Решение по делу № 2-2895/2022 от 18.01.2023 - о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

Дело № 2-84/2023

УИД № 34RS0006-01-2022-003751-93

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Волгоград 18 января 2023 года

Советский районный суд города Волгограда в составе:

председательствующего судьи Матюхиной О.В.

при секретаре Митине И.Н.

с участием:

представителя истца ТФОМС Волгоградской области – ФИО1, действующего на основании доверенности,

представителя ответчика ФИО2 – ФИО3, действующей на основании доверенности,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Истец ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» обратился в суд с иском к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу Ф.И.О.2 в размере 317 620 рублей 70 копеек.

В обоснование заявленных требований истец указал, что постановлением Советского районного суда города Волгограда от 10 ноября 2019 г. прекращено уголовное дело в отношении обвиняемого ФИО2 в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, с назначением меры уголовно-правового характера в виде судебного штрафа в размере 10 000 рублей. Постановление вступило в законную силу 26 ноября 2019 года. В результате преступных действий водителя ФИО4 О.2 причины телесные повреждения в виде: тупой травмы грудной клетки в переломом ребер с лева, осложнившиеся развитием гемоторакса (скоплением крови в плевральной полости); тупой травмы живота осложнившейся разрывом селезенки и развитием внутрибрюшного кровотечения; закрытого перелома правой плечевой кости, осложнившейся развитием послеоперационного свища и невритом лучевого нерва, квалифицирующиеся как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни. Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» понесло расходы на лечение потерпевшего из средств обязательного медицинского страхования. Денежные средства перечислены в адрес медицинской организации «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию в размере 317 620 рублей 70 копеек.

Представитель истца ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» в судебном заседании исковые требования поддержал, просил удовлетворить, пояснив, что оплата производится не за отдельные манипуляции, а по законченному случаю, в соответствии с тарифным соглашением, которое имеется на сайте ТФОМС.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом и своевременно.

Представитель ответчика ФИО2 – ФИО3 в судебном заседании возражала против удовлетворения иска, ссылаясь на то, что отсутствует причинно–следственная связь между ДТП и расходованием финансовых средств ОМС ГУ ТФОМС ФО. Так же не представлены экспертизы качества оказания медицинской помощи, неверно выставлено количество койко-дней.

Представитель третьего лица АО "СК "СОГАЗ-Мед" в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом и своевременно.

Выслушав представителя истца, возражения представителя ответчика, исследовав и проверив материалы дела, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения иска, исходя из следующего.

Положениями статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что к нематериальным благам гражданина относятся его жизнь и здоровье.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1079 (пункт 1) Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным пунктами 2 и 3 статьи 1083 настоящего Кодекса.

Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т.п.).

Под вредом понимается материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего, в результате нарушения принадлежащего ему материального права.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона №326 от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом. При этом, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч. 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основании ст. 8 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии со статьёй 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществлённые в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5).

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

Исключение в части 1 приведённой выше статьи закона расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве обусловлено тем, что согласно части 1 статьи 32 этого же закона такие расходы оплачиваются за счёт средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Положения части 1 статьи 31 Закона о медицинском страховании о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесённых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены, как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июля 2017 г. № 1644-0, на обеспечение баланса публичных и частных интересов и с учётом ответственности владельца источника повышенной опасности за вред, причинённый его использованием, не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществ; юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи страхованному лицу.

В соответствии с п.п. 1.1., 2 и 3.1. Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утверждённого постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 14.03.2012 № 152-п, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее по тексту - Территориальный фонд) является некоммерческой организацией, создан для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.

Задачами Территориального фонда являются: обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами: обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.

При разрешении спора судом установлено, что 03 октября 2018 года ФИО2 управляя автомобилем иные данные совершил столкновение с автомобилем иные данные

Постановлением Советского районного суда города Волгограда от 10 ноября 2019 г. прекращено уголовное дело в отношении обвиняемого ФИО2 в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, с назначением меры уголовно-правового характера в виде судебного штрафа в размере 10 000 рублей.

Постановление вступило в законную силу 26 ноября 2019 года.

Как установлено в постановлении Советского районного суда г. Волгограда от 10 ноября 2019 года ФИО2 свою вину признал в полном объеме.

В результате преступных действий водителя ФИО4 О.2 причины телесные повреждения в виде: тупой травмы грудной клетки в переломом ребер с лева, осложнившиеся развитием гемоторакса (скоплением крови в плевральной полости); тупой травмы живота осложнившейся разрывом селезенки и развитием внутрибрюшного кровотечения; закрытого перелома правой плечевой кости, осложнившейся развитием послеоперационного свища и невритом лучевого нерва, квалифицирующиеся как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни.

В связи с полученными травмами Ф.И.О.8 находился на стационарном лечении: в ГУЗ «КБ СМП №7» с 03 октября 2018 года по 23 октября 2018 года, с 23 октября 2018 года по 11 декабря 2018 года, с 11 января 2019 года по 22 января 2019 года в ГУЗ «КБ СМП №15», в ГУЗ «ДБ №1» с 20 декабря 2018 года по 09 января 2019 года, с 25 января 2019 года по 15 февраля 2019 года на амбулаторном лечении в ГУЗ «Поликлиника №5» 21 декабря 2018 года, 28 декабря 2018 года, 01 февраля 2019 года, где получал медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (л.д. 12-21).

На лечение ФИО5 из средств обязательного медицинского страхования затрачено 317 620 рублей 70 копеек.

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» понесло расходы.

Денежные средства перечислены в адрес медицинские организации «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию, что подтверждается следующими документами:

выпиской по страховому случаю № 65, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «КБСМП № 7», в размере 226 308 рублей 60 копеек, которые включены в счет № 34002-242-1S от 02.11.2018г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 31, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «КБСМП № 15», в размере 73 942 рублей 40 копеек, которые включены в счет № 34002-374-1S от 14.12.2018г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 55, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «Поликлиника № 5», в размере 137 рублей 50 копеек, которые включены в счет № 34002-135-1А от 25.12.2018г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 85, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «Поликлиника № 5», в размере 153 рублей 20 копеек, которые включены в счет № 34002-144-1А от 09.01.2019г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 62, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «ДБ №1», в размере 1 095 рублей, которые включены в счет № 34002-1-1J от 25.01.2019г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю №14, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «КБ СМП № 15», в размере 14 736 рублей, которые включены в счет № 34002-9-1S от 29.01.2019г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 11, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «ДБ №1», в размере 1095 рублей, которые включены в счет № 34002-16-1J от 23.02.2019г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 197, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных Ф.И.О.8 в ГУЗ «Поликлиника №5», в размере 153 рублей, которые включены в счет № 34002-15-1А от 18.02.2019г., предъявленном на оплату из средств ОМС;

справкой Волгоградского филиала «ТФОМС Волгоградской области» об оплате страхового случая, из которой усматривается, что «ТФОМС Волгоградской области»; через страховую медицинскую организацию - Волгоградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - произвёл оплату данного страхового случая.

Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшей Ф.И.О.8 составил 317 620 рублей 70 копеек.

Согласно положениям ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма предоставляет Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» право регрессного требования непосредственно к ФИО2 как к лицу, причинившему вред.

В силу положений, содержащихся в ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.

В силу ст. 13 Федерального закона Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Учитывая, что Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» является некоммерческой организацией и лицом, понёсшим расходы по оплате медицинской помощи, оказанной потерпевшим гражданам, следовательно, имеет право на возмещение этих расходов с виновных лиц.

Учитывая, что вина ответчика в произошедшем дорожно-транспортном происшествии и причинно-следственная связь между произошедшим событием и причинением Ф.И.О.2 вреда здоровью установлены, материальный ущерб противоправными действиями ответчика ФИО2 причинен Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» путем осуществления выплат, затраченных на лечение Ф.И.О.2 – потерпевшего по уголовному делу в отношении ФИО2, который в соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежит возмещению в полном объёме, суд приходит к выводу о наличии законных оснований для взыскания указанных затрат с причинителя вреда ФИО2 в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области».

Довод представителя ответчика о том, что в представленных доказательства неверно указаны паспортные данные потерпевшего, они разнятся, суд находит несостоятельным, поскольку помимо паспортных данных указаны сведения СНИЛС, которые не имеют разночтений и подтверждают факт оказания оплаченных медицинских услуг именно потерпевшему Ф.И.О.9.

Довод о том, что отсутствует причинно-следственная связь между ДТП и расходами средств ОМС ГУ ТФОМС ФО, опровергается материалами дела и установленными судом обстоятельствами.

В соответствии со ст. 89 ГПК РФ, льготы по уплате государственной пошлины предоставляются в случаях и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

В силу со ст. 333.17 НК РФ плательщиками государственной пошлины признаются: организации; физические лица. Указанные в пункте 1 настоящей статьи лица признаются плательщиками в случае, если они: 1) обращаются за совершением юридически значимых действий, предусмотренных настоящей главой; 2) выступают ответчиками в судах общей юрисдикции, арбитражных судах или по делам, рассматриваемым мировыми судьями, и если при этом решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В силу пункта 1 ч. 1 ст. 91 ГПК РФ цена иска определяется:

1) по искам о взыскании денежных средств, исходя из взыскиваемой денежной суммы;

Цена данного иска согласно удовлетворенным требованиям составляет 80062 рубля и в силу ч. 1 ст. 333.19 НК РФ государственная пошлина по данному иску составляет рублей.

При таких обстоятельствах, поскольку истец на основании закона был освобожден от уплаты государственной пошлины, и решение суда состоялось в его пользу, то с ответчика ФИО2 суд полагает необходимым взыскать государственную пошлину в доход бюджета муниципального образования городской округ город-герой Волгоград в размере 6 376 рублей 20 копеек.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 191-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медпомощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью – удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу Ф.И.О.2 денежную сумму в размере 317 620 рублей 70 копеек.

Взыскать с ФИО2 в доход бюджета муниципального образования городской округ город-герой Волгоград государственную пошлину в размере 6 376 рублей 20 копеек.

Решение может быть обжаловано сторонами в течение месяца после изготовления решения суда в окончательной форме в апелляционную инстанцию Волгоградского областного суда путем подачи апелляционных жалоб через Советский районный суд г. Волгограда.

Судья подпись О.В. Матюхина

Мотивированный текст решения суда изготовлен 25 января 2023 года.

Судья подпись О.В. Матюхина