Решение по делу № 2-1859/2022 от 09.12.2022 | Октябрьский районный суд г. Саранска (Республика Мордовия)

Дело № 2-1859/2022

УИД 13RS0025-01-2022-002905-15

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

г. Саранск 09 декабря 2022 г.

Октябрьский районный суд г.Саранска Республики Мордовия в составе

судьи Артемьева В.П.,

при секретаре судебного заседания Стенькиной Р.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Акционерного общества « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» в лице Мордовского филиала АО « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица, суд

установил:

Акционерное общество « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» в лице Мордовского филиала АО « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» обратилась в суд с иском к ФИО1 о взыскании денежных средств затраченных на лечение застрахованного лица.

В обоснование иска отражено, что Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Мордовия в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также - Закон №326-Ф3).

В силу ст. 39 вышеуказанного Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов (реестра счетов), выставленных медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь.

В порядке ч. 1 ст. 31 Закона №326-Ф3 расходы, осуществленные в соответствии с Законом №326-Ф3 страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Застрахованному АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Р. <дата> г.р. был причинен вред здоровью гражданином ФИО1 <дата> г.р. при следующих обстоятельствах.

10.09.2021 в 21 час 40 минут, находясь у 1-го подъезда дома №98 по проспекту 70 лет Октября г. Саранска, на фоне внезапно возникших личных неприязненных отношений после совместного распития спиртных напитков ФИО1 подошел к Р. и нанес ему не менее восьми ударов кулаком правой руки по <...>. Затем в продолжение своих действий, направленных на применение насилия в отношении Р., ФИО1 нанес ему один удар ногой по <...>, от чего тот испытал сильную физическую боль. В результате преступных действий ФИО1 Р. были причинены <...>, повлекшие в совокупности тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

По данному факту в отношении ФИО1 было возбуждено уголовное дело №1-33/2022. Приговором Октябрьского районного суда г. Саранска Республики Мордовия ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, и ему назначено наказание в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима. Приговор ступил в законную силу 10.03.2022.

В результате преступных действий ФИО1 Р. был госпитализирован в ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» с диагнозом <...>, где был прооперирован и находился на стационарном лечении с 11.09.2021 по 28.09.2021. После чего Р. неоднократно обращался за медицинской помощью амбулаторно. Так 10.12.2021 Р. дважды обращался в ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозами <...> и <...>. 30.09.2021, 08.10.2021, 27.10.2021 и 29.11.2021 Р. обращался в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозом <...>. Кроме того, 01.10.2021 и 11.10.2021 Р. обращался в ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозом <...>. Оказание медицинской помощи Р. ОБ. осуществлялось за счет средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

В соответствии со ст. 37 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Так, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» от 14.01.2021 №44, ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5» от 14.01.2021 №33, и ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП» от 14.01.2021 №43.

Согласно п. 7.1 указанных договоров страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

Реестр счетов имеет электронный вид и содержит в себе детализированную информацию о каждом застрахованном пациенте, которому была оказана медицинская помощь в лечебном учреждении, в том числе установочные данные застрахованного, диагноз, вид оказанной медицинской помощи, дату поступления, дату выписки застрахованного и стоимость лечения (выписка прилагается).

В счете, предъявляемом медицинской организацией, указывается общая сумма, затраченная на лечение всех застрахованных, получивших медицинскую помощь в данном лечебном учреждении, за определенный период (за месяц).

Поскольку Р. является застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», за оказанную ему медицинскую помощь, Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществил перечисление денежных средств ОМС в общей сумме 139 867 (сто тридцать девять тысяч восемьсот шестьдесят семь) руб. 22 коп.:

- 137 631,20 руб., в том числе 136 976,60 руб. (специализированная медицинская помощь стационарно), 304,90 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 349,70 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно) - на расчетный счет ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №436 от 07.10.2021 за сентябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №1655 от 03.09.2021, №1698 от 15.09.2021, №1797 от 28.09.2021, №1941 от 22.10.2021, №2007 от 28.10.2021), а также на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №14 от 14.01.2022 за декабрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №2497 от 24.12.2021, №2569 от 29.12.2021, №124 от 25.01.2022, №374 от 22.02.2022;

1 106,80 руб., в том числе 264,00 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 264,00 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 289,40 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 289,40 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно) -на расчетный счет ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5» на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №25 и 25/1 от 08.10.2021 за сентябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №1641 от 03.09.2021, №1705 от 15.09.2021, №1806 от 28.09.2021, №1919 от 22.10.2021, №1951 от 22.10.2021, №2017 от 28.10.2021), на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №28 и 28/1 от 09.11.2021 за октябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №1886 от 22.10.2021, №2073 от 09.11.2021, №2139 от 19.11.2021, №2182 от 19.11.2021, №2268 от 26.11.2021), а также на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №31 и 31/1 от 09.12.2021 за ноябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №2204 от 19.11.2021, №2393 от 15.12.2021, №2465 от 24.12.2021, №2540 от 24.12.2021);

1 129,22 руб., в том числе 311,78 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 817,44 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно) - на расчетный счет ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП» на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №20 от 08.11.2021 за октябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №1880 от 22.10.2021, №2131 от 19.11.2021, №2260 от 26.11.2021).

В рамках своей компетенции в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. №231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» Мордовским филиалом были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи, по результатам которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи в ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» (отражено в соответствующем заключении экспертизы №022276 от 08.06.2022) и в ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП» (отражено в соответствующих заключениях экспертиз №022446/1 от 26.05.2022, №022446/2 от 26.05.2022) и применены меры в соответствии со ст. 41 Закона №326-ФЗ в виде удержания суммы, не подлежащей оплате в размере 34,97 руб. (заключение экспертизы №022276 от 08.06.2022) из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ», и в размере 131,00 руб. (заключение экспертизы №022446/1 от 26.05.2022) и 78,60 руб. (заключение экспертизы №022446/2 от 26.05.2022) из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП». По результатам проведенных экспертиз качества оказания медицинской помощи в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5» дефектов в ее оказании Р. не выявлено.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В порядке ч. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии со ст. 31 Закона №326-Ф3 расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, ст. 1081 Гражданского кодекса РФ, ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», просит:

Взыскать с ФИО1 <дата> г.р. в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованного лица Р. <дата> г.р., в сумме 139 622 (сто тридцать девять тысяч шестьсот двадцать два) руб. 65 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 992 рубля 45 копеек.

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился о месте и времени судебного заседания извещен надлежаще и своевременно, в заявлении поступившем в адрес суда просил рассмотреть дело в его отсутствии.

Ответчик – ФИО1, в судебное заседание не явился, поскольку, отбывает наказание в местах лишения свободы по приговору Октябрьского районного суда Республики Мордовия с отбыванием наказания в ФКУ ИК-12 УФСИН России по Республике Мордовия. Извещен надлежаще и своевременно о дате, времени, месте судебного заседания, ему разъяснено, что в соответствии со статьей 155.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК Российской Федерации) он имеет право участвовать при рассмотрении дела в суде путем использования систем видеоконференцсвязи, вместе с тем, ходатайств о его участии в судебном заседании путем видеоконференцсвязи, в суд не поступало.Основываясь на вышеизложенном суд принял решение о рассмотрении дела в отсутствии ответчика на основании положений ст. 167 ГПК РФ. Суд, исследовав представленные доказательства, пришел к выводу об удовлетворении иска по следующим основаниям. По смыслу статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим. Причинение имущественного вреда порождает обязательство между причинителем вреда и потерпевшим, вследствие которого на основании статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. На основании статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. На основании части 1 ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Согласно ч. 4 ст. 31 указанного Федерального Закона страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек. Согласно ст. 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом. Как установлено судом и следует из материалов дела, приговором Октябрьского райсуда г.Саранска Республики Мордовия от 21.02.2022 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ. В результате противоправный действий ФИО1 потерпевшему Р. был причинен вред тяжкий здоровью, опасный для жизни человека. В рамках программы обязательного медицинского страхования потерпевший Р. был застрахован страховой медицинской организацией АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед". В результате преступных действий ФИО1 Р. был госпитализирован в ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» с диагнозом <...>, где был прооперирован и находился на стационарном лечении с 11.09.2021 по 28.09.2021. После чего Р. неоднократно обращался за медицинской помощью амбулаторно. Так 10.12.2021 Р. дважды обращался в ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозами <...> и <...>. 30.09.2021, 08.10.2021, 27.10.2021 и 29.11.2021 Р. обращался в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозом <...>. Кроме того, 01.10.2021 и 11.10.2021 Р. обращался в ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП», где ему была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно с диагнозом <...>. Оказание медицинской помощи Р. осуществлялось за счет средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС). В соответствии со ст. 37 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.Так, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» от 14.01.2021 №44, ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №5» от 14.01.2021 №33, и ГАУЗ Республики Мордовия «МРСП» от 14.01.2021 №43.Согласно п. 7.1 указанных договоров страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.Реестр счетов имеет электронный вид и содержит в себе детализированную информацию о каждом застрахованном пациенте, которому была оказана медицинская помощь в лечебном учреждении, в том числе установочные данные застрахованного, диагноз, вид оказанной медицинской помощи, дату поступления, дату выписки застрахованного и стоимость лечения (выписка прилагается). В счете, предъявляемом медицинской организацией, указывается общая сумма, затраченная на лечение всех застрахованных, получивших медицинскую помощь в данном лечебном учреждении, за определенный период (за месяц).Поскольку Р. является застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», за оказанную ему медицинскую помощь, Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществил перечисление денежных средств ОМС в общей сумме 139 867 (сто тридцать девять тысяч восемьсот шестьдесят семь) руб. 22 коп.: - 137 631,20 руб., в том числе 136 976,60 руб. (специализированная медицинская помощь стационарно), 304,90 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно), 349,70 руб. (первичная специализированная медико-санитарная помощь амбулаторно) - на расчетный счет ГБУЗ Республики Мордовия «МРЦКБ» на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №436 от 07.10.2021 за сентябрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №1655 от 03.09.2021, №1698 от 15.09.2021, №1797 от 28.09.2021, №1941 от 22.10.2021, №2007 от 28.10.2021), а также на основании общего счета (по всем страховым случаям за месяц) №14 от 14.01.2022 за декабрь 2021 г. (что подтверждается платежными поручениями №2497 от 24.12.2021, №2569 от 29.12.2021, №124 от 25.01.2022, №374 от 22.02.2022;

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце втором пункта 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 г. N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности. По смыслу пункта 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации, в удовлетворении требования о возмещении убытков не может быть отказано только на том основании, что их точный размер невозможно установить. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению.

Оснований ставить под сомнение вышеуказанные документы, представленные истцом в подтверждение размера ущерба, у суда не имеется, учитывая, что ответчиком каких-либо объективных возражений относительно размера ущерба не представлено, свою вину в причинении вреда ответчик не оспаривал в рамках уголовного дела и это установлено приговором суда.

Основываясь на изложенном суд постановляет решение об удовлетворении иска в полном объеме.

С удовлетворением исковых требований, в соответствии с частью 1 статьи 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию возврат государственной пошлины в размере 3 992 рубля 45 копеек согласно платежному поручению от 5.09.2022 года.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования по иску Акционерного общества « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» в лице Мордовского филиала АО « Страховая компания « СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица удовлетворить.

Взыскать с ФИО1( паспорт серии <..> выдан <дата> го ОУФМС России по <адрес> в <адрес> код подразделения <..>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ( ИНН <***>) денежные средства, затраченные на лечение застрахованного лица Р. <дата> г.р., в сумме 139 622 (сто тридцать девять тысяч шестьсот двадцать два) руб. 65 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 992 рубля 45 копеек.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Мордовия через Октябрьский районный суд г. Саранска в течение месяца со дня его вынесения в окончательной форме.

Судья Октябрьского районного суда

г.Саранска Республики Мордовия В.П. Артемьев

Решение в окончательной форме изготовлено 16 декабря 2022г.

Судья Октябрьского районного суда

г.Саранска Республики Мордовия В.П. Артемьев