Дело № 2-3412/2025
74RS0028-01-2025-005691-12
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
06 ноября 2025 года город Копейск
Копейский городской суд Челябинской области в составе:
председательствующего: Китовой Т.Н.,
с участием пом. прокурора Горбуновой И.Д.,
при секретаре: Гаязовой О.Д.,
рассмотрев гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская компания) к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,
УСТАНОВИЛ:
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратились в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указано, что приговором Копейского городского суда Челябинской области от 16 декабря 2024 года по делу № 1-733/2024 ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ. Данным приговором суда установлено, что совершение ответчиком противоправных действий и получение К.М.Д. телесных повреждений, повлекших причинение ему тяжелого вреда здоровью, находятся в прямой причинно-следственной связи. Потерпевший К.М.Д. в период оказания медицинской помощи являлся лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АльфаСтрахование-ОМС. Потерпевшему, вследствие противоправных действий ответчика была оказана медицинская помощь в медицинских организациях за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 62870,16 рублей, которая оплачена в полном объеме. Просят взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) в вследствие причинения вреда его здоровью в размере 62870,16 рублей.
Истец ООО «АльфаСтрахование - ОМС» о рассмотрении дела извещен, просят рассмотреть дело в отсутствии представителя истца (л.д. 5 оборот, 43).
Ответчик ФИО1 о рассмотрении дела извещен, в судебное заседание не явился.
В силу ст.167 ГПК РФ суд находит возможным, рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.
Изучив материалы дела, выслушав заключение представителя прокуратуры, полагавшей требования подлежащими удовлетворению, суд пришел к следующему выводу.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Право страховой организации на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Таким образом, из приведенных норм права следует, что страховая медицинская организация при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.
Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью К.М.Д. и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению.
В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Согласно пунктов 72, 75 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" в соответствии со статьей 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных в соответствии с настоящим Порядком.
Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.
Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа N 231н устанавливают основания и порядок возмещения средств страховой организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим.
В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.
В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.
Как следует из материалов дела в период времени с 15 часов 45 минут до 16 часов 00 минут 11 июля 2024 года водитель ФИО1, управлял технически исправным автомобилем МАРКА государственный регистрационный знак НОМЕР, и двигался в г. Копейске Челябинской области по проезжей части проспекта Славы, в направлении от ул. Томилова к проспекту Победы, со скоростью 32,4 км/ч.
В пути следования, водитель ФИО1 приближался к расположенному около дома № 7 по ул. Кожевникова участку дороги, перед которым установлены дорожный знак особых предписаний 5.20 «Искусственная неровность» и запрещающий дорожный знак 3.24 «Ограничение максимальной скорости», запрещающий движение со скоростью (км/ч), превышающей указанную на знаке - 40.
В это же время, около дома № 7, расположенного по ул. Кожевникова, по нерегулируемому пешеходному переходу, обозначенному дорожными знаками 5.19.1, 5.19.2 «Пешеходный переход» и дорожной разметкой 1.14.1, расположенному на искусственной неровности, обозначенной дорожным знаком 5.20 «Искусственная неровность», проезжую часть проспекта Славы пересекал пешеход К.М.Д., ДАТА года рождения, двигаясь на беговеле «МАРКА», справа налево по ходу движения автомобиля МАРКА, государственный регистрационный знак НОМЕР.
Водитель ФИО1 управляя автомобилем МАРКА, государственный регистрационный знак НОМЕР, и приближаясь к указанному участку дороги, проявил преступную неосторожность, имея возможность заблаговременно увидеть пересекавшего проезжую часть пешехода, своевременно мер к снижению скорости не принял, не остановился, не уступил дорогу пешеходу, выехал на пешеходный переход, чем создал опасность для других участников дорожного движения, и в период времени с 15 часов 45 минут до 16 часов 00 минут 11 июля 2024 года в г. Копейске Челябинской области, около дома № 7, расположенного по ул. Кожевникова, на нерегулируемом пешеходном переходе произвел наезд на пешехода К.М.Д., ДАТА года рождения.
В результате дорожно-транспортного происшествия пешеходу К.М.Д., ДАТА года рождения, согласно заключению эксперта НОМЕР от 02 декабря 2024 года, причинена МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ.
Данная травма образовалась от контакта с тупым твердым предметом (удар, соударение), возможно в срок, указанный в постановлении, в условиях дорожно-транспортного происшествия; повлекла тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (п. 6.1.2. Медицинских критериев, утвержденных приказом ФИО2 № 194н от 24 апреля 2008 года).
Постановлением Копейского городского суда от 16 декабря 2024 года ФИО1 освобожден от уголовной ответственности за преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 264 УК РФ, в связи с примирением с потерпевшим. Уголовное дело в отношении ФИО1 по ч. 1 ст. 264 УК РФ производством прекращено.
Таким образом, факт причинения вреда здоровью ответчиком подтверждается выше указанным судебным актом.
Факт оказания неотложной медицинской скорой помощи, нахождения потерпевшего на стационарном лечении в лечебном учреждении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается имеющимися в деле документами по оказанию медицинской помощи К.М.Д., ДАТА года рождения в «ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», платежным поручением НОМЕР от 05 июля 2024 года, НОМЕР от 20 августа 2024 года, НОМЕР от 20 августа 2024 года, счетом НОМЕР от 05 августа 2024 года на оплату медицинской помощи медицинской организации, финансируемой СМО по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС НОМЕР от 09 января 2024 года, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию НОМЕР от 09 января 2024 года.
Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.
Таким образом, с ответчика ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ (паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР) следует взыскать в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу К.М.Д., ДАТА года рождения, вследствие причинения вреда его здоровью в размере 62870,16 рублей.
В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в размере 4000 рублей.
Руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-
РЕШИЛ:
Исковое заявление ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская компания) к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, - удовлетворить.
Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ (паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР) в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН<***>, ОГРН <***>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу К.М.Д., ДАТА года рождения, вследствие причинения вреда его здоровью в размере 62870,16 рублей.
Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ (паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.
Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Челябинского областного суда через Копейский городской суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.
Председательствующий: Т.Н. Китова
Мотивированное решение изготовлено: 19 ноября 2025 года
Председательствующий: Т.Н. Китова