Решение по делу № 2-720/2025 от 15.05.2025 - о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса.

дело №2-720/25

УИД 57RS0024-01-2025-000714-60

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 мая 2025 года г. Орёл

Железнодорожный районный суд г. Орла в составе:

председательствующего судьи Широбоковой Т.А.,

при секретаре Жуковой Л.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к ФИО1 (далее - ФИО1) о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса.

В обоснование заявленного требования указал, что 16.10.2022 ФИО1 ударил ФИО4 в область головы, тем самым причинил ему телесные повреждения. 11.01.2024г. Железнодорожным районным судом г.Орла вынесен приговор по делу № 1-30/2024 в отношении ФИО1, согласно которому ответчик был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 111 УК РФ. Приговор суда вступил в законную силу 27.01.2024г. В период с 16.10.2022 по 27.12.2022 ФИО4 в связи с полученными повреждениями в рамках обязательного медицинского страхования была оказана: с 16.10.2022 по 16.10.2022 скорая медицинская помощь БУЗ ОО «Станция скорой медицинской помощи», фельдшерской выездной бригадой скорой медицинской помощи; с 16.10.2022 по 7.11.2022 стационарная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ» врачом-нейрохирургом; с 29.11.2022 по 27.12.2022 амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Поликлиника №1» врачом-неврологом.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО4 составила 202 587, 27 рублей. Медицинская помощь оказывалась ФИО4 в рамках обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь ФИО4 были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «ССМП», БУЗ ОО «ООКБ», БУЗ ОО «Поликлиника №1» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Истец просит взыскать с ФИО1 в порядке регресса стоимость лечения ФИО4 размере 202 587, 27 руб.

Протокольным определением суда от 21.04.2025г. к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены БУЗ ОО «ООКБ», БУЗ ОО «ССМП», БУЗ ОО «Поликлиника №1», ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-мед".

В судебное заседание представитель истца ТФОМС Орловской области не явился, извещен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.

В судебное заседание ответчик ФИО1, извещенный надлежащим образом, не явился, о причине неявки суду не сообщил, о рассмотрении дела в свое отсутствие не просил.

В судебное заседание представители третьих лиц БУЗ ОО «ООКБ», БУЗ ОО «ССМП», БУЗ ОО «Поликлиника №1», ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-мед", извещенные надлежащим образом, не явились.

В соответствии со ст. 233 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть данное дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, против чего представитель истца не возражал.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Статьей 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - МО), МО обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, МО оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2022 год от 14.01.2022 (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии МО.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня МО: 1) коэффициент для оплаты медицинской помощи МО первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами); 2) коэффициент для оплаты медицинской помощи МО второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами; 3) коэффициент для оплаты медицинской помощи МО третьего уровня применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи МО (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (п.3.2 Тарифного соглашения).

В силу с п. 3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее Порядок) являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

Судом установлено, что 16.10.2022 ФИО1 ударил ФИО4 в область головы, тем самым причинил ему телесные повреждения. 11.01.2024г. Железнодорожным районным судом г.Орла вынесен приговор по делу № 1-30/2024 в отношении ФИО1, согласно которому ответчик был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 111 УК РФ. Приговор суда вступил в законную силу 27.01.2024г.

Указанным приговором установлена вина и причинно-следственная связь между виновными действиями ФИО1 и причинением вреда здоровью ФИО4

В силу ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как следует из материалов дела ФИО4 в связи с полученными повреждениями в результате преступных действий в рамках обязательного медицинского страхования была оказана:

- с 16.10.2022 по 16.10.2022 скорая медицинская помощь БУЗ ОО «Станция скорой медицинской помощи», фельдшерской выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению тариф для оплаты вызова фельдшерской выездной бригады СМП составляет 2 853,77 рублей.

- с 16.10.2022 по 7.11.2022 стационарная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ» врачом-нейрохирургом. Длительность лечения составила 22 дня.

Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО4 в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с 16.10.2022 по 07.11.2022 применялся тариф по Коду КСГ: s16.008 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 159 658 руб. 34 коп. и тариф по Коду КСГ: st36.013 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 39 067 руб. 66 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению. Общая стоимость стационарного лечения составила 198 653 руб.

- с 29.11.2022 по 27.12.2022 амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Поликлиника №1» врачом-неврологом.

Согласно раздела II Тарифного соглашения на 2022г. в рамках территориальной программы ОМС медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, оплачивается в том числе, за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение.

Согласно тарифу: обращение по поводу заболевания составляет 1080 руб. 50 коп.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО4 составила 202 587, 27 руб. (2 853,77 + 198 653 + 1080,50).

Представленный истцом расчет стоимости лечения судом проверен, является математически верным и стороной ответчика в установленном порядке не оспорен.

Медицинская помощь оказывалась ФИО4 в рамках обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь ФИО4 были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «ССМП», БУЗ ОО «ООКБ», БУЗ ОО «Поликлиника №1» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями.

Учитывая, что вред здоровью ФИО4 был причинен по вине ответчика ФИО1, а ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения ФИО4 в связи с полученными повреждениями в размере 202 587,27 руб., суд приходит к выводу, что у ТФОМС Орловской области возникло право регрессного требования к ФИО1, в связи с чем, исковые требования подлежат удовлетворению.

В силу ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, то с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход муниципального образования «Город Орёл» в размере 7078 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ

РЕШИЛ:

Исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ. рождения, паспорт серия № № выдан -- руб) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в порядке регресса денежные средства в размере 202 587 руб. 27 коп.

Взыскать с ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ. рождения, паспорт серия № выдан -- руб) в доход муниципального образования «Город Орел» государственную пошлину в размере 7078 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Орловский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Орла в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированное решение изготовлено 19 мая 2025 года.

Судья Т.А. Широбокова