Решение по делу № 2-6797/2023 от 16.11.2023

Дело № 2-6797/2023

УИД 53RS0022-01-2023-007080-51

Решение

Именем Российской Федерации

16 ноября 2023 года Великий Новгород

Новгородский районный суд Новгородской области в составе председательствующего судьи Новицкой Н.Н.,

при секретаре Свинаревой М.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО "АльфаСтрахование-ОМС" к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

установил:

ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (далее Общество) обратилось в Новгородский районный суд с заявлением к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, указав в обоснование, что 09 октября 2018 года в результате противоправных действий ФИО1 был причинен <данные изъяты> вред здоровью ФИО2 Виновность ФИО1 подтверждена вступившим в законную силу приговором Новгородского районного суда Новгородской области от 25 февраля 2019 года по делу № 1-156/2019, согласно которому совершение противоправных действий ответчика и получение потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи. В результате противоправных действий ответчика ФИО2 была оказана медицинская помощь в ГОБУЗ "НССМП" на сумму 4 213 руб. 71 коп. и в ГОБУЗ "НОКБ" на сумму 130 654 руб. в рамках программы ОМС. ФИО2 являлся застрахованным в Обществе на период его лечения. Общая сумма лечения ФИО2 составила 134 867 руб. 71 коп. С учетом выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушений на сумму 13 065 руб. 40 коп., Общество просит взыскать с ответчика ущерб в размере 121 802 руб. 31 коп.

Определением суда, в порядке подготовки, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ФИО2

Определением суда от 16 октября 2023 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

В судебное заседание представитель истца Общества, ответчик ФИО1, третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора, ФИО2 и представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещались судом надлежащим образом, представитель Общества просил о рассмотрении дела в его отсутствие, ФИО1, ФИО2 и представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области не сообщили суду об уважительности причин неявки в судебное заседание.

Суд, в соответствии с ч.ч. 3,4,5 ст. 167 ГПК РФ, счел возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Положением ч. 1 ст. 31 Закона № 326-ФЗ установлено, что Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона № 326-ФЗ установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Пунктом 1 ст. 1081 ГК РФ предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 4 ст. 61 вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что приговором Новгородского районного суда Новгородской области от 25 февраля 2019 года по делу № 1-156/2019 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ и ему назначено наказание в виде <данные изъяты>.

Согласно указанному приговору ФИО1 в период времени с 00 час. 30 мин. до 01 час. 03 мин. 09 октября 2018 года, находясь на футбольном поле, расположенном в <адрес> в состоянии алкогольного опьянения, из неприязненных отношений к ФИО2, возникших в результате ссоры, умышленно, с целью причинения телесных повреждений и вреда здоровью, с применением предмета, используемого в качестве оружия - ножа, нанес не менее трёх ударов ножом ФИО2 в область спины, чем причинил последнему телесные повреждения в виде: <данные изъяты>.

Согласно выписке о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 28 апреля 2022 года ФИО2 были оказаны медицинские услуги в условиях стационарного лечения в ГОБУЗ "НОКБ" и в ГОБУЗ "НССМП" в общей сумме 134 867 руб. 71 коп.

Истцом было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП), по результатам которой составлен акт. При ЭКМП выявлены нарушения на сумму 13 065 руб. 40 коп.

Таким образом Общество может требовать взыскания с ответчика расходов на лечение ФИО2 в заявленном размере 121 802 руб. 31 коп. (134 867,71- 13 065,40).

Данные денежные средства были возмещены ГОБУЗ "НССМП" и ГОБУЗ "НОКБ" за счет средств обязательного медицинского страхования, реализацией которого на территории Новгородской области осуществляет ООО "АльфаСтрахование-ОМС" на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС на территории Новгородской области.

Частью 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии со ст. 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Анализируя установленные обстоятельства по делу, учитывая отсутствие доказательств возмещения ущерба, применяя положения Закона № 326-ФЗ, статей 1064 и 1081 ГК РФ, статьи 61 ГПК РФ, суд приходит к выводу об удовлетворении требований истца, в связи с чем, с ответчика в пользу Общества подлежит взысканию ущерб в сумме 121 802 руб. 31 коп.

С учетом удовлетворения требований истца, учитывая положения ст. 103 ГПК РФ, с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в сумме 3 636 руб.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ООО "АльфаСтрахование-ОМС" к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу ООО "АльфаСтрахование-ОМС" расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в сумме 121 802 руб. 31 коп.

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 3 636 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Новгородского областного суда через Новгородский районный суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме, 20 ноября 2023 года.

Председательствующий: Н.Н. Новицкая

<данные изъяты>