Решение по делу № 2-3051/2023 от 19.12.2023 - о взыскании в порядке регресса денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Дело № 2-3051/2023

УИД 18 RS0011-01-2023-003608-91

Решение

Именем Российской Федерации

19 декабря 2023 года г.Глазов

Глазовский районный суд Удмуртской Республики в составе председательствующего судьи Рубановой Н.В., при секретаре Дюкиной Д.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к ФИО1 о взыскании в порядке регресса денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,

установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее АО «Макс-М») обратилось в суд с иском к ФИО1 в котором просит взыскать с ответчика денежные средства в размере 63120,32 руб. в порядке регресса.

В обоснование иска истец указал, что приговором Невельского районного суда Псковской области от 22.06.2023, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ в отношении ФИО3 Потерпевший ФИО3 с ДД.ММ.ГГГГ застрахован в филиале АО «МАКС-М» в <адрес> по программе обязательного медицинского страхования (полис обязательного медицинского страхования №), в связи с полученными телесными повреждениями ему была оказана медицинская помощь; ДД.ММ.ГГГГ-скорая ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи», стоимость которой составила 3288,90 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ лечение в отделении хирургии ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница" в стационарных условиях, стоимость составила 59831,42 руб. Общая стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО3, составила 63120,32 руб. В соответствии с Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Псковской области и АО «МАКС-М» от ДД.ММ.ГГГГ Территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. АО «МАКС-М» уплатил за оказанную потерпевшему медицинскую помощь в размере 63120,32 руб. ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи» и ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница».

В судебное заседание представитель истца АО "МАКС-М" не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, направили письменные пояснения к иску.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, воспользоваться правом на участие в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи либо услугами представителя, не пожелала.

Дело рассмотрено в отсутствии неявившихся лиц в порядке ст.167 ГПК РФ.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения отказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 1064 ГК РФ законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Из приговора Невельского районного суда Псковской области от 22.06.2023 следует, что ФИО1 умышленно, с применением предмета, используемого в качестве оружия, причинила тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 20.30 час. до 20.35 час. ФИО1, находясь в помещении <адрес>, в ходе возникшей после совместного распития спиртных напитков на почве личных неприязненных отношений ссоры с ФИО3, умышленно, осознавая преступный характер своих действий, с целью причинения тяжкого вреда здоровью провела лезвием ножа по шее потерпевшего ФИО3, причинив телесное повреждение в виде <данные изъяты> не повлекшее вреда здоровью, а затем нанесла один удар ножом <данные изъяты>, повлекшее причинение легкого вреда здоровью. В ответ на указанные действия ФИО1 ФИО8 с целью успокоить ее и подавить агрессию, оттолкнул ФИО1, после чего сел на упавшую ФИО1 и попытался отобрать нож, но ФИО1, действуя единым преступным умыслом, направленным на причинение тяжкого вреда здоровью, умышленно нанесла ему один удар ножом <данные изъяты> <данные изъяты>, повлекшее тяжкий опасный для жизни человека вред здоровью (л.д.9-14).

Указанный приговор вступил в законную силу 23.08.2023 (л.д.15-17).

В соответствии с ч.4 ст.61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия, и совершены ли они данным лицом.

В силу ч.2 ст.6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подп. "а" п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", лица, застрахованные по Программе обязательного медицинского страхования имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ, заключенным между ТФОМС псковской области и АО "МАКС-М", территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (п. 1 Договора). В соответствии с указанным договором на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по принятию мер для возмещения средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (л.д.46-50).

На основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ТФОМС <адрес>, АО "МАКС-М" и ГБУЗ <адрес> «Псковская станция скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ, ГБУЗ <адрес> «Псковская станция скорой медицинской помощи» является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п.2 настоящего договора в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (подпункт 1.1 п.1 Договора) (л.д.51-57).

На основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ТФОМС <адрес>, АО "МАКС-М" и ГБУЗ <адрес> «Великолукская межрайонная больница» от ДД.ММ.ГГГГ, ГБУЗ <адрес> «Великолукская межрайонная больница» является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п.2 настоящего договора в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (подпункт 1.1 п.1 Договора) (л.д.58-69).

В соответствии с частью1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи(первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее-медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Частью 2 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что предъявление иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется СМО на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертиза качества), оформленных соответствующими актами.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, гарантии реализации прав человека в сфере здравоохранения, полномочия и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также права и обязанности медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников.

Одна из гарантий реализации прав человека в сфере здравоохранения - проведение экспертизы качества, направленной на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведение экспертизы качества регулируется разделом 5 Порядка, утвержденного Минздравом России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", которым установлены исчерпывающий перечень оснований и сроки проведения плановых и внеплановых экспертиз качества, а также их обязательные для проведения СМО объемы.

Проведение экспертизы качества случая оказания медицинской помощи потерпевшему направлено не только на неукоснительное выполнение требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", соблюдение прав и законных интересов потерпевшего при реализации закрепленного в Конституции РФ права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и на защиту прав и законных интересов виновного лица в связи с взысканием с него реального ущерба, а не задекларированной медицинской организацией суммы денежных средств за оказанную медицинскую помощь, которая может не соответствовать порядкам и стандартам ее оказания.

Из материалов дела следует, что ФИО3 с ДД.ММ.ГГГГ является лицом, застрахованным по Программе обязательного медицинского страхования в филиале АО "МАКС-М" в <адрес> (полис обязательного медицинского страхования №) и ему в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана медицинская помощь в виде стационарного лечения в отделении хирургии ГБУЗ ПО "Великолукская межрайонная больница", стоимостью 59831,42 руб., ДД.ММ.ГГГГ оказана медицинская помощь ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи», стоимость которой составила 3288,90 руб. (л.д.18).

Данные обстоятельства подтверждаются реестром заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № № ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи», нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено (л.д.22,23-25); экспертным заключением (протоколом) от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.26-27); заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, оказанной ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» (л.д.28), реестром заключений по результатам по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.29-31).

Нарушений объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи экспертами не выявлено.

Поскольку ФИО3 являлся застрахованным лицом по Программе обязательного медицинского страхования в Филиале АО «МАКС-М» расходы на оказание ему медицинской помощи в размере 63120,32 руб. были компенсированы ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» за счет средств АО «МАКС-М», что подтверждается платежными поручениями № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.34-39).

На момент рассмотрения дела, затраченные денежные средства истцу не компенсированы.

В силу п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно подпункту 8 пункта 1 ст.11 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

При таких обстоятельствах, учитывая, что вина ФИО1 в причинении вреда здоровью ФИО3 установлена, суд приходит к выводу о том, что на ответчика, как причинителя вреда, должна быть возложена обязанность по возмещению расходов, связанных с оказанием потерпевшему медицинской помощи.

Согласно подпункту 4 пункта 1 ст.333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением.

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 333.17 НК РФ ответчики признаются плательщиками государственной пошлины в случае, если решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от ее уплаты.

В соответствии со ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.

Поскольку истец - АО "МАКС-М" освобожден от уплаты государственной пошлины в силу подп. 4 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, взысканию с ответчика ФИО1 подлежит государственная пошлина, рассчитанная в соответствии с подп. 1 п. 1 ст. 333.19 НК РФ, в размере 2093,61руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" к ФИО1 о взыскании денежной суммы, затраченной на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., уроженки <данные изъяты> (паспорт №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>) в пользу Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН <***> ОГРН <***>) денежные средства, затраченные на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в размере 63120,32 руб.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., уроженки <данные изъяты> (паспорт №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>) в доход местного бюджета МО «Город Глазов» государственную пошлину в размере 2093,61руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд Удмуртской Республики через Глазовский районный суд Удмуртской Республики в течение месяца с момента его составления в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено 26.12.2023.

Судья Н.В.Рубанова