Мотивированное решение 11.06.2025
№ 2-2-127/2025
66RS0035-02-2025-000119-17
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
06 июня 2025 года р.п. Ачит
Красноуфимский районный суд постоянное судебное присутствие в р.п. Ачит Ачитского района Свердловской области в составе председательствующего судьи Байдина С.М., при секретаре Крашенинниковой М.В.
с участием:
ответчика Г.М.Г.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области к Г.М.Г. о возмещении расходов на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС СО обратился в суд с иском к Г.М.Г. о взыскании в пользу Российской Федерации в лице ТФОМС СО денежных средств, затраченных на лечение потерпевшей З.А. в сумме 155 199 рублей 26 копеек.
В обоснование заявленных требований истцом указано, что в ТФОМС СО из прокуратуры Ачитского района Свердловской области поступила копия приговора, вынесенного Красноуфимским районным судом Свердловской области от 15.09.2024 по уголовному делу № 1-2-29/2024, которым Г.М.Г. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 268 УК РФ, повлекшего причинение вреда здоровью, повлекшее смерть З.А. Согласно сведениям, имеющимся в Фонде З.А., застрахованной по ОМС Страховой медицинской компанией «Астромед-МС», с 16.09.2023 по 17.09.2023 за счет средств ОМС была оказана медицинская помощь на общую сумму 155 199 руб. 26 коп. Оплата оказанной медицинской помощи произведена СМК за счет средств ОМС, перечисленных Фондом в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС № от ДД.ММ.ГГГГ. Учитывая, что преступные действия Ответчика повлекли за собой расходы на лечение застрахованного лица по ОМС, которые были оплачены за счет средств ОМС Страховой медицинской компанией «Астромед-МС» из денежных средств, поступивших от Фонда, финансовые средства которого находятся в собственности Российской Федерации, полагают, что сумма, затраченная государством в лице Фонда, подлежит взысканию с ответчика – лица, виновного в причинении вреда здоровью застрахованного лица по ОМС.
Истец ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.
Ответчик заявленные исковые требования не признал, полагая, что сумма предъявленная ко взысканию является завышенной.
Заслушав ответчика, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
В силу положений ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В частности, гражданские права и обязанности возникают вследствие причинения вреда другому лицу.
В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также не полученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Согласно п. 1 ст. 1064 вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с положениями ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
На основании ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Согласно ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.
В соответствии с п. 2, 11 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, а также подп. 2, 11 п. 8 главы 3 Положения о ТФОМС СО, утвержденного постановлением Правительства СО от 19.04.2011 № 431-ПП, территориальный фонд аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, а также вправе предъявить иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, иными нормативными актами, условиями договоров, заключенных между Фондом и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, условиями договоров заключенных между Фондом, медицинскими организациями и СМО и Тарифным соглашением по ОМС принимаемым ежегодно в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ.
В соответствии с вышеизложенными нормативными актами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров, а СМО используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.
Законом № 326-ФЗ (ст. 14) предусмотрен только один источник финансирования СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, это средства ОМС. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования.
Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010).
Согласно ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий2 предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением правительства РФ от 05.11.2022 № 1998, персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и уполномоченными органами. Сведения персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, формируются в форме электронного документа, подписанного руководителем медицинской организации или уполномоченным им лицом. Обмен данными в государственной информационной системе ОМС проводится в форме электронных документов с использованием усиленных квалифицированных электронных подписей.
В соответствии с положениями ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом (ч. 4 ст. 61 ГПК РФ).
Из материалов дела следует, что приговором Красноуфимского районного суда Свердловской области от 16.09.2024, вступившим в законную силу 09.12.2024 Г.М.Г. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 268 УК РФ.
Указанным приговором установлено, что нарушения п.п. 1.3, 1.5, 2.3, 7.1, 7.2, 19.1, 19.3, 22.8 ПДД РФ, допущенные участником дорожного движения Г.М.Г. 16.09.2023 около 21:15 находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями – произошедшим ДТП, повлекшим по неосторожности смерть З.А. б/о, которая наступила 17.09.2023 в ГАУЗ СО «Красноуфимска РБ».
Факт смерти З.А. подтверждается и свидетельством о смерти № № от 20.09.2023.
Информация в государственную информационную систему ОМС об оказании медицинской помощи З.А. внесена медицинской организацией – ГАУЗ СО «Красноуфимская РБ».
Согласно представленных в материалы дела документов, стоимость медицинской помощи, оказанной З.А. в ГАУЗ СО «Красноуфимская РБ» в период с 16.09.2023 по 17.09.2023 составляет 155 199 рублей 26 копеек.
Оплата оказанной медицинской помощи произведена страховой медицинской компанией за счет средств ОМС, перечисленных ТФОМС СО в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС № от 27.12.2022, что подтверждено представленными в материалы дела счетом на оплату и платежными поручениями
Каких либо доказательств того, что стоимость медицинской помощи, оказанной З.А. в ГАУЗ СО «Красноуфимская РБ» в период с 16.09.2023 по 17.09.2023 и заявленной ко взысканию по настоящему делу, является завышенной, ответчик. В нарушение положений ч. 1 ст. 56 ГПК РФ не представил.
При таких обстоятельствах, суд находит заявленные исковые требования законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.
В соответствии с положениями ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области удовлетворить.
Взыскать с Г.М.Г. (<данные изъяты>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>) денежные средства в сумме 155 199 (сто пятьдесят пять тысяч сто девяносто девять) рублей 26 копеек.
Взыскать с Г.М.Г. (<данные изъяты>) в доход государства государственную пошлину в размере 5 655 (пять тысяч шестьсот пятьдесят пять) рублей 98 копеек.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Свердловский областной суд через Красноуфимский районный суд в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.
Судья С.М. Байдин