Судья Бережинская Е.Е. Дело № 33-338/2023
По первой инстанции № 2-41/2021 УИД 23RS0041-01-2019-012540-34
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
«06» июля 2023 года г. Краснодар
Судебная коллегия по гражданским делам Краснодарского краевого суда в составе:
председательствующего Одинцова В.В.
и судей Тимофеева В.В., Черновой Н.Ю.
по докладу судьи Одинцова В.В.
при секретаре-помощнике судьи Слюсареве А.В.
с участием прокурора Воропаевой А.О.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 ФИО к ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края о компенсации морального вреда с апелляционной жалобой главного врача ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края Босак ФИО на решение Прикубанского районного суда г. Краснодара от 30 июня 2021 года.
Заслушав доклад судьи, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
ФИО1 ФИО обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Клиническая больница скорой помощи г. Краснодар» М3 КК о компенсации морального вреда при причинении вреда здоровью, повлекшего смерть гражданина.
В обосновании указала, что .........., её мать - ФИО, .......... г.р., в экстренном порядке, была госпитализирована в ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи ............» Министерства здравоохранения Краснодарского Края, (на момент обращения - МБУЗ «Краснодарская городская клиническая БСМП» ............) за оказанием медицинских услуг. Диагноз при поступлении: Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, субтотальная транслокация желудка в средостение. Болевой синдром.
.......... врачами ЕБУЗ (МБУЗ) «КЕК БСМП», ФИО была выполнена операция лапаротомия, устранения грыжи ПОД, СПВ, .......... ФИО2 была выписана из ГБУЗ (МБУЗ) «КГК БСМП» и находилась под наблюдением лечащего хирурга ГБУЗ (МБУЗ) «КГК БСМП», .......... в КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» расположенной по адресу: ............ ........, ФИО умерла.
Согласно патологоанатомическому исследованию ........ КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» от .........., причиной смерти ФИО явилось оставление марлевой салфетки (объемом в спрессованном виде ............ см3, размерами в развернутом виде 57x38 см.) в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при проведении хирургической операции от ...........
В связи с указанными обстоятельствами, истица обратилась в суд с заявленными исковыми требованиями, просит взыскать с ответчика денежную сумму в размере 5 000 000 рублей, в счет возмещения компенсации морального вреда.
В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования по основаниям, изложенным в иске, просили удовлетворить в полном объёме.
Представитель ответчика в судебное заседание не явился, был извещен судом надлежащим образом о дате, месте, времени слушания дела, о причинах уважительной неявки суд не уведомил, о рассмотрении дела в его отсутствии не просил.
Представитель третьего лица АО «СК «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, был извещен судом надлежащим образом о дате, месте, времени слушания дела, о причинах уважительной неявки суд не уведомил, о рассмотрении дела в его отсутствии не просил.
Решением Прикубанского районного суда г. Краснодара от 30 июня 2021 года исковые требования удовлетворены, суд
решил:
- взыскать с ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» ............ М3 КК в пользу ФИО1 ФИО сумму компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей;
- в удовлетворении остальной части исковых требований - отказать.
Не согласившись с принятым судебным актом, главного врача ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» МЗ КК Босак ФИО. подана апелляционная жалоба, где просит решение отменить и вынести по делу новое решение, а именно отказать в удовлетворении заявленных исковых требованиях в полном объеме.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края адвокат по ордеру ФИО3 ФИО просила решение отменить, в иске отказать.
Представитель ФИО1 ФИО. адвокат по ордеру Чечелян ФИО. просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.
Прокурор Воропаева А.О. просила решение отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.
ФИО1 ФИО и третьего лица АО «СК «СОГАЗ-Мед»в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, об уважительности причин неявки не сообщили, в связи с чем, руководствуясь ст. ст. 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия рассмотрела дело в их отсутствие.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив в порядке ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда в пределах доводов апелляционной жалобы, выслушав представителей сторон и заключение прокурора, судебная коллегия приходит к следующим выводам.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, .......... мать истицы – ФИО, .......... года рождения, в экстренном порядке госпитализирована в ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи ............» Министерства здравоохранения Краснодарского края (на момент обращения - МБУЗ «Краснодарская городская клиническая БСМП» ............), с диагнозом при поступлении: аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, субтотальная транслокация желудка в средостение, болевой синдром.
.......... врачами МБУЗ «КГК БСМП» ФИО выполнена операция лапаротомия, устранения грыжи ПОД, СПВ, а .......... ФИО была выписана из ГБУЗ (МБУЗ) «КГК БСМП» и находилась под наблюдением лечащего хирурга ГБУЗ (МБУЗ) «КГК БСМП».
.......... ФИО умерла, находясь в ............ края.
Согласно патолого - анатомическому исследованию ........ от .......... ГБУЗ «Ванинская ЦРБ» (расположенной по адресу: ............, ........), основное заболевание ФИО: оставленная марлевая салфетка (.................
Медико-патологоанатомической эпикриз: при исследовании тела ФИО обнаружена высокая полная кишечная непроходимость вследствие обтурации просвета подвздошной кишки спрессованной марлевой салфеткой. Разлитой гнойный (с примесями: каловый) перитонит, вызванный перфорацией и десфункцией стенки подвздошной кишки в месте нахождения данного инородного тела, привел к развитию эндотоксического шока с присоединением ДВС-синдрома, которые явились непосредственной причиной смерти. В данном случае имеет место ятрогенный патологический процесс.
Из экспертного заключения АО «Муниципальная страховая компания ............» от .......... судом установлено, что наиболее значимыми ошибками, повлиявшими на исход заболевания ФИО, в отношении МБУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» ............, ГБУЗ (МБУЗ) «КГК БСМП», явилось нарушение при оказании медицинской помощи: ненадлежащее выполнение пациенту оперативного вмешательства, приведшее к летальному исходу; имеет место ятрогенный патологический процесс.
Согласно акту экспертизы качества № ЦЖ 11084 23807 от .......... при проведении экспертизы выявлены дефекты оказания медицинской помощи МБУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», а именно ненадлежащее выполнение пациенту ФИО оперативного вмешательства (оставление инородного тела), которые привели к летальному исходу.
За выявленные нарушения к лечебному учреждению МБУЗ «КГК БСМП» применены финансовые санкции.
Из материалов дела видно, что определениями суда от .......... и от .......... по делу назначены судебно-медицинские экспертизы проведение которых поручено ГБУ ............ «Бюро судебной экспертизы», и на разрешение которых в том числе поставлены вопросы о причине смерти ФИО Материалы гражданского дела экспертным учреждением возвращены без исполнения в связи с невозможностью проведения экспертиз.
Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 2 статьи 98 Федерального закона от .......... № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пришел к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения заявленных ФИО1 ФИО исковых требований о компенсации морального вреда.
С указанным решением суда судебная коллегия согласиться не может, ввиду следующего.
В основу обжалуемого решения, суд первой инстанции положил экспертное заключение № ЦЖ 11084 23807 АО «Муниципальная страховая компания ............ – Медицина» от .........., выполненное экспертом ФИО, который выявил дефекты оказания медицинской помощи, а именно ненадлежащее выполнение пациенту ФИО оперативного вмешательства (остановление инородного тела), которые привели к летальному исходу.
В своем экспертном заключении эксперт ФИО сделал вывод ссылаясь только на протокол - карту патологоанатомического исследования ........ КГБУЗ «Ванинския ЦРБ» от .........., проведенного патологоанатомом ФИО, который установил диагноз: «Оставленная марлевая салфетка в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при проведении операции от .........., высокая полная кишечная непроходимость, вследствие обтурации просвета подвздошной кишки с перфорацией её стенки».
Судебная коллегия соглашается с доводами апелляционной жалобы со ссылкой на выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ от .......... и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ года от .........., о том, что экспертное заключение эксперта ФИО выполнено с нарушением норм действующего законодательства и основано только на карте патологоанатомического исследования ........ КГБУЗ «Ванинския ЦРБ» от .........., проведенного патологоанатомом ФИО, которая является недопустимым доказательством по делу на основании следующего.
Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется Приказом Минздрава России ........н от .......... «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».
В соответствии с п. 1, 2 указанного порядка, патолого-анатомические вскрытия проводятся в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.
Согласно объяснений ФИО, проводившего вскрытие ФИО, вскрытие проводилось им в поселке Кенада, по указанию главного врача (дороги размыты) по месту жительства ФИО частном доме, не приспособленном и предназначенном для вскрытия тел умерших. Вскрытие проводилось в придомовой пристройке, в ночное время суток, примерно с 23 часов до 02 часов ночи при искусственном освещении. Об обнаружении салфетки ФИО сообщил по истечении некоторого времени. Фото обнаруженной салфетки ФИО не делал, в правоохранительные органы не сообщал.
Действующий порядок патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека утвержденный Приказом Минздрава России ........н от .......... «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» не предусматривает никаких изъятий, таких как указание главного врача, провести вскрытие умершего человека на дому из за сложных погодных условий.
Таким образом, судебная коллегия полагает, что патологоанатомическое исследование ........ КГБУЗ «Ванинския ЦРБ» от .......... проведенное патологоанатомом ФИО с грубым нарушением действующего законодательства, и следовательно, экспертное заключение № ЦЖ 11084 23807 АО «Муниципальная страховая компания ............ – Медицина» от .......... выводы которого основаны только на патологанатомическом исследовании не могут приниматься судом в качестве доказательства, поскольку не отвечают требованиям относимости и допустимости, указанных ст. 59, 60 ГПК РФ.
Следует отметить, что в экспертном заключении эксперт ФИО указал, что других «замечаний по срокам и объему оперативного вмешательства нет.
Судебная коллегия также отмечает, что судом первой инстанции при рассмотрении гражданского дела был нарушен принцип состязательности сторон, а именно не дана оценка имеющийся в материалах дела заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ от .......... и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ от ...........
Согласно выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ от .........., изложенных в заключении ........ - медицинские работники ГБУЗ «ККБСМП» М3 КК с момента обращения ФИО за оказанием медицинской помощи, действовали согласно существующим стандартам оказания экстренной хирургической помощи пациентам с «высокой кишечной непроходимостью». В условиях стационара были проведены исследования, подтверждающие правильность установленного диагноза «аксиальная грыжа пищеводного отверстия с ущемлением желудка в средостении, высокая полная непроходимость пищеводно-желудочного перехода, киста поджелудочной железы». .......... консилиум врачей на основании данных клиники и результатов обследования, принял решение о необходимости экстренного оперативного лечения. По жизненным показаниям было проведено экстренное оперативное вмешательство, включающее устранения непроходимости, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, с формированием пищеводно-желудочного клапана по Ниссену, с наружным дренированием кисты поджелудочной железы. При хирургической операции, выполненной в ГБУЗ «ККБСМП» М3 КК .......... ФИО, по поводу выведения желудка из средостения, в брюшную полость, салфетка не могла оказаться в просвете кишечника, поскольку в процессе проведения данного оперативного вмешательства не вскрывался просвет полых органов (желудка, кишечника) хирургические швы в области кардии, описанные патологоанатомом при доведении вскрытия, накладывались при проведении хирургической операции для погружения пищевода в стенку желудка по принципу формирования инвагината, при этом стенка желудка прошивается снаружи, без вскрытия его просвета и подшивается к пищеводу. Помимо устранения грыжи, ФИО проведено наружное дренирование кисты поджелудочной железы, дренажная трубка выведена из брюшной полости наружу, поэтому при выполнении данной манипуляции, инородное тело (салфетка) в просвет полых органов попасть не могла, что подтверждается результатами контрастной сенажной фистулографией (рентгенография с введением контраста), выполненной ФИО .......... в ГБУЗ «ККБСМП» М3 КК.
В заключении ........ экспертами установлено, что характер проведенного оперативного вмешательства ГБУЗ «ККБСМП» М3 КК ФИО .......... полностью исключает возможность проникновения марлевой салфетки в просвет полого органа (пищеварительного тракта), а также в брюшную полость.
Согласно выводов дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ........ от .......... изложенных в заключение ........ - причиной смерти ФИО послужил «прогрессирующий разлитой фиброзно-гнойный перитонит, некротический язвенный энтерит, который развился на фоне спаечной болезни, что подтверждается объективными данными, полученными при гистологическом исследовании представленного материала (стёкла, блоки) в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Также судебная коллегия отмечает, что судом первой инстанции не дана правовая оценка имеющимся в материалах дела постановлениям от .......... и .......... о прекращении уголовного дела за отсутствием события преступления, в действиях медицинских работников МБУЗ «КГК БСМП» признаков преступления при оказании медицинской помощи ФИО
Материалы дела не содержат сведений об несогласии и обжаловании указанных постановлений от .......... и ...........
Определением судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского края от .......... по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручили ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы ........ от .......... на основании изучения материалов гражданского дела ........, результатов патологоанатомического исследования трупа гр. ФИО, .......... года рождения, медицинской документации на ее имя, с учетом результатов ранее проведенного повторного судебно-гистологического исследования, анализа представленных КТ-сканов, исследования марлевой салфетки, обсуждения полученных результатов, в ответ на поставленные в определении вопросы судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
1. ответ на вопросы ........, 3, 5, 6, 7
«Чтоявилось причиной смерти ФИО?»
«Имеется ли причинно-следственная связь между наличием инородного тела в виде марлевой салфетки в брюшной полости ФИО и смертью ФИО?»
«Могла ли марлевая салфетка проникнуть в брюшную полость во время смены повязки (перевязки) через отверстие в месте наложения дренажей по ходу операции? Если могла, то каким образом?»
«Могла ли марлевая салфетка остаться в брюшной полости по причине ошибки, допущенной операционной бригадой при проведении оперативного вмешательства ФИО?»
«Имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействием) участников операционной бригады при проведении оперативного вмешательства ФИО и наступлением смерти ФИО?»
В ходе патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО, согласно протоколу, было установлено:
- в брюшной полости около 3 000 мл серовато-зелёной жидкости с зеленоватыми и коричневатыми нитевидными включениями;
- серозные оболочки париетальной брюшины и кишечника на всём протяжении грязносерого цвета, тусклые;
- петли тонкого кишечника резко вздуты;
- в верхнем этаже брюшной полости единый конгломерат, состоящий из большого сальника, ободочной кишки, желудка, печени, селезёнки, плотно спаянных друг с другом, разделяющихся острым путём;
- брыжейка тонкого кишечника грязно-жёлтого цвета;
- пищевод свободно проходим, на границе пищевод-желудок регистрируется состоятельный шов;
- слизистая желудка сероватого цвета, складчатость сглажена, в просвете застойное грязно-зеленоватое жидкое содержимое;
- в просвете тощей кишки около 2 000 мл жидкого содержимого грязно-зелёного цвета, слизистая оболочка серовато-зеленоватого цвета, складчатость сглажена;
- на расстоянии 1 500 см на условной границе между тонкой и подвздошной кишкой просвет кишки обтурирован салфеткой общим объёмом в скомканном виде до 100 см3 (размерами в развёрнутом виде 57x38 см);
- слизистая оболочка кишки под салфеткой буро-коричневого цвета со сквозным дефектом до 1,5 см;
- поджелудочная железа плотно подпаяна к задней стенке желудка, деревянистой плотности, на разрезе с щелевидной полостью, размерами 3x0,5 см, заполненной вязким зеленоватым содержимым.
В качестве основной причины смерти указана оставленная при проведении операции от .......... («Лапаротомия, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Формирование арефлюксной кардии. Дренирование кисты поджелудочной железы. Дренирование брюшной полости по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с субтотальной транслокацией желудка в средостение, кисты головки поджелудочной железы») марлевая салфетка, которая привела за счет обтурации просвета подвздошной кишки к высокой полной кишечной непроходимости, пролежню стенки подвздошной кишки с ее перфорацией, разлитому фибринозно-гнойному и каловому перитониту, ДВС-синдрому и эндотоксическому шоку.
Экспертная комиссия обращала внимание, что в ходе проведения операции ФИО .......... было выполнено наружное дренирование кисты поджелудочной железы, устранение транслокации желудка в средостение с ушиванием ножки пищеводного отверстия диафрагмы 8 образным швов до пищевода, сформирована арефлюксная кардия при помощи желудочно-пищеводного клапана инвагинацией пищевода в дно желудка и фиксации его к пищеводу. Таким образом просвет желудка и пищевода в ходе операции не вскрывался. В связи с этим экспертная комиссия приходит к выводу, что марлевая салфетка не могла попасть в просвет желудочно-кишечного тракта в ходе оперативного вмешательства и в последующем обтурировать подвздошную кишку.
К записям патологоанатома в плане описания локализации расположения марлевой салфетки следует относиться критически. Единственной возможной локализацией марлевой салфетки могла быть только брюшная полость. В пользу этого указывают результаты повторного судебно-гистологического исследования, а именно преобладание давности реактивно-воспалительных изменений в области некротизированной стенки кишечника на уровне серозного слоя (наружный) по сравнению с мышечным слоем, подслизистой и слизистой оболочкой:
- серозная оболочка утолщена, отечная, инфильтрирована клетками лимфоидного типа, макрофагами, ПЯЛ, местами клетки фибробластического ряда, сосуды расширены, резко полнокровные, стазы, зернистые массы эритроцитов, ПЯЛ, микротромбы в просветах, местами новообразованные сосуды, на поверхности на протяжении нескольких участков наложения ПЯЛ, фибрина;
- массивная лимфолейкоцитарная инфильтрация в участках подслизистой и в мышечном слое, некроз подслизистой в нескольких участках, ближе к центру в двух полях зрения некроз в мышечном слое;
- массивная лимфолейкоцитарная инфильтрация в слизистой, на протяжении многих полей зрения слизистая бесструктурная, гомогенизирована, красится эозином неравномерно, имеет вид зернистой бесструктурной массы (некроз), среди некротических масс в одном из полей зрения нитчатого вида частицы серо-желтоватого цвета.
Выраженность реактивно-воспалительных изменений в серозной оболочке кишки соответствует давности не менее 4-5 суток, в мышечном, слое, подслизистой и слизистой оболочках - до 2-3 суток. Таким образом воспалительно-некротический процесс в стенке кишечника распространялся в направлении снаружи - внутрь.
Относительно давности нахождения марлевой салфетки в брюшной полости необходимо отметить, что любое интраоперационно оставленное инородное тело, несомненно, является чужеродным для организма человека и может расцениваться как повреждающий фактор. Пребывание инородного тела в организме всегда влечет нарушения анатомической структуры окружающих тканей и соответственно неминуемо приводит к функциональным расстройствам. Незагрязненное микроорганизмами и химически неактивное инородное тело, каковым может считаться хирургическая марлевая салфетка, вызывает лишь механические повреждения тканевых элементов с освобождением биологически активных веществ. Вокруг инородного тела в динамике возникает воспалительная и гиперпластическая реакция. На начальном этапе в первые сутки после внедрения в ткани инородного тела, развивается локальный отек, кровоизлияния, инфильтрация тканей сегментоядерными лейкоцитами. В дальнейшем происходит пролиферация лимфоидных, эпителиоидных и плазматических клеток; из гистиоцитов развиваются макрофаги-полибласты, окружающие инородное тело, из которых образуются специфичные для присутствия инородных тел гигантские клетки. Экссудативные явления сменяются пролиферативными и вокруг инородного тела развивается фиброзная капсула. Сроки инкапсуляции определяются размером, структурой инородного тела, индивидуальной реактивностью организма и могут занимать от 2-3 недель до нескольких месяцев.
Между моментом проведения операции и наступлением смерти ФИО прошло 3 месяца. Если бы салфетка была оставлена в брюшной полости интраоперационно, то спустя 3 месяца в любом случае имелись бы признаки хотя бы частичной инкапсуляции инородного тела. Фактически же объективных секционно-морфологических данных за процессы инкапсуляции салфетки не имеется.
При нахождении марлевой салфетки на протяжении нескольких месяцев в брюшной полости структура ткани ее существенно видоизменяется - происходит ее разволокнение, пропитывание воспалительным экссудатом, отдельные нити могут внедряться в окружающие ткани. В данном случае представленная на экспертизу марлевая салфетка практически не видоизменена, структура ее в целом не нарушена, умеренное разволокнение присутствует только по краям.
В дополнении: размеры марлевой салфетки не соответствуют утвержденным размерам готового перевязочного материала, использующегося в ходе операций.
После проведенной операции ФИО в ходе повторной госпитализации в МБУЗ КГК БСМП .......... была выполнена фистулография, в ходе которой каких-либо признаков наличия инородных тел в брюшной полости не зафиксировано.
Таким образом марлевая салфетка, обнаруженная в ходе патологоанатомического вскрытия, могла попасть в брюшную полость только уже после операции через имевшийся свищевой ход. Марлевые салфетки зачастую используются как перевязочный материал для тампонирования в случае самолечения функционирующего свища.
Согласно объяснению лечащего врача-хирурга ФИО ФИО примерно через две недели после выписки .......... повторно обратилась к ней на прием с выпавшим дренажом. Повторно дренаж уже не устанавливался. Сведений о том, проводилась ли врачом тампонада свищевого хода нет. Спустя месяц в ходе осмотра больной в стационаре КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» .......... уже зафиксирован состоятельный послеоперационный рубец передней брюшной стенки без свищевого хода. Таким образом марлевая салфетка наиболее вероятно попала в брюшную полость в течение апреля до ...........
Марлевая салфетка явилась причиной воспалительно-спаечного процесса в брюшной полости и в динамике привела к развитию локального некроза стенки тонкого кишечника, фибринозно-гнойному перитониту, кишечной непроходимости и сепсису с явлениями полиорганной дисфункции и эндотоксического шока, что и послужило причиной смерти ФИО
Таким образом учитывая вышеизложенное, экспертная комиссия приходит к выводу, что между действиями участников операционной бригады при проведении оперативного вмешательства ФИО в МБУЗ КГК БСМП .......... и наступлением ее смерти причинно-следственной связи не имеется.
2. ответ на вопросы ........, 7:
«Имеются ли нарушения в действиях врачей ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края при оказании медицинской помощи ФИО?»
Гр. ФИО была госпитализирована в МБУЗ КГК БСМП ............ .......... в 23.15, доставлена СМП с диагнозом: «Острая язвенная болезнь желудка. Острый холецистит? Острый панкреатит?» Осмотрена хирургом в приемном отделении. Отмечены жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, повышение АД. Со слов заболела сегодня в 19.00, когда стали беспокоить боли в эпигастрии опоясывающего характера, связывает с употреблением в пищу копченой рыбы. В анамнезе артериальная гипертензия и язвенная болезнь желудка. С учетом результатов проведенного осмотра был установлен предварительный диагноз: «Острый панкреатит? Частичная кишечная непроходимость?» Назначено обследование: общий анализ крови, мочи, диастаза, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Пациентка была обследована в полном объеме. На обзорном снимке брюшной полости свободного газа и чаш Клойбера не выявлено. По данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, петли кишечника не расширены, перистальтика есть. Выявлена киста головки поджелудочной железы, размерами 38 x 45 мм, диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Лабораторно в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз - 14,2 Х 109/Л.
По итогам проведенного обследования установлен верный диагноз: «Острый панкреатит, киста поджелудочной железы». Больная по показаниям госпитализирована в 1-е хирургическое отделение.
Назначено адекватное консервативное лечение: инфузия р-р-ра глюкозы 5% 400 мл +KCL 30 мл+ магния сульфат 25% 10 мл+инсулин 4 Ед, физ. р-ра 500 мл 2 раза в сутки Церукал 2,0 в/м, ФИО4 2,0 п/к, Омепразол 40 мг в/в 1 раз, Кетонал 2,0 мл в/м 2 раза. С целью купирования болевого синдрома дополнительно вводился Трамадол 2,0 мл в/м.
.......... с целью исключения острого панкреатита выполнена КТ, согласно протоколу дополнительно выявлено пролабирование большей части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в полость средостения. В проекции головки поджелудочной железы кистозное образование размером до 57x50,5x52 мм, плотность содержимого до +15 ед.Н, однородное.
С целью исключения обострения язвенной болезни выполнена ФЭГДС, согласно протоколу выявлена недостаточность кардии, грыжа ПОД, дислокация желудка в грудную полость.
После проведенного обследования больная осмотрена совместно лечащим врачом ФИО с зав. отделением ФИО Отмечено, что состояние больной тяжелое. Сохраняются жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в левое подреберье, тошнота, рвота ночью. Пять дней пищу не принимает, пьет воду малыми глоткам. Стул был после клизмы обычный. На основании данных анамнеза, клиники, результатов обследования выставлен верный клинический диагноз: «Хронический панкреатит с формированием кисты в области головки поджелудочной железы. Аксиальная грыжа ПОД с дислокацией дна и тела желудка в средостение». Продолжено консервативное лечение.
.......... проведен консилиум с участием профессора ФИО, зав. 1 ХО. лечащего врача. Установлен диагноз: «ГПОД с дислокацией желудка в средостение и явлениями высокой непроходимости. Киста поджелудочной железы». С учетом характера имевшейся патологии и сохраняющегося болевого синдрома обоснованно принято решение о необходимости проведения экстренной операции - лапаротомия, устранение грыжи ПОД. пункция и дренирование кисты поджелудочной железы.
Операция согласно протоколу проведена технически верно и в соответствии с основными положениями Национального руководства по клинической хирургии (2008 год). Выполнена расширенная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. В головке поджелудочной железы выявлена киста до 6 см в диаметре. Выполнена пункция кисты, получен мутный желтоватый секрет, отправлен на бак.посев. В полость кисты установлен наружный дренаж, выведен из брюшной полости. Выведен желудок из средостения в брюшную полость. Выполнено ушивание ножки ПОД 8 образным швов до пищевода. Сформирована арефлюксная кардия при помощи желудочно-пищеводного клапана инвагинацией пищевода в дно желудка и фиксации его к пищеводу. Согласно протоколу в конце операции проведен подсчет салфеток - все. Дополнительно установлены дренажы: в правом подреберье 2 и один слева к левому поддиафрагмальному пространству.
Каких-либо нарушений в ходе проведения операции допущено не было. Возможность оставления марлевой салфетки в ходе операции экспертной комиссией ранее исключена.
После операции больная находилась в условиях АРО под наблюдением дежурного хирурга. В 20.00 после восстановления сознания была экстубирована. В 20.15 осмотрена дежурным хирургом. Отмечено наличие до 150 мл серозно-геморрагического отделяемого по дренажу из брюшной полости.
В условиях АРО ФИО получала адекватную интенсивную терапию: инфузия физ. р-ра 500 мл 2 раза, 5% р-ра Глюкозы 500 мл + КС1 30 мл+инсулин 6 Ед+магния сульфат 25% 10 мл, антикоагулянтная терапия - Гепарин 5 тыс Ед п/к 2 раза, противоязвенная - Омез 20 мг в/в 2 раза, Метоклопрамид 2 мл 2 раза в/в, антибактериальная - Цефтриаксон 2 г 2 раза в/в, Метрогил 500 мг в/в капельно.
В 09.00 переведена в профильное отделение. С целью обезболивания вводился Промедол.
.......... состояние больной оставалось тяжелым. Перистальтика ослаблена. Стул жидкий, газы отходят. По дренажу из полости кисты до 20 мл мутного отделяемого. Аналогично ..........,19.02.2017и........... С .......... состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области операции.
В целом послеоперационный период протекал без осложнений. Проводился динамический лабораторный контроль. По дренажу из кисты поджелудочной железы сохранялось мутное отделяемое до 30 мл в сутки.
Из недостатков диагностики следует отметить отсутствие проведения УЗИ-контроля кисты поджелудочной железы.
С .......... состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Перистальтика выслушивается. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживление первичным натяжением. .......... ФИО выписана на амбулаторное лечение с функционирующим дренажом. С учетом удовлетворительного состояния больной ее выписка была допустима. Даны адекватные рекомендации: наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства, прием Мезима, контроль температуры, явка в отделение на осмотр через 2 недели.
.......... в 10.30, в соответствии с данными рекомендациями, ФИО была госпитализирована в хирургическое отделение МБУЗ «КГК БСМП». До этого в 09.43 осмотрена дежурным хирургом в приемном отделении. Жалобы на мутное отделяемое по дренажам долгое время после операции. Объективно: по дренажу мутное отделяемое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул со слов в норме, 1 раз в сутки. Установлен верный предварительный диагноз: «Свищ кисты поджелудочной железы».
В отделении осмотрена лечащим врачом ФИО совместно с зав. 1-ХО ФИО Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на наличие трубки в правом подреберье после операции. Температура в норме. Живот не увеличен, безболезнен. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул без нарушений. Диурез адекватный.
С целью дообследования назначена фистулография. На фистулограмме в прямой проекции справа на уровне Ь2 выявлен затек контраста с ровными четкими контурами 7,5x3 см, что соответствовало полости кисты. Объективных данных за наличие инородного тела в брюшной полости не имелось.
Также выполнен общий анализ крови: признаков воспаления нет, анемия легкой степей;: - гемоглобин 118 г/л, альфа-амилаза в моче в норме 35,2 Е/л.
По итогам проведенного обследования установлен верный диагноз: «Хронически: панкреатит в стадии обострения. Киста поджелудочной железы. Свищ кисты поджелудочно железы».
.......... пациентка выписана с функционирующим дренажом с рекомендациями наблюдения хирурга поликлиники по месту жительства, обследование на онко-маркер АС 19- 9, обследование повторно в отделении через 2 недели. В связи с сохранявшимся отделяемым по дренажу, последний был оставлен.
В последующем гр. ФИО по данным медицинской документации за помощью в МБУЗ КГК БСМП не обращалась, так как убыла по месту проживания в ............. Однако согласно объяснению лечащего врача-хирурга ФИО от .........., ФИО примерно через две недели, согласно данным при выписке рекомендациям, повторно обратилась к ней на прием. Врачом отмечено, что пациентка жалоб не предъявляла, но при этом сообщила, что у нее самостоятельно выпал дренаж. Врач рекомендовала соблюдение диеты и разрешила выезд в Хабаровск, так как противопоказаний для этого не было.
Экспертная комиссия обращает внимание, что какая-либо медицинская документация по факту обращения не заводилась, необходимое контрольное инструментальное обследование (УЗИ) не выполнено, что является дефектом оказания медицинской помощи. В связи с этим установить объективно состояние свищевого хода на момент обращения за медицинской помощью, размеры остаточной полости кисты в поджелудочной железе, а также в целом высказаться о состоянии ее здоровья на тот момент, не представляется возможным.
В целом между недостатком оказания медицинской помощи на первом этапе, в виде отсутствия проведения УЗИ-контроля при выписке пациентки .........., а также вышеуказанными нарушениями, допущенными при повторном обращении на личный прием к врачу-хирургу ФИО и наступлением смерти ФИО прямой причинно- следственной связи не имеется.
3. Ответ на вопрос ........:
«Имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» Министерства здравоохранения Краснодарского края и смертью ФИО?»
.......... в 19.00 ФИО была осмотрена медсестрой на дому в ............. Отмечены жалобы на сильные боли в эпигастральной области, в области правого подреберья, усилившиеся с 18.00. Накануне ела яйца, оладьи. Принимала Кеторол. Общее состояние средней тяжести. АД 140/100 мм рт............. статус не описан. Установлен предварительный диагноз: «Печеночная колика? Осложнение послеоперационное». Выполнена инъекция ФИО4 с Анальгином и Димедролом. Обоснованно дано направление на стационарное лечение.
19.04.2017 года в 10.15 ФИО была госпитализирована в КГБУЗ «Ванинская ЦРБ». Доставлена по линии СМП в приемное отделение. При поступлении жалобы на боли в верхних отделах живота, левом подреберье, тошноту, рвоту многократную съеденной пищей. Со слов заболела после Пасхи с 17 на .........., когда после погрешности в диете (со слов «поела котлет с оладушками и употребила алкоголь»), появились вышеперечисленные жалобы. Также уточнено, что .......... выполнена операция - устранение грыжи ПОД, дренирование кисты поджелудочной железы, выписана из отделения .......... с дренажом, рекомендации не соблюдала, позже дренаж был удален амбулаторно (кем и когда не указано). Эти сведения противоречат данным указанным лечащим врачом ФИО
При поступлении в приемном отделении выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Контуры внутренних органов не визуализируются по причине гомогенного затемнения. В центральном отделе визуализируется единичная чаша Клойбера, шириной до 3,5 см, высотой до 1 см. Согласно заключению имеет место кишечная непроходимость, не исключается перитонит.
Общее состояние пациентки расценено как средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. Язык суховат, обложен густо белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, определяется послеоперационный рубец 40,0 x 1,0 см, без признаков воспаления. Указаний на наличие свищевого хода нет. Живот при пальпации напряжен в верхних отделах, болезненный в эпигастрии. Желчный пузырь, поджелудочная железа четко не пальпируются, пальпация болезненна. ............ печени по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается, вялая. Со слов, стул был вчера кашицеобразный.
Дополнительно выполнено УЗИ органов брюшной полости, отмечено увеличение размеров печени, уплотнение стенок желчных ходов печени, желчного пузыря, умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Упоминаний о наличии кисты головки поджелудочной железы нет. По данным УЗИ почек выявлены признаки хронического пиелонефрита правой почки.
По итогам проведенного обследования был установлен клинический диагноз: «Хронический панкреатит, обострение. Киста головки поджелудочной железы, состояние после операции: Дренирование кисты поджелудочной железы от ........... Устранение грыжи ПОД. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Хронический пиелонефрит вне обострения. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей С2 (СЕАР)».
Исходя из клинических данных и результатов обзорной рентгенограммы органов брюшной полости (в плане выявления признаков кишечной непроходимости), диагноз был установлен не в полном объеме, так как нет упоминания о наличии кишечной непроходимости, которая в данном случае носила частичный характер и могла рассматриваться как возможное осложнение спаечной болезни.
Больной было назначено обследование в объеме: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС. Объем лабораторного обследования, с учетом возможной предполагаемой частичной кишечной непроходимости, являлся неполным: не назначен биохимический анализ крови, а также анализ на электролиты крови.
Из назначенного лабораторного обследования .......... выполнен только общий анализ крови - недостаток диагностики. Лабораторно выявлен выраженный лейкоцитоз 21,7 х 109/л, небольшое снижение уровня тромбоцитов 128 х 109/л, тромбокрита 0,11. Наличие выраженного лейкоцитоза требовало с целью уточнения характера острого воспалительного процесса также определения уровня С-реактивного белка.
Назначенное инструментальное обследование проведено не в полном объеме - не выполнена ФЭГДС.
Согласно листу назначений больная получала следующее лечение: инфузия физ р-ра 400 мл +КС110,0+магния сульфат 25% 10,0 1 раз в день (до ..........), Дисоль 800 +КС140, 0 в/в капельно (до 21.04), физ. р-р 400,0 + лидокаин 10% 2,0 1 раз в/в капельно, Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день (до 30.04), Метрогил 200,0 в/в капельно 2 раза в день (до 21.04), Церукал 2,0 в/м (до 30.04), Анальгин 4,0 в/м при болях (до 31.04).
Объем консервативной терапии с учетом установленного диагноза, и даже принимая во внимание наличие признаков частичной кишечной непроходимости, являлся достаточным.
В соответствии с действовавшими на тот момент клиническими рекомендациями МЗ РФ «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых» (2017 год), консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой кишечной непроходимости (в том числе обусловленной спаечной болезнью), считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 ч лечения. При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики, консервативное лечение может быть продолжено. Компенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
К 16.00 на фоне проводимого лечения пациентка отмечала улучшение состояния. Тошноты, рвоты нет. Состояние средней степени тяжести. Живот не увеличен в объеме, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Ортнера положительный. Газы отходят.
.......... в 08.00 больная осмотрена и.о. зав. ХО ФИО5. Отмечены жалобы на боли в верхних отделах живота, боли на фоне проводимого лечения уменьшились. Тошноты, рвоты нет. Состояние средней степени тяжести. Живот равномерно участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Был стул, обычный.
.......... дополнительно выполнен анализ мочи: без отклонений. Также выполнен общий анализ крови (показатели напечатаны, практически неразборчивы, кроме СОЭ - 5 мм/час).
С учетом наличия положительной динамики дальнейшее проведение консервативной терапии было обоснованно.
.......... осмотрена и.о. зав. ХО. Зафиксированы дополнительно жалобы на боли в области сердца. Тошноты, рвоты нет. Состояние стабильное. Живот в акте дыхания участвует, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стул обычный. Обоснованно выполнено ЭКГ в режиме сйо! По данным ЭКГ без отклонений. Дополнительно, с учетом предъявляемых жалоб, целесообразно было назначение консультации врача-терапевта, что не было выполнено - недостаток оказания медицинской помощи.
С .......... к лечению добавлены Омепразол по 20 мг 2 раза в день и Диклофенак 3,0 в/м 1 раза в день. Назначение гастропротекторной терапии целесообразно было сразу с момента госпитализации.
22.04 и .......... ФИО находилась под наблюдением дежурного мед. персонала, дневниковых записей нет, лабораторный контроль не проводился - недостаток динамического контроля за состоянием пациента.
.......... осмотрена и.о. зав. ХО. Жалобы на боли в верхних отделах живота, отмечает улучшение состояния на фоне проводимого лечения. Тошноты, рвоты нет. Состояние средней степени тяжести. Живот не увеличен в объеме, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Г азы отходят.
Выполнен лабораторный контроль: в общем анализе крови сохранялся умеренный лейкоцитоз - 11,8x109/л, ускоренное СОЭ 20 мм/час; в общем анализе мочи без отклонений; в биохимическом анализе крови без отклонений, амилаза 27 Е/л (норма).
По-прежнему не было проведено назначенное при поступлении инструментальное обследование.
В дальнейшем лабораторный контроль пациентке более не проводился, что является нарушением оказания медицинской помощи в плане объективного контроля за эффективностью проводимого лечения.
.......... сохранялись жалобы на боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет Состояние средней степени тяжести. Живот болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят, стул в норме. Лечение продолжено согласно листу назначений.
.......... состояние стабильное, с положительной динамикой. 27.04 и .......... жалобы на умеренные боли в эпигастрии, газы отходят.
.........., .......... и .......... - больная на время выходных дней находилась под наблюдением дежурного мед. персонала, дневниковых записей нет - недостаток динамического контроля за состоянием пациента.
.......... осмотрена и.о. зав. ХО. Жалобы на незначительные боли в эпигастрии. Тошноты, рвоты нет. Состояние ближе к удовлетворительному. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул оформленный.
.......... выполнено УЗИ: отмечено наличие умеренных диффузных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы. По данным ФЭГДС отмечены признаки гастродуоденита, недостаточности кардии.
Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что клиника частичной кишечной непроходимости у ФИО была обусловлена наличием в брюшной полости на тот момент инородного тела - марлевой салфетки и формированием спаечного конгломерата внутренних органов.
Диагностика инородных тел брюшной полости из текстильного материала по УЗИ, в том числе марлевых салфеток, возможна. Основными эхографическими признаками послеоперационных текстильных инородных тел брюшной полости являются:
- наличие гиперэхогенной неподвижной структуры разной протяженности с неровными, четкими контурами, дугообразной или неправильной формы - чаще всего в прямокишечно-маточном углублении брюшины;
- четкая дистальная акустическая тень, начинающаяся от нижней границы гиперэхогенной эхоструктуры;
- отсутствие изменений в эхографической картине при полипозиционном сканировании.
К косвенным эхографическим признакам относится визуализация в непосредственной близости от локализации инородного тела свободной жидкости, отграниченных жидкостных скоплений или инфильтративных изменений окружающих тканей. При допплеровском исследовании всегда отсутствует кровоток внутри выявленного образования, с возможной регистрацией усиленного кровотока в окружающих тканях. Для марлевых салфеток характерна большая протяженность выявляемого образования.
В зоне нахождения текстильных инородных тел развиваются выраженные воспалительные реакции, главным образом по типу формирования гранулемы, а также компенсаторные процессы с инкапсуляцией и прорастанием текстильного материала грануляционной и соединительной тканью. Через 2-3 недели начинает формироваться фиброзная капсула. С конца 2-й недели вокруг текстильного инородного тела выявляется ограниченное скопление жидкости и может появляться клиника неполной кишечной непроходимости.
В данном случае с учетом наличия ряда дефектов проведения патологоанатомического вскрытия достоверно установить точное расположение салфетки в брюшной полости невозможно. В связи с этим не возможно достоверно высказаться на предмет того, должен ли был и мог ли врач функциональной диагностики обнаружить косвенные признаки наличия инородного тела в брюшной полости, проводя УЗИ панкреатобилиарной зоны, в условиях неочевидности (отсутствия изначальной настороженности в этом плане).
.......... пациентка была осмотрена и.о. зав. ХО. Жалобы на некоторый дискомфорт в эпигастрии. Тошноты, рвоты нет. Живот при пальпации мягкий, несколько чувствительный в эпигастрии при глубокой пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул оформленный. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение с рекомендациями контрольной ФЭГДС через месяц.
В целом можно говорить о том, что объективно диагностика наличия инородного тела в брюшной полости у ФИО на данном этапе была затруднена. С учетом положительной динамики состояния пациентки на фоне проводимого лечения у лечащего врача на момент выписки отсутствовала настороженность в плане необходимости дополнительного обследования пациентки на предмет возможного наличия инородных тел брюшной полости.
С учетом этого экспертная комиссия не усматривает наличия прямой причинно- следственной связи между нарушениями оказания медицинской помощи, допущенными медицинскими работниками КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» и наступлением смерти гр. ФИО
Оценив указанное заключение экспертов, оснований не доверять у судебной коллегии не имеется, приведенное заключение комиссии экспертов соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от .......... № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является ясным, логичным, полным и последовательным, не допускает неоднозначного толкования и не вводит в заблуждение. Эксперты до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз образование, квалификацию, специальности, стаж работы.
С учетом изложенного, решение суда первой инстанции не может быть признано законным и подлежит отмене с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении заявленных требований, поскольку выводы судебно-медицинской экспертизы, полностью исключают наличие причинно-следственной между действиями (бездействиями) медицинских сотрудников ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК и наступлением смерти ФИО2
На основании изложенного, руководствуясь статьями 328 - 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Прикубанского районного суда г. Краснодара от 30 июня 2021 года отменить, принять по делу новое решение.
В удовлетворении исковых требований ФИО1 ФИО (........) к ГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН: ........) о компенсации морального вреда - отказать.
Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Четвертый кассационный суд общей юрисдикции (<...>) в срок, не превышающий трех месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого определения.
Председательствующий В.В. Одинцов
Судьи В.В. Тимофеев
Н.Ю. Чернова
Мотивированное апелляционное определение изготовлено «11» июля 2023 года