Дело №2-1049/2023

№

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

р.п. Любинский 25 октября 2023 года

Любинский районный суд Омской области в составе

председательствующего судьи Акуловой О.В.,

при секретаре судебного заседания Бочкарёвой О.Л.,

с участием помощника прокурора Любинского района Рашоян Е.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокурора Октябрьского административного округа г. Омска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Прокурора Октябрьского административного округа г. Омска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями. Просил взыскать с ФИО1 в пользу ТФ ОМС Омской области 50 221 рубль 86 копеек; государственную пошлину.

В судебном заседании помощник прокурора Рашоян Е.К., действующая на основании доверенности, заявленные требования поддержала по основаниям, изложенным в иске, просила их удовлетворить.

Представитель ТФОМС Омской области в судебное заседание не явился, уведомлены надлежащим образом о судебном разбирательстве, ходатайствовали о рассмотрении дела в отсутствие ФИО2, исковые требования поддержали в полном объеме.

В письменных пояснениях также указали следующее. В соответствии с ч.6 ст.39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком ведения персонифицированного учёта. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учёт сведений о застрахованных лицах и о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в порядке, установленном приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н.

Согласно сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ФИО5 застрахован в АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Омской области. Согласно реестру счетов и счетов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу была оказана и оплачена страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования следующая медицинская помощь:

- ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская клиническая больница № им. ФИО6», диагноз S26.8, стоимость лечения 45 853 рубля 64 копейки;

- ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Крутинская ЦРБ», диагноз S21.8, стоимость лечения составила 1 195,76 рублей.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н.

Ответчик ФИО1 при надлежащем извещении участия в судебном заседании не принимал, ходатайств и возражений не представил.

Согласно ч.1 ст.233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

В соответствии со ст.ст.233-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определил рассмотреть дело в судебном заседании в порядке заочного производства.

Суд счел возможным рассмотреть дело при данной явке.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу пункта 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ для целей указанного федерального закона используются следующие основные понятия:

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом (пункт 7 статьи 3 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий 7 бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 12 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (пункт 1 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (пункт 3 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (пункт 1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы 8 качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 2 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (пункт 5 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальным органом Фонда обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

В силу п.4.1 Методических рекомендаций «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденных Федеральным фондом ОМС ДД.ММ.ГГГГ №-и, исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией.

Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования (п.4.2 Методических рекомендаций).

Как следует из материалов дела, вступившим в законную силу приговором Октябрьского районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 Уголовного кодекса Российской Федерации, в отношении ФИО5

В соответствии с п.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

То есть, преюдициальными для гражданского дела являются выводы приговора только по двум вопросам: имели ли место сами действия и совершены ли они данным лицом. Иные факты, содержащиеся в приговоре суда, преюдициального значения не имеют.

Из правовой позиции, изложенной в п.8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ «О судебном решении» следует, что в силу положений ч.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения. В решении суда об удовлетворении иска, помимо ссылки на приговор по уголовному делу, следует также приводить имеющиеся в гражданском деле доказательства, обосновывающие размер присужденной суммы.

Приговором установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 04 час 30 мин по 05 час. 19 мин., ФИО1, находясь в помещении общей кухни расположенной в секции № <адрес> в <адрес>, в ходе словесного конфликта с ФИО5, возникшего на почве личных неприязненных отношений, осознавая, что его жизни и здоровью ничего не угрожает, с целью причинения тяжкого вреда здоровью ФИО5, действуя умышленно, удерживая неустановленный в ходе следствия предмет в руке, нанес один удар указанным предметом, используемым в качестве оружия, в область груди справа стоящему напротив него ФИО5, чем причинил последнему физическую боль и телесное повреждение.

Преступными, умышленными действиями ФИО1 потерпевшему ФИО5 было причинено колото-резаное ранение груди справа (локализация раны – на уровне 3-го межреберья по средне-ключичной линии) проникающее в правую плевральную полость с ранением межреберной артерии, 3 ребра, со сквозным ранением 3 сегмента верхней доли правого легкого, ранением ушка правого предсердия, сопровождающееся гемопневмотораксом (кровь и воздух в плевральной полости) справа, которые причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (п. 6.1.9 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека), утвержденных приказом МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н).

Таким образом, обвинительный приговор суда в отношении ФИО1 в настоящее время вступил в законную силу.

Вопрос о возмещении вреда ТФОМС по Омской области в рамках названного уголовного дела не рассматривался.

Потерпевшему ФИО5 в связи с полученными телесными повреждениями ДД.ММ.ГГГГ оказана медицинская помощь в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», а в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении в БУЗОО «Городская клиническая больница № им. ФИО6», с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Крутинская ЦРБ».

Затраты на его лечение согласно сведениям ТОМС Омской области составили на общую сумму 50 221 рубль 86 копеек.

Из взаимосвязанных положений ч.6 ст.14, ст.19, ч.ч.3 и 6 ст.28 и ч.1 ст.38 Федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что оплата за оказанную медицинскими организациями в рамках ОМС медицинскую помощь осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, поступающих на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования из Федерального фонда и территориальных фондов ОМС, являющихся средствами Фонда ОМС.

Исходя из указанных норм права, расходы по оказанию медицинской помощи произведены за счет целевых средств, полученных от ТФОМС Омской области, в связи с чем, последнее имеет право на возмещение от лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица, таких расходов.

Представленный расчет расходов на лечение ФИО5 проверен судом, признан обоснованным и арифметически верным.

Таким образом, суд полагает, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению.

В силу ст.103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 1 707 рублей.

Руководствуясь ст.ст.194-199, 233-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Прокурора Октябрьского административного округа г. Омска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (<данные изъяты>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования ФИО2 <адрес> расходы на оплату оказанной медицинской помощи в размере 50 221 (Пятьдесят тысяч двести двадцать один) рубль 86 копеек.

Взыскать с ФИО1 (<данные изъяты>) в доход бюджета Любинского муниципального района государственную пошлину в размере 1 707 рублей.

Ответчик вправе подать в Любинский районный суд Омской области заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Любинский районный суд Омской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Любинский районный суд Омской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, – в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья О.В. Акулова

Мотивированное решение изготовлено 01.11.2023