Дело № 2-2923/2025

УИД 23RS0050-01-2025-003718-26

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Темрюк 05 декабря 2025 года

Темрюкский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Коблева С.А.,

при секретаре Потозян И.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «Альфастрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Альфастрахование-ОМС» обратилось в Темрюкский районный суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 296 044 рубля 36 копеек, а также расходы на оплату государственной пошлины в размере 9 881 рубль.

В обоснование иска указано, что приговором Темрюкского районного суда Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на один год. Данным приговором установлено, что ДД.ММ.ГГГГ примерно в 15 часов 55 минут ФИО1, управляя транспортным средством, нарушил правила дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, а именно ФИО3 Финансирование лечения потерпевшего ФИО3 производилось за счет средств ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и составило 296 044 рубля 36 копеек, которые подлежат взысканию с ответчика ФИО1

В судебное заседание представитель истца ООО «АльфаСтрахование ОМС» не явился, о времени и месте судебного заседания надлежащим образом извещен, в исковом заявлении содержится просьба рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, будучи надлежаще извещенный о дне слушания дела, что подтверждается его подписью на расписке.

Суд, исследовав материалы дела, находит иск ООО «АльфаСтрахование ОМС» подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено и из материалов дела следует, что приговором Темрюкского районного суда Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ (нарушение лицом, управляющим автомобилем транспортным средством, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека) и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на один год.

Указанным приговором установлено, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 15 часов 55 минут, управляя технически исправным транспортным средством - легковым автомобилем марки «Фольксваген Пассат», государственный регистрационный знак №, осуществлял выезд с парковки ТЦ «Южный город» в районе домовладения № по <адрес> на главную дорогу - проезжую часть <адрес>.

Проявив небрежность при управлении автомобилем, не предвидев возможности наступления общественно опасных последствий своих действий по управлению автомобилем, хотя как водитель, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, в нарушение п. 1.3 и п. 1.5 Общих положений ПДД РФ (утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ), обязывающих участников дорожного движения знать и соблюдать относящиеся к ним требования Правил, знаков и разметки, не создавать опасность для движения и не причинять вреда, в нарушение п. 8.1 ПДД РФ, согласно которому при выполнении маневра не должны создаваться опасность для движения, а также помехи другим участникам дорожного движения, в нарушение п. 8.3 ПДД РФ, который обязывает водителя при выезде на дорогу с прилегающей территории уступить дорогу транспортным средствам, движущимся по ней, в нарушение п. 13.9 ПДД РФ, согласно которому на перекрестке неравнозначных дорог водитель транспортного средства, движущегося по второстепенной дороге, должен уступить дорогу транспортным средствам, приближающимся по главной, независимо от направления их дальнейшего движения, а также в нарушение требований дорожного знака 2.4 «Уступите дорогу» Приложения 1 к ПДД РФ, он - ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 16 часов 00 минут, при совершении маневра поворота налево, выезжая со второстепенной дороги на главную дорогу - в районе домовладения № проезжей части <адрес> края, на полосе движения в направлении <адрес>, являющейся для него встречной, допустил столкновение с мопедом «Альфа ZS 50-С», без государственного регистрационного знака, под управлением ФИО3, имеющего приоритет и двигающегося по главной дороге - проезжей части <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес> края, вследствие чего ФИО3 получил телесные повреждения в виде <данные изъяты>, квалифицируются как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, так как по своему характеру непосредственно создают угрозу для жизни.

Наступившие последствия, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью ФИО3, состоят в прямой причинно-следственной связи с нарушением водителем автомобиля «Фольксваген Пассат», государственный регистрационный знак №, ФИО1, требований п.п. 1.3, 1.5, 8.1, 8.3, 13.9 ПДД РФ, а также требование дорожного знака 2.4 «Уступите дорогу», Приложения 1 к ПДД РФ.

Апелляционным постановлением Краснодарского краевого суда от ДД.ММ.ГГГГ приговор Темрюкского районного суда Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ изменен: исключено указание о назначении ФИО1 дополнительного наказания в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с управлениями транспортными средствами сроком на 1 год. Приговор в части гражданского иска отменен. Дело в части гражданского иска ФИО4, действующей в защиту интересов несовершеннолетнего потерпевшего ФИО3 направлено для рассмотрения по существу в порядке гражданского судопроизводства.

В остальной части приговор оставлен без изменения. Таким образом виновность ФИО1 в причинении тяжкого вреда здоровью ФИО3 не оспаривалась, следовательно установлена вступившим в законную силу приговором.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС) страховой случай по полису обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с тем, что ФИО3 причинен вред здоровью, наступил страховой случай.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, где ФИО3 проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС» осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие ООО «АльфаСтрахование - ОМС» от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением ФИО3 являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная ФИО3, была оплачена за счет средств ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС», что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК ООО «АльфаСтрахование - ОМС».

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО3 была осуществлена ООО «АльфаСтрахование - ОМС» из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи «ГБУЗ Темрюкская ЦРБ» застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы.

Согласно Единому регистру застрахованных лиц ФИО3 на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахована у ООО «АльфаСтрахование – ОМС», в связи с чем, обязанность предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ФИО1 возложена на ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 296 044 рубля 36 копеек.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам проведения контроля были составлены следующие заключения ЭКПМ:

- заключение экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с заключением положенная по тарифу сумма оплаты в размере 7 107,13 руб. за оказанную ФИО3 медицинскую помощь была уменьшена на 710,71 руб. в связи с выявлением дефектов при оказании медицинской помощи. Оплачено было 6 396,42 руб.;

- заключение экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме 281 971,94 руб.;

- заключение экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме 1 098,20 руб.;

- заключение экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме 6 577,80 руб.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение ФИО3 составляет 296 044,36 рублей (6 396,42 рублей + 281 971,94 рублей + 1 098,20 рублей + 6 577,80 рублей), согласно справке о стоимости оказанных услуг, где 14 072,42 рублей - оказание скорой медицинской помощи фельдшерской бригадой ГБУЗ «Темрюкская ЦРБ» МЗ КК, 281 971,94 рублей – операция в результате получения тяжелой множественной и сочетанной травмы (политравмы).

Оплата вышеуказанных денежных средств ООО «АльфаСтрахование – ОМС» подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование — ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным ФИО3 в конкретном месяце.

Согласно статье 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Суд оценивает доказательства, согласно статье 67 ГПК РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу части 2 статьи 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании, в связи с чем, дело было рассмотрено судом по представленным сторонами доказательствам.

На основании изложенного, действия ФИО1, повлекшие за собой необходимость лечения ФИО3 повлекли за собой расходы ООО «АльфаСтрахование – ОМС» из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края, в связи с чем, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В силу ст. 98 ГПК РФ с ФИО1 в пользу истца ООО «АльфаСтрахование – ОМС» подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 9 881 руб., что подтверждено платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Альфастрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью – удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 296 044 рубля 36 копеек, а также расходы на оплату государственной пошлины в размере 9 881 рубль, а всего взыскать 305 925 (триста пять тысяч девятьсот двадцать пять) рублей 36 копеек.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы в Темрюкский районный суд в течение месяца с момента принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий: С.А. Коблев