Судья Праксин А.А. № 33-2821/2023
Дело № 2-71/2023
УИД 67RS0021-01-2022-001144-86
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
19 сентября 2023 года г. Смоленск
Судебная коллегия по гражданским делам Смоленского областного суда в составе:
председательствующего Дороховой В.В.,
судей Степченковой Е.А., Мельничук Е.В.,
при помощнике судьи Никоновой П.И.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» об оспаривании решений финансовых уполномоченных по правам потребителей финансовых услуг,
с апелляционными жалобами САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» на решение Смоленского районного суда Смоленской области от 6 июля 2023 года.
Заслушав доклад судьи Дороховой В.В., возражения представителя заинтересованного лица ФИО1 – ФИО2 относительно доводов апелляционных жалоб, судебная коллегия
установила:
САО «ВСК» обратилось в суд с заявлением об оспаривании решения финансового уполномоченного № У-22-51188/5010-007 от 14.06.2022 по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1, которым в пользу последнего взыскана страховая выплата по договору страхования № 21WVWEO000231 от 09.02.2021 в размере 120000 рублей, в обоснование ссылается на недоказанность факта наступления страхового случая, выразившегося в непредставлении потребителем полной информации о самом событии и совокупности мероприятий, направленных на восстановление здоровья вследствие получения перелома; наличии противоречий в медицинской карте потребителя, в частности проведения осмотра травматологом в 2019 году, тогда как травма получена в 2021 году; непринятие мер направленных на прохождение медицинского освидетельствования с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения.
Просит суд отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № У-22-51188/5010-007 от 14.06.2022, отказав в удовлетворении требований ФИО1 в полном объеме (т.1 л.д. 4-7).
САО «РЕСО-Гарантия» обратилось в суд с заявлением об оспаривании решения финансового уполномоченного № У-22-51411/5010-008 от 14.06.2022 по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1, которым в пользу последнего взыскана страховая выплата по договору страхования № SYS1898577608 от 29.01.2021 в размере 40000 рублей, указывая на недоказанность факта наступления страхового случая, ввиду не прохождения потребителем медицинского освидетельствования.
Просит суд отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № У-22-51411/5010-008 от 14.06.2022, отказав в удовлетворении требований ФИО1 в полном объеме (т.2 л.д. 4-6).
Определением суда от 31.10.2022 гражданское дело № 2-1232/2022 по заявлению САО «ВСК» о признании незаконным решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг и гражданское дело № 2-1249/2022 по заявлению САО «РЕСО-Гарантия» об отмене решения финансового уполномоченного объединены в одно производство (т. 3 л.д. 247).
Представители заявителей САО «ВСК» - ФИО3 и САО «РЕСО-Гарантия» - ФИО4 в суде первой инстанции заявленные требования поддержали в полном объеме.
В судебном заседании суда первой инстанции представитель заинтересованного лица ФИО1- ФИО2 возражал против удовлетворения заявленных требований.
Дело рассмотрено судом первой инстанции в отсутствие заинтересованных лиц ФИО1 и Уполномоченных по правам потребителей финансовых услуг ФИО5, ФИО6, извещенных о дате и времени судебного заседания надлежащим образом.
Решением Смоленского районного суда Смоленской области от 06.07.2023 в удовлетворении требований САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» отказано (т.4 л.д.76, 77-84).
В апелляционной жалобе представитель САО «ВСК» просит решение суда отменить, принять новое решение. Указывает, что суд не принял во внимание его доводы о не предоставлении потребителем полной и достоверной информации о самом событии и совокупности мероприятий, направленных на восстановление здоровья вследствие получения травмы. Несостоятелен довод суда о том, что индивидуальными условиями договора не предусмотрена обязанность застрахованного лица проходить медицинское освидетельствование, тогда как такая обязанность предусмотрена Правилами страхования, которые являются неотъемлемой частью договора страхования. Потребитель, отказавшись проходить непосредственно после травмы медицинское освидетельствование, взял на себя риск неблагоприятных последствий невыполнения обязанностей, которые должны были быть выполнены ранее. В этой связи отсутствие результатов медицинского освидетельствования повлекло за собой невозможность установления причин и/или обстоятельств наступления страхового случая. Суд необоснованно отклонил заявленное ходатайство о назначении судебной медицинской экспертизы и о запросе медицинской документации из лечебного учреждения, что свидетельствует о несоблюдении принципа равноправия сторон.
В апелляционной жалобе представитель САО «РЕСО-Гарантия» также просит решение суда первой инстанции отменить. Считает, что действия потребителя, связанные с уклонением от исполнения обязанностей, возложенных на него договором добровольного страхования, должны быть рассмотрены как злоупотребление правом, а риск наступления неблагоприятных последствий указанных действий, возлагается на страхователя. Отказ от прохождения медицинской экспертизы делает невозможным установление причин и обстоятельств события, которое заявлено потребителем, как страховой случай. При вынесении решения суд основывался на заключении судебной медицинской экспертизы, проведенной в рамках рассмотрения другого гражданского дела, где САО «РЕСО-Гарантия» к участию в деле не привлекалось, в связи с чем принятое по иному делу решение суда преюдициальной силы в настоящем споре не имеет.
В суде апелляционной инстанции представитель заинтересованного лица ФИО1 – ФИО2 возражал против удовлетворения апелляционных жалоб, ссылаясь на несостоятельность приведенных в них доводов.
Представители заявителей САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия», а также заинтересованные лица ФИО1, Уполномоченные по правам потребителей финансовых услуг ФИО5 и ФИО6 в апелляционную инстанцию не явились, о дате и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом, ходатайств об отложении судебного заседания не представили, в связи с чем, судебная коллегия в соответствии со ст. 167 ГПК РФ определила возможным рассмотреть дело в их отсутствие.
Изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, в пределах доводов апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к следующему.
Согласно ст. 1 Федерального закона от 04.06.2018 №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Закон № 123-ФЗ) настоящий Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг (далее - финансовый уполномоченный), порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями, а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.
В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона № 123-ФЗ финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.
В силу ст. 20 Закона № 123-ФЗ по результатам рассмотрения обращения потребителя финансовой услуги финансовый уполномоченный принимает решение.
Согласно ч. 10 ст. 20 указанного закона финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.
В соответствии с ч. 1 ст. 26 Закона № 123-ФЗ в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
В соответствии с п.1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Статья 942 ГК РФ относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).
В п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» указано, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, 09.02.2021 между САО «ВСК» (страховщик) и ФИО1 (страхователь) в соответствии с Правилами добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № 168, заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № 21WVWEO000231 сроком с 20.02.2021 по 19.02.2022, размер страховой суммы составляет 500000 рублей.
Договором застрахованы следующие страховые риски: смерть застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования (п. 2.3.4 Правил № 168); установление застрахованному 1,2 или 3 группы инвалидности в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования (п. 2.3.2 Правил № 168); временная нетрудоспособность застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования (п. 2.3.1 Правил 168); экстренная госпитализация по неотложным показаниям (п. 2.3.7 Правил № 168) (т.1 л.д. 26).
Согласно п. 2.2 Правил № 168 добровольного страхования от несчастных случаев и болезней, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно п. 2.3.1 Правил, в договор могут быть включены по соглашению сторон следующие риски, в частности причинение вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая, произошедшего с застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности работающего застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего застрахованного.
В п. 2.4 Правил указано, что несчастным случаем является внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, в результате которого причиняется вред здоровью застрахованного. К таким воздействиям, в том числе относятся, падение самого застрахованного.
В соответствии с п. 6.1 Правил страхования, при наступлении страхового случая страховщик осуществляет страховую выплату в соответствии с условиями договора. Размер страховой выплаты определяется согласно условиям договора.
Согласно п. 3 раздела Договора страхования «Страховые случаи», размер страховой выплаты определяется по таблице размеров страховых выплат.
Согласно п. 6.4.1 Правил страхования, при наступлении страхового события, указанного в п. 2.3.1, страхователь должен представить страхователю для принятия решения о страховой выплате: листок нетрудоспособности для работающих застрахованных, справку из ЛПУ с указанием даты травмы, диагноза, сроками лечения, результатами обследования, заверенную медицинским учреждением копию медицинской карты амбулаторного больного, заключение рентгенолога (при переломах и вывихах).
21.04.2021 произошел несчастный случай, в результате которого заявителю был установлен диагноз: «<данные изъяты>», что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи города Смоленска», из которой усматривается, что 21.04.2021 заявитель обратился в травмпункт, где произведен осмотр и наложены гипсовые повязки. Из осмотра врача травматолога от 06.07.2021 следует, что гипсовая лангета снята. На амбулаторном лечении ФИО1 находился с 21.04.2021 по 12.07.2021.
09.08.2021 ФИО1 обратился в САО «ВСК» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением 21.04.2021 события, имеющего признаки страхового случая по риску «Временная нетрудоспособность», с указанием диагноза «<данные изъяты>». К заявлению в качестве доказательств, подтверждающих факт наступления страхового случая, приложены: выписка из медицинской карты амбулаторного больного, медицинская карта амбулаторного больного ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», заключение рентгенолога, листки нетрудоспособности (т.1 л.д. 15).
19.08.2021 САО «ВСК» в адрес ФИО1 направлено сообщение о необходимости предоставления дополнительных данных: выписки из ФОМС/ страховой компании по ОМС за период лечения об оказанных медицинских услугах с указанием дат и кода диагнозов по МКБ (т.1 л.д. 94 (об.)).
04.10.2021 САО «ВСК» уведомило ФИО1 о намерении организовать медицинское освидетельствование с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения (т.1 л.д. 94).
01.11.2021 САО «ВСК» письмом уведомило ФИО1 об отказе в признании заявленного случая страховым и выплате страхового возмещения ввиду непредставления страховщику заключения медицинского освидетельствования с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения (т.1 л.д. 93 (об)).
17.03.2022 ФИО1 в адрес страховщика направлена претензия с требованием о рассмотрении страхового случая, произошедшего с ним 21.04.2021 и выплате страхового возмещения в размере 120000 рублей, в удовлетворении которой последним отказано (т.1 л.д. 25, 78-79).
Не согласившись с данным отказом 05.05.2022 ФИО1 обратился к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг с требованием о выплате страхового возмещения в размере 120000 рублей (т.1 л.д. 23).
При рассмотрении его обращения финансовым уполномоченным была назначена медицинская экспертиза, производство которой поручено ООО «МАРС». На изучение экспертов среди прочих документов были представлены Правила № 168, медицинская карта амбулаторного больного, выписка из медицинской карты ОГБУЗ «КБСМП», листки нетрудоспособности, протоколы рентгенологического исследования, цифровые рентгенограммы костей правой и левой стоп.
Заключением медицинской экспертизы от 31.05.2022 установлено, что у ФИО1 в связи с заявленным страховым событием 21.04.2021 в период действия договора страхования были диагностированы повреждения – переломы обеих пяточных костей, в связи с которыми он проходил лечение и был временно нетрудоспособен, факт наступления страхового события (страховой риск – Временная нетрудоспособность застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования) в соответствии с условиями страхования подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.
Причинами и обстоятельствами рассматриваемого случая является обращение заявителя за страховой выплатой в связи с травмой в форме переломов обеих пяточных костей, полученных в период действия договора страхования.
Представленные документы не содержат сведений, позволяющих отнести причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий к исключениям из ответственности страховщика.
Правилами № 168 ограничения и (или) в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лиц, принимаемых на страхование, не предусмотрены.
Временная нетрудоспособность застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования (п. 2.3.1 правил 168) – определяется по «таблице размеров страховых выплат» (Приложение № 2 к настоящему договору).
Согласно п. 112. Повреждения стопы: в) перелом, вывих трех и более костей, перелом пяточной кости, подтаранный вывих стопы, вывих в поперечном суставе стопы (Шопара) или предплюсно-плюссневом (Лисфранка)» Таблицы размеров страховых выплат производимых в связи со страховыми случаями – оценка переломов обеих пяточных костей заявителя должна быть двукратным применением п. 112в), что составляет (12+12) 24 % от суммы страхового возмещения, или 500000 х 24% = 120000 рублей (т.1 л.д.96-101).
Решением Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № У-22-51188/5010-007 от 14.06.2022 требования ФИО1 удовлетворены, с САО «ВСК» в его пользу взыскано страховое возмещение в размере 120000 рублей (т.1 л.д. 84-88).
Также 29.01.2021 между ФИО1 и САО «РЕСО-Гарантия» на основании заявления страхователя, Индивидуальных условий страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» от 07.05.2019 заключен договор страхования от несчастных случаев по программе «Подорожник» № SYS1898577608 на период страхования с 30.01.2021 по 29.01.2022 (т.2 л.д. 17).
Договором страхования предусмотрено страхование следующих рисков: «Травма/увечье»- страховая сумма 500000 рублей; «Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая»- страховая сумма 750000 рублей; «Смерть застрахованного, наступившая в течении года со дня несчастного случая как прямое следствие ДТП» - страховая сумма 1500000 рублей; «Смерть застрахованного, наступившая в течение года со дня несчастного случая (за исключением ДТП)» - страховая сумма 1000000 рублей.
В силу п. 1.8 Индивидуальных условий, страховым риском является предполагаемое событие, обладающее признаками вероятности и случайности, на случай наступления которого проводится страхование.
Пунктом. 1.9. Индивидуальных условий установлено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу выгодоприобретателю.
Согласно п. 3.1.2 Индивидуальных условий, при физической травме (увечье), полученной застрахованным лицом в результате несчастного случая в период действия договора страхования, производится выплата части страховой суммы по этому риску в соответствии с таблицей страховых выплат.
В соответствии с п. 6.5, 6.5.4.3. Индивидуальных условий, для получения страховой выплаты застрахованное лицо должно представить страховщику документы, подтверждающие факт наступления страхового случая, в частности оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного с даты первичного обращения по заявленному событию, заверенной должностным лицом медицинского учреждения и печатью медицинского учреждения.
Пунктами 6.7, 6.8 Индивидуальных условий предусмотрено, что если для решения вопроса о выплате страхового обеспечения страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от застрахованного лица прохождения медицинской экспертизы. При необходимости страховщик может запрашивать сведения, связанные со страховым случаем у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других лиц, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.
В силу п. 6.12 Индивидуальных условий страховая выплата производится страховщиком в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента признания им случая страховым, если иные сроки не предусмотрены условиями Договора страхования.
Согласно пункту 6.13 Индивидуальных условий страховщик принимает решение о выплате страхового обеспечения в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента получения всех необходимых документов.
02.08.2021 ФИО1 обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с заявлением о выплате страхового возмещения, в связи с получением перелома обеих пяточных костей в результате падения с лестницы, приложив соответствующие документы (т.2 л.д.16).
Письмом от 25.08.2021 САО «РЕСО-Гарантия» уведомило заявителя о необходимости явиться к врачу ФИО11 в «Первый медицинский центр», расположенный по адресу: <адрес> для прохождения медицинской экспертизы; после получения медицинского заключения страховщик примет решение по заявленному случаю (т.2 л.д. 51).
18.03.2022 ФИО1 обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с претензией о досудебном урегулировании спора, в которой требовал признать заявленное событие страховым случаем и осуществить выплату страхового возмещения по договору страхования в размере 40 400 рублей (т.1 л.д. 54-55).
25.05.2022 САО «РЕСО-Гарантия» ответило на претензию, указав, что в связи с отказом страхователя от прохождения медицинской экспертизы, материалы дела переданы для проведения независимой экспертизы, по результатам которой будет принято решение.
05.05.2022 ФИО1 обратился к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг с требованием о взыскании страхового возмещения в размере 40400 рублей.
При рассмотрении его обращения финансовым уполномоченным была назначена медицинская экспертиза, производство которой поручено ООО «МАРС».
На изучение экспертов среди прочих документов были представлены Индивидуальные условия страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита», медицинская карта амбулаторного больного, выписка из медицинской карты ОГБУЗ «КБСМП», листки нетрудоспособности, протоколы рентгенологического исследования, цифровые рентгенограммы костей правой и левой стоп.
Заключением медицинской экспертизы от 31.05.2022 установлено, что у ФИО1 в связи с заявленным страховым событием 21.04.2021 в период действия договора страхования были диагностированы повреждения – переломы обеих пяточных костей, в связи с которыми он проходил лечение и был временно нетрудоспособен, факт наступления страхового события (страховой риск – Травма/увечье) в соответствии с условиями страхования подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.
Причинами и обстоятельствами рассматриваемого случая является обращение заявителя за страховой выплатой в связи с травмой в форме переломов обеих пяточных костей, полученных в период действия договора страхования.
Представленные документы не содержат сведений, позволяющих отнести причины и обстоятельства реализовавшихся событий к исключениям из ответственности страховщика, не содержат сведений, позволяющих установить ограничения в страховании и страховом покрытии в отношении ФИО1
В соответствии с таблицей №2 повреждения заявителя должны быть оценены двукратным применением пункта 84 Таблицы. Повреждение стопы: (б) перелом пяточной или таранной кости», что составляет (4+4) 8% от суммы страхового возмещения, или 500 000 х 8% = 40 000 рублей (т.2 л.д. 92-97).
Решением Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № У-22-51411/5010-008 от 14.06.2022 требования ФИО1 удовлетворены частично, в его пользу с САО «ВСК» взыскано страховое возмещение в размере 40000 рублей (т.2 л.д. 86-91).
Принимая решения по обращениям ФИО1, финансовые уполномоченные, учитывая заключения медицинской экспертизы о том, что представленная медицинская документация подтверждает наличие у ФИО1 переломов обеих пяточных костей, пришли к выводу о наступлении страхового случая, влекущего обязанность страховщиков по осуществлению выплаты заявителю страхового возмещения, поскольку заявленное страховое событие подпадает под риски, предусмотренные договорами страхования.
29.06.2022 САО «ВСК» обратилось в суд с настоящим иском, 12.07.2022 САО «РЕСО-Гарантия» обратилось в суд с указанным иском (т.1 л.д. 4-7, т.2 л.д. 4-6).
Отказывая в удовлетворении требований страховщиков об отмене решений финансовых уполномоченных, суд первой инстанции, проанализировав представленные сторонами доказательства в совокупности с подлежащими применению нормами права, пришёл к выводу об отсутствии у страховых компаний оснований для отказа в осуществлении страховой выплаты, ввиду предоставления потребителем при подаче соответствующих заявлений всех необходимых документов, перечень которых установлен и соответствовал Правилам страхования указанных страховых компаний, позволяющих признать случай страховым и определить сумму страхового возмещения.
Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, так как они соответствуют обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм материального права и подтверждаются представленными доказательствами.
Доводы апелляционных жалоб заявителей о непредставлении страхователем полной и достоверной информации о произошедшем событии и совокупности мероприятий, направленных на восстановление здоровья вследствие получения повреждений, и его отказе в прохождении медицинского освидетельствования, что повлекло за собой невозможность установления причин и/или обстоятельств наступления страхового случая, не могут быть приняты судебной коллегией во внимание в силу следующего.
Согласно п.8.2.3 Правил № 168 страхователь обязан в течение 30 дней со дня причинения вреда жизни и здоровью застрахованного уведомить о свершившемся страховщика любым доступным образом, с последующим предоставлением всей необходимой информации и приложением подтверждающих документов.
Судом установлено, что ФИО1 представлен полный комплект документов по указанному страховому случаю, предусмотренный Правилами страхования. Обращаясь 09.08.2021 в САО «ВСК» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением 21.04.2021 события, имеющего признаки страхового случая по риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая», ФИО1 в соответствии с п.6.4.1 Правил № 168 представил следующие документы: выписку из медицинской карты, выданную травматологическим пунктом ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», копию медицинской карты амбулаторного больного, снимки рентгенологического исследования с протоколами их исследований, листки нетрудоспособности (т.3 л.д. 82-103).
Пунктом 8.2.5 Правил № 168 САО «ВСК» предусмотрено, что в случае обращения к страховщику с заявлением о страховом случае по рискам, указанным в п.2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7, 2.3.9-2.3.11 настоящих Правил, страхователь обязан по требованию страховщика обеспечить прохождение застрахованным лицом медицинского освидетельствования (в т.ч. контрольное освидетельствование в бюро МСЭ).
При этом согласно п. 8.3.2 Правил № 168 страховщик имеет право отказать в страховой выплате при невыполнении со стороны страхователя обязанности, указанной в п.8.2.3 настоящих Правил, что повлекло за собой невозможность установления причин или обстоятельств наступления страхового случая; если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату.
Таким образом, из буквального толкования Правил не следует, что страхователь вправе отказать в страховой выплате по одной лишь причине не прохождения страхователем медицинского освидетельствования, в том случае, если им представлены вся необходимая информация и подтверждающие документы для установления обстоятельств наступления страхового случая.
В данном случае вся необходимая информация для установления страхового случая у САО ВСК имелась, что подтверждено также заключением медицинской экспертизы, проведенной по инициативе финансового уполномоченного.
Согласно п. 6.5., 6.5.4, 6.5.4.1-6.5.4.3 Индивидуальных условий страхования САО «РЕСО-Гарантия» для получения страховой выплаты застрахованный в связи с получением травмы/увечья должен предоставить страховщику документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
Пунктом 6.7. Индивидуальных условий страхования предусмотрено, что если для разрешения вопроса о выплате страхового обеспечения страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от застрахованного лица прохождения медицинской экспертизы. Медицинская экспертиза проводится в указанном страховщиком лечебном учреждении.
Судом установлено, что при обращении 02.08.2021 с заявлением о выплате страхового возмещения в САО «РЕСО-Гарантия» ФИО1 были представлены все необходимые документы, предусмотренные Индивидуальными условиями, позволяющими установить наступление страхового случая (т.2 л.д. 16-50)
Таким образом, вывод суда о том, что представленных ФИО1 страховщикам САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» документов было достаточно для принятия решения о выплате страховых возмещений, является обоснованным, поскольку в соответствии с требованиями п. 6.4.1 Правил № 168 САО «ВСК» и п.6.5.4 Индивидуальных условий страхования САО «РЕСО-Гарантия» указанные документы подтверждают получение страхователем травмы в результате произошедшего 21.04.2021 несчастного случая (падения).
Ссылка представителя САО «ВСК» в апелляционной жалобе о наличии противоречий в представленных страхователем документах, а именно даты обращения ФИО1 за медицинской помощью (2019 год) и даты снятия гипса (2021 год) несостоятельна и опровергается имеющимися материалами дела, в частности копией медицинской карты амбулаторного больного, согласно которой 21.04.2021 ФИО1 обратился в травмпункт, где произведен осмотр и наложены гипсовые повязки, а 06.07.2021 гипсовая лангета была снята. В этот же период времени ФИО1 находился на амбулаторном лечении в травматологическом пункте ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: «<данные изъяты>». Неправильное указание года в разделах медицинской карты, по мнению судебной коллегии, является обыкновенной технической опиской, поскольку сама карта была заполнена 21.04.2021 в 12:31 (т.1 л.д.16)
Отклоняются судебной коллегией и утверждения представителей заявителей в апелляционных жалобах о невыполнении страхователем возложенной на него обязанности по прохождению медицинского освидетельствования, поскольку Правилами № 168 САО «ВСК» и Индивидуальными условиями страхования САО «РЕСО-Гарантия» прямо такая обязанность не предусмотрена. Страхователь в любом случае обязан сообщить о наступившем событии и представить предусмотренные Правилами страхования документы для подтверждения данного факта.
При этом Индивидуальными условиями страхования САО «РЕСО-Гарантия» и Правилами № 168 САО «ВСК» предусмотрено лишь право страховщика в случае необходимости получения дополнительной информации требовать от застрахованного лица прохождения медицинской экспертизы (освидетельствования), а отказ в выплате страхового возмещения возможен только лишь в случае непредставления установленного вышеуказанными Правилами полного пакета документов, но не в связи с не прохождением страхователем контрольного освидетельствования.
По этим же основаниям не могут быть приняты во внимание и доводы апелляционной жалобы САО «РЕСО-Гарантия» о наличии в действиях страхователя злоупотребления правом, выразившегося в не прохождении им данного медицинского освидетельствования.
Доводы апелляционных жалоб о необоснованном отказе суда в назначении по настоящему делу судебной экспертизы и принятии за основу заключения судебной медицинской экспертизы, проведенной в рамках рассмотрения другого дела, решение по которому в соответствии со ст. 61 ГПК РФ не может являться преюдициальным, поскольку САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» к участию в данном деле не привлекались, не влекут отмену либо изменение правильно поставленного судебного акта.
Как следует из материалов дела, определением суда от 31.10.2022 по ходатайству представителя САО «ВСК» по настоящему делу назначалась очная судебно-медицинская экспертиза с проведением СКТ – исследования (спирально-компьютерной томографии) ФИО1, производство которой было поручено экспертам ОГБУЗ «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы».
Однако ОГБУЗ «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы» 30.12.2022 возвратило материалы гражданского дела и определение суда без исполнения, сообщив, что ранее по гражданскому делу № 2-1235/2022 в отношении ФИО1 уже была проведена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой были поставлены аналогичные вопросы и даны исчерпывающие ответы. Проведение очередного рентгенологического исследования представляется нецелесообразным, т.к. из-за прошедшего значительного промежутка времени и особенностей структуры костной ткани можно получить ложноотрицательный результат (т.4 л.д.1).
Судом было исследовано заключение судебной медицинской экспертизы № 113 от 01.11.2022 ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», проведенной в рамках рассмотрения гражданского дела 2-1235/2022 по заявлению <данные изъяты> об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО6 № У-22-51406/5010-007 от 14.06.2022 по заявлению ФИО1 о взыскании страхового возмещения по тому же событию, а именно- получение травмы в виде перелома пяточных костей 21.04.2021, с привлечением в качестве эксперта - заведующего рентгенологическим отделением ОГБУЗ КБСМП ФИО16 Согласно этому заключению, при рентгеновском исследовании установлено наличие у ФИО1 переломов правой и левой пяточных костей, а также механизм их образования – приложение силы сверху вниз при вертикальном положении туловища, которое обычно встречается при падении с высоты на пятки (т.4 л.д. 43-52).
Допрошенный в судебном заседании суда первой инстанции в рамках рассмотрения настоящего спора врач- судебно-медицинский эксперт ОГБУЗ «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы» ФИО12, подготовивший заключение экспертизы по делу № 2-1235/2022, указанные обстоятельства подтвердил, пояснив, что исследование человека в настоящее время не имеет смысла за давностью получения переломов. Факт перелома пяточных костей при рентгенологическом исследовании был установлен, медицинской документации для этого было достаточно.
Учитывая установленные по делу обстоятельства, выводы независимых экспертиз, проведенных по инициативе финансовых уполномоченных в рамках рассмотрения обращений ФИО1, предоставление страхователем всех необходимых документов, предусмотренных Правилами соответствующих страховых компаний, и позволяющих установить факт наступления страхового случая и определить сумму страхового возмещения, отсутствие у страховых компаний оснований для отказа в осуществлении страховой выплаты, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении требований САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» об отмене решений финансовых уполномоченных.
При этом, отсутствие по настоящему делу заключения судебной медицинской экспертизы с повторным проведением СКТ-исследования ФИО1 не ставит под сомнение выводы суда первой инстанции, поскольку факт наступления страхового события установлен надлежащими и достаточными доказательствами, которым дана оценка и при рассмотрения обращения ФИО1 финансовыми уполномоченными и в суде первой инстанции.
Таким образом, решение суда является законным и обоснованным. Оснований для его отмены по доводам апелляционных жалоб заявителей не имеется.
Руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
решение Смоленского районного суда Смоленской области от 6 июля 2023 года оставить без изменения, а апелляционные жалобы САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи
Мотивированное апелляционное определение составлено 27.09.2023.