Дело № 2-1379/2025

УИД № 70RS0001-01-2025-001248-31

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

20 мая 2025 года Кировский районный суд г. Томска в составе:

председательствующего Ю.А. Романовой,

при секретаре Г.С. Бежинарь,

помощник судьи К.А. Костиков,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело по иску акционерного общества «МАКС-М» к С.И. о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение,

УСТАНОВИЛ:

АО «МАКС-М» (далее – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к С.И. (далее – ответчик), в котором просит взыскать с С.И. в пользу АО «МАКС-М» денежные средства, затраченные на лечение И.В. в медицинском учреждении, в размере 441858,37 руб.

В обоснование требований указано, что И.В. является потерпевшим по уголовному делу в связи с причинением вреда здоровью в результате противоправных действий ответчика. Приговором Кировского районного суда г. Томска от /________/ ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ).

Потерпевший в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахован по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М». В связи с причинением вреда здоровью, потерпевший И.В. обращался за медицинской помощью в период с /________/ по /________/ и ему были оказаны медицинские услуги в учреждениях: стационарно в ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (далее - ОГАУЗ «БСМП»), где стоимость услуг составила 433696,93 руб., вне медицинской организации ОГАУЗ «Станция скорой медицинской помощи» (далее – ОГАУЗ «ССМП»), где стоимость услуг составила 4 080,72 руб. – дважды за два вызова). Стоимость вышеуказанной медицинской помощи составила 441858,37 руб. Расчеты между страховой организацией и медицинской организацией производились путем оплаты ей счетов медицинской организации в соответствии с заключенными договорами. Оплата оказанной медицинским учреждением помощи потерпевшему произведена истцом в полном объеме в размере 441858,37 руб.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания, в суд представителя не направил. В исковом заявлении изложена просьба о рассмотрении дела в отсутствие истца.

Ответчик С.И. в судебное заседание не явился, извещался о дате, месте и времени судебного заседания посредством направления судебных повесток.

В соответствии с частью 1 статьи 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), лица, участвующие в деле, извещаются или вызываются в суд заказным письмом с уведомлением о вручении, судебной повесткой с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, по факсимильной связи либо с использованием иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Адресат, отказавшийся принять судебную повестку или иное судебное извещение, считается извещенным о времени и месте судебного разбирательства или совершения отдельного процессуального действия (ч. 2 ст. 117 ГПК РФ).

Согласно п. 1 ст. 165.1 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ), заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон или сделка связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю. Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

Верховный Суд Российской Федерации в пп. 67 - 68 постановления Пленума от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснил, что гражданин, индивидуальный предприниматель или юридическое лицо несут риск последствий неполучения юридически значимых сообщений, доставленных по адресам, перечисленным в абзацах первом и втором настоящего пункта, а также риск отсутствия по указанным адресам своего представителя. Бремя доказывания факта направления (осуществления) сообщения и его доставки адресату лежит на лице, направившем сообщение. Юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним. Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи.

Положения ст. 165.1 ГК РФ подлежат применению также к судебным извещениям и вызовам, если гражданским процессуальным законодательством не предусмотрено иное.

В силу ст. 35 ГПК РФ, каждая сторона должна добросовестно пользоваться своими процессуальными правами. При добросовестности и разумности действий со стороны участников гражданских правоотношений, которые презюмируются согласно ст. 10 ГК РФ, суд расценивает действия ответчика по неполучению судебных извещений как отказ от их принятия и считает их извещенными о времени и месте судебного разбирательства на основании положений ст. 115, 117 ГПК РФ, ст. 165.1 ГК РФ.

В соответствии со ст. 167, 233 ГПК РФ судом определено рассмотреть дело в отсутствие сторон в порядке заочного производства.

Исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п. 1, 4, 5 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу п. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) (п. 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций): 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В соответствии с ч. 1, 3 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу положения пп. 2, 2.1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В случае, предусмотренном п. 1 ч. 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как предусмотрено положениями ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования. Однако условие договора, исключающее переход к страховщику права требования к лицу, умышленно причинившему убытки, ничтожно (п.1 ст. 965 ГК РФ).

Согласно приговору Кировского районного суда г. Томска от 15.11.2024 С.И. умышленно причинил И.В. тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, повлекший по неосторожности смерть потерпевшего. С.И. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.4 ст.111 УК РФ, и ему назначено наказание в виде 5 лет 6 месяцев лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии строгого режима. Апелляционным определением Томского областного суда г. Томска от 31.03.2025 приговор оставлен без изменения.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Из справки АО «МАКС-М» следует, что И.В. являлся застрахованным лицом в рамках обязательного медицинского страхования, полис обязательного медицинского страхования /________/ от /________/.

Медицинская помощь в связи с причинением И.В. телесных повреждений в результате действий ответчика С.И. была оказана ОГАУЗ «БСМП», стоимость составила 433696,93 руб., ОГАУЗ «ССМП», где стоимость за вызов скорой медицинской помощи с кодами S06.00 (сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны) и Т07 (множественные травмы неуточненные) от /________/ составила 8160,44 руб. – за два вызова, была оплачена страховой компанией с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи в указанной сумме на основании соответствующих договоров с медицинской организацией.

В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно лицензии на осуществление страхования от 23 января 2017 года, выданной Центральным банком Российской Федерации, АО «МАКС-М» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию. Лицензия выдана без ограничения срока действия.

Пунктом 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2024 №1, заключенного между ТФОМС Томской области и АО «СК «МАКС-М», предусмотрена обязанность страховой медицинской организации принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

И.В. в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахован по программе ОМС в АО «МАКС-М», полис ОМС /________/.

Факт оказания медицинской помощи И.В., как застрахованному лицу, медицинской организацией ОГАУЗ «ССМП» 30.04.2023 подтверждается выпиской Томского филиала АО «МАКС-М», стоимость лечения составила 8161,44 руб.

Также из указанной выписки следует, что И.В. в период с /________/ по /________/ находился на стационарном лечении в ОГАУЗ «БСМП», стоимость лечения за указанный период составила 433696,93 руб., общая сумма лечения с учётом медицинской помощи ОГАУЗ «ССМП» составила 441858,37 руб.

Согласно п.146 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) счёт на оплату медицинской помощи должен содержать следующие сведения: 1) номер и дату счета на оплату медицинской помощи; 2) наименование медицинской организации; 3) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; 4) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; 5) сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи; 6) сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования); 7) стоимость оказанной медицинской помощи.

Оплата истцом оказанной медицинскими организациями медицинской помощи за апрель 2023 года по май 2023 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком не оспорена.

Порядок оплаты оказанной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования установлен в п.142 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», согласно которому страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со ст. 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно пп. 1 и 2 п. 128 Правил ОМС.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

На территории Томской области на каждый год заключается тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области, утвержденное соответствующей комиссией (далее - тарифное соглашение).

Тарифным соглашением установлена стоимость оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение года могут изменяться (указанная позиция сформирована Верховным Судом РФ в Определении от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001). Текст тарифного соглашения размещается в сети интернет на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области: https://www.ttfoms.tomsk.ru/.

Таким образом, суд считает установленным факт причинения материального вреда истцу виновными действиями ответчика С.И. в результате совершения им противоправных действий, предусмотренных ч.4 ст.111 Уголовного кодекса Российской Федерации, в отношении потерпевшего И.В.

В соответствии с Приложением /________/ к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2023 год от 31.01.2023, стоимость вызова скорой медицинской помощи составила 4080,72 руб.

В соответствии с разделом 2 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2023 год (Приложение № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2023 год от 31.01.2023) стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле: 433696,93 руб. = базовая ставка (25968,47 руб.) * коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации (1.278) * (коэффициент относительной затратоёмкости по КСГ (18,15) * коэффициент специфики КСГ (1) * коэффициент уровня стационара (0,9) * понижающий коэффициент за первичный случай лечения в связи с летальным исходом (0,8)).

Суд приходит к выводу о наличии в материалах дела достаточных сведений о размере оказанной стоимости медицинской помощи, поскольку стоимость рассчитана с учётом требований нормативных актов, которые имеются в открытом доступе в сети Интернет, вместе с тем, размеры коэффициентов также представлены в приложениях к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2023 год от 31.01.2023.

Стороной ответчика указанные выше обстоятельства не опровергнуты, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, вопреки ст. 56 ГПК РФ не представлено.

Сведений о том, что ответчик возместил АО «МАКС-М» расходы на лечение И.В. материалы дела также не содержат.

С учетом приведенных норм закона, доказанности вины ответчика в причинении потерпевшему вреда здоровью, доказанности предъявленной к взысканию суммы, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований и считает иск подлежащим удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, которые согласно статье 88 ГПК РФ состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина – в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец в силу положений ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины, то в соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика С.И. в доход бюджета муниципального образования «Город Томск» в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит взысканию государственная пошлина в размере 13546 руб.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194 – 199, 235 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования акционерного общества «МАКС-М» к С.И. о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение, удовлетворить.

Взыскать с С.И. (СНИЛС /________/), /________/ года рождения, в пользу акционерного общества «МАКС-М» в лице филиала в городе Томске акционерного общества «МАКС-М» (ИНН /________/) средства обязательного медицинского страхования, затраченные на лечение потерпевшего И.В., в размере 441858,37 руб.

Взысканные суммы перечислить по следующим реквизитам:

Получатель: Томский филиал АО «МАКС-М», ИНН /________/, КПП /________/, расчетный счет /________/, Банк получателя: в Филиале Банка ВТБ (ПАО) в Красноярске, корреспондентский счет /________/, БИК /________/.

Взыскать с С.И. (СНИЛС /________/), /________/ года рождения, в доход бюджета муниципального образования «Город Томск» государственную пошлину в размере 13546 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения им копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Томский областной суд через Кировский районный суд г. Томска в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Томский областной суд через Кировский районный суд г. Томска в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиками заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья Ю.А. Романова

Решение суда в окончательной форме изготовлено 03.06.2025.