Дело № 2-1468/2025
УИД: 91RS0001-01-2025-001678-59
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
15 мая 2025 года г. Симферополь
Железнодорожный районный суд г. Симферополя Республики Крым в составе:
председательствующего судьи – Плиевой Н.Г.,
при секретаре – Подгаецкой В.И.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о признании действий, выразившихся в отказе предоставления актов экспертизы качества медицинской помощи, незаконными, возложении обязанности совершить определенные действия,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 в лице представителя ФИО2 обратилась в Железнодорожный районный суд г. Симферополя Республики Крым с исковыми требованиями к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», в которых просит суд признать действия ООО «СМК «Крыммедстрах», выразившиеся в виде отказа в предоставлении актов экспертизы качества медицинской помощи представителю ФИО1 – ФИО2 незаконными, обязать ООО «СМК «Крыммедстрах» предоставить акты экспертизы качества медицинской помощи представителю ФИО1 – ФИО2
Исковые требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 через представителя ФИО2 обратилась в ООО «СМК «Крыммедстрах» с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в <данные изъяты>, и с просьбой направить акт ЭКМП посредством почты России представителю заявителя – ФИО2, и указать, какие именно нарушения, дефекты оказания медицинской помощи были допущены при оказании медицинской помощи. ДД.ММ.ГГГГ представителем истца было получено письмо №, согласно которому ответчик не имеет законных оснований для предоставления представителю ФИО1 запрашиваемой информации и документов о результатах экспертизы, поскольку указанные сведения составляют врачебную <данные изъяты>. Истец полагает, что предоставление информации представителю заявителя фактически является предоставлением информации самому заявителю, право на получение которой предусмотрено ч. 5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». ФИО1 уполномочила КРОО «Центр по защите прав граждан в сфере здравоохранения «Право на здоровье» в лице директора ФИО2 делать запросы и получать информацию медицинского характера.
Определениями судьи от 03.04.2025 исковое заявление принято к производству суда, возбуждено гражданское дело и назначено к рассмотрению в открытом судебном заседании на 15.05.2025.
Истец ФИО1 в судебное заседание не явилась, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, что подтверждается материалами дела. В просительной части искового заявления содержится ходатайство представителя истца ФИО2 о рассмотрении дела в отсутствие стороны истца.
Ответчик ООО «СМК «Крымммедстрах» явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечило, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещалось надлежащим образом, что подтверждается материалами дела. До начала судебного заседания в адрес суда поступило ходатайство представителя ответчика ФИО3, в котором она просит рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика. Из представленного в материалы дела письменного отзыва следует, что ФИО1 является застрахованным лицом страховой медицинской организации, имеет полис обязательного медицинского страхования. ДД.ММ.ГГГГ в Севастопольский филиал ООО «СМК «Крыммедстрах» обратилась Краснодарская региональная общественная организация «Центр по защите прав граждан в сфере здравоохранения «Право на здоровье» с заявлением в электронном виде относительно проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты>, а также направления актов экспертизы качестве медицинской помощи посредством почты России директору Центра ФИО2 По итогу проведения контрольных мероприятий копии заключений, содержащих сведения, составляющие врачебную <данные изъяты>, не направлены в адрес ФИО2 Ответчик считает доводы истца необоснованными и противоречащими законодательству в сфере обязательного медицинского страхования. Согласно п. 6 Порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования № 317н от 08.04.2021 заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо территориальный фонд. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документов, удостоверяющий личность. Ответчик полагает, что представитель застрахованного лица при обращении в страховую медицинскую организацию с заявлением об информировании действовал в нарушением п. 6 и п. 7 Порядка № 317н, а именно: не предъявил лично при обращении в страховую медицинскую организацию документ, удостоверяющий личность; не представил доверенность, подтверждающую полномочия представителя, заверенную надлежащим образом; заявление об информировании не было направлено через личный кабинет застрахованного лица в федеральной государственной информационной системе единый портал. В соответствии с требованиями законодательства ответчиком была проведена мультидисциплинарная ЭКМП по факту оказания медицинской помощи ФИО1 в <данные изъяты>; предоставлена информация об отсутствии нарушений при оказании медицинской помощи со стороны <данные изъяты> директору КРОО «Центр по защите прав граждан в сфере здравоохранения «Право на здоровье» ФИО2 и непосредственно ФИО1; в ответе ФИО2 сообщалось об отсутствии законных оснований для предоставления информации. На основании изложенного ответчик просит отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.
В соответствии с ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными.
Учитывая наличие сведений о надлежащем извещении лиц, участвующих в деле, в соответствии со статьями 117, 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело по существу в данном судебном заседании.
Изучив доводы иска, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд приходит к следующим выводам.
В силу статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 ГПК Российской Федерации, закрепляющих принципы состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации») обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Статьей 4 Федерального закона «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование осуществляется на основе следующих принципов: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Согласно положениям ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право, в том числе на получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 40 Федерального закона «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 6 ст. 40 Федерального закона «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии с ч. 12 Федерального закона «Об обязательной медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Как установлено судом и подтверждается материалами дела, ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 обратился в электронном виде в Севастопольский филиал ООО «СМК «Крыммедстрах» с заявлением, в котором просил провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в <данные изъяты> в соответствии с установленными законом сроками; акт экспертизы качества оказания медицинской помощи направить посредством почты России представителю заявителя ФИО2, о готовности результатов, актов проверки информировать по телефону + №; указать, какие именно нарушения, дефекты оказания медицинской помощи были допущены при оказании медицинской помощи ФИО1. К заявлению приложены скан-копия доверенности № № от ДД.ММ.ГГГГ, копия паспорта ФИО1
20.01.2025 директором Севастопольского филиала ООО «СМК «Крыммедстрах» ФИО6 в адрес генерального директора ООО «СМК «Крыммедстрах» ФИО7 сопроводительным письмом № направлено заявление ФИО2 для рассмотрения по принадлежности.
Письмом № от ДД.ММ.ГГГГ генеральный директор ООО «СМК «Крыммедстрах» ФИО7 сообщила ФИО2, что обращение от ДД.ММ.ГГГГ принято, с целью всестороннего объективного рассмотрения обращения на имя руководителя <данные изъяты> направлен запрос о предоставлении медицинской документации. Запрошенные материалы предоставлены и переданы для проведения контрольно-экспертных мероприятий врачам-экспертам качества медицинской помощи по специальностям <данные изъяты> и <данные изъяты>. В настоящее время экспертные мероприятия не завершены. Также заявитель уведомлен о продлении срока рассмотрения обращения.
ДД.ММ.ГГГГ подготовлено заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи №.
ДД.ММ.ГГГГ генеральным директором ООО «СМК «Крыммедстрах» ФИО7 в адрес ФИО1 направлено письмо №, в котором сообщено, что обращение о ненадлежащем качестве медицинской помощи рассмотрено, сообщено о результатах проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, а также о том, что заключение о результатах проверки направлены руководству <данные изъяты> подписанные экземпляры в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» не возвращены.
ДД.ММ.ГГГГ генеральным директором ООО «СМК «Крыммедстрах» ФИО7 в адрес ФИО2 направлено письмо №, в котором сообщено, что обращение о ненадлежащем качестве медицинской помощи рассмотрено, сообщено о завершении контрольно-экспертных мероприятий, а также о том, что со стороны <данные изъяты> нарушений при оказании медицинской помощи ФИО1 не выявлено. Также заявителю сообщено, что законных оснований для предоставления запрашиваемой информации и документов о результатах экспертизы не имеется, поскольку указанные в них сведения составляют врачебную <данные изъяты>
ДД.ММ.ГГГГ в адрес ООО «СМК «Крымедстрах» поступило заявление ФИО1, в котором она просит направить акты экспертизы качества медицинской помощи по адресу заявителя: <адрес> по адресу представителя: <адрес>, получатель ФИО2.
ДД.ММ.ГГГГ сопроводительными письмами № и № ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ФИО1 и ФИО2 направлена копия заключения по результатам мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи с экспертным заключением № от ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается отчетами об отслеживании отправлений с почтовыми идентификаторами №, №.
Правила информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, установлены Порядком информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 08.04.2021 № 317н (далее – Порядок № 317н).
Согласно п. 2 Порядка № 317н в соответствии с ч. 12 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и (или) страховой медицинской организацией.
Информирование осуществляется с соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 3 Порядка № 317н).
В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную <данные изъяты>
Согласно п. 5 Порядка № 317н индивидуальное информирование осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.
Согласно положениям статей 26, 29, 31, 33, 34 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) к законным представителям физического лица относятся родители, усыновители, попечители, усыновителя, опекуны.
В соответствии с п. 6 Порядка № 317н заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо территориальный фонд. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления об информировании законным представителем застрахованного лица также представляется документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
Заявление об информировании может быть подано через личный кабинет застрахованного лица в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (п. 7 Порядка № 317н).
В соответствии с п. 9 Порядка № 317н при индивидуальном информировании застрахованному лицу (его законному представителю) предоставляется информация о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи: а) сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказавших медицинскую помощь; б) виды оказанной медицинской помощи; в) условия оказания медицинской помощи; г) формы оказания медицинской помощи; д) сроки оказания медицинской помощи; е) объемы оказания медицинской помощи; ж) стоимость оказанной медицинской помощи; з) сведения о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в медицинских организациях, либо об их отсутствии; и) меры, примененные к медицинским организациям за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.
Согласно положениям ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную <данные изъяты>, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную <данные изъяты>.
В соответствии с п. 2 Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель представляет запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос, сформированный в форме электронного документа, подписанного пациентом либо его законным представителем, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.
Согласно ч. 2 ст. 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.
В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
Исследовав собранные по делу доказательства, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, поскольку ФИО2 обратился в ООО СМК «Крыммедстрах» в нарушение положений Порядка № 317н, не являясь законным представителем ФИО1
Данное заявление направлено по электронной почте, не смотря на четкую регламентацию порядка подачи заявления об информировании информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, согласно которому данное заявление подается лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо территориальный фонд, или через личный кабинет застрахованного лица в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
Учитывая личный и конфиденциальный характер запрашиваемой и передаваемой информации и установленную законом обязанность медицинской организации соблюдать врачебную <данные изъяты>, существенным условием взаимодействия с пациентом в данном случае является надлежащая идентификация его личности.
Обмен информацией ограниченного доступа в электронной форме предполагает идентификацию сторон при помощи электронной подписи и использование инфраструктуры, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем. То есть простой обмен электронными сообщениями по электронной почте, не отвечает требованиям информационной безопасности.
Вместе с тем, к заявлению приложена скан-копия доверенности и паспорта ФИО1, доказательств того, что заявление выполнено в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в материалы дела не представлено.
Суд также принимает во внимание, что запрашиваемая документация была направлена по заявлению ФИО1 в ее адрес, а также в адрес ее представителя.
С учетом изложенного, поскольку доводы истца в процессе рассмотрения дела не нашли своего объективного подтверждения, опровергаются доказательствами, собранными по делу, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199, 320-321 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО1 – отказать.
Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Крым через Железнодорожный районный суд г. Симферополя в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья Н.Г. Плиева
Решение в окончательной форме составлено 21 мая 2025 года.
Судья Н.Г. Плиева