Дело № 2-779/2025
74RS0028-01-2025-000423-05
ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
27 февраля 2025 года город Копейск
Копейский городской суд Челябинской области в составе:
Председательствующего : Лебедевой А.В.,
При секретаре: Болотовой Е.А.,
рассмотрев гражданское дело по иску Акционерного общества «Астрамед-МС» (Страховая медицинская компания) к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) обратились с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указали, что Приговором Сысертского районного суда Свердловской области от 18.08.2023 года ответчик был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.264 УК РФ. Приговором установлено, что в результате преступных действий ответчика был причинен вред здоровью потерпевшего. Приговор вступил в законную силу. Согласно приговору, вынесенному в отношении ФИО1, потерпевшими являются Л.Е.Н., застрахованная у истца по обязательному медицинскому страхованию, полис НОМЕР, и Л.Е.Д., застрахованная у истца по обязательному медицинскому страхованию, полис НОМЕР. Вследствие причинения совершенным ответчиком преступлением вреда здоровью потерпевшего последнему была оказана медицинская помощь в медицинских организациях за счет целевых средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 370 163, 08 руб., в том числе Л.Е.Н. на сумму 332 190, 47 руб. и Л.Е.Д. на сумму 37 972,61 руб., что подтверждается прилагаемой информацией об обращении за предоставлением медицинской помощи на основании данных реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС, а также копиями платежных поручений об оплате истцом счетов, выставленных медицинскими организациями. Просит взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с оказанием медицинской помощи Л.Е.Н., Л.Е.Д. в общей сумме 370 163, 08 руб.
Истец Акционерное общество «Астрамед-МС» о дне слушания дела извещен, представитель в судебное заседание не явился, просил рассмотреть слушание дела в свое отсутствие.
Ответчик ФИО1 о дне слушания дела извещен, в судебное заседание не явился (л.д.91).
В силу ст.ст. 167, 233 ГПК РФ суд находит возможным, рассмотреть дело в отсутствие не явившихся сторон, в заочном производстве.
Изучив материалы дела, суд пришел к следующему выводу.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Право страховой организации на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Таким образом, из приведенных норм права следует, что страховая медицинская организация при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.
Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью потерпевшему и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению.
В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Согласно пунктов 72, 75 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" в соответствии со статьей 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных в соответствии с настоящим Порядком.
Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.
Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа N 231н устанавливают основания и порядок возмещения средств страховой организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим.
В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.
В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.
Как следует из материалов дела и следует из приговора Сысертского районного суда Свердловской области от 18.08.2023 года, 07 июля 2022 года около 16:30 в Сысертском районе Свердловской области водитель ФИО1, управлял технически исправным автомобилем «МАРКА» регистрационный знак НОМЕР и двигался на нем вне населенного пункта со скоростью около 80 км/ч по левой полосе движения проезжей части 3 км автомобильной дороги Подъезд к д. Большое Седельниково от км 1=215 а/д «Подъезд к Сулимовскому торфянику», имеющей две полосы для движения в его направлении движения и одну полосу для движения во встречном направлении, со сторон автомобильной дороги М-5 «Урал» Москва – Рязань – Пенза – Самара – Уфа – Челябинск в направлении к д. Большое Седельниково. В салоне автомобиля «МАРКА» на переднем пассажирском сиденье, ФИО1 перевозил пассажира Л.Е.Д., на заднем пассажирском сиденье пассажиров Л.А.Д. и Л.Е.Н.
ФИО1, проявив преступную небрежность в нарушение требований пунктов 1.3,1.5,13.10, 13.11 ПДД РФ, был невнимателен к дорожной обстановке и ее изменениям, приближаясь к вышеуказанному нерегулируемому равнозначных дорог дорожные знаки 2.1 «Главная дорога» и 8.13 «Направление главной дороги» приложения 1 к ПДД не увидел, продолжил движение прямо, выехал на перекресток, где обнаружив выезжающий на перекресток справа с автомобильной дороги «Подъезд к Ново-свердловской нефтебазе» автопроезд в составе автомобиля «МАРКА» регистрационный знак НОМЕР с полуприцепом «МАРКА» регистрационный знак НОМЕР под управлением водителя С.А.В., применил торможение и выехал на полосу, предназначенную для встречного движения, где в интервале расстояний от 225 метров до 237 метров от дорожного знака 6.13 Приложения 1 к ПДД РФ, обозначающего 2 км автомобильной дороги «Подъезд к д. Большое Седельниково» и на полосе, предназначенной для встречного движения не далее 4.7 метра от левого края проезжей части автомобильной дороги «Подъезд к д. Большое Седельниково» по ходу своего движения допустил с ним столкновение.
В результате нарушения водителем ФИО1 ПДД РФ, пассажиру автомобиля Л.А.Д., ДАТА г.р. причинена сочетанная механическая травма головы и туловища: черепно-мозговая травма: переломы костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета, размозжение лобной доли правого полушария головного мозга, размозжение височной доли правого полушария головного мозга, разрыв твердой мозговой оболочки, эпидуральная гематома право височной области, субдуральная гематома по основанию правого полушария головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния по сферической поверхности и по основанию головного мозга, ссадины лобной области, ссадины правой скуловой области, ссадины левой щечной области, кровоподтек правой подглазничной области, клинические данные: ушибленная рана лобной области справа, множественные резанные раны верхнего века и области переносицы с полным отрывом верхнего века, разрывом верхнего слезного канальца и отрывом леватора верхнего века правого глаза; множественные субсерозные разрывы тонкой кишки, которая является опасной для жизни, квалифицируется, как причинившая тяжкий вред здоровью, привела к развитию полиорганной недостаточности и явилась причинной смерти Л.А.Д. в ГАУЗ СО «ДГКБ НОМЕР» 17 июля 2022 года.
Кроме того в результате нарушения водителем ФИО1 ПДД РФ, пассажиру автомобиля Л.Е.Н. причинена сочетанная травма головы, туловища, левой верхней конечности: черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга с контузионным очагом в лобно-теменной области слева, подапоневротическая гематома в правой теменной области, перелом задней стенки левой ВЧП со смещением, двусторонний перелом мыщелковых отростков нижней челюсти без смещения, перелом венечного отростка нижней челюсти слева, перелом коронок зубов нижней челюсти, рана лобной области, (описанная врачами как «скальпированная»), раны левой щечной, скуловой, подчелюстной областей, множественные вертикальные раны у области красной каймы губ, рана подбородочной области (исходом заживления которых являются рубцы, обнаруженные при осмотре 24.01.2023 г.); тупая травма грудной клетки: ушиб легких; тупая травма живота: повреждение общей подвздошной артерии справа, обширная забрюшинная гематома справа, гематома левой почки, гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости), сопровождающееся развитием геморрагического шока, тяжелой степени; перелом клювовидного отростка левой лопатки; травма левой верхней конечности: перелом лучевой и локтевой костей левого предплечья, отек и гематома в области левого предплечья, с последующим развитием правостороннего гемипареза, сенсомоторной афазии, указанная травма является опасной для жизни, поэтому квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Исходом заживления ран в лобной области, в левой щечной области являются рубцы, которые являются неизгладимыми и привели к обезображиванию лица Л.Е.Н., причинив тем самым, по признаку неизгладимого обезображивания лица, тяжкий вред здоровью. Перенесенная черепно-мозговая травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия, привела к психическому расстройству в виде органического расстройства личности Л.Е.Н., в связи с травмой головного мозга, что по диагностическим критериям МКБ-10 соответствует рубрике F 07.00, выявленного при проведении судебной психолого-психиатрической экспертизы, причинив тем самым, по признаку психического расстройства тяжкий вред здоровью.
Кроме того, в результате нарушения водителем ФИО1 ПДД РФ, пассажиру автомобиля Л.Е.Д. причинена сочетанная травма головы, туловища, верхних и нижних конечностей: рана в лобной области справа (врачом описана как «ушибленная рана по типу скальпированной»), множественные раны лица (врачом описаны как «резанные») – исходом заживления которых являются рубцы, обнаруженные при осмотрах 15.09.2022 года и 24.01.2023 года; перелом правой ключицы, гематома, отек мягких тканей в области правого надплечья; множественные ссадины в области верхних и нижних конечностей, не является опасной для жизни, повлекла за собой временное нарушение функций органов и (или) систем продолжительностью свыше 3-х недель, квалифицируется как вред здоровья средней тяжести. Исходом заживления ран в лобной области являются рубцы, которые являются неизгладимыми и привели к обезображиванию лица Л.Е.Д., причинив тем самым, по признаку неизгладимого обезображивания лица, тяжкий вред здоровью.
Тем самым, в нарушение требований п 1.5 ПДД РФ, ФИО1 создал опасность для движения и причинил вред.
Таким образом, ФИО1, являясь лицом, управляющим автомобилем «МАРКА» регистрационный знак НОМЕР, нарушил требования пунктов 1.3, 1.5, 13.10, 13.11 ПДД РФ, что повлекло по неосторожности смерть Л.А.Д. и причинение тяжкого вреда здоровью Л.Е.Н. и Л.Е.Д.
Приговором Сысертского районного суда Свердловской области от 18.08.2023 ответчик был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.264 УК РФ. Приговором установлено, что в результате преступных действий ответчика был причинен вред здоровью потерпевшх. Приговор вступил в законную силу.
Таким образом, факт причинения вреда здоровью ответчиком подтверждается вышеуказанным приговором суда, информацией об обращениях за медицинской помощью Л.Е.Д. (л.д. 31), Л.Е.Н. (л.д.41).
Факт нахождения потерпевших на стационарном лечении в лечебном учреждении, амбулаторном лечении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС на лечение Л.Е.Н. на сумму 332 190, 47 руб. и Л.Е.Д. на сумму 37 972,61 руб., общую сумму 370 163, 08 руб., а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевших, подтверждается расчетом стоимости лечения потерпевших, за период с 01.07.2022 по 30.09.2022 г.г. (л.д.31,41), что также подтверждается договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию НОМЕР 30.12.2021, НОМЕР 30.12.2021, НОМЕР 30.12.2021, НОМЕР 30.12.2021, НОМЕР 30.12.2021, счетами на оплату медицинской помощи медицинской организации НОМЕР от 01.08.2022, счет НОМЕР от 05.08.2022, НОМЕР от 31.12.2022, НОМЕР от 31.10.2022, НОМЕР от 06.09.2022, НОМЕР от 07.09.2022, НОМЕР от 01.09.2022, платежными поручениями НОМЕР от 26.08.2022, НОМЕР от 25.07.2022, НОМЕР от 01.04.2022, НОМЕР от 24.08.2022, НОМЕР от 20.06.2022, НОМЕР от 28.02.2023, НОМЕР от 22.12.2022, НОМЕР от 25.11.2022, НОМЕР от 27.10.2022, НОМЕР от 21.12.2022, НОМЕР от 22.09.2022, НОМЕР от 17.08.2022, НОМЕР от 26.08.2022, НОМЕР от 16.09.2022, НОМЕР от 01.04.2022, НОМЕР от 26.08.2022, НОМЕР от 26.09.2022, НОМЕР от 25.07.2022, НОМЕР от 01.04.2022, НОМЕР от 26.09.2022, НОМЕР от 16.08.2022, НОМЕР от 26.08.2022, НОМЕР от 26.09.2022, НОМЕР от 26.08.2022, НОМЕР от 01.04.2022, договором НОМЕР о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 13.05.2016 года, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области.
Согласно материалам дела следует, что дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.
Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.
Таким образом, суд считает, что с ФИО1 необходимо взыскать сумму расходов, затраченных на оказание медицинской помощи Л.Е.Н., Л.Е.Д. в сумме 370163,08 руб.
В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в размере 11 754 руб.
На основании изложенного и руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-
РЕШИЛ:
Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, паспорт НОМЕР выдан ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ в пользу Акционерного общества «Астрамед-МС» (Страховая медицинская компания) (ИНН<***>) в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 370163,08 руб.
Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, паспорт НОМЕР выдан ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 11 754 руб.
Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.
Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.
Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Председательствующий Лебедева А.В.
Мотивированное решение изготовлено 03 марта 2025 года.
Судья: