Судья: Павлычева С.В. Дело № 33-12142/2023 Дело № 2-75/2023 УИД 52RS0018-01-2020-001340-97
НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г. Нижний Новгород 29 августа 2023 года
Судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:
председательствующего судьи Симагина А.С.,
судей Журавлевой Н.М., Луганцевой Ю.С.,
при секретаре судебного заседания Рахмановой Э.Р.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску МЮЕ к ООО «Клиника Формула Здоровья» о расторжении договора на оказание платных медицинских услуг, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа
по апелляционной жалобе МЮЕ на решение Павловского городского суда Нижегородской области от 10 апреля 2023 года.
Заслушав доклад судьи Нижегородского областного суда Луганцевой Ю.С., прокурора ДНВ, объяснения представителя истца МЮЕ – ВАП, поддержавшего доводы жалобы, представителей ответчика ООО «Клиника Формула Здоровья» ГСВ, ШНА, ШНН, возражавших против доводов апелляционной жалобы,
судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда
УСТАНОВИЛ
А:
МЮЕ обратился в Павловский городской суд Нижегородской области с иском к ООО «Клиника Формула Здоровья» о расторжении договора на оказание платных медицинских услуг, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа по закону «О защите прав потребителей». В обоснование заявленных требований истец указал, что истец в июле 2016 г. обратился в ООО «Клиника Формула Здоровья» по вопросу установки имплантов. Первичный прием проводил врач - ортопед ТАИ, который предложил истцу установить 2 моста слева и справа. Также, разговор был об установке балки на верхнюю челюсть. Доктор после разговора сказал, что для него имеется два варианта и написал, что стоимость процедур будет составлять от 250 000 рублей до 290 000 рублей с учетом обточки 5 нижних передних зубов под коронки. При этом, разговора по выбору имплантов с имплантологом не было. Таким образом, все решения принимал исключительно ТАИ После установки двух мостов было сразу выявлено, что правый мост шире. Истец указал на данный недочет, на что доктор сказал, что это только первое впечатление. Далее была произведена обточка 5 (единиц) зубов снизу и одеты временные коронки. Счет истцу выставили, соединив процедуры вместе, где была отражена цена не за 5 единиц, а за 7 единиц временных коронок (снял мост сверху и установил временный из 7 единиц). Через некоторое время, истцу был назначен прием у имплантолога ЗДА Впоследствии истцу было установлено еще 4 импланта. Через 6 месяцев истцу был сделан слепок для съемного протеза. При разметке для защелки под имплант, передний имплант слева прокрутился и его изъяли (2.3). Протез сделали на 3 импланта, средняя защелка не совмещалась с имплантом, защелкивалась при усилии. По данному факту ТАИ сказал, что так и должно быть. Тем не менее, при употреблении пищи возникал дискомфорт, а сам протез был сделан неаккуратно, сжимал верхнюю челюсть очень сильно. При обращении истца в клинику по факту возникновения проблем при ношении установленных материалов проблемы устранены не были. Последствия такого протезирования к.м.н. ТАИ устраняла директор клиники ШНН В июле 2018 года истец обратился по поводу мостов слева и справа (слетели с цемента). 20.08.2018г. истцу переустановили мост слева, а 19.10.2018г. назначили ультразвук для правого моста. [дата] сделали ультразвук. [дата] установили 4-й мплант. 23.11.2018г. ШНН не смогла переустановить мост. [дата] при обращении по поводу импланта (среднего), из-за которого возникали неудобства при жевании, а также который стал шататься, ШНН сказала, что время прошло мало, необходимо ждать до 8 месяцев. Но через 11 дней после разговора, [дата], имплант удалили.
[дата] вызвали на прием к ШНН и сразу отправили на панорамный снимок, где выявили пародонтоз на передних зубах и заставили оплатить снимок, но истец отказался его оплачивать, так как пародонтоз возник вследствие некачественно оказанных услуг Исполнителем, и все недостатки Исполнитель обязан устранять за свой счет, в том числе проводить необходимые исследования для выявления недочетов.
[дата] истца вызвал импантолог ЗДА для осмотра (когда истец обратился в прокуратуру) и сказала, что у истца все нормально, и что он готов установить 4 имплант и вскрыть 3, но ШНН дала запрет. После обращения в Министерство здравоохранения импланты истцу заменяли по гарантии. В настоящее время у истца протез стоит на двух имплантах и 3 имплант не вскрыт, а 4 не установлен.
В выписке из истории оказанных истцу услуг написано, какие импланты были заменены. Про костный материал (на какие импланты его установили), истец так и не узнал, пока не увидел в выписке, полученной истцом по его заявлению. А при устном разговоре с ШНН выяснилось, что костный материал не всегда видно на снимке. У истца возникли сомнения в установке костного материала, который устанавливается при имплантации, так как имплантолог истцу не говорил, что устанавливает костный материал.
В связи с тем, что исполнителем оказаны услуги ненадлежащего качества, он испытал сильный стресс, что негативно сказалось на состоянии его здоровья, просил взыскать с ООО «Клиника Формула Здоровья» в его пользу денежные средства в размере 362 090 рублей за уплаченные услуги по произведенным расчетам: 40000 рублей квитанция [номер] от [дата], 5130 рублей квитанция [номер] от [дата], 14490 рублей квитанция [номер] от [дата], 14490 рублей квитанция [номер] от [дата], 64670 рублей квитанция [номер] от 18.08.2016г., 40000 рублей квитанция [номер] от [дата], 600 рублей, счет [номер] рублей от [дата], 6510 рублей, счет [номер] от [дата], 40000 рублей квитанция [номер] от [дата], 60000 рублей квитанция [номер] от [дата], 76200 рублей квитанция [номер] от [дата], компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей, расходы на оказание юридических услуг в размере 32320 рублей, штраф в размере 50% от всех сумм, присужденных судом.
Истец МЮЕ, извещенный надлежащим образом, в судебное заседание не явился.
Представитель истца МЮЕ - МКД, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования с учетом заявления, поданного в порядке ст. 39 ГПК РФ, поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.
Представители ответчика ООО «Клиника Формула Здоровья» ШНА, действующая на основании доверенности, генеральный директор ООО «Клиника Формула Здоровья» ШНН в судебном заседании исковые требования не признали в полном объеме, дали пояснения по существу иска, просили в удовлетворении исковых требований отказать. При этом пояснили, что при обращении в ООО «Клиника Формула Здоровья» с вопросами об исправлении недостатков ему неоднократно оказывались услуги безвозмездно по гарантии; все его претензии были исполнены, согласно всем трем проведенным судебным экспертизам полость рта истца находится в удовлетворительном состоянии.
Третьи лица, Территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области в Павловском, Вачском, Сосновском районах, извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились, в заявлении просят рассмотреть дело в их отсутствие.
Третьи лица ТАИ, ЗДА, извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились.
Решением Павловского городского суда Нижегородской области от 10 апреля 2023 года исковые требования МЮЕ удовлетворены частично. С ООО «Клиника Формула Здоровья», ИНН <***>, ОГРН <***> в пользу МЮЕ, [дата] г.р., паспорт данные взысканы в счет компенсации морального вреда 15000 (пятнадцать тысяч) рублей, штраф в размере 7 500 (семь тысяч пятьсот) рублей.
В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.
В апелляционной жалобе МЮЕ поставлен вопрос об отмене решения суда, как незаконного и необоснованного, постановленного с нарушением норм материального и процессуального права. Заявитель жалобы ссылается на то, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, судом произведена неверная оценка доказательств. По мнению истца, суд не учел, что им представлены доказательства ненадлежащего выполнения медицинских услуг, а именно, некачественного проведения визуального исследования, отсутствия диагностики, оценки состояния оставшихся зубов, описания рентгеновских снимков или компьютерной томографии, фиксации в карте динамики состояния пациента при каждом посещении, установление диагноза без полностью собранных объективных данных. Судом не учтено, что при открывании рта спадает полный съемный протез верхней челюсти, ответчиком не доказано применение костного материала. Полагал, что выпадение зубов нижней челюсти связано с отсутствием постановки правильного диагноза на первоначальном этапе.
При апелляционном рассмотрении в заседании суда апелляционной инстанции представитель истца МЮЕ – ВАП поддержал доводы жалобы, представители ответчика ООО «Клиника Формула Здоровья» ГСВ, ШНА, ШНН возражали против удовлетворения апелляционной жалобы.
Иные лица, участвующие в деле, извещенные о месте и времени судебного заседания в установленном порядке, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, об уважительных причинах неявки суд не уведомили, в связи с чем, судебная коллегия в соответствии со ст.ст. 167, 327 Гражданского процессуального кодекса РФ находит возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.
Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией в порядке, установленном главой 39 Гражданского процессуального кодекса РФ, с учетом ч.1 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса РФ, в части отмененного судом кассационной инстанции апелляционного определения.
Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно разъяснениям, изложенным в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Согласно ст. 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Информация, предусмотренная пунктом 2 указанной статьи, доводится до сведения потребителей в технической документации, прилагаемой к товарам (работам, услугам), на этикетках, маркировкой или иным способом, принятым для отдельных видов товаров (работ, услуг). Информация об обязательном подтверждении соответствия товаров представляется в порядке и способами, которые установлены законодательством Российской Федерации о техническом регулировании, и включает в себя сведения о номере документа, подтверждающего такое соответствие, о сроке его действия и об организации, его выдавшей.
Как установлено судом первой инстанции и подтверждено материалами дела, [дата] между МЮЕ и ООО "Клиника Формула Здоровье" заключен договор N5414 на оказание стоматологических услуг (т.1 л.д. 81-84).
ООО "Клиника Формула Здоровье" (ОГРН <***>, ИНН <***>) имеет лицензию N ЛО-52-01-006198 от 02.08.2018 на осуществление медицинской деятельности (т.1 л.д. 41).
Согласно п. 1 Договора предметом договора является оказание платных медицинских услуг пациенту, а пациент обязуется полностью оплатить их стоимость, на условиях настоящего договора в соответствии с Прейскурантом, действующим на момент заключения настоящего договора (т.1 л.д.81).
Согласно п.2.1 пп.3, пп.4 договора клиника обязана проинформировать пациента о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, сообщить пациенту примерные сроки выполнения плана лечения.
В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенными в медицинскую карту пациента, осуществить качественное лечение (т.1 л.д.81).
Согласно п.2.4 пп.2 договора, пациент имеет право выбирать по своему усмотрению план лечения, если врачом определено несколько вариантов плана лечения (т.1 л.д.82).
Согласно п.3.1. договора стоимость стоматологических услуг определяется планом лечения и оплачивается пациентом, согласно действующему прейскуранту клиники на день оплаты (т.1 л.д.83).
Согласно п.3.3. договора, в случае изготовления ортопедической конструкции, с согласия пациента он оплачивает стоимость протезирования до начала лечения не менее 50% предоплаты, а остальную сумму по специально установленной схеме, до момента завершения работы (т.1 л.д.83).
Согласно п.4.1. пп.2 клиника несет ответственность за выполнение назначенных сроков исполнения услуги (т.1 л.д.83).
Согласно п.7.3 договора, подписывая данный договор, пациент подтверждает, что полностью ознакомлен со стоимостью всех услуг Клиники, сроками и условиями гарантии и согласен с ними (т.1 л.д.84).
Согласно счету [номер] от [дата] за оказанные медицинские услуги, к оплате 139160,00 рублей (т.1 л.д.92а).
Стоимость согласно плану лечения от 01.09.2016г. составила 156200,00 рублей, где МЮЕ указано: с планом лечения ознакомлен, согласен, и поставлена собственноручная подпись МЮЕ 08.09.2016г. (т.1 л.д.93).
Согласно дополнительному соглашению к договору на оказание платных стоматологических услуг [номер] [дата] п.1 клиника обязуется бесплатно устранить дефекты изготовления и материалов при условии, что пациент выполняет все обязательства по договору оказания стоматологических услуг.
П.2 гарантийный срок и срок службы исчисляется с момента окончания лечения каждого зуба или сдачи зубных протезов пациенту.
П.4 пп.6 при возникновении проблем с какой-либо стоматологической конструкцией пациент обязан уведомить лечащего врача Клиники в срок до 7 дней включительно и как можно быстрее обратиться в Клинику в сроки, определенные лечащим врачом после его уведомления. При несвоевременном обращении и длительной отсрочке обращения по вине пациента гарантия теряется (т.1 л.д.94).
Впоследствии между ООО «Клиника Формула Здоровья» и МЮЕ был заключен договор на оказание платных стоматологических услуг [номер] от [дата] (т.1 л.д.96-97).
Согласно плану лечения от 08.09.2016г., стоимость составила 80460 рублей, в котором имеется отметка: с планом ознакомлен, с лечением согласен, о чем собственноручно расписался МЮЕ 13.03.2017г. (т.1 л.д.99).
Согласно дополнительному соглашению [номер] к договору на оказание платных стоматологических услуг [номер] от [дата]., клиника обязуется бесплатно устранить дефекты изготовления и материалов при условии, что пациент выполняет все обязательства по договору оказания стоматологических услуг. Услуги терапии гарантия и срок службы составляют 2 года. Гарантия и срок службы на любой вид ортопедического и ортодонтического лечения составляет 1 год (т.1 л.д.103).
Далее, между ООО «Клиника Формула Здоровья» и МЮЕ был заключен договор на оказание платных стоматологических услуг [номер] от [дата] (т.1 л.д.104-105).
Согласно плану лечения от [дата]., стоимость составила 89400 рублей, МЮЕ с планом ознакомлен, с лечением согласен, работа была оплачена 21.04.2017г. определена со 100% скидкой. С условиями и правилами ознакомлен и согласен, о чем собственноручно поставил подпись 19.03.2018г (т.1 л.д.166).
В целях проверки доводов истца об оказании некачественной медицинской помощи судом назначались по ходатайству сторон судебно-медицинские экспертизы.
В соответствии с заключением комплексной экспертизы [номер] от [дата] - [дата], выполненной ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно данным предоставленной медицинской документации в период времени с [дата] по [дата] МЮЕ, [дата] года рождения, оказывались стоматологические услуги в ООО «Клиника Формула Здоровье» в связи с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюсти.
Из «Клинических рекомендаций (протоколов лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденных Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие: не санированных зубов, не удаленных корней под слизистой оболочкой, экзостозов, опухолеподобных заболеваний, воспалительных процессов, заболеваний и поражений слизистой оболочки рта.
При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.
У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантов, при обследовании необходимо определять степень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и плотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки импланта.
Одним из рациональных способы ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов является протезирование с использованием имплатнтов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для определения возможности проведения имплантации.
При подготовке к проведению дентальной имплантации необходима документально подтвержденная консультация врача - стоматолога ортопеда (записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении). Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к имплантации.
В представленной медицинской карте стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровья» на имя МЮЕ на первом консультативном приеме [дата] и на втором приеме [дата] описаны жалобы, описан <данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты> от [дата] <данные изъяты>. В медицинской карте стоматологического больного нет подписи пациента.
Медицинские услуги, оказанные МЮА, соответствуют условиям договора. Дополнительно оказаны медицинские услуги по гарантии. Так как подробного плана лечения от [дата] на бумажном носителе, подписанного пациентом, нет, установить соответствие оказанных медицинских услуг данному плану лечения не представляется возможным. Медицинские услуги, зафиксированные в представленной медицинской карте стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровья», соответствуют имеющимся в материалах дела копиям планов лечения от [дата], [дата], [дата].
На основании представленной медицинской карты стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровья» на имя МЮА при оказании медицинской помощи были допущены нарушения при первичной диагностике, составлении плана лечения и протоколировании оказываемых услуг, в том числе отсутствие фиксации в карте динамики состояния пациента при каждом посещении. Поэтому, невозможно судить об адекватности выбора врачами клиники индивидуального согласованного плана лечения и достигнутых положительных результатах.
Этапы оказания медицинских услуг, их количество, соблюдены и соответствуют общепризнанным клиническим рекомендациям и нормам, принятым в стоматологии.
На основании представленных ответчиком ортопантограммы от [дата] и результатов компьютерной томографии (далее КТ) от [дата] и [дата], ортопантограммы от [дата]., выполненной в ГУАЗ НО «Стоматологическая поликлиника [адрес]», при проведении осмотра комиссией экспертов, можно предположить, что при данной клинической ситуации у пациента МЮЕ была необходимость применения <данные изъяты> при планировании и в ходе операции по установке имплантов.
Однако, по имеющимся данным рентгенологических и КТ исследований после оперативных вмешательств, указанных в представленной медицинской карте стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровье», определить однозначно, использовался или не использовался костный материал, не представляется возможным.
На основании объективных данных после осмотра пациента, произведенного [дата], данных предоставленной медицинской документации и ортопантомограммы от [дата] не выявлено прямой взаимосвязи между неустановленными имплантами и треснутым протезом без замка на процесс расшатывания, а в дальнейшем, выпадения зуба на нижней челюсти.
Однако в динамике на основании имеющихся результатов рентгенологических исследований с 2014 г. установлена <данные изъяты>. Достоверно судить об этом невозможно в связи с недостатками оформления медицинской карты стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровья» (нет описания данных визуального и инструментального обследования для подтверждения этого процесса на момент первичной диагностики, во время лечения и при сдаче готовых ортопедических конструкций).
На результат лечения влияет несоблюдение пациентом рекомендаций врача и иные причины, не связанные с качеством выполнения стоматологических услуг и качеством материала, а именно: количество удаленных зубов, сроки давности удаления зубов, причины удаления зубов, количество и состояние оставшихся в полости рта зубов, несоблюдение гигиены полости рта, курение 2 пачек сигарет в день и более, неадекватные нагрузки на протезы и свои зубы, в том числе употребление грубой пищи и вредная привычка грызть орехи и семечки, перемены в здоровье пациента, общее состояние здоровья. Все эти и другие факторы влияют на результаты лечения.
На момент проведения осмотра МЮЕ комиссией экспертов [дата] полость рта последнего находилась в следующем состоянии: <данные изъяты>.
При снятии протеза верхней челюсти видны импланты в области 1.7 (7 зуб верхней челюсти справа) и 2.5 (5 зуб верхней челюсти слева) отсутствующих зубов. Импланты неподвижны, перкуссия имплантов звонкая. Видимая наружная часть имплантов имеет шаровидную форму. Слизистая оболочка верхней челюсти бледно-розовая, без патологических изменений, достаточно увлажнена. Атрофия альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей выраженная.
На нижней челюсти: зуб 3.7 (7 зуб нижней челюсти слева)- металлокерамическая коронка, зуб 3.6 (6 зуб нижней челюсти слева)- искусственный зуб, зуб 3.5 (5 зуб нижней челюсти слева) - искусственный зуб, зуб 3.4. (4 зуб нижней челюсти слева) - металлокерамическая коронка, зуб. 3.3. (3 зуб нижней челюсти слева) - металлокерамическая коронка, зуб 3.2. (2 зуб нижней челюсти слева) - металлокерамическая коронка, оголение корня на 1-2 мм, зуб 3.1. (1 зуб нижней челюсти слева) - отсутствует, зуб 4.1. (1 зуб нижней челюсти справа) - металлокерамическая коронка, подвижность III степени, оголение корня на 1/3 длины, перкуссия чувствительна, зуб 4.2 (2 зуб нижней челюсти справа) - металлокерамическая коронка, подвижность I степени, зуб 4.3. (3 зуб нижней челюсти справа) - металлокерамическая коронка, зуб 4.4. (4 зуб нижней челюсти справка) - искусственный зуб, зуб 4.5 (5 зуб нижней челюсти справа) - искусственный зуб, зуб 4.6 (6 зуб нижней челюсти справа)- искусственный зуб, зуб 4.7 (7 зуб нижней челюсти справа)- металлокерамическая коронка. Коронки в удовлетворительном состоянии.
Слизистая оболочка в области зуба 4.1 (1 зуб нижней челюсти справка) слегка гиперемирована (покраснение).
Согласно данным, выполненной в ходе осмотра ортопантограммы (от [дата]), на верхней челюсти имеются импланты, ориентировочно, в области отсутствующих зубов 1.7, 1.4 (7 и 4 зубов верхней челюсти справа), с шаровидными головками и в области отсутствующего 2.5 зуба (5 зуба верхней челюсти слева) с заглушкой. Импланты полностью интегрированы, без воспалительных изменений. На нижней челюсти мостовидный протез с опорой на 4.3. и 4.7 зубы (3 и 7 зубы нижней челюсти справа). В пришеечной области 4.7 зуба (7 зуба нижней челюсти справа) имеется горизонтальный дефект твердых тканей (предположительно, перелом). Корневые каналы зуба 4.7 плотно обтурированы (заполнены) контрастным пломбировочным материалом с выведением излишков материала в область верхушки дистального корня.
Медицинские услуги, оказанные МЮА в ООО «Клиника Формула Здоровья», соответствуют условиям договоров от [дата], [дата], [дата], установить соответствие оказанных медицинских услуг плану лечения от [дата] не представляется возможным (т.2 л.д.209-213).
Согласно заключению комплексной экспертизы [номер] от [дата]- [дата], проведенной ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, повторный осмотр полости рта МЮЕ при проведении дополнительной комплексной судебно- медицинской экспертизы не проводился ввиду нецелесообразности. План лечения от [дата] составлен лишь на протезирование нижней челюсти металлокерамическими протезами (т.1 стр. 174), подписан [дата]. Оказанные МЮЕ услуги в части протезирования нижней челюсти соответствуют плану лечения от [дата] (т.2 л.д.134-154).
Согласно заключению комплексной экспертизы [номер] от [дата]- [дата], проведенной ГБУЗ НО «ФИО2 областное бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно данным представленных материалов, у пациента МЮЕ на нижней челюсти отсутствуют зубы 3.1, 3.5, 3.6, 4.4, 4.5, 4.6. Изготовлены мостовидные металлокерамические протезы с опорой на зубы 3.4 и 3.7 с одной стороны, 4.3 и 4.7 с другой стороны, на зубы 3.3, 3.2, 4.1, 4.2 изготовлены одиночные металлокерамические коронки.
Согласно Клиническим рекомендациям при диагнозе «частичное отсутствие зубов», утвержденных Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 года в главе «Общие подходы к лечению частичного отсутствия зубов, мостовидный металлокерамический и цельнолитой протез можно установить в области боковых зубов, если на одной стороне челюсти отсутствует не более 3-х зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон. Однако, в «Алгоритме и особенностях изготовления несъемных цельнолитных или металлокерамических мостовидных протезов» в пункте 1 (один) прописано, что «следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный».
Таким образом, ортопедические услуги по протезированию зубного ряда нижней челюсти МЮЕ, оказанные в ООО «Клиника Формула Здоровье», не соответствует требованиям Клинических рекомендаций при диагнозе «частичное отсутствие зубов», утвержденных Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.
Несоблюдение данных рекомендаций могло привести к негативным последствиям для конструкции и опорных зубов (т.3 л.д.37-48).
В рамках рассмотрения дела по ходатайству истца судом первой инстанции были направлены запросы: в Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области о предоставлении материала проверки по заявлению МЮЕ; ООО «Вираж (ИП БМИ) о предоставлении сведений о том, на основании чего был уволен МЮЕ, имелись ли какие-либо замечания у работодателя к МЮЕ, как к работнику и имелись ли обстоятельства, которые мешали МЮЕ исполнять свои должностные обязанности; в Министерство здравоохранения ФИО2 [адрес] о предоставлении материала проверки по заявлению МЮЕ
Согласно ответу на запрос суда ИП БМИ указал, что МЮЕ был трудоустроен в ИП БМИ на должность повара с 01.07.2013г. по [дата], был уволен по собственному желанию по п.3 ч.1 ст. 77 ТК РФ, приказ [номер] от [дата] Никаких замечаний к МЮЕ как к работнику у работодателя не имелось, обстоятельств, которые мешали МЮЕ исполнять свои должностные обязанности, также не было, решение об увольнении было принято самостоятельно МЮЕ
Согласно ответу на запрос суда Территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области в Павловском, Вачском, Сосновском районах, проверки в отношении ООО «Клиника Формула Здоровье» по обращению МЮЕ не проводились. В 2020 году в Территориальный отдел поступило обращение МЮЕ (за вх. [номер] от [дата]) по вопросу оказания услуг протезирования зубов в ООО «Клиника Формула Здоровья». По вопросам, озвученным в обращении, заявителю было разъяснено, что контрольно-надзорные мероприятия по обращению не проводились.
Согласно ответу на запрос суда Министерства здравоохранения Нижегородской области [номер] от [дата], по состоянию на текущий момент времени в Министерстве отсутствует информация о поступившем заявлении указанного в обращении лица. Дополнительно сообщают, что осуществление контрольной (надзорной) деятельности, в том числе проведение проверок по жалобам граждан на медицинские организации, не подведомственные Министерству, в полномочия Министерства не входят.
Согласно копии наблюдательного производства [номер], сформированной Павловской городской прокуратурой по обращению МЮЕ [номер] от [дата], Павловской городской прокуратурой рассмотрено обращение о нарушении законодательства в сфере здравоохранения и иным вопросам. Разъяснено, что с вопросом о расторжении договора, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа будут решены судом при принятии итогового решения по данному гражданскому делу.
В связи с установленными по делу обстоятельствами, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что по материалам дела не имеется оснований для признания оказанных ответчиком медицинских услуг услугами ненадлежащего качества и для констатации ошибки ответчика в выборе методов лечения; напротив, материалы дела подтверждают, что медицинская помощь истцу оказывалась ответчиком правильно, соответствуют условиям договора, в полном объеме; оказанные ответчиком медицинские услуги не находятся в причинно-следственной связи с ухудшением здоровья истца.
Судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии оснований для расторжения договоров на оказание платных стоматологических услуг от [дата], [дата], [дата], [дата] и взыскания с ООО «Клиника Формула Здоровья» в пользу МЮЕ уплаченным последним за оказанные услуги 362 090 руб.
В целях проверки доводов жалобы судом апелляционной инстанции допрошен эксперт, участвовавший в производстве всех трех судебных экспертиз, ЛАС, который показал, что действительно, в ходе производства судебных экспертизы были выявлены недостатки работ ООО «Клиника Формула Здоровья», которые связаны с ненадлежащим ведением медицинской документации и нарушением Постановления №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, диагностики, однако, как пояснил эксперт, достаточных оснований полагать, что данные нарушения не просто могли привести, а привели к негативным последствиям для истца, не имеется. В ходе осмотра МЮЕ в апреле 2021 г. на верхней челюсти у него было зафиксировано наличие съемного протеза, который использовался им по назначению и крепился на два импланта, такое крепление является достаточным для фиксации съемного протеза. Оснований полагать, что трещина (л.д.111 т.1) связана с некачественным лечением, не имеется.
Также эксперт пояснил, что тот факт, что протез спадал при открывании рта, является недостатком и требует коррекции. Однако нельзя сказать, что это недостаток лечения, так как любое съемное протезирование в течение нескольких месяцев после использования подлежит коррекции. Явка должна быть на повторную коррекцию через шесть месяцев. Слизистая оболочка, также как костная ткань имеет свойство снижаться (убавляться). Чтобы этого расстояния не было между протезом непосредственно и самой слизистой пациент один раз через шесть месяцев должен являться в клинику, чтобы устранить образовавшийся зазор. Некачественный протез спадает сразу же, а вот снижение костной ткани и требует перебазировки, то есть добавление пластмассы.
Мостовидные протезы на нижней челюсти на момент осмотра также были в удовлетворительном состоянии, замечаний по ним МЮЕ не высказывал. Относительно дополнительной экспертизы [номер] от [дата].-[дата] эксперт пояснил, что тот факт, что ортопедические услуги по протезированию зубного ряда нижней челюсти МЮЕ, оказанные в ООО «Клиника Формула Здоровье», не соответствует требованиям Клинических рекомендаций при диагнозе «частичное отсутствие зубов», утвержденных Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, могли привести к негативным последствиям, не свидетельствует о том, что в результате оказанных МЮЕ услуг такие последствия наступили. Прежде всего, это связано с учетом времени использования мостов. Сам факт длительного использования в пределах сроков службы говорит о качественной медицинской помощи. Кроме того, данные правила носят рекомендательный характер, в клинических рекомендациях одно противоречит другому. В определенных случаях лучше назначать пациенту съемную конструкцию. Пациенту была предложена съемная конструкция, но он отказался. Выпавший зуб не был задействован в эту конструкцию и лечение этого зуба не производилось ответчиком. Эксперт пояснил, что выпадение зуба произошло из-того, что, например, был <данные изъяты>
Таким образом, представленные суду первой инстанции доказательства, включая проведенные по делу судебные экспертизы (л.д. 18-39 т.2, 134-154 т.2, 37-48 т.3), панарамный снимок МЮЕ (л.д. 40-41 т.2), фотоматериалы (24-29 т.1) свидетельствуют о том, что в момент рассмотрения дела судом первой инстанции у истца имелся съемный протез верхней челюсти на двух имплантах, два моста на нижней челюсти, которые им использовались по назначению, выпал только один зуб на нижней челюсти, который не использовался при установке моста.
Впервые о выпадении второго импланта верхней челюсти, разрушении одного им мостов нижней челюсти, выпадении трех зубов нижней челюсти истцом заявлено только в апелляционной жалобе.
Представителю истца предлагалось дать пояснения относительно заявления о данных недостатках суду первой инстанции, а ровно их возникновении до вынесения решения суда, однако таких доказательств суду апелляционной инстанции представлено не было, представитель истца пояснил, что о данных недостатках стороной истца не заявлялось в суде первой инстанции, соответственно, ссылки на них не могут быть приняты в качестве оснований заявленных требований, которые не были проверены судом в нарушение положений процессуального законодательства, что в месте с тем, не лишает МЮЕ права на заявление иска по новым основаниям.
Оснований для назначения повторной экспертизы у суда апелляционной инстанции также отсутствовали ввиду отсутствия оснований, установленных ст. 87 ГПК РФ.
Кроме того, в суде первой инстанции после проведения дополнительной экспертизы по ходатайству истца от [дата] ни МЮЕ, ни его представитель несогласия со всеми тремя проведенными по делу судебными экспертизами не высказывали, о новых обстоятельствах, которые не были учтены экспертами, пояснений не давали, обстоятельств, которые бы ставили под сомнение выводы экспертиз, не приводили (л.д. 88-93, 146-150 т.3).
Тот факт, что костный материал не применялся, также не был подтвержден экспертными исследованиями, кроме того, его применение подтверждено медицинскими картами, согласуется с его закупкой в соответствии с товарными накладными [номер] от [дата], [номер] от [дата].
Согласно представленных стороной истца в судебное заседание суда апелляционной инстанции пояснений МЮЕ бесплатно оказаны медицинские услуги в размере 130066 руб., что подтверждается личной подписью МЮЕ, на сумму 89400 – [дата], 34 000 – [дата], 1133 руб. – [дата], 800 руб. – [дата].
Более того, фактически истцом заявлены требования о расторжении договора и возврате денежных средств в отношении протеза и мостов, которые им уже использованы в течение срока службы.
Согласно п. 4 дополнительного соглашения 2016 г., п. 2 дополнительного соглашения [номер] от [дата] к договору на оказание платных стоматологических услуг срок службы на зубные протезы, а также любой вид ортопедического и ортодонтического лечения соответствует гарантийному сроку и равен одному году.
Как пояснил эксперт ЛАС, срок службы зубных протезов, мостов в нормативном порядке не установлен, обычно он составляет для съемных протезов два-три года в зависимости от клиники и соблюдения гигиенических норм, мостовидных протезов - три-пять лет.
Как-правило, клиентам рекомендуется произвести замену съемного протеза через два-три года в силу особенностей строения челюсти, кости, из-за того, что она разрушается, рассасывается под протезом. Мы рекомендуем либо сделать перебазировку, либо заменить протез. Из медицинской документации не усматривается, что пациент посещал клинику для перебазировки.
Кроме того, как пояснил эксперт суду апелляционной инстанции, на имплантацию пагубно влияет, например, как описывал пациент, что он курит по две-три пачки сигарет в день. Заболевание пародонта не является противопоказанием для оказания ортопедического и ортодонтического лечения. Убыль костной ткани является естественным процессом. Заболевания, которые переносят пациенты, тоже оказывает определенное воздействие. Например, пациентам, которым были установлены имплантат и которые заболевали коронавирусом, имплантаты были удалены в большинстве случаев. Причина выпадения нижнего зуба произошла после заболевания пародонтитом, произошло снижение костной ткани и соответственно выпадение зуба.
По мнению эксперта, недостатки, выявленные в ходе проведения судебной экспертизы, обусловлены индивидуальными особенностями самого пациента, характером жизнедеятельности, отношения к своему здоровью.
При таких обстоятельствах оснований для возложения на клинику обязанности по возврату клиенту денежных средств за услуги, которые были истцу оказаны, и расторжения договоров за предоставленные услуги по установке мостов и протеза, которыми истец пользуется более шести лет, учитывая, что срок службы использования протеза верхней челюсти истек уже к моменту обращения в суд, а повреждений мостов на момент проведения не зафиксировано, судебная коллегия не усматривает.
Вопреки доводам истца, исходя из фактически установленных по делу обстоятельств, все услуги были оказаны истцу в полном объеме в соответствии с условиями договора, доказательств того, что медицинские услуги были оказаны не в полном объеме, истцом не представлено. Таким образом, ответчиком исполнены условия договора, медицинские услуги оказаны истцу в полном объеме, поскольку факт оказания вышеперечисленных медицинских услуг подтверждается сторонами и материалами дела.
Вместе с тем, учитывая подтверждение проведенными судебными экспертизами недостатками оформления медицинской карты стоматологического больного [номер] ООО «Клиника Формула Здоровья» (с учетом отсутствия регламентации в 2016 г. правил ведения электронного документооборота), а ровно отсутствие в журнале операций объема хирургического вмешательства, хода и особенностей операции, а также полного анамнеза, отсутствие фиксации в карте динамики состояния пациента при каждом посещении, судебная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции в части определения размера компенсации морального вреда.
Судом не учтено, что выявленные недостатки в совокупности с дефектами диагностики, подробного плана лечения могут причинять пациенту беспокойство, вызывать недоверие к врачу и беспокойство за качество оказываемых ему медицинских услуг. Причиненный такими недостатками моральный вред в размере 15 000 руб. нельзя признать достаточным возмещением, поскольку оказываемая помощь казалась одной из значимых для пациента сфер жизни, и даже при отсутствии подтвержденных негативных последствий сама по себе неполнота отражений важных для пациента сведений причиняла ему моральный вред.
С учетом изложенного, руководствуясь положениями 15, 151, 1101 ГК РФ, разъяснениями приведенными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" судебная коллегия считает необходимым увеличить размер компенсации до 50 000 рублей.
Соответственно, размер штрафа, взыскиваемого на основании ч. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1, также подлежит увеличению до 25 000 руб. из расчета 50% от присужденной судом суммы.
Также судебная коллегия считает необходимым указать, что приводимые истцом доводы о новых обстоятельствах, о которых им ранее в суде первой инстанции не заявлялось, являются основанием для обращения к ответчику с самостоятельным иском о возмещении вреда здоровью по правилам ст. 1085 ГК РФ. Также истец вправе обратиться в суд первой инстанции с заявлением о возмещении судебных расходов, вопрос о которых судом первой инстанции не разрешался.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Павловского районного суда Нижегородской области от 10 апреля 2023 года изменить в части размера компенсации морального вреда и штрафа.
Взыскать с ООО «Клиника Формула Здоровья», ИНН <***>, в пользу МЮЕ, паспорт [номер], в счет компенсации морального вреда 50 000 (пятьдесят тысяч) рублей, штраф в размере 25 000 (двадцать пять тысяч) рублей.
В остальной части решение Павловского районного суда Нижегородской области от 10 апреля 2023 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу МЮЕ – без удовлетворения.
Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его вынесения.
Председательствующий
Судьи
Определение изготовлено в окончательной форме 05 сентября 2023 года.