№ 2-1-5942/2022
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
03 октября 2022 года город Калуга
Калужский районный суд Калужской области в составе:
председательствующего судьи Липановой А.В.,
при ведении протокола помощником судьи Зубиковой А.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «МАКС» о защите прав потребителя,
УСТАНОВИЛ:
31 мая 2022 года ФИО1 обратилась в суд с вышеуказанным иском к ответчику и просила взыскать в свою пользу страховую выплату в размере 600 000 руб., компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя.
В обоснование требований указано, что ФИО1 является застрахованным лицом по договору № страхования сотрудников ООО «ФОЛЬКСВАГЕН Груп Рус». Согласно условиям договора страхования, срок его действия составляет период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ В период действия договора страхования у ФИО1 произошел страховой случай. Согласно выписному эпикризу, ФИО3 поставлен диагноз <данные изъяты> с <данные изъяты>. В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) - С40.2 - <данные изъяты>). Данный диагноз подтвержден гистологическими исследованиями, согласно консультации врача и выписному эпикризу ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. ФИО5». В соответствии со страховым сертификатом к договору страхования от несчастных случаев и болезней № от ДД.ММ.ГГГГ, данный сертификат подтверждает заключение Договора страхования на случай смерти или утраты трудоспособности, объектом которого являются не противоречащие действующему законодательству РФ имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и общей трудоспособностью Застрахованных. Страховая сумма составляет <данные изъяты> руб.
Объем страховой выплаты - в размере установленной страховой суммы.
У истицы наступил страховой случай. Она обратилась в страховую компанию для произведения ей страховой выплаты. Предоставила все необходимые документы.
Согласно ответу от ДД.ММ.ГГГГ исх. № <данные изъяты> АО «МАКС» не нашло правовых оснований для признания заявленного истицей события страховым случаем и производства выплаты страхового возмещения. Отказ мотивирован тем, что у нее установлена инвалидность III группы по причине заболевания, а не в связи с несчастным случаем, а имеющееся у нее заболевание <данные изъяты> исключено из перечня критических заболеваний. После отказа в страховой выплате, истец обратилась к ответчику с письменной претензией. В соответствии с ответом от ДД.ММ.ГГГГ № №, в удовлетворении претензии истице отказано. Обращение к финансовому уполномоченному в данном случае не предусмотрено, так как сумма требований потребителя превышает 500 000 рублей
Истица ФИО1 и ее представитель ФИО4 в судебном заседании заявленные требования поддержали по основаниям, изложенным в иске.
В судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Измайловского районного суда г. Москвы, представитель ответчика АО "МАКС" против удовлетворения иска возражала.
Третье лицо ООО «ФОЛЬКСВАГЕН Труп Рус» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещался надлежащим образом.
Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
Как установлено судом и следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ООО "Фольксваген Груп Рус" и АО "МАКС" был заключен договор страхования сотрудников №, предметом которого является работников страхователя при предусмотренного в данном договоре события. Срок действия договора с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась в АО "МАКС" с заявлением о страховой выплате в связи с проведением операции по впервые выявленному заболеванию - ходросаркома правой бедренной кости с приложением документов.
04 апреля 2022 года АО "МАКС" был дан ответ об отсутствии оснований для производства страховой выплаты, поскольку заболевание истицы исключено из Перечня критических заболеваний и страховым случаем в рамках договора страхования не является.
В дальнеейшем, ФИО1 обратилась в АО "МАКС" с претензией.
ДД.ММ.ГГГГ АО "МАКС" был дан ответ на претензию, в котором сообщалось, что АО "МАКС" не находит правовых оснований для признания заявленного ФИО2 события страховым случаем и производства выплаты страхового возмещения, в связи с тем, что инвалидность III группы установлена истице по причине заболевания, а не в связи с несчастным случаем, а имеющееся у нее заболевание с <данные изъяты> исключено из Перечня критических заболеваний.
Установленные обстоятельства подтверждаются письменными материалами дела, ответчиками не оспорены.
В силу части 1 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, признанные судом общеизвестными, не нуждаются в доказывании.
Согласно п. 1.2. Договора страхования, настоящий договор заключен и действует на основании пунктов:
«Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней» № 44.8., утвержденных Приказом АО «МАКС» от 19.05.2020г. № 300-ОД(А) с приложением Дополнительных условий страхования на случай критических заболеваний (далее Правила страхования 1, приложение 1 (А) к Договору страхования);
Правил комбинированного страхования граждан, выезжающих с места постоянного проживания № 110.6, утвержденных Приказом АО «МАКС» от 25.04.2019г. № 260-ОД(А) (далее Правила страхования 2, приложение 1 (б) к Договору страхования).
Согласно п. 2.11 Договора страхования, застрахованными лицами являются работники ООО «Фольксваген Груп Рус»” в количестве 4 461 человек в соответствии со списком застрахованных лиц (Приложение 2 к договору страхования).
Согласно списку застрахованных лиц (Приложение 2 к Договору страхования), Губиева АЛЛ., ДД.ММ.ГГГГг. рождения, включена в список застрахованных лиц (порядковый 939 Приложения № 2).
Согласно Разделу 2 Договора страхования страховыми случаями являются:
2.1.1 кто страхованию от несчастных случаев и болезней (Правила страхования 1):
(а) смерть застрахованного лица в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, или в результате заболевания (риск 2смерть по любой причине (основной)»);
(б) смерть застрахованного лица, являющегося родителем, в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, или в результате заболевания (риск «смерть по любой причине (дополнительный)»). Данный риск распространяется на застрахованных лиц, являющихся родителями.
2.1612. установление инвалидности 1 группы в результате несчастного случая, произошедшего в период действия Договора страхования, или заболевания (риск «инвалидность в результате НС или заболевания);
2.1.13. установление инвалидности 2 или З группы в результате несчастного случая, произошедшего в период действия Договора страхования (риск «инвалидность в результате НС»);2.1.1.4. травма (увечье), полученная Застрахованным в результате, произошедшего в период действия Договора страхования и приведшая к повреждениям, указанным в «Таблице страховых выплат № 1» (Приложение З к Договору страхования), (риск «травма в результате НС»);
2.1.1.5. госпитализация Застрахованного в результате несчастного случая (риск
«госпитализация в результате НС»);
2.1.1.6. временная утрата Застрахованным трудоспособности (здоровья), наступившая в результате несчастного случая, произошедшего в период действия Договора страхования (риск «временная нетрудоспособность в результате НС»). Страховая выплата по риску временной утраты трудоспособности производится независимо от страховой выплаты по риску травмы;
2.1.1.7. критическое заболевание, указанное в предусмотренном настоящим
Договором страхования Перечне критических заболеваний (Приложение 4 к Договору страхования), (риск «критическое заболевание»);
2.1.2. страхование граждан, выезжающих с места постоянного проживания (Правила страхования 2):
репатриация в случае смерти (код В2).
Согласно 11.1.12.1 Правил страхования 1, несчастный случай — это фактически произошедшее извне (в результате внешних факторов), возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли Застрахованного событие, произошедшее в период действия Договора страхования: взрыв, утопление, действие электрического тока, удар молнии, нападение злоумышленников или животных, падение какого-либо предмета на Застрахованного, падение самого Застрахованного, удушение, отравление вредными веществами, ожог, отморожение, наезд средств транспорта или их авария, воздействие при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами, воздействие иных внешних факторов (механических, физических и др.). К несчастным случаям относится также резкое перенапряжение конечностей или позвоночника, в результате чего происходит вывих сустава, частичный или полный разрыв мускулов, сухожилий, связок или сосудов.
Не относятся к несчастным случаям:
острые и хронические заболевания, их обострения и осложнения (включая инфаркт, наследственные, психические, онкологические, инфекционные заболевания, инсульт и другие неврологические заболевания);
нанесение вреда жизни и здоровью в результате медицинских манипуляций, если договором не предусмотрено иное.
Согласно п. 1.12.2. Правил страхования 1, заболевание (болезнь) — это заболевание, не вызванное несчастным случаем, впервые выявленное (диагностированное) в период действия Договора страхования либо, если это предусмотрено Договором страхования, заявленное Страхователем (Застрахованным) и принятое страховщиком на страхование.
Согласно п. 2.3. Договора страхования, под критическим заболеванием в целях настоящего Договора страхования понимается необратимое заболевание, состояние или хирургическое вмешательство из числа указанных в Перечне критических заболеваний, предусмотренном настоящим Договором страхования,
Перечнем критических заболеваний (Приложение 4 к Договору страхования) предусмотрены исключения из числа страховых событий, а именно:
исключены следующие виды опухолей по критическому заболеванию «Рак», в том числе такие как: не угрожающие жизни раки, которые гистологически описаны как Т 1 (а) или Т 1 (Ь) по классификации ТМЛ или имеют эквивалентную или меньшую стадию по другой классификации.
Как установлено п. 6.24. Договора страхования, Страхователь обязан при наличии сведений о наступлении события, имеющего признаки страхового случая (п.2в1,1. настоящего договора), любым доступным способом известить об этом Страховщика в течение 35 дней со дня, когда Страхователю стало известно о случившемся. Последующее предоставление всей необходимой информации с приложением подтверждающих документов осуществляется Застрахованным (Выгодоприобретателем) по требованию Страховщика. Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления события,
имеющего признаки страхового случая, может быть исполнена Застрахованньпи лицом или Выгодоприобретателем.
В соответствии с п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица (п. 2 ст. 934 ГК РФ).
К числу существенных условий договора страхования ст. 942 ГК РФ относит условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).
В п. 2 ст, 4 Закона Российской Федерации от 22 ноября 1992 г, 4015-1 ”06 организации страхового дела в Российской Федерации“ (далее - Закон об организации страхового дела) установлено, что объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).
Как определено п. п. 1 и 2 ст. 9 Закона об организации страхового дела, страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.
Перечнем критических заболеваний (Приложение 4 к Договору страхования) предусмотрены исключения из числа страховых событий, а именно:
- исключены следующие виды опухолей по критическому заболеванию «Рак», в том числе такие как: не угрожающие жизни раки, которые гистологически описаны как Т 1 (а) или Т 1 (Ь) по классификации TNM или имеют эквивалентную или меньшую стадию по другой классификации.
Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
исковые требования ФИО1 к АО «МАКС» о защите прав потребителя оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Калужский областной суд через Калужский районный суд Калужской области в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.
Председательствующий А.В. Липанова
Мотивированно решение изготовлено 30 ноября 2022 года.