УИД: 02RS0006-01-2025-000924-13 Дело № 2-491/2025

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 декабря 2025 года с. Улаган

Улаганский районный суд Республики Алтай в составе: председательствующего – судьи Куликовой Т.С., при секретаре Тыпаевой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «Капитал МС» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Республике Алтай к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Капитал МС» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиала в Республике Алтай обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в размере 98553,26 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 4000 руб.

В обоснование исковых требований указано, что 12.10.2022 ФИО1 причинила тяжкий вред здоровью ФИО3, за что осуждена приговором Улаганского районного суда Республики Алтай от 10.01.2023 по п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ. На момент получения медицинской помощи ФИО3 был застрахован в ООО «Капитал Медицинское Страхование». В результате причинённого вреда здоровью ФИО3 был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в БУЗ РА «Улаганская больница», госпитализирован в отделение хирургии, где ему оказывали медицинскую помощь с 12.10.2022 по 20.10.2022. За лечение ФИО3 страховой медицинской организацией было перечислено: 5985,86 руб. за вызов бригады скорой медицинской помощи 12.10.2022, 92567,37 руб. за лечение в отделении хирургии БУЗ РА «Улаганского РБ» с 12.10.2022 по 20.10.2022. На претензию истца ответчик не отреагировал.

В судебное заседание представитель истца ООО «Капитал МС» в лице ООО «Капитал МС» - Филиала в Республике Алтай не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, в иске просил рассмотреть дело в их отсутствие.

Ответчик ФИО1 о времени и месте судебного заседания извещена, в суд не явилась, причины неявки суду неизвестны.

Суд, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в совокупности, приходит к выводу об удовлетворении иска по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1 данного федерального закона).

Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ для целей указанного федерального закона используются следующие основные понятия: обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (п. 4 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом (п.7 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 9 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (п. 1 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 3 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (п. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (п. 2 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Из приведенных нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, страховая организация, с целью возмещения понесенных ею расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Из материалов дела следует, ООО «Капитал МС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (л.д. 44-45).

В судебном заседании установлено, что ФИО3 на момент получения медицинской помощи был застрахован в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» (полис ОМС - №).

Приговором Улаганского районного суда Республики Алтай от 10.01.2023, вступившим в законную силу 26.01.2023, ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного пунктом «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, ей назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года 10 месяцев, реальное отбывание наказания отсрочено на основании ч.1 ст. 82 УК РФ.

Приговором суда установлено, что ФИО1 причинила ФИО3 колото-резанное ранение передней поверхности грудной клетки слева по среднеключичной линии на уровне 4-5 ребер, проникающее в грудную полость с образованием левостороннего гемопневмоторокса (скопления крови и воздуха в плевральной полости), расценивающееся как повреждение, повлекшее тяжкий вред здоровью, опасное для жизни человека, создающее непосредственно угрозу для жизни.

Из материалов дела также следует, что 10.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - Фонд), страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал в Республике Алтай (далее - СМО) и БУЗ РА «Улаганская районная больница» (далее – Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанной Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию по тарифам на оплату медицинской помощи; страхования медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организацией решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи; Организация обязуется обеспечивать оказание медицинской помощи по территориальной и базовой программам, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к их оказанию (л.д. 11-27).

Согласно выписке из реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО3, БУЗ РА «Улаганская больница» было оплачено за счет средств обязательного медицинского страхования: за оказание специализированной медицинской помощи в период 12.10.2022 по 20.10.2022 - 98553,26 руб., из них 92567,37 руб. – оказание медицинской помощи по профилю «хирургия», 5985,89 руб. – по профилю «скорая медицинская помощь» (л.д. 28).

Направленная 25.07.2025 в адрес ФИО1 претензия о возмещении расходов в срок до 29.08.2025 оставлена ответчиком без исполнения (л.д.29-32).

Исходя из положений статей 15, 1064,1081 ГК РФ, а также ч.3 ст. 31 Федерального закона 29.11.2010 г. № 326-ФЗ отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не является основанием для отказа в возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи, несение которых подтверждено представленными в материалы дела документами. Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется.

Поскольку факт причинения по вине ответчика потерпевшему ФИО3 телесных повреждений доказан, размер и объем оказанного ему лечения подтвержден, оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь истцом произведена в полном объеме, суд приходит к выводу о том, что расходы на оказание медицинской помощи ФИО3 подлежат возмещению ФИО1 в размере 98553,26 руб.

В силу ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, в связи с чем суд взыскивает с ответчика расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 4 000 руб. ввиду удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст.194-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Капитал МС» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиала в Республике Алтай (ИНН <***>) к ФИО1 (паспорт <данные изъяты>) о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи, судебных расходов удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу ООО «Капитал МС» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Республике Алтай в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в порядке регресса 98553,26 руб., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 4 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Алтай в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи жалобы через Улаганский районный суд Республики Алтай.

Решение в окончательной форме изготовлено 11 декабря 2025 года.

Председательствующий

Т.С. Куликова