были выявлены нарушения, Обществом произведена оплата в размере 90% стоимости случая медицинской помощи, что в денежном выражении составляет 2 824 рубля 31 копейка. Таким образом размер расходов Общества на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения ответчиком вреда его здоровью составил 102 893 рубля 32 копейки.

Общество просит дело рассмотреть в отсутствие своего представителя.

Согласно ответу отдела по вопросам миграции ОМВД России (дата) на запрос суда, ФИО3 значиться зарегистрированным по месту жительства по адресу: (адрес).

Ответчик о времени и месте судебного заседания извещался телеграммой по месту проживания, которая согласно уведомлению ему не доставлена, так как квартира закрыта, адресат по извещению за телеграммой не является.

В силу части 1 статьи 35 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами.

Согласно абзацу 2 пункта 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

Из разъяснений, содержащихся в пунктах 63 - 68 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», следует, что по смыслу пункта 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации юридически значимое сообщение, адресованное гражданину, должно быть направлено по адресу его регистрации по месту жительства или пребывания либо по адресу, который гражданин указал сам (например, в тексте договора), либо его представителю (пункт 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При этом необходимо учитывать, что гражданин, индивидуальный предприниматель или юридическое лицо несут риск последствий неполучения юридически значимых сообщений, доставленных по адресам, перечисленным в абзацах первом и втором настоящего пункта, а также риск отсутствия по указанным адресам своего представителя. Гражданин, сообщивший кредиторам, а также другим лицам сведения об ином месте своего жительства, несёт риск вызванных этим последствий (пункт 1 статьи 20 Гражданского кодекса Российской Федерации). Сообщения, доставленные по названным адресам, считаются полученными, даже если соответствующее лицо фактически не проживает (не находится) по указанному адресу.

Отсутствие надлежащего контроля за поступающей по месту жительства корреспонденцией, является риском самого гражданина, и он несёт все неблагоприятные последствия такого бездействия.

Таким образом, ответчик о времени и месте судебного заседания извещён надлежащим образом.

На основании части 1 статьи 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещённого о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

Суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившегося ответчика в порядке заочного производства в отсутствие возражений истца о рассмотрении дела в таком порядке.

Исследовав представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.

Судом установлено, что (дата) в 13:00, ФИО3, управляя автомобилем , государственный регистрационный знак №, в нарушение требований пунктов 1.5, 8.1, 13.9 Правил дорожного движения Российской Федерации, двигаясь по второстепенной автодороге (адрес), на перекрёстке автодорог при повороте налево в зоне действия знака 2.4 «уступите дорогу», не предоставил преимущество автомобилю , государственный регистрационный знак №

В результате дорожно-транспортного происшествия водителю автомобиля , государственный регистрационный знак № Д.Н.Г. причинены: , в совокупности повлекшие тяжкий вред, по признаку опасности для жизни.

Постановлением Нефтеюганского районного суда ХМАО-Югры от (дата), уголовное дело в отношении ФИО3, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации прекращено на основании статьи 25 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с примирением сторон.

В связи с полученными травмами Д.Н.Г. (дата), (дата) была оказана медицинская помощь бюджетным учреждением ХМАО-Югры «Нефтеюганская городская станция скорой медицинской помощи», после чего он находился на лечении с (дата) по (дата), с (дата) по (дата) в бюджетном учреждении ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И. Яцкив» и с (дата) по (дата) года, а также (дата) в бюджетном учреждении ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница», где ему были оказаны медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования.

За медицинское обслуживание Д.Н.Г. по полису обязательного медицинского страхования Обществом произведена оплата за оказание соответствующих услуг на общую сумму 102 893 рубля 32 копейки.

Разрешая заявленные исковые требования, суд исходит из следующего.

На основании статьи 41 Конституции Российской Федерации, пункта 5 статьи 10, пунктов 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», части 1 статьи 3, части 1 статьи 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская помощь при травмах и других последствиях внешних причин оказывается бесплатно за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 8 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счёт целевых средств.

Согласно части 1 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 2 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Согласно части 3 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счётов и счётов медицинской организации.

Право на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

В силу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что лицо, возместившее вред, причинённый другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

С учётом приведённых норм закона, доказанности вины ответчика в причинении потерпевшему вреда здоровью, доказанности предъявленных к взысканию сумм, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ФИО3, как виновного лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица Д.Н.Г. в пользу Общества выплаченных расходов на оплату медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, руководствуясь вышеприведёнными нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения, исходя из установленных по делу обстоятельств, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований.

В соответствии со статьёй 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, издержки, понесённые судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобождён, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворённой части исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199, 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» удовлетворить.

Взыскать с ФИО3 (паспорт ) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (идентификационный номер налогоплательщика №) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в размере 102 893 (сто две тысячи восемьсот девяносто три) рубля 32 копейки.

Взыскать с ФИО3 в доход бюджета города окружного значения Нефтеюганск государственную пошлину в размере 3 257 (три тысячи двести пятьдесят семь) рублей 87 копеек.

Ответчик вправе подать в Нефтеюганский районный суд ХМАО-Югры заявление об отмене заочного решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд ХМАО-Югры в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешён судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд ХМАО-Югры в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья: подпись