Решение по делу № 2-3214/2024 от 18.07.2025 | Промышленный районный суд г. Смоленска (Смоленская область)

Дело № 2-351/2025

УИД№ 67RS0003-01-2024-003000-63

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

18 июля 2025 года

Промышленный районный суд г. Смоленска

В составе:

Председательствующего судьи Селезеневой И.В.,

При участии старшего помощника прокурора Промышленного района г. Смоленска Петровой О.А.,

при секретаре Модиной К.Д.,

рассмотрев в судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала по Смоленской области об оспаривании бездействия, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился с вышеуказанным иском в суд, обосновав заявленные требования тем, что 22.01.2024 он подал заявление в адрес ООО «Капитал МС» с жалобой на бездействие ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», выразившееся в не осуществлении врачами данного лечебного учреждения диспансерного наблюдения в отношении данного пациента, по поводу диагностированных у него в 2020 году заболеваний по направлению кардиологии и пульмонологии, а также по направлению неврологии, в связи с установлением в 2021 году диагноза - уточненные поражения сосудов головного мозга, с описанием диагноза как начальные проявления нарушения мозгового кровообращения (мкб 10 167.8).

При рассмотрении жалобы ФИО1, поступившей в Филиал от ДД.ММ.ГГГГ вх. №-ОГ, на непроведение ему диспансерного наблюдения ФИО10 и обращений ФИО1 аналогичного содержания, поступивших из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области по страховой принадлежности от 27.02.2024г. вх. №-ОГ, ДД.ММ.ГГГГ вх. №, ДД.ММ.ГГГГ вх. №-ОГ, ДД.ММ.ГГГГ вх. №- ОГ, обращения, поступившего с сайта ООО «Капитал МС» №, зарегистрированного 07.03.2024г. вх№-ОГ, Филиалом были организованы контрольно-экспертные мероприятия в соответствие с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При проведении врачом-экспертом по специальности «общая врачебная практика» экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» за период с 20.12.2019 по 15.11.2023 были выявлены нарушения в виде непроведения диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья пациента.

Данный вывод сделан исходя из того, что в медицинской карте ФИО1, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нет указаний о постановке на диспансерное наблюдение врачом-терапевтом по заболеваниям: <данные изъяты>, в соответствие с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 года № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее - Приказ № 173н). Между тем, в соответствие с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее - Приказ № 168н), застрахованный должен состоять на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, врача-кардиолога.

Диагноз «<данные изъяты>» по сведениям медицинской документации у ФИО2 отсутствует, так как не подтвержден многократными описаниями физикального, неврологического статуса и данными проведенных в динамике исследований головного мозга. Оснований для диспансерного наблюдения врачом-неврологом, в соответствие с Приказом № 168н - нет. Согласно Приложению № 1 «Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом- терапевтом» Приказа №168н, пациенты с диагнозом 167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга (Ишемия мозга (хроническая) - подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, в рамках которого назначается прием (осмотр, консультация) врача-невролога.

По результатам экспертных мероприятий установлено, что при проведении ФИО1 диагностических исследований за период 2023 г., тяжелых отклонений в состоянии его здоровья, которые могли бы привести к ухудшению не выявлено, а также не выявлены значимые органические изменения, объясняющие наличие у застрахованного стойкого болевого синдрома множественной локализации. Множественность жалоб, субъективные тягостные, мучительные ощущения в различных участках тела (сенестопатические ощущения), не поддающиеся коррекции болевые синдромы - <данные изъяты> разнообразного характера, прогрессирующий астено-невротический синдром, отсутствие положительной динамики от лечения, проводившегося в соответствии с действующим клиническим рекомендациям, свидетельствуют о том, что застрахованный нуждается в комплексном обследовании в ФИО11», наблюдении психиатра, назначению комплексной психотропной терапии и психотерапии. За 2023г. истец дважды был осмотрен психиатром амбулаторно, установлен диагноз «<данные изъяты>

При проведении врачом-экспертом по специальности «урология» экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» за период 01.02.2021 г. по 03.11.2023 г. установлено, что в соответствие с Приказом № 173н истец не подлежал диспансерному наблюдению по профилю <данные изъяты>. По данным медицинской документации сведения об обострении <данные изъяты> <данные изъяты> в течении последних 5 лет отсутствуют. В соответствие с Приказом № 168н, по установленному у застрахованного диагнозу: «<данные изъяты> - диспансерному наблюдению у врача-уролога не подлежит.

В соответствии с Порядком контроля за выявленные нарушения к ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» Филиалом применены соответствующие финансовые санкции.

Между тем, проведенными страховой организацией проверочными мероприятиями, полученными по результатам таковых выводами, а равно объемом санкцией, примененных к лечебному учреждению, ФИО1 не удовлетворен, в связи со следующим.

По мнению истца, страховой компанией намеренно была проведена проверка качества оказанной ему медицинской помощи за период времени до помещения его на стационарное лечение 15.11.2023 в СОКБ с диагнозом по мкб 10 - 167.8 хроническая ишемия головного мозга 2 ст., гипертония 3 ст. риск 4, с переводом в кардиологию, где поставлен диагноз, атеросклеротический кардиосклероз-ишемическая болезнь сердца и нарушение восстановительной способности миокарда, стенокардия с целью сокрытия вины врачей Смоленской ЦРБ в получении им тяжкого вреда здоровью, выразившегося в приобретении <данные изъяты>

Помимо этого, страховщик намеренно проигнорировал данные, свидетельствующие в пользу необходимости постановки его на диспансерный учет по профилю <данные изъяты>, мотивируя данное обстоятельство отсутствием указанных сведений в его медицинской документации, в то время как на момент проведения проверочных мероприятий наличествовали выписные эпикризы, выданные медицинскими учреждениями, по результатам проведенного стационарного обследования и свидетельствующие о необходимости продолжения диспансерного наблюдения истца в амбулаторных условиях врачами следующих специализаций: кардиолог, нефролог, уролог, пульмонолог, с прохождением осмотра 2 раза в год и проведением комплексного обследования согласно стандартам. При этом, полагает, что в отсутствие данных выписных эпикризов в составе его амбулаторной медицинской карты, ничто не препятствовало ответчику в получении данных сведений посредством использования системы межведомственного электронного взаимодействия.

Также указывает на необоснованное отражение ООО «Капитал МС» в материалах вышеобозначенной проверки данных о наличии у него (истца) генерализованного тревожного расстройства и необходимости постоянного наблюдения у врача-психиатра.

Вместе с тем, вышеобозначенные действия ответчика привели к тому, что установленный в 2020 году истцу диагноз <данные изъяты> к настоящему моменту времени трансформировался в <данные изъяты> Также установлены истцу такие диагнозы как <данные изъяты>. В этой связи полагает, что фактически проверочные мероприятия, предпринятые страховой компанией, были направлены не на защиту его (истца) гражданских прав и законных интересов, а на вывод из-под удара медицинского учреждения, которым не был оказан должный объем медицинской помощи надлежащего качества, что позволило впоследствии и иным лечебным учреждениям и далее относится халатно к выполнению своих служебных обязанностей, в частности не осуществлять его диспансерное наблюдение по ранее выявленным хроническим заболеваниям и направлениям по профилю кардиологии, неврологии.

Полагает, что отсутствие диспансерного наблюдения по неврологическим заболеваниям с кодом мкб 10 167.8 с декабря 2023 по март 2024 года привело к необходимости пребывания истца в очередной раз на стационарном лечении в ВНО СОКБ.

Дополнительно ссылается на Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 №168н, в соответствии с которым при наличии патологии, кодируемой 167.8 – другие уточненные поражения сосудов мозга, диспансерное наблюдение осуществляется врачом-терапевтом участковым, минимальная периодичность диспансерных приемов производится в соответствии с клиническими рекомендациями, при этом в первый год диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев.

При наличии болезни, характеризующейся повышенным кровяным давлением согласно Порядку, устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом участковым. Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в соответствии с клиническими рекомендациями не реже 1 раза в год.

Диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии 2-3 степени осуществляется врачом-терапевтом, за исключением артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям.

При наличии ишемической болезни сердца (код 120-125) согласно Порядка диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями не реже 2 раз в год.

При наличии сердечной недостаточности (код 150) согласно Порядка диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями не реже 2 раз в год.

Диспансерное наблюдение врачом-терапевтом осуществляется при хронической сердечной недостаточности 1-2 стадии и 1-2 функционального класса и фракцией выброса, за исключением сочетания с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и выше стадии. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога назначается по медицинским показаниям.

При наличии нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии (код Е78) диспансерное наблюдение согласно Порядка осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями не реже 1 раза в год.

При наличии состояния после перенесенной пневмонии (код Л2, И3, J4) диспансерное наблюдение осуществляется врачом-терапевтом участковым в соответствии с клиническими рекомендациями не реже 1 раза в год. Срок диспансерного наблюдения определяется лечащим врачом индивидуально с учетом рекомендаций врача-пульмонолога. Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога по медицинским показаниям.

В связи с нарушением его законных прав бездействиями ответчика ему причинен моральный вред, который он оценивает в 1 000 000 руб. Компенсацию морального вреда просит взыскать с ответчика.

В судебное заседание истец ФИО1 не явился, просил рассмотреть данное гражданское дело в его отсутствие, ссылаясь на состояние здоровья.

В предыдущих судебных заседаниях ФИО1 заявленные исковые требования поддержал в полном объеме, дополнительно пояснил, что состояние его здоровья резко ухудшилось после перенесенной <данные изъяты>. С этого момент у него начались изменения в состоянии нервной и сердечно-сосудистой систем. Установленные в этой связи заболевания прогрессировали из-за халатного отношения врачей к его лечению, не установлении ему своевременно диспансерного наблюдения. Именно бездействием врачей ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» были вызваны его жалобы в страховую компанию, проведенные проверки которой, находит формальными, а наложенные на лечебное учреждение санкции недостаточными. Подлатает, что, выявив нарушения в оказании ему медицинской помощи, страховая компания должна была предпринять боле действенные меры воздействия на ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», вплоть до обращения с иском в суд в защиту его (ФИО1) интересов. Вместо этого, ООО «Капитал Медицинское страхование» само халатно отнеслось к рассмотрению его жалоб, не учло, что имеющиеся у него заболевания активно прогрессировали и после 15.11.2023, что подтверждено врачами ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», где он неоднократно находился на стационарном лечении после указанной даты. Нежелание принять к учету соответствующие выписные эпикризы привело ответчика к неверному выводу об отсутствии тяжелых последствий для состояния его здоровья, фактически причиненных ему бездействием ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ». Именно поэтому ответчик должен возместить причиненный ему моральный вред, размер которого в 1 000 000 рублей, будет способствовать, по его мнению, компенсации полученных им моральных и нравственных страданий.

В судебном заседании представитель ответчика ООО «Капитал Медицинское страхование» ФИО3 исковые требования ФИО1 не признала, сославшись на выводы проведенной экспертизы, указав на необоснованность его доводов в части умышленного проведения страховщиком проверочных мероприятий до даты 15.11.2023. Так, Филиал по обращению застрахованного направляет запрос в медицинскую организацию о предоставлении карты амбулаторного пациента для проведения экспертных мероприятий. Последняя запись в карте амбулаторного пациента в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» датирована 15.11.2023, что подтверждается выпиской из лицевого счета на имя ФИО1, в соответствии с оказанными медицинскими услугами в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ». Поскольку выписные эпикризы из ОГБУЗ СОКБ в адрес ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» истцом переданы не были, что повлекло за собой невозможность для страховщика провести экспертизу качества медицинской помощи и дать правомерную оценку о не постановке застрахованного на диспансерное наблюдение после выписки из ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Отметили также, что сведения о состоянии здоровья застрахованных лиц доступны страховой организации лишь в объеме, отраженном в представленной им на рассмотрение письменной медицинской документации, к системе межведомственного электронного взаимодействия, на которую ссылается истец, ООО «Капитал МС» не подключено.

Однако, по сведениям, представленным ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», 07.06.2024г. истец был приглашен в Гнездовскую врачебную амбулаторию для прохождения диспансеризации взрослого населения 19.06.2024 в 09-30.

Медицинской организацией в адрес застрахованного направлено письменное уведомление с приглашением посещения врача с целью диспансерного наблюдения 26.06.2024 в 09-30. По данным реестров счетов застрахованный в медицинскую организацию в указанные даты не обращался.

На основании обращений ФИО1, Филиал принимал участие в организации застрахованному медицинской помощи, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», ФИО12

Полагает, что проведенная проверка по факту обращения истца в страховую компанию выявила все, допущенные лечебным учреждением нарушения, а именно, не отражение в медицинской документации факта постановки его на диспансерное наблюдение по терапевтическому профилю. Вместе с тем, обращает внимание суда, что за анализируемый период медицинскую помощь в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» ФИО1 получил в объеме, значительно превышающем нормативные показатели для пациентов, находящихся под диспансерном наблюдением.

Учет выписных эпикризов из ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» не повлиял бы на вывод страховой компании, поскольку, оценке последней подлежит не состояние здоровья пациента, а качество оказанной ему медицинской помощи. И если пациент за получением таковой не обращался, что фактически и имело место после 15.11.2023, то изменения в состоянии его здоровья, даже если бы оно и было, не могло быть положены в основу принятия решения об оценке качества оказанной первичным лечебным учреждением медицинской помощи.

Кроме того, просит суд принять во внимание, что установленные ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» ФИО1 диагнозы кардиологического профиля данными объективной диагностики вообще не подтверждены, а его состояние во многом обусловлено наличием <данные изъяты>, о чем свидетельствует данные его медицинской документации. Однако, показанную ему необходимость постоянного наблюдения у врача-психиатра, ФИО1 игнорирует, соответствующего лечения не получает.

В любом случае, обращает внимание суда на отсутствие полномочий страховой компании в применении к лечебному учреждению иных, нежели штраф, санкций, и, уж, тем более, отсутствие обязанности по обращению с исками в суд в защиту прав пациентов.

Просит об отказе в удовлетворении заявленного иска.

Представители привлеченного судом в качестве третьего лица ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» доводы иска не признали, пояснив, что ФИО1 по поводу диагностированных у него заболеваний получал медицинскую помощь в объеме, превышающем необходимый нормативный показатель для больных, находящихся под диспансерным наблюдением. Отсутствие в его медицинской карте соответствующей отметке является следствием технической ошибки и на оказание пациенту медицинской помощи не влияет. Личные особенности пациента, породившие конфликт с первым лечащим врачом, привели к смене такового и усугублению конфликтных отношений. После 15.11.2023 ФИО1 лечебное учреждение посещать перестал, медицинскую документацию, полученную в других лечебных учреждениях, для приобщения к свой амбулаторной карте не представлял, подал порядка 14 исков в Смоленский районный суд, оспаривая качество оказанной ему медицинской помощи.

Между тем, 07.06.2024 истец был приглашен в Гнездовскую врачебную амбулаторию для прохождения диспансеризации взрослого населения 19.06.2024 в 09-30.

Медицинской организацией в адрес застрахованного направлено письменное уведомление с приглашением посещения врача с целью диспансерного наблюдения 26.06.2024 в 09-30.

Полагают, что, не посетив лечебное учреждение, ФИО1 от получения медицинской помощи добровольно отказался.

При этом, за выявленные страховой компанией нарушения в постановке пациента на диспансерное наблюдение лечебное учреждение было оштрафовано.

Заслушав позицию участников процесса, заключение старшего помощника прокурора Промышленного района г. Смоленска об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, изучив письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

Конституцией Российской Федерации закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.112011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статья 2 содержит основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе.

В частности, указанной нормой закона определено, что здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1);

охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2);

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3);

диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7);

лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8);

пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9);

качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (пункт 1); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункт 2); ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья (пункт 5); доступность и качество медицинской помощи (пункт 6); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункт 7).

При этом, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части второй и третьей статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья и качества медицинской помощи, составляющими которого является своевременное установление диагноза и правильность выбора методов лечения с целью не только устранения, но и облегчения проявлений заболевания пациента или улучшения его здоровья, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 14 данного Федерального закона страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно ст. 40 данного Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Статьей 19 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования, которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (ст. 39 ФЗ).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится согласно части 1, части 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а именно Приказом организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) от 28 февраля 2019 г. N 36.

Согласно части 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»

разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Статьей 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод закреплено право каждого на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 2 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2 (2019), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 17.07.2019, в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.02.2019 № 71-КГ18-12, 2-604/2019, от 06.07.2021 № 80-КГ21-9-К6, от 02.08.2021 № 57-КГ21-11-К1, от 22.03.2021 № 18-КГ20-122-К4, из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Как усматривается из материалов дела, 22.01.2024 ФИО1 обратился в адрес ООО «Капитал МС» с жалобой бездействие ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», выразившееся в не осуществлении врачами данного лечебного учреждения диспансерного наблюдения в отношении данного пациента, по поводу диагностированных у него в 2020 году заболеваний по направлению кардиологии и пульмонологии, а также по направлению неврологии, в связи с установлением в 2021 году диагноза - уточненные поражения сосудов головного мозга, с описанием диагноза как <данные изъяты> ( №8).

При рассмотрении жалобы ФИО1, поступившей в Филиал от ДД.ММ.ГГГГ вх. №-ОГ, на непроведение ему диспансерного наблюдения ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» и обращений ФИО1 аналогичного содержания, поступивших из ФИО14 ФИО13 по страховой принадлежности от 27.02.2024г. вх. №-ОГ, ДД.ММ.ГГГГ вх. №, ДД.ММ.ГГГГ вх. №-ОГ, ДД.ММ.ГГГГ вх. №- ОГ, обращения поступившего с сайта ООО «Капитал МС» №, зарегистрированного от 07.03.2024г. вх№-ОГ, Филиалом были организованы контрольно-экспертные мероприятия в соответствие с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

Данный вывод сделан исходя из того, что в медицинской карте ФИО1, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нет указаний о постановке на диспансерное наблюдение врачом-терапевтом по заболеваниям: <данные изъяты>, в соответствие с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 года № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее - Приказ № 173н). В соответствие с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее - Приказ № 168н), застрахованный должен состоять на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, врача-кардиолога.

По результатам экспертных мероприятий установлено, что при проведении ФИО1 диагностических исследований за период 2023 г., тяжелых отклонений в состоянии его здоровья, которые могли бы привести к ухудшению не выявлено, а также не выявлены значимые органические изменения, объясняющие наличие у застрахованного стойкого болевого синдрома множественной локализации. Множественность жалоб, субъективные тягостные, мучительные ощущения в различных участках тела (сенестопатические ощущения), не поддающиеся коррекции болевые синдромы - головная боль, боли в области сердца, в малом тазу и др. разнообразного характера, прогрессирующий астено-невротический синдром, отсутствие положительной динамики от лечения, проводившегося в соответствии с действующим клиническим рекомендациям, свидетельствуют о том, что застрахованный нуждается в комплексном обследовании в ОГБУЗ «Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер», наблюдении психиатра, назначению комплексной психотропной терапии и психотерапии. За 2023г. истец дважды был осмотрен психиатром амбулаторно, установлен диагноз «Органическое эмоциональное лабильное расстройство».

При проведении врачом-экспертом по специальности «урология» экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» за период 01.02.2021 г. по 03.11.2023 г. установлено, что в соответствие с Приказом № 173н истец не подлежал диспансерному наблюдению по профилю урология, нефрология. По данным медицинской документации сведения об обострении хронического пиелонефрита в течении последних 5 лет отсутствуют. В соответствие с Приказом № 168н, по установленному у застрахованного диагнозу: «Хронический простатит. Хронический орхоэпидидимит с 2-х сторон, латентное течение. Удвоение левой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения» - диспансерному наблюдению у врача-уролога не подлежит.

Оценивая правомерность выводов ответчика, суд принимает во внимание следующее. Приказом Минздрава России от 15.03.2022 N 168н (ред. от 28.02.2024) "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" определено, что настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения за взрослыми (в возрасте 18 лет и старше).

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

В рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра.

Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:

1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

2) получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-кардиологом, а также Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами, включая длительность и минимальную периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложениях N 1 - 3 к настоящему Порядку.

Медицинский работник, указанный в пункте 6 настоящего Порядка, при проведении диспансерного наблюдения:

1) устанавливает группу диспансерного наблюдения;

2) ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

3) информирует о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

4) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

5) организует в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) в амбулаторных условиях, в том числе на дому;

6) организует консультацию пациента врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста;

7) осуществляет при необходимости дистанционное наблюдение за пациентами в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Из Перечня хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением, усматривается, что:

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, являются основанием для постановки на диспансерный учет врачом-терапевтом при артериальной гипертензии 2 - 3 степени, за исключением артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям.

<данные изъяты> сердца предполагает диспансерное наблюдение врачом-терапевтом, которое осуществляется после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнения, а также после применения высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и (или) маммарокоронарное шунтирование) по завершении диспансерного наблюдения у врача-кардиолога; при стенокардии напряжения I - II функционального класса. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям;

<данные изъяты>. Диспансерное наблюдение врачом-терапевтом осуществляется при хронической сердечной недостаточности 1 - 2a стадии и I - II функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) и фракцией выброса 40%, за исключением сочетания с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и выше стадии. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям;

<данные изъяты> 8,0 ммоль/л и (или) ХС-ЛПНП > 5,0 ммоль/л и (или) триглицериды > 10 ммоль/л) и (или) подозрения на непереносимость гиполипидемической терапии ввиду развития побочных эффектов или недостаточной ее эффективности и (или) раннего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет), в том числе после реваскуляризации вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла. При гиперхолестеринемии (при уровне общего холестерина больше 8,0 ммоль/л - прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям;

<данные изъяты> Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (по медицинским показаниям).

Из Перечня хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-кардиологом, усматривается, что

<данные изъяты>

<данные изъяты>. Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется при следующих заболеваниях, состояниях, функциональных расстройствах: перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в первые 12 месяцев после установки диагноза, стенокардия напряжения III - IV функционального класса, состояния после высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и (или) маммарокоронарное шунтирование) в первые 12 мес. после вмешательства, ишемическая болезнь сердца при неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП), ишемическая болезнь сердца при наличии сердечной недостаточности и (или) жизнеугрожающих нарушений ритма, ишемическая болезнь сердца в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек C4 и более стадии, при комбинированной антитромботической терапии, ишемическая болезнь сердца в сочетании с симптомным заболеванием периферических артерий и атеросклерозом другого сосудистого бассейна при назначении двойной антиагрегантной или комбинированной антитромботической терапии;

<данные изъяты>. Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется при следующих заболеваниях, состояниях, функциональных расстройствах: хроническая сердечная недостаточность 2Б - 3 стадии и (или) с фракцией выброса <14> левого желудочка < 40% и (или) III - IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), хроническая сердечная недостаточность 1 - 2a стадии и I - II функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) и ФВ 40% в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и 5 стадии.

С целью установления фактических обстоятельств по делу, судом была допрошена эксперт качества медицинской помощи АСП ООО «Капитал МС» ФИО6, которая сообщила суду, что по данным медкарты амбулаторного больного пациент ФИО1 наблюдался и лечился у невролога в течение 6 лет и около 3-х лет у уролога. Ухудшение самочувствия наступило в период пандемии после того, как он дважды перенес подтвержденную положительными тестами <данные изъяты> в 2020 и в 2021 гг. За период наблюдения в ОГБУЗ Смоленская ЦРБ больной неоднократно госпитализировался и проходил курс обследования в <данные изъяты> о чем в медицинской карте амбулаторного больного имеются выписки из медицинских карт стационарного больного. В ноябре 2021 года ФИО7 проведена углубленная диспансеризация, а также комплексное обследование: были проведены лабораторные анализы, МСКТ органов грудной клетки, ЭХОкг, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, МРТ-ангиография интракраниальных сосудов головного мозга, осмотры узких специалистов: пульмонолога, уролога, невролога, кардиолога. За период 2023 года больной более 10 раз осматривался врачами Смоленской ЦРБ, многократно врачом общей практики, а также консультирован кардиологом, неврологом, урологом, гастроэнтерологом. Ему проводилось амбулаторное обследование, назначалось лечение в полном объеме согласно клиническим рекомендациям.

За 2023 год пациент дважды осмотрен психиатром, ему установлен диагноз «<данные изъяты>». В рамках обследования для МСЭ психологом проведено экспериментально-психологическое исследование, подтверждающее диагноз психиатра. Согласно рекомендациям неврологического отделения СОКБ «подлежит компетенции МСЭ», пациент был обследован амбулаторно и направлен на МСЭ для освидетельствования. В установлении инвалидности отказано дважды.

При анализе данных медицинской карты амбулаторного больного и выписок из медицинских карт стационарного больного на первое место в клинической картине у пациента выступает множественный болевой синдром различной локализации. Также обращает на себя внимание различная симптоматика, значительная часть которой не может быть объяснена объективными данными: физикальным статусом, инструментальными исследованиями головного мозга, малого таза, мочеполовых органов, сердечно-сосудистой и легочных систем. Повышение уровня артериального давления и общего холестерина, зафиксированные в медицинской документации за 2020-2023 гг., согласно шкале SCORE-2019 соответствует артериальной гипертензии 2 степени, умеренному риску (1% - десятилетний фатальный риск). Данные общих анализов крови, мочи, биохимических тестов, посева мочи в пределах нормы за исключением дислипидемии. Диагноз артериальной гипертензии 3 степени данными исследований не подтвержден.

Отметила, что в случае установления пациенту данного диагноза, диспансерное наблюдение ведется участковым врачом-терапевтом. Врач-кардиолог к ведению пациентов данной группы привлекается только в случае, если назначенное терапевтом лечение оказывается неэффективным и требуется его корректировка.

Тахикардия, на которую пациент указывает в жалобах, как на вновь приобретенную болезнь, является одним из проявлений тревожного расстройства. При Холтер-ЭКГ за сутки как число выявленных экстрасистол минимальное: <данные изъяты> Поэтому больной неверно расценил экстрасистолию, как заболевание, она укладывается в абсолютную физиологическую норму.

При этом, диагноз <данные изъяты> был выставлен пациенту как следствие старения сердечно-сосудистой системы и организма в целом. В данном случае, форма этого заболевания не влечет за собой необходимость диспансерного наблюдения. Признаков ухудшения состояния ФИО1 на фоне артериальной гипертензии не наблюдается. Болезнь не прогрессирует, однако же отсутствие улучшения его состояния в виде нормализации уровня артериального давления списала на возможный отказ самим пациентом от приема назначенных ему препаратов.

На уточняющий вопрос суда пояснила, что диспансерного наблюдения требуют такие патологии сердечно-сосудистой системы как стенокардия, инфаркт миокарда. В рассматриваемом же случае признаков сердечной недостаточности у пациента не наблюдается.

Гиперхолестеринемия, которую пациент интерпретирует как серьезное заболевание, не является таковым, как и дислипидемия. Это лабораторные отклонения, которые отражают риск развития атеросклероза и могут быть следствием метаболических нарушений и избыточного потребления животных жиров. Пациент также указал в жалобе, что он дважды перенес острое нарушение мозгового кровообращения, однако же, диагноз <данные изъяты> в медицинской документации отсутствует, он не подтвержден многократными описаниями физикального, неврологического статуса и данными проведенных в динамике рутинных и высокотехнологичных исследований головного мозга. Также инструментальные исследования, проведенные за период 2023 года, не выявили значимых органических изменений, объясняющих наличие у больного стойкого болевого синдрома множественной локализации. Особенности болевого синдрома, с учетом сопровождающих его субъективных тягостных, мучительных ощущений в различных участках тела, напрямую не связанных с внутренними болезнями, но характерны для психосоматических заболеваний, которые пациент описывает как жжение, онемение, ползание мурашек, звон и гул в голове, чувство раздувания головы и другие неприятные сенестопатические ощущения, указывают на то, что генез болевого синдрома связан с генерализованным тревожным расстройством и другими выявленными отклонениями в психической сфере.

При таких обстоятельствах она (ФИО6) пришла к выводу о том, что в диспансерном наблюдении кардиологом в связи с наличием сердечно – сосудистой патологии, либо же по профилю урологии пациент не нуждался.

Вместе с тем, с учетом данных медицинской документации, ФИО1 подлежал диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, о чем должна была быть сделана соответствующая отметка в его амбулаторной карте. Поскольку таковая отсутствовала, она пришла к выводу о допущении соответствующих нарушений лечебным учреждением в указанной части. Вместе с тем, поскольку объем медицинской помощи, оказанной ФИО1 многократно превышал нормативные требования для пациентов, находящихся на диспансерном учете, эксперт пришла к выводу о фактическом проведении диспансерного наблюдения врачами ОГБУЗ Смоленская ЦРБ за данным пациентом и как следствие, о том, что неотражение сведений о нахождении застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, на диспансерном учете в его медицинской документации, не повлекло последующего ухудшения состояния его здоровья.

Врач – невролог ФИО8, также принимавшая участие в проведении экспертизы качества медицинской помощи по обращению ФИО1, доводы ФИО6, в части отсутствия нуждаемости в диспансерном наблюдении данного пациента специалистом-неврологом полностью поддержала.

Поскольку для разрешения вопросов правомерности выводов экспертов страховой компании необходимы специальные познания, определением Промышленного районного суда г. Смоленска от 03.03.2025 по делу назначена повторная экспертиза оценки качества медицинской помощи, производство которой поручено экспертам Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>,<адрес>)

На разрешение экспертов поставлен вопрос повторной оценки качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», ранее оцененной в Акте и заключении АСП ООО «Капитал МС», выполненными при рассмотрении жалобы ФИО1, поступившей в Филиал от ДД.ММ.ГГГГ вх. №-ОГ.

Экспертам предоставлена медицинская документация ФИО1, запрошенная на время проведения экспертного исследования в Смоленской районном суде Смоленской области, на разрешении которого находятся многочисленные иски ФИО1 к ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», материалы настоящего гражданского дела.

Согласно выводам экспертного заключения качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № по результатам экспертизы медицинской документации №, номер полиса обязательного медицинского страхования №, пол мужской, дата рождения застрахованного лица 1979-08-27 г., установлено, что пациент при наличии Артериальной гипертонии, Ишемической болезни сердца, Состояние после перенесенной пневмонии не взят на диспансерное наблюдение врачом-терапевтом. Нарушены требования Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Указанное не привело к последующему ухудшению состоянию здоровья. Исследования и консультации, предусмотренные приказом МЗ РФ № 168н для диспансерного наблюдения пациентов с Артериальной гипертонией, Ишемической болезнью сердца, Состояние после перенесенной пневмонии, проведены в полном объеме при оказании медицинской помощи. Медицинская помощь оказана своевременно на основе клинических рекомендаций. Методы диагностики и лечения выбраны правильно. Запланированный результат не достигнут. Качество медицинской помощи надлежащее.

Рекомендации: выполнять требования Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Согласно выводам экспертного заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2025 № 18 экспертов качества медицинской помощи <данные изъяты> экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 30 случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере 6963,37 руб., в том числе: сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты 0,00 руб.; штраф в размере 6963,37 руб.

Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в 0 случаях, в том числе: количество нарушений 0. Сумма штрафа к страховой организации 0 рублей.

К страховой медицинской организации за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений:

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в 0 случаях на 0 рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) – штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в 0 случаях на 0 рублей.

Согласно выводам экспертного заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № по поручению <данные изъяты> <адрес> №-Е от ДД.ММ.ГГГГ за проверяемый период с 20.12.2019 по 15.11.2023 по результатам ЭКМП установлено непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.

Согласно выводам экспертного заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № по поручению <данные изъяты> <адрес> №-Е от ДД.ММ.ГГГГ за проверяемый период с 01.02.2021 по 03.11.2023 нарушений не выявлено. Медицинская помощь оказана своевременно с соблюдением Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утв. Приказом МЗ РФ от 12.11.2012 №907н. Методы диагностики и лечения выбраны правильно. Запланированный результат (улучшение) достигнут. Качество медицинской помощи надлежащее. Диспансерное наблюдение урологом при имеющихся Хроническом простатите, Хроническом орхоэпидидимите, Хроническом пиелонефрите приказом МЗ РФ от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» не предусмотрено.

Не доверять выводам данной судебной экспертизы у суда оснований не имеется, поскольку заключение составлено квалифицированным специалистом, имеющим необходимое образование, стаж, опыт экспертной деятельности. Экспертное заключение полностью соответствует требованиям действующего законодательства. При этом, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение.

Анализируя вышеизложенное, суд приходит к убеждению об отсутствии нарушений, допущенных ООО «Капитал Медицинское страхование» в оценке качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ».

Страховой компанией своевременно выявлены нарушения, свидетельствующие о непостановке ФИО1 на диспансерный учет врачом-терапевтом при наличии у него артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, состояние после перенесенной пневмонии не взят на диспансерное наблюдение врачом-терапевтом сердечно-сосудистой и нервной системы. Повышение уровня артериального давления и общего холестерина, зафиксированные в медицинской документации за 2020-2023 гг., согласно шкале SCORE-2019 соответствует артериальной гипертензии 2 степени, умеренному риску (1% - десятилетний фатальный риск). Данные общих анализов крови, мочи, биохимических тестов, посева мочи в пределах нормы за исключением дислипидемии. Диагноз артериальной гипертензии 3 степени данными исследований не подтвержден.

При этом, основания для диспансерного наблюдения врача-кардиолога экспертами не приведены. В медицинской карте пациента нет данных за то, что у него диагностирован инфаркт миокарда и его осложнения в первые 12 месяцев после установки диагноза, стенокардия напряжения III - IV функционального класса, состояния после высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и (или) маммарокоронарное шунтирование) в первые 12 мес. после вмешательства, ишемическая болезнь сердца при неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП), ишемическая болезнь сердца при наличии сердечной недостаточности и (или) жизнеугрожающих нарушений ритма, ишемическая болезнь сердца в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек C4 и более стадии, при комбинированной антитромботической терапии, ишемическая болезнь сердца в сочетании с симптомным заболеванием периферических артерий и атеросклерозом другого сосудистого бассейна при назначении двойной антиагрегантной или комбинированной антитромботической терапии.

Кроме того, суд принимает во внимание, что диагноз <данные изъяты> в медицинской документации ФИО1 отсутствует, он не подтвержден многократными описаниями физикального, неврологического статуса и данными проведенных в динамике рутинных и высокотехнологичных исследований головного мозга. На необходимость диспансерного наблюдения истца у врача невролога выполненное экспертное исследование не указывает.

Не ссылаются и эксперты на необходимость диспансерного наблюдения по профилю урология.

Довод ФИО1 о необоснованном отражении ООО «Капитал МС» в материалах вышеобозначенной проверки данных о наличии у него (истца) <данные изъяты> и необходимости постоянного наблюдения у врача-психиатра, не нашел своего подтверждения в ходе судебного разбирательства, так как особенности болевого синдрома, с учетом сопровождающих его субъективных тягостных, мучительных ощущений в различных участках тела, напрямую не связанных с внутренними болезнями, но характерны для психосоматических заболеваний, которые пациент описывает как жжение, онемение, ползание мурашек, звон и гул в голове, чувство раздувания головы и другие неприятные сенестопатические ощущения, указывают на то, что генез болевого синдрома связан с генерализованным тревожным расстройством и другими выявленными отклонениями в психической сфере.

Из материалов дела усматривается, что за 2023г. истец дважды был осмотрен <данные изъяты> амбулаторно, ему установлен диагноз «<данные изъяты>». В рамках обследования для МСЭ психологом проведено экспериментально-психологическое исследование, подтверждающее диагноз психиатра.

Следовательно, отражая в материалах проверки сведения о наличии у ФИО1 генерализованного тревожного расстройства, ООО «Капитал МС» ссылается исключительно на данные исследуемой медицинской документации.

Оценивая довод истца о том, что страховой компанией намеренно была проведена проверка качества оказанной ему медицинской помощи за период времени до помещения его на стационарное лечение 15.11.2023 в СОКБ с диагнозом по мкб 10 - 167.8 хроническая ишемия головного мозга 2 ст., гипертония 3 ст. риск 4, стенокардия 2 ст., атеросклеротический кардиосклероз, хроническая ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга с осложнением до 2 ст., атрофия семенных пузырьков с нарушением эндокринной функции, выразившейся в виде дислепидемии и хронической тазовой боли, эндо бронхита, пневмосклероза, суд принимает во внимание следующее.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" определено, что при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры), в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Сведения, содержащиеся в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования и региональной информационной системе в сфере обязательного медицинского страхования, учитываются страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами при организации и проведении контроля для оценки:

1) своевременности включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также соблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

Анализ данных законоположений свидетельствует об обязанности страховой компании при оценке качества оказанной медицинской помощи, исследовать всю имеющуюся в лечебном учреждении медицинскую документацию, свидетельствующую об оказанных медицинских услугах на предмет оценки их качества, а именно, полноты, достоверности и достаточности для диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Отсутствие обращений пациента за медицинской помощью исключает возможность оказания таковой даже при наличии в амбулаторной карте больного медицинских заключений, свидетельствующих о диагностике тех или иных состояний.

Сторонами по делу не оспаривается, что после 15.11.2023 истец в ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» не обращался, медицинской документации о состоянии своего здоровья, выполненной другими лечебными учреждениями не предоставлял, в силу чего, у страховой компании отсутствовал предмет экспертной оценки после указанной даты.

Более того, даже наличие в амбулаторной карте ФИО1 выписных эпикризов ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» не могло повлиять на выводы экспертизы оценки качества медицинской помощи ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», поскольку за таковой ФИО1 в данное лечебное учреждение не обращался.

При этом, сведения о состоянии здоровья застрахованных лиц доступны страховой организации лишь в объеме, отраженном в представленной им на рассмотрение письменной медицинской документации, к системе межведомственного электронного взаимодействия, на которую ссылается истец, ООО «Капитал МС», не являющейся медицинской организацией, не подключено.

Следовательно, отсутствие в медицинской карте истца дополнительных выписных эпикризов повлекло за собой невозможность для страховщика дать правомерную оценку о не постановке застрахованного лица на диспансерное наблюдение после выписки из ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница».

Между тем, по сведениям, представленным ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ», 07.06.2024г. истец был приглашен в Гнездовскую врачебную амбулаторию для прохождения диспансеризации взрослого населения 19.06.2024 в 09-30.

По данным реестров счетов застрахованный в медицинскую организацию в указанные даты не обращался.

Довод ФИО1 о недостаточности санкций, наложенных ответчиком на лечебное учреждение, не основан на нормах права. Объем штрафного воздействия на лечебное учреждение за те или иные выявленные нарушения регламентирован законодательно и не избирается страховой компанией произвольно.

Такие меры воздействия, как организация судебной защиты застрахованного лица в законе не предусмотрены.

Анализируя вышеизложенное, суд приходит к убеждению об отсутствии оснований к утверждению о нарушении ООО «Капитал Медицинское страхование» прав застрахованного лица, и, как следствие, отказывает ФИО1 в удовлетворении его требования о компенсации морального вреда.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований ФИО1 к ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала по Смоленской области отказать.

Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Промышленный районный суд г. Смоленска в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Судья И.В.Селезенева

Мотивированное решение изготовлено 1 октября 2025 года.