Судья: Чирцова Е.А. УИД 42RS0013-01-2022-004222-49
Докладчик: Дурова И.Н. Дело № 33-6591/2023 (2-301/2023)
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г. Кемерово 25 июля 2023 года
Судебная коллегия по гражданским делам Кемеровского областного суда в составе:
председательствующего Хомутовой И.В.,
судей: Дуровой И.Н., Лемза А.А.
при секретаре Черновой М.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Дуровой И.Н. гражданское дело по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Согласие»
на решение Междуреченского городского суда Кемеровской области от 18 января 2023 года по гражданскому делу по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Согласие» об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг,
УСТАНОВИЛА:
ООО «СК «Согласие»» обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № № от 26.10.2022 по обращению ФИО1
Требования мотивированы тем, что 26.10.2022 финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования вынесено решение № № об удовлетворении заявления потребителя финансовой услуги ФИО1 о взыскании страхового возмещения в размере 36 335 руб.
С доводами, приведенными финансовым уполномоченным в обосновании решения, ООО «СК «Согласие» несогласно.
Принимая решение об удовлетворении требований финансовый уполномоченный исходил из выводов медицинской экспертизы ООО «МАРС» от 17.10.2021 № №, согласно которым обусловлена сумма понесенных заявителем медицинских расходов 66 785 руб. При этом финансовым уполномоченным не установлено, что часть заявленных медицинских расходов не входит в программу страхования и не покрывается договором добровольного медицинского страхования.
01.06.2020 между АО Междуречье (Страхователь) и ООО «СК Согласие» был заключен договор добровольного медицинского страхования № № на медицинское обслуживание застрахованных в соответствии с приложением № №. Срок действия данного договора установлен с 01.07.2020 по 30.06.2021.
ФИО1 был застрахован по данному договору страхования № №, в соответствии с которым на его имя был оформлен страховой полис № №- вариант страхования «ВИП», страховая премия в соответствии с заключенным договором страхования составила 35211 руб. и была оплачена страхователем <данные изъяты>
В период с 13.07.2020 по 13.08.2020 ФИО1 самостоятельно обратился в выбранное им лечебное учреждение ООО «Гранд Медика», не предусмотренное договором страхования, оплатил расходы по скрининговому обследованию.
Между тем, в памятке застрахованному лицу по программе ДМС перечислен перечень лечебных учреждений, предусмотренных договором и программой страхования, ООО «Гранд Медика», куда обращался ФИО1, в данном перечне ЛПУ отсутствует.
27.05.2021 ФИО1 обратился в региональный офис страховщика в г. Междуреченск с письменным заявлением на возмещение самостоятельно понесенных расходов по прохождению скринингового обследования.
28.02.2022 Почтой России в адрес страховщика поступила претензия ФИО1 от 21.02.2022 о выплате страхового возмещения по договору страхования № № с приложением комплекса медицинских и финансовых документов.
Из представленных медицинских документов следовало, что ФИО1 самостоятельно обратился в выбранную им клинику для ежегодного прохождения комплексного обследования, данное обследование было выполнено без согласования со страховщиком.
По результатам рассмотрения претензии, в том числе дополнительно предоставленных документов, ООО «СК «Согласие» было принято решение о частичной компенсации понесенных расходов в части оплаты колоноскопии и связанных с ней расходов в размере 30450 руб. Остальные расходы, связанные с обследованиями без предъявления каких-либо обоснованных жалоб, возмещению не подлежат и их оплата Программой страхования не предусмотрена.
Таким образом, в соответствии с заключенным договором страхования ФИО1 были согласованы к выплате денежные средства в размере 30450 руб. и перечислены ФИО1 12.04.2022 на реквизиты, указанные в заявлении.
Таким образом, в связи с тем, что страховщик добровольно урегулировал требования потребителя исходя из условий договора страхования, осуществив 12.04.2022 выплату страхового возмещения в размере 30450 руб. в соответствии с заключенным договором страхования, выполнил свои обязательства перед застрахованным лицом в полном объеме.
Решением Междуреченского городского суда Кемеровской области от 18 января 2023 года постановлено:
Заявление Общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Согласие" об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № № от 26.10.2022, оставить без удовлетворения.
Решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг № от 26.10.2022 оставить без изменения.
В апелляционной жалобе ООО «СК «Согласие» просит отменить решение суда как незаконное и необоснованное, вынести новый судебный акт об удовлетворении требований.
Доводы жалобы апеллянта повторяют доводы, изложенные в заявлении об оспаривании решения финансового уполномоченного.
Также апеллянт полагает, что суд первой инстанции необоснованно указал, что ООО «СК «Согласие» признало заявленное ФИО1 событие страховым случаем и осуществило выплату страхового возмещения по договору страхования № №, также суд необоснованно указал, что ООО «Гранд Медика» входит в перечень медицинских организаций поликлинического отделения и стационара.
Указывает, что ФИО1 самостоятельно обратился в выбранное им лечебное учреждение (ООО «Гранд Медика»), не предусмотренное договором страхования. Согласно памятке, выданной застрахованному лицу по программе ДМС, перечислен перечень леченых учреждений, предусмотренных договором и программой страхования. ООО «Гранд Медика» в данном перечне ЛПУ отсутствует. В соответствии с п. 4.2 Договора страхования не являются страховым случаем обращения застрахованного лица в медицинские организации, которые не указаны в Приложении № 3 к настоящему договору.
Правилами страхования и договором страхования медицинские скрининговые обследования (чекапы) не предусмотрены.
В соответствии с п. 10.1.6 Программы страхования страховым случаем не является обращение за согласованием предоставления медицинских услуг, назначение которых носит рекомендательный характер или назначенных с профилактической целью.
У суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для взыскания дополнительного страхового возмещения, поскольку заявленные медицинские расходы не входят в программу страхования заключенного договора добровольного медицинского страхования.
Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг принесены возражения на апелляционную жалобу.
В заседании суда апелляционной инстанции представитель ООО «СК «Согласие» ФИО2 доводы жалобы поддержала.
В заседание судебной коллегии иные лица, участвующие в деле, не явились, извещены о времени и месте слушания дела надлежащим образом.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений, проверив в соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) законность и обоснованность решения исходя из доводов, изложенных в апелляционной жалобе, возражениях, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции ввиду следующего.
В силу ст. 1 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Федеральный закон № 123-ФЗ) настоящий Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг (далее - финансовый уполномоченный), порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями (далее - стороны), а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.
Частью 2 статьи 25 данного Федерального закона предусмотрено, что потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.
Согласно ч. 10 ст. 20 Федерального закона № 123-ФЗ финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.
В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона № 123-ФЗ в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
Из материалов дела следует, что 01.06.2020 между ООО «СК «Согласие» и <данные изъяты> заключен договор добровольного медицинского страхования № № на основании Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных 28.01.2014 (далее – Правила страхования).
01.07.2020 ФИО1 выдан договор (полис) добровольного медицинского страхования № № по программе «VIP» (далее – Договор страхования) со сроком страхования с 01.07.2020 по 30.06.2021 на основании договора добровольного медицинского страхования от 01.06.2020 № №.
Договором страхования установлено, что страховым случаем является обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинскую организацию из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного страховой программой.
Согласно договору страхования страховая премия составила 35 211 руб.
27.05.2021 ФИО1 обратился в ООО «СК «Согласие» с заявлением о выплате расходов по оплате медицинских услуг, предоставив документы, согласно которым ФИО1 были оказаны платные услуги ООО «Гранд Медика» (копия паспорта, копия полиса добровольного медицинского страхования, заверенные копии кассовых чеков с реестром оказанных услуг, выписной эпикриз первичного приема <данные изъяты> от 13.07.2020 с назначением комплексного обследования, в том числе с рекомендациями по предоперационному обследованию, <данные изъяты>).
28.02.2022 в адрес ООО «СК Согласие» поступила претензия ФИО1 от 21.02.2022 о выплате страхового возмещения по договору страхования № № с приложением медицинских и финансовых документов: копии реестра оказанных услуг от 29.07.2020 на сумму 70385 руб., копии чека от 13.07.2020 на 900 руб. из клиники ООО «Гранд Медика» г. Новокузнецк за проведенную консультацию <данные изъяты>, копии чека от 29.07.2020 на 63285 руб. из клиники ООО «Гранд Медика» г. Новокузнецк за проведенные обследования и лечение, копии чека от 04.08.2020 на 500 руб. из клиники ООО «Гранд Медика» г. Новокузнецк за перевязку, копии чека от 04.08.2020 на 6600 руб. из клиники ООО «Гранд Медика» г. Новокузнецк <данные изъяты> в ООО «Гранд Медика» от 13.07.2020, в котором указано, что ФИО1 проходил медицинское обследование, обследуется в том числе <данные изъяты> заключения от 29.07.2020 по результатам проведенной комплексной программы check up в ООО «Гранд Медика»; протокола первичной консультации <данные изъяты> от 28.07.2020; протокола <данные изъяты> от 28.07.2020.
В распоряжении ООО «СК «Согласие» имелись также ранее предоставленные истцом документы: <данные изъяты> от 28.07.2020, 29.07.2020 и от 10.08.2020 <данные изъяты> соответственно, протокол первичного приема <данные изъяты> от 29.07.2020, протокол повторного приема <данные изъяты> от 04.08.2020 и <данные изъяты> от 04.08.2020, протокол повторного приема врача приема <данные изъяты> от 13.08.2020, протокол <данные изъяты>) от 28.07.2020, протокол осмотра <данные изъяты> от 28.07.2020 перед проведением <данные изъяты>.
12.04.2022 ООО «СК «Согласие» ФИО1 дан ответ, в котором указано, что по результатам рассмотрения заявления и представленного пакета документов страховщиком принято решение о частичном возмещении денежных средств в размере 30450 рублей за услуги, оказание которых предусмотрено договором добровольного медицинского страхования при обращении в медицинские учреждения по направлению страховщика. В остальной части заявленной суммы отказано со ссылкой на п. 10.1.6 Программы страхования, согласно которому страховым случаем не является обращение за согласованием предоставления медицинских услуг, назначение которых носит рекомендательный характер или назначенных с профилактической целью.
Согласно пояснениям ООО «СК «Согласие», по результатам рассмотрения претензии, в том числе дополнительно предоставленных документов, с учетом наличия жалоб <данные изъяты>, ООО «СК «Согласие» было принято решение о частичной компенсации понесенных расходов в части оплаты колоноскопии и связанных с ней расходов, а именно: консультация врача-<данные изъяты> 2000 руб., консультация <данные изъяты> 500 руб., лечение в условиях круглосуточного стационара 1 сут. 3500 руб., медицинское наблюдение в условиях повышенной комфортности 1 день, подготовка к исследованию <данные изъяты> 1100 руб., <данные изъяты> 2200 руб., <данные изъяты> 750 руб., <данные изъяты> 2800 руб., <данные изъяты> 1650 руб., <данные изъяты> 350 руб., <данные изъяты> 5700 руб., <данные изъяты> 800 руб., <данные изъяты> 5000 руб., <данные изъяты> 1600 руб., итого 30450 руб.
Не согласившись с принятым страховой компанией решением, ФИО1 обратился в Службу финансового уполномоченного.
По результатам рассмотрения обращения ФИО1 финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов было принято решение № № от 26.10.2022 об удовлетворении требований, с ООО СК «Согласие» в пользу ФИО1 взысканы расходы по оплате медицинских услуг в сумме 36 335 руб.
Из указанного решения финансового уполномоченного следует, что для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения ФИО1, финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы с привлечением экспертной организации ООО «МАРС», предметом которой являлось проведение медицинской экспертизы для определения суммы страховой выплаты в связи с заявленным страховым событием. Согласно экспертному заключению ООО «МАРС» от 17.10.2021 № № экспертом было установлено, что проведенный комплекс лечебных и диагностических мероприятий ФИО1 ООО «Гранд Медика» не носил характера экстренной либо неотложной медицинской помощи, а имел плановый диагностический характер. В связи с наличием в перечне медицинских организаций поликлинического отделения и стационара ООО «Гранд Медика» обращение ФИО1 за медицинской помощью в данную организацию соответствует положениям программы медицинского страхования «VIP».
Рассматривая заявленные ООО «СК «Согласие» требования, суд первой инстанции оспариваемое решение финансового уполномоченного № № от 26.10.2022 счел законным и обоснованным, не усмотрев оснований для его отмены, указав, что решение соответствует фактическим обстоятельствам и принято в соответствии с нормами действующего законодательства
С выводами суда первой инстанции судебная коллегия соглашается, считая их обоснованными, соответствующими требованиям норм материального права, регулирующим спорные правоотношения и установленным по делу обстоятельствам.
Судебной коллегией отклоняется довод апелляционной жалобы о том, что ФИО1 обратился в лечебное учреждение (ООО «Гранд Медика»), не входящее в перечень леченых учреждений, предусмотренных договором и программой страхования.
В исследовательской части по вопросу № № Заключения медицинской экспертизы ООО «МАРС» обращено внимание на наличие в перечне медицинских организаций поликлинического отделения и стационара ООО «Гранд Медика», расположенного по адресу <адрес> (приложение № 3 к договору № № (п. 68, 69; памятка застрахованного), обращение ФИО1 за медицинской помощью в данную организацию соответствует положениям программы медицинского страхования «VIP» (л.д.25).
Судебная коллегия учитывает, что на листах дела 63оборот-72 имеется приложение № 3 к договору № № от 01.06.2020, в котором под пунктами 68 и 69 (л.д. 66) указаны стационар и поликлиническое отделение медицинского учреждения, в которое обратился ФИО1 - ООО «Гранд Медика», расположенного по адресу <адрес> На листах дела 34-35 приведена памятка застрахованному лицу по программе добровольного медицинского страхования по договору № № вариант № ВИП, в котором в списке учреждений также указано медицинское учреждение, в которое обратился ФИО1, ООО «Гранд Медика», расположенное по адресу <адрес>
Таким образом, выводы суда и финансового уполномоченного о том, что ФИО1 имел право потребовать возмещения в рамках договора страхования понесенных расходов по оказанию медпомощи в этой медицинской организации являются обоснованными.
Относительно довода апеллянта о том, что Правилами страхования и Договором страхования медицинские скрининговые обследования (чекапы) не предусмотрены (п. 10.1.6 Программы страхования, страховым случаем не является обращение за согласованием предоставления медицинских услуг, назначение которых носит рекомендательный характер или назначенных с профилактической целью), а невыплаченные денежные средства были именно за оказание услуг такого характера, судебная коллегия приходит к следующему.
На основании пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон № 4015-1) страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Пунктом 4.1 договора страхования установлено, что страховым случаем по договору страхования является обращение застрахованного лица в медицинскую организацию за получением медицинской помощи, предусмотренных выбранной им программой страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других заболеваниях, требующих медицинских услуг.
Согласно пункту 4.2 договора страхования не являются страховыми случаями обращения застрахованного лица: в медицинские организации, не указанные в приложении № 3 к Договору страхования; за медицинской помощью и иными услугами, которые не предусмотренные программой страхования; за оформлением карты на санаторно-курортное лечение, выдачей справок, проведением профосмотров; в других случаях, предусмотренных Правилами страхования, если эти случаи не исключены Договором страхования.
В соответствии с пунктом 4.6 Правил страхования, если иное не предусмотрено договором страхования, не является страховым случаем: обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг: не предусмотренных договором страхования; не назначенных врачом как медицински необходимые и целесообразные; выполняемых по желанию застрахованного лица; обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения, а также в период нахождения под воздействием иных психоактивных веществ; обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным лицом противоправных действий, обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, связанных с пластической, реконструктивной и эстетической (косметической) хирургией, обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, связанных с преодолением последствий травм или оперативных вмешательств, произошедших вне непрерывного периода действия договора страхования со страховщиком; иные исключения, прямо предусмотренные в программах добровольного медицинского страхования и перечне исключений в программах добровольного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 9.1 Правил страхования размер страховой выплаты определяется стоимостью медицинских и иных услуг, оказанных застрахованному лицу при наступлении страхового случая, указанного в договоре страхования.
Согласно пункту 9.2.1 Правил страхования страховщик производит оплату счетов медицинского учреждения за оказанные медицинские и иные, определенные в программе (программах) добровольного медицинского страхования, услуги застрахованному лицу.
Согласно п. 5.4 договора страхования от 01.06.2020 программой ДМС «VIP» предусмотрены: амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стоматология, стационарная помощь, лекарственная помощь,
В соответствии с п. 1.1 программы медицинского страхования «VIP» (приложение № 2 к договору страхования) «VIP» включает предоставление медицинских услуг по программам Амбулаторная помощь, Стационарная помощь, Стоматологическая помощь, и Лекарственная помощь, при возникновении острого или обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях заболевания.
Согласно исследовательской части Заключения медицинской экспертизы ООО «МАРС» ФИО1 при обращении в ООО «Гранд Медика» получил комплекс платных медицинских услуг, лабораторных анализов и инструментальных исследований в объеме: <данные изъяты>
По результатам проведения комплексной программы обследования установлено: <данные изъяты>
Согласно выводам Заключения медицинской экспертизы ООО «МАРС» проведенный комплекс лечебных и диагностических мероприятий ФИО1 ООО «Гранд Медика» не носил характера экстренной либо неотложной медицинской помощи, а имел плановый диагностический характер. Факт наступления страхового события подтверждается представленными документами. При этом причины и обстоятельства указанных событий не относятся к исключениям, перечисленным в Правилах добровольного медицинского страхования (общих правилах), утвержденных 25.06.2019 года (л.д.25).
Согласно экспертному заключению ООО «МАРС» от 17.10.2021 №№ обоснованная сумма понесенных Заявителем медицине расходов составляет 66 785 рублей 00 копеек, которая сложилась из следующих расходов: <данные изъяты>
Оснований сомневаться в правильности и обоснованности заключения по делу отсутствуют. Факт наступления страхового события подтвержден представленными документами. Объем услуг, которые подлежат возмещению, определён экспертом, расчет расходов по оплате медицинских услуг по Договору страхования приведён. Доводы апеллянта о том, что медицинские услуги застрахованному лицу оказаны в профилактических целях без медицинского назначения или носили рекомендательный характер основаны на субъективной оценке представленных доказательств, опровергаются заключением эксперта, пришедшего к выводу, что проведенный комплекс лечебных и диагностических мероприятий имел плановый диагностический характер. Оснований для отмены оспариваемого решения судебная коллегия не усматривает.
Таким образом, доводы апелляционной жалобы правовых оснований к отмене решения суда не содержат, поскольку основаны на неправильном толковании норм материального права и сводятся к общему несогласию с выводами суда первой инстанции.
Руководствуясь ч. 1 ст. 327.1, статьями 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Междуреченского городского суда Кемеровской области от 18 января 2023 года оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Согласие» - без удовлетворения.
Председательствующий: И.В. Хомутова
Судьи: И.Н. Дурова
А.А. Лемза
Апелляционное определение в окончательной форме изготовлено 25 июля 2023 года.