ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«12» августа 2022 года г. Иркутск
Свердловский районный суд г. Иркутска в составе:
председательствующего судьи Палагута Ю.Г.,
при секретаре Егорове Р.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 38RS0036-01-2022-002015-85 (2-3620/2022) по иску Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение, расходов по оплате государственной пошлины,
УСТАНОВИЛ:
В Свердловский районный суд обратилось ООО «СК «Ингосстрах-М» с иском к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение, расходов по оплате государственной пошлины. В основание иска указав, что ООО «СК «Ингосстрах-М» является организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование (далее ОМС) в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее ФЗ об ОМС). Согласно указанному закону страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинским организациям, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов. Из приговора Свердловского районного суда от по уголовному делу истцу стало известно о том, что в результате противоправных действий ФИО2 причинен вред здоровью ФИО5, г.р., который проходил лечение в ГБУЗ «Иркутская «Знак Почета областная клиническая больница» в период с по .
В соответствии с заключенным ГБУЗ «Иркутская «Знак Почета областная клиническая больница» и истцом договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счета и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс – окончательный расчет.
Случай оказания медицинской помощи ФИО5 ГБУЗ «ИОКБ» включило в счет от № ООГУ-000939 на сумму 37064912,42 рублей и реестров счетов к нему. Указанный счет оплачен СМО с учетом результата контроля. Стоимость предъявленных ГБУЗ ИОКБ медицинских услуг, оказанных ФИО5за период с по составил 52 931,85 рублей.
В связи с чем истец просит суд взыскать с ответчика ФИО2 причиненный имущественный ущерб в размере 52 931,85 рубль, расходов на оплату государственной пошлины в суме 1 778 рублей.
В судебное заседание представитель истца ООО СК «Ингосстрах-М» не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом, просили о рассмотрении дела в отсутствие.
Учитывая изложенное, в силу положений ч 5 ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле.
Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом в соответствии со ст. 113, 117 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ), причины неявки суду не сообщил, каких-либо ходатайств не направил.
В случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства (ст. 233 ГПК РФ). Учитывая наличие совокупности всех условий, указанных в данной статье, (извещение ответчика о времени и месте судебного заседания; неявка ответчика в судебное заседание; непредставление ответчиком сведений об уважительности причин неявки; отсутствие просьбы ответчика о рассмотрении дела в его отсутствие, согласие истца на рассмотрение дела в заочном порядке, суд определил рассмотреть настоящее дело в порядке заочного производства с учётом требований ст. 234 ГПК РФ.
Огласив исковое заявление, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
В соответствии со ст. 3 Федерального закона от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.
В соответствии с ч. 1, 6, 7 ст. 14 указанного Закона страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
В силу ч. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно ч. 1-2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;
2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.
Пунктом 6 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана производить оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу положений, содержащихся в ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Статьёй 31 Федерального закона от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
Как следует из представленного суду договора на оказание и оплату обязательного медицинского страхования от , Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация ООО «СК «Ингосстрах-М» заключили договор, в соответствии с которым в силу Закона № 326-ФЗ территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Как следует из приговора Свердловского районного суда от ФИО2 признан виновным в совершении преступления в отношении ФИО5, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ.
В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ приговор суда от , вступившим в законную силу имеет преюдициальное значение при разрешении настоящего спора о гражданско-правовых последствиях действий ФИО2 в причинении вреда ФИО5 и причинно-следственной связи между виновными действиями ответчика и причинением вреда здоровью потерпевшему.
Из представленных ООО «СК «Ингосстрах-М» сведений усматривается, что ФИО5 является застрахованным лицом в рамках обязательного медицинского страхования.
Согласно материалам уголовного дела ФИО2 обвинялся в причинении тяжкого вреда здоровью ФИО5, опасного для жизни человека, с применением предмета, используемого в качестве оружия, и его действия квалифицированы по п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ.
Из доводов искового заявления следует, что ФИО5 проходил лечение в ГБУЗ «ИОКБ», где ему оказали медицинскую помощь в период с по . Медицинская помощь, оказанная ФИО5 по полису в ГБУЗ «ИОКБ», оплачена страховой компанией с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи в сумме 52 931,85 руб.
Из заключения экспертизы качества медицинской помощи от 23.05.2022 , следует, что дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи ФИО5 не установлено, оплачено за медицинские услуги 52 931,85 руб.
Согласно выписке из реестра медицинских услуг, оказанных ГБУЗ «ИОКБ», к счету за ФИО5 оказано лечение на сумму 52 931,85 рубль.
Из платежного поручения от усматривается, что ООО «СК «Ингосстрах-М» авансировало ГБУЗ «ИОКБ» средства в рамках обязательного медицинского страхования за май 2021 года на сумму 20 727 000 рублей.
При таких обстоятельствах, оценивая представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что ООО СК «Ингосстрах-М» понесены расходы в рамках обязательного медицинского страхования на лечение застрахованного лица – потерпевшей от преступных действий ФИО2 – ФИО5 на общую сумму 52 931,85 рубль.
Согласно п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской ФИО1 (ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
В силу п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п.1).
В соответствии со ст. 1082 ГК РФ удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (пункт 2 статьи 15).
Учитывая приведенные выше положения закона в совокупности с установленными по делу обстоятельствами, суд полагает, что вред, в виде расходов на оплату лечения потерпевшему ФИО5, пострадавшему от преступных действий ФИО2, обязан возместить ФИО2, что предусмотрено как общими нормами ГК РФ, так и нормами Закона № 326-ФЗ, Закона № 165-ФЗ, положениями Договоров, заключенных между страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» и ТФОМС, между страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» и ГБУЗ «ИОКБ».
Оплата медицинской помощи, оказанной потерпевшей ФИО5 в ГБУЗ «ИОКБ», произведена страховой компанией ООО «СК «Ингосстрах-М», путем перечисления денежных средств на счет ГБУЗ «ИОКБ», исходя из фактических затрат медицинского учреждения. Указанная система финансового взаимодействия предусмотрена Законом № 326-ФЗ.
Иных доказательств стороны в соответствии ст. 56, 57, 59, 60 ГПК РФ суду не представили.
В связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований ООО «СК «Ингосстрах-М» в полном объеме в размере 52 931,85 рубль.
В соответствии с п. 3 ст. 1083 ГК РФ суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.
Преступление, совершенное ФИО2 является умышленным, в связи с чем, оснований для применения положений п. 3 ст. 1083 ГК РФ у суда не имеется.
Согласно п. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.
Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.
При обращении с настоящим иском в суд истце уплатил государственную пошлину в размере 1 788 рублей, что подтверждается платежным поручением от .
Учитывая положения ст. 98 ГПК РФ и то, что исковые требования удовлетворены в полном объеме, с ФИО2 в пользу ООО «СК «Ингосстрах-М» подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 788 рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст.194-198,233-235ГПК РФ,
РЕШИЛ:
Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» удовлетворить.
Взыскать с ФИО2 (....) в пользу Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» причиненный имущественный вред в размере 52 931 рубль 85 копеек, в счет возмещения расходов на оплату государственной пошлины 1 788 рублей.
Ответчик вправе подать в Свердловский районный суд г. Иркутска заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.
Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения Свердловским районным судом г. Иркутска об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.
Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано путем подачи апелляционной жалобы в Иркутский областной суд через Свердловский районный суд г. Иркутска в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Председательствующий судья: Ю.Г. Палагута
Мотивированное решение изготовлено 19.08.2022.