Решение по делу № 2-530/2023 от 29.06.2023 - об обязании обеспечения медицинскими изделиями.

УИД: 36RS0001-01-2023-000010-04

дело 2-530/2023

стр. 2.211

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 июня 2023 г. Железнодорожный районный суд г. Воронеж в составе:

председательствующего судьи Дорофеевой И.В.,

при секретаре Кудиновой К.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО1 к Департаменту здравоохранения Воронежской области, бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница №11» об обязании обеспечения медицинскими изделиями

УСТАНОВИЛ:

С учетом уточнения, ФИО1 обратилась в суд с иском к БУЗ ВО « ВГКБ №11», Департаменту здравоохранения Воронежской области об обязании БУЗ ВО “ВГКБ №11”:

-оформлять на постоянной основе рецепты для бесплатного обеспечения средством диагностики-датчик FreeStyle Libre для системы флэш мониторинга FreeStyle Libre на курс не менее 3 месяцев, в количестве, соответствующем рекомендациям производителя, из расчета 1 датчик на 14 дней (26 датчиков на 365 дней (год)), «с периодичностью предоставления - Ежегодно”;

- оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения средством диагностики сканер TreeStyle Libre системы флэш мониторинга глюкозы FreeStyle Libre в количестве 1 шт. в год, “с периодичностью предоставления- Ежегодно”;

- оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения тест-полосками в количестве 4 измерения в сутки, 121,7 шт. в месяц, при наличии НМГ, на основании Стандарта Медицинской помощи (из расчета 365 шт. на 3 месяца и 1460 шт. в год), “с периодичностью предоставления- Ежегодно”;

- оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения ланцетами для прокалывателя One Touch Delika Plus в соответствии с количеством тест- полосок (121,7 шт. в месяц, 365 шт. на 3 месяца, 1460 шт. в год), с периодичностью предоставления-Ежегодно»;

- оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения тест- полосками для контроля кетонурии (ацетонурии), из расчета 1 упаковка, 50 шт. тест- полосок в год;

-обеспечения средством для купирования тяжелой гипогликемии ГлюкаГоном, из расчета 1 шт, до повторного обращения за выпиской рецепта на средство ГлюкаГон при наличии эпизодов тяжелой гипокликемии, или истечении срока годности препарата;

- обязать Департамент Здравоохранения Воронежской области незамедлительно обеспечивать указанные в п.1.1. - 1.6 оформленные БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлиника №9 рецепты;

- взыскать компенсацию морального вреда с БУЗ ВО “ВГКБ №11” в размере 25000 рублей, с Департамента Здравоохранения Воронежской области ы размере 25 000 рублей ( т.1 л.д. 151-152).

Исковые требования мотивированы тем, что истец является инвалидом 3 группы, страдающим социальнозначимым заболеванием и наблюдается в БУЗ ВО “ВГКБ №11” Поликлинике №9 с диагнозом .........

В период 2022 г. неоднократно проходила лечение в стационарах, согласно выписок, учитывая наличие множественных осложнений сахарного диабета, а также наличие нераспознаваемых ежедневных гипогликемий, по жизненным показаниям рекомендовано: контроль глюкозы крови с помощью НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы, FreeStyle Libre, на постоянной основе), регулярный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, однако врачебной комиссией отказано в назначении системы флеш- мониторинга глюкозы Истец не согласна с ответом на заявление, так как полагает, что имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в виде предоставления ей системы флеш-мониторинга глюкозы в соответствии с требованиями ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской едерации», Федерального закона «О государственной социальной помощи», Федерального закона «О социальной защите инвалидов», Постановлением Правительства от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», в соответствии с которым, лица, страдающие сахарным диабетом, вправе получать бесплатную медицинскую помощь, включая все лекарственные препараты, средства медицинского назначения и средства диагностики, необходимые для лечения и компенсации данного заболевания.

Размер компенсации морального вреда связывает с длительностью психо- травмирующей ситуации.

В судебном заседании истец ФИО1 просила исковые требования удовлетворить пояснив, что в период с 12.04.2022 г. по 22.04.2022 г. проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении клиники ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России г.Москвы. В отделении проводилась коррекция сахароснижающей терапии в связи с колебаниями гликемии, частыми эпизодами гипогликемии, наличием осложнений сахарного диабета была переведена в рамках программы гос.гарантий по ВМП-ОМС за счет средств бюджета на введение инсулина с помощью инсулиновой помпы Medtronic Paradigm Real Time (MMT-722). Данная инсулиновая помпа интегрируется с системой непрерывного мониторинга, это терапевтическое лечение является комплексным. Для бесперебойной работы инсулиновой помпы необходимы медицинские расходные материалы- инфузионные системы в количестве 10 шт. в месяц, резервуары в количестве 10 шт. в месяц, сенсоры для системы непрерывного мониторинга глюкозы ENLITE REF ММТ 7008А в количестве 5 штук в месяц (1 упаковка). Месячное потребление подтверждается техническими характеристиками рекомендованными производителями помпы.

Экономически выгодной альтернативой сенсорам ENLITE, являются сенсоры FreeStyle Libre. Применение инсулиновой помпы с системой непрерывного мониторирования глюкозы уменьшает риск возникновения симптомов, вызывающих тяжелые последствия для здоровья, уменьшается риск осложнений, улучшается качество жизни, при её использовании легче добиться компенсации утраченных функций организма.

Представитель БУЗ ВО «ВГКБ №11» ФИО2 просил отказать в удовлетворении требований, пояснив, что нуждаемость ФИО1 в предоставлении высокотехнологической медицинской помощи в виде датчика, сканера FreeStyle Libre врачебной комиссией учреждения не установлена.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (далее - НМГ) измеряют глюкозу интерстициальной жидкости, то есть в подкожно жировой клетчатке, а не в крови, непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожных датчиков (сенсоров). Это означает, что определяется тканевая глюкоза, а не непосредственно глюкоза в крови. В период использования данных систем НМГ пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии, с помощью глюкометров, где измерение уровня глюкозы происходит в капиллярной жидкости, то есть определяется уровень глюкозы в крови. Поскольку концентрация глюкозы в интерстициальной жидкости и капиллярной жидкости разная, калибровка (сверка с эталонными показателями) данных системы НМГ проводится по данным показателям глюкометра.

Медикаментозная корректировка препаратами инсулина уровня глюкозы в крови невозможна без применения глюкометра, необходимого для получения точных (эталонных) данных об уровне глюкозы в крови. Системы непрерывного мониторирования глюкозы могут быть использованы только, как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии (тест-полосками) и полностью его не заменяют.

Кроме того, Стандартом медицинской помощи № 1053н определен еще дин основной метод лабораторного исследования - исследование уровня “пикированного гемоглобина. Указанный мониторинг проводится один раз в к:вартал (путем забора для исследования венозной крови) и является самым безопасным и достоверным методом определения концентрации глюкозы в крови. Этот способ лабораторного исследования отражает среднее содержание глюкозы в крови за длительный период времени и на основе полученных данных совместно с данными, полученными после применения глюкометра, позволяет проводить корректировку схемы лекарственной терапии.

Представители Департамента Здравоохранения Воронежской области ФИО3, ФИО4, ФИО5 возражали против удовлетворения исковых требований пояснив, что согласно распоряжению Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р (ред. от 14.01.2022) «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг» (далее - Перечень) в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия, при предоставлении набора социальных услуг бесплатно по рецептам на медицинские изделия входят следующие медицинские изделия: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка, инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары к инсулиновой помне.

Таким образом, истребуемые истцом медицинские изделия – датчики, сканеры для флеш-мониторинга глюкозы в крови, а также ланцеты не включены в указанный перечень и, следовательно, не предоставляются рамках программ льготного лекарственного обеспечения.

В соответствии с «Стандартом медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа», утвержденным приказом Минздрава РФ от 01.10.2021№1053н, определены методы лабораторного исследования.

Медицинская услуга А09.05.023.001 «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования» проводится в частоте, предоставления 0,30, то есть ориентировочно 30% пациентам при наличии медицинских показаний.

Медицинские изделия - датчики, сканеры для флеш-мониторинга глюкозы в крови, а также ланцеты не включены в Стандарт и, следовательно, не предоставляются бесплатно по рецептам на медицинские изделия в рамках программ льготного лекарственного обеспечения.

Вместе с тем, Раздел 4 вышеуказанного Стандарта «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека» содержит два медицинских изделия: «Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная», «Помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром». Именно данная медицинская услуга была оказана ФИО1 в ФГБ «Федеральное бюро медико - социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты РФ, где пациентка находилась на лечении с 12.04.2022 по 22.04.2022, в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020г № 2299 (далее-Программа госгарантий) в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помой (ВМП) за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Выписка рецептов на медицинские изделия не относится к высокотехнологичной медицинской помощи. Кроме того, в соответствий разделом V Программы госгарантий, оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" и бюджету г. Байконура осуществляется за счет средств субвенций, предоставляемых бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального бюджета на реализацию переданных полномочий.

Обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, осуществляется за счет средств субъекта.

Таким образом, при оказании в рамках реализации Программы госгарантий первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий.

В соответствии со ст.80 Федерального Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.04.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Решение врачебной комиссии о назначении медицинских изделий, не включенных в утвержденный правительством РФ Перечень медизделий в отношении ФИО1 не принималось.

Таким образом, у истицы отсутствуют основания для получения бесплатного рецепта на обеспечение датчиками, сканерами, ланцетами.

Согласно выписки из медицинской документации истории болезни №22- 015078 от 07.07.2022 из БУЗ ВО «ВГКБСМП №10», где пациентка находилась на стационарном лечении с 30.06.2022 по 07.07.2022, пациентке оказано ВМП, по результатам дано заключение: «за время исследования регистрируются периоды гипергликемии, что вероятно, связано с несоблюдением техники инъекций инсулина, недостаточными паузами, из-за чего возникают несовпадение пика действия ИКД и пика всасывания углеводов из ЖКТ. Регистрируются периоды гипогликемий преимущественно в дневные часы после пиков начала приема пищи, связаны вероятно с несоответствием количества употребляемых хлебных единиц (ХЕ) и расчетной на них дозировкой ИКД. Феномена «Утренняя заря» не зарегистрировано».

В ФГБУ «Федеральное бюро медико - социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты РФ, где пациентка находилась на лечении с 12.04.2022 по 22.04.2022, в рамках ВМП была установлена инсулиновая помпа «MiniMed Paradigm REAL-Time модель ММТ-722». Данная модель имеет замкнутый цикл и выполняет дозированную подачу инсулина на основании данных уровня глюкозы в крови.

Представитель Департамента Здравоохранения Воронежской области ФИО6 суду пояснила, что является сотрудником БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10». В период с 30.06.2022 г. по 07.07.2022 г. истец ФИО1 проходила лечение в эндокринологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБ СМП №10». Применено комплексное лечение сахарного диабета с имплантацией датчика суточного мониторирования гликемии с целью корректировки жизненоугрожающих состояний. Из стационара была выписана с датчиком, который работает 2 недели. Считывание пациентка производила с помощью программы, установленной ею на сотовый телефон. ФИО1 был рекомендован альтернативный метод введения инсулина, не инсулиновой помпой. Инсулиновая помпа- это альтернативный метод введения инсулина. Предполагается, что помпа должна улучшить показатели, качество жизни, за счет уменьшения количества инъекций, по помпа сама по себе за пациента ничего не делает. Пациент обязан управлять своим заболевание, то есть выстраивать различные режимы помповой инсулинотерапии. Сам прибор ничего кроме подачи инсулина не делает. Учитывая, то за три месяца с установки помпы показатели ухудшились, следует, что пациент не до конца управляет своим заболеванием ( т.2 л.д.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, истцу установлена 3 группа инвалидности, общее заболевание. Наблюдается в БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлинике №9 с диагнозом .........

Для исследования уровня глюкозы в крови ФИО1 выписываются на бесплатной основе глюкометор Сателлит- Экспресс и тест- полосками к нему.

В период с 17.01.2022 г. по 26.01.2022 ФИО1 проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении БУЗ ВО “Воронежский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи”. Согласно выписному эпикризу рекомендовано: контроль глюкозы крови с помощью НМГ, регулярный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, инсулин-детемир, инсулин-аспарт ( т.1 л. 55).

09.03.2022г. в рамках рекламной акции компании Abbott, ФИО1 впервые установлен HMГ(FreeStyle Libre).

Истец ссылается, что при наличии НМГ, частота гипогликемий значительно сократилась, из-за возможности своевременно принять меры, видя тенденцию движения уровня глюкозы, но всё равно сохранились, т.к. отсутствует чувствительность к ним. Сканирование датчика приходилось проводить с частотой около 50 раз в сутки, что является невозможным сделать глюкометром.

В период с 17.03.2022 г. по 25.03.2022г. ФИО1 проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении БУЗ ВО “Воронежская Областная Клиническая Больница №1”. Согласно выписному эпикризу карты №№ ..... рекомендовано: контроль уровня глюкозы крови с помощью НМГ. Метод лечения: комплексное лечение, включая установку средств суточного мониторирования гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии и нормализацией показателей углеводного обмена с системой непрерывного введения инсулина ( инсулиновая помпа) ( т.1 л.д. 53-54).

В период с 12.04.2022г. по 22.04.2022г. ФИО1 госпитализирована и проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении клиники ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России г. Москвы.

Цель госпитализации: коррекция углеводного обмена, учитывая наличие осложнений, вариабельность гликемии, пациентке показано введение инсулина при помощи инсулинового дозатора ( инсулиновая помпа).

В отделении проводилась коррекция сахароснижающей терапии в связи с колебаниями гликемии, наличием осложнений сахарного диабета была переведена в рамках программы гос.гарантий по ВМП-ОМС за счет средств бюджета на введение инсулина с помощью инсулиновой помпы Medtronic Paradigm Real Time (MMT-722). В стационаре проводилось круглосуточное флэш-мониторирование глюкозы с помощью FreeStyle Libre. При выписке рекомендовано:

-использование непрерывного мониторинга гликемии (НМГ) в дополнение к самоконтролю гликемии глюкометром;

- обеспечение тест-полосками для адекватного самоконтроля по м/ж;

- регулярный самоконтроль гликемии, перед основными приемами пищи, включая показатели через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью, гликемический профиль 1 раз в неделю, перед физическими нагрузками и после них, а также немедленно при подозрении на гипогликемию (6-10 раз),

-непрерывное введение аналога инсулина ультракороткого действия (Новорапид, Фиасп) с обеспечением расходными материалами к помпе из расчета, инфузионных наборов 10 штук в месяц и резервуаров 10 штук в месяц ( ММТ 397, ММТ 332А) ( т.1 л.д.51-52).

4 мая 2022 г. ФИО1 обратилась в БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлинику №9» с выпиской из ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России на выдачу: тест-полосок к глюкометру, ланцетов для прокалывателя One Touch Delika Plus, инфузионных наборов и резервуаров к инсулиновой помпе, а также непрерывного мониторинга глюкозы(НМГ) FreeStyle Libre.

БУЗ ВО «ВГКБ №11» были предоставлены тест полоски. В остальном отказано.

ФИО1 позвонила на горячую линию Департамента здравоохранения Воронежской области, оставила жалобу на поликлинику. По результату обращения, спустя некоторое время БУЗ ВО “ВГКБ №11” Поликлиникой №9 отправлена заявка 81/97-12/176 от 30.05.2022 в Департамент здравоохранения, на обеспечение истца инфузионными наборами и резервуарами. В обеспечении ланцетами и сенсорами НМГ отказано.

2 июня 2022 г. ФИО1 предоставлены инфузионные наборы ММТ 399 и резервуары ММТ 332А, однако данные наборы истцу не подошли из-за потери веса (происходил загиб канюли и прекращение подачи инсулина). В предоставлении ланцетов и сенсоров НМН отказано.

В период с 30.06.2022 по 07.07.2022 ФИО1 вновь находилась на лечении в эндокринологическом отделении БУЗ ВО “Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10”. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), в виде комплексного лечения, включая имплантацию средств суточного мониторирования гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии с целью предупреждения и коррекции жизнеугрожающих состояний, согласно Постановления Правительства РФ от 28.12.2021 №2505 “ О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов” в том числе перечня видов Высокотехнологичной Медицинской Помощи(ВМП), не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда ОМС в виде иных межбюджетных трансферов в соответствии с Федеральным Законом о бюджете Федерального Фонда ОМС на очередной финансовый год на плановый период. Код 20.00.86.001.

Заключение: За время исследования регистрируются периоды гипергликемии преимущественно время, что вероятно связано с несоблюдением техники инъекций инсулина, недостаточными паузами, из-за чего возникают несовпадение пика действия ИКД и пика всасывания углеводов из ЖКТ, max.04.07.2022 г. 16,4 ммоль\л 16:00. Регистрируются периоды гипогликемий преимущественно в дневные часы после пиков на прием пищи, связаны вероятно с несоответствием количества употребленных ХЕ и расчетной на них: дозировкой ИКД. С вечера 05.07.2022 г. значительных гипергликемий не выявлено, с 06.07.2022 г. отмечается гликемия в нижней границе целевого диапазона ночью и в течение дня. Гликемия в ночное время связана с гликемией перед сном. Феномена «Утренная заря» не зарегистрировано.

Рекомендовано, в том числе:

- вводить болюсный инсулин за 5-10 минут до приема пищи, предпочтительное место введения- подкожно-жировая клетчатка живота;

- соблюдать технику инъекций инсулина ( чередовать места инъекций, выдерживать паузы между инъекциями ИКД и приемом пищи ) (т.1 л.д. 56-57).

18 августа 2022 г. на амбулаторном приеме у эндокринолога в БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлиника №9» ФИО1 выданы рецепты на инфузионные наборы ММТ-905А, подходящие по физиологии в количестве 30 шт. и резервуары к ним ММТ-332А в количестве 30 шт. на 3 месяца. В выписке рецептов на НМГ, тест-полоски для измерения кетонурии, ланцеты для прокалывателя OneTouch Delika Plus, ГлюкаГон отказано.

Не согласившись с отказом, ФИО1 обратилась в Департамент Здравоохранения Воронежской области

Согласно ответа Департамента здравоохранения Воронежской области” от 11.08.2022 г. №09-А-4342 в виду отсутствия НМГ в перечне медицинских изделий, предусмотренных Распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018г. №3053р “Об утверждении перечня медицинских изделий имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг. Система НМГ не включена в указанный Перечень и несмотря на то, что она может быть применена при Вашем заболевании, законных оснований на ее бесплатную выдачу в настоящий момент не имеется ( т.1 л.д. 41).

Не согласившись с ответом Департамента здравоохранения Воронежской области истец снова обратилась в БУЗ ВО “ВГКБ №11” Поликлинику №9, к заместителю главного врача по обслуживанию взрослого населения ФИО2 Получила разъяснение о том, что всё льготное обеспечение производится после утверждения АУЗ ВО “Воронежским Областным клиническим консультативно- диагностическим центром”. Также для дальнейшего решения по выдаче необходимых мед.изделий, ФИО1 рекомендовано обратиться в АУЗ ВО “Воронежский Областной клинический консультативно-диагностический центр” (АУЗ ВО “ВОККДЦ”) и выдано направление-талон на 08.09.2022г.

08 сентября 2022 г. истец обратилась в АУЗ ВО «ВОККДЦ» о созыве врачебной комиссии ( т.1 л.д. 43-45).

Решением ВК АУЗ ВО «ВОККДЦ» от 06.10. 2022 г. истцу отказано в обеспечении расходниками к системе непрерывного суточного мониторирования, поскольку комиссия пришла к выводу, что система НМГ не является основным методом исследования, и может применяться исключительно как дополнительный метод, при этом пациентами применяются жизненно важные, основные методы диагностики- гликированный гемоглобин и измерение глюкоз в крови с помощью глюкометра ( т.1 л.д. 47-48).

Решением врачебной комиссии БУЗ ВО «ВГКБ №11» поликлиника №9» Протокол №19 от 21 июня 2023 г. постановлено:

-лечащему врачу составить дополнительную заявку на 6 месяцев 2023 года для обеспечения ФИО1 лекарственными препаратами в соответствии с рекомендациями специалистов АУЗ ВО ВОККДЦ: тиоктовая кислота 600мл, этилметилдигидроспиридина сукцинат 125мг., метилэтидпиридинол - глазные капли железа (111) гидроксид полимальтозан 100мг.

- На случай выхода из строя инсулиновой помпы рекомендована выписка инсулина гларгин 100 из расчета 24 ЕД в сутки-1 упаковку.

- Учитывая отсутствие динамики уровня гликированного гемоглобина после установки инсулиновой помпы (с нюня 2022года) и регулярного использования СНМГ ( с осени 2022 года)- динамика отражена в протоколе ВК закупка сенсоров к системе НМГ в рамках льготного обеспечения не показана ( т.2 л.д.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен, в том числе сахарный диабет.

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года № 1053н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа, которым предусмотрены медицинские услуги для диагностирования заболевания, состояния и медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, а именно исследование уровня глюкозы в крови.

Исследование уровня глюкозы в крови возможно двумя вариантами: исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования и дистанционное наблюдение за показателями уровня глюкозы в крови.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №1053н, в амбулаторных условиях проведение непрерывного мониторинга глюкозы осуществляется с использованием индивидуального глюкометра и тест-полосок, без проведения непрерывного мониторинга глюкозы в амбулаторных условиях осуществляется также с использованием индивидуального глюкометра и тест-полосок.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - Программа) утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.

В разделе II Программы «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно» указано, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), которая оказывается гражданам согласно разделу III Программы «Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно» при болезнях эндокринной системы, в числе которых сахарный диабет.

Финансовое обеспечение терапевтического лечения сахарного диабета, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела I Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (приложение к Программе).

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся среди прочего разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 части 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ, в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено обеспечение за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации обеспечение лекарственными препаратами больных сахарным диабетом, такими как этиловый спирт, инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен», иглы к ним, средства диагностики.

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Согласно п. 3 ст. 77 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская организация (вне зависимости от своей организационно-правовой формы) имеет право выдавать медицинские заключения.

В соответствии со ст.70 ФЗ-323 лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

В связи с чем, непринятие рекомендаций одного лечащего врача одной медицинской организации должно быть обоснованно лечащим врачом другой медицинской организации.

По делу установлено, что в апреле 2022 г. на базе ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России г.Москвы ФИО1 установлена инсулиновая помпа Medtronic Paradigm Real Time (MMT-722). Расходными материалами к инсулиновой помпе в виде инфузионного набора ММТ-905А и картриджной системой ММТ-332А истец обеспечивается.

Изучив заключения заседания подкомиссии врачебной комиссии БУЗ ВО «ВГКБ №11» поликлиника №9 от 21.06.2023 г., ВК №439 на базе диабетологического центра АУЗ ВО ВОККДЦ от 06.10.2022 г. суд приходит к выводу, что оценка выписок из БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», БУЗ ВО «Воронежская Областная Клиническая Больница №1», ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России г.Москвы, подтверждающих нуждаемость в системе непрерывного мониторинга уровня глюкозы у истицы, комиссиями не даны.

При этом, единственный вывод в отношении системы непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre и расходных материалов (датчиков) состоит в том, что система непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre и расходные материалы (датчики) к ней не входят в перечень распоряжения Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 г. N 3053-р "Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг", является дополнительным методом самоконтроля ( т.1 л.д. 47-48).

Однако, инсулиновая помпа является устройством, вживляемым под кожу и заправленное картриджем с инсулином. Оно подает инсулин в кровь непрерывно, но не вслепую, а под контролем глюкозы в крови и тканевых жидкостей. От результатов этого контроля зависит доза инсулина, подаваемого помпой.

Если контроль не проводится или проводится только несколько раз в сутки, помпа теряет смысл.

Поэтому вместе с ней устанавливают систему непрерывного контроля уровня глюкозы.

Доводы представителя Департамента Здравоохранения Воронежской области о том, что помпа, установленная истцу, имеет систему постоянного мониторирования глюкозы, не соответствуют фактическим обстоятельства. Не смотря на наличие технической возможности измерения уровня гликемии помпой данного типа, данная функция помпы не используется, т.к. расходные материалы ФИО1 не предоставляются, является экономически затратной.

В нормативных документах не указана конкретная модель суточного мониторирования глюкозы, которую надлежит выписывать.

Вместе с тем, система Freestyle Libre имеет два важных преимущества перед аналогами: она официально зарегистрирована в Российской Федерации и является наиболее дешевой, поэтому рационально использовать именно ее.

Принимая во внимание, что решения врачебных комиссий являются одними из доказательств по делу, наряду с другими, с учетом положения Стандарта оказания медицинской помощи при сахарном диабете 1 типа взрослым пациентам, утвержденного приказом Минздрава РФ от 1.10.2020 № 1053н, учитывая, что материалами дела подтверждается нуждаемость истца в системе непрерывного мониторинга, медицинские показания для назначения непрерывного мониторинга глюкоз предусмотрены в Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по лечению сахарного диабета 1 типа, суд приходит к выводу, что сканер и датчик FreeStyle Libre, могут быть выписаны истцу с учетом ее нуждаемости в непрерывном мониторинге уровня глюкозы.

Пояснения допрошенного в судебном заседании специалиста: врача- эндокринолога БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлиника №9 ФИО7, имеющей стаж по специальности 1,5 года о том, что ФИО1 достаточно контролировать глюкозу в крови с помощью тест- полосок, суд не принимает во внимание, т.к. данные доказательства ничем не подтверждены, не согласуются с указанными выше выписками из стационаров ( т.2 л.д.

Судом разъяснялось ответчикам право на назначение судебной экспертизы, ходатайство заявлено не было.

Пояснения представителя Департамента Здравоохранения Воронежской области ФИО6 об ухудшении состояния ФИО1 после установки инсулиновой помпы, рекомендации стационара БУЗ ВО «ВГКБ СМП №10» о введении инсулина путем инъекций, суд также не принимает во внимание, т.к. бесспорно установлено, что истец находится на помповой инсулинотерапии, расходными материалами для обслуживания помпы с учетом физиологии ФИО1 была обеспечена после выписки из указанного стационара и продолжается обеспечиваться по настоящее время.

В части требования о обязании предоставить ланцет для прокалывателя One Touch Delika Plus, суд отмечает, что предоставление медицинского изделия, не включенного в перечень медицинских изделий, предоставляемых по рецептам на бесплатной основе возможно по решению врачебной комиссии.

ФИО1 обеспечена глюкометром Сателит-Экспресс и тест- полосками к нему по соответствующим рецептам. Сам ланцет представляет прокалыватель пальца и частью глюкометра не является. Решение о назначении One Touch Delika Plus врачебной комиссией не принималось и данная система не назначалась.

В ходе рассмотрения дела ФИО1 поясняла, что указанное медицинское изделие – ланцет марки One Touch Delika Plus она приобрела самостоятельно по своему усмотрению.

Принимая во внимание, что в материалах дела отсутствуют доказательства того, что ланцеты марки One Touch Delika Plus необходимы истцу по жизненным показаниям и были назначены лечащим врачом или врачебной комиссией, либо что данное медицинское изделие является неотъемлемой частью Сателит-Экспресс (одноразовым расходным материалом) системы контроля уровня глюкозы крови как средства диагностики, без которого использование данной системы невозможно, ФИО1 обеспечивается необходимыми медицинскими изделиями ( т.1 л.д. 30), суд не находит оснований для удовлетворения требования.

В части требований об обязании предоставить рецепты для бесплатного обеспечения тест- полосками для контроля кетонурии (ацетонурии), из расчета 1 упаковка, 50 шт. тест- полосок в год, обеспечения средством для купирования тяжелой гипогликемии ГлюкаГоном, из расчета 1 шт, до повторного обращения за выпиской рецепта на средство ГлюкаГон при наличии эпизодов тяжелой гипокликемии, или истечении срока годности препарата, суд также не находит оснований для удовлетворения требований.

Порядком назначения лекарственных препаратов, утверждённом приказом Минздрава России от 24.11.2021 №1094н, назначение и выписывание лекарственных препаратов льготным категориям граждан осуществляется в соответствии с медицинскими стандартами по международным непатентованным наименованиям (далее - МНН). Назначение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускается по решению врачебной комиссии медицинской организации при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям).

Согласно п.7 вышеуказанного Порядка, медицинским работникам запрещается оформлять рецепты на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению предназначены для применения только в медицинских организациях.

В соответствии с инструкцией к применению препарата Глюкон, препарат Глюкон должен вводиться только медицинским персоналом ( т.1 л.д. 88 оборот), жизненно необходимые показания для предоставления истцу тест- полосками для контроля кетонурии (ацетонурии в моче), в материалах дела отсутствуют.

Поскольку рецепты для бесплатного обеспечения тест-полосками истцу предоставляются (в количестве 200 шт. в месяц, т.е. в большем количестве, чем указано в иске), суд приходит к выводу об отсутствии нарушенного права истца по данному требованию.

Согласно ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В п.2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 года N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

С учетом установленных обстоятельств по делу, а именно не предоставления БУЗ ВО «ВГКБ №11» ФИО1 средств НМГ, неоднократных отказов истцу, суд приходит к выводу о взыскании с БУЗ ВО «ВГКБ №11» компенсации морального вреда в размере 5000 рублей, отвечающим требованиям разумности и справедливости, в остальной части отказывает.

Учитывая, что Департамент Здравоохранения Воронежской области действовал в пределах своих полномочий, суд не находит оснований для взыскании компенсации морального вреда с данного ответчика.

Основания для обращения решения суда к немедленному исполнению, суд не находит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.56,194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Обязать БУЗ ВО «ВГКБ №11» своевременно выписывать ФИО1 рецепты для бесплатного получение датчика системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre из расчета 1 датчик на 14 дней, сканера системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre в количестве 1 шт. в год.

Обязать Департамент здравоохранения Воронежской области своевременно обеспечить ФИО1 изделиями медицинского назначения: датчика системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre из расчета 1 датчик на 14 дней, сканера системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre в количестве 1 шт. в год до изменения обстоятельств.

Взыскать с БУЗ ВО «ВГКБ №11» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 5000 ( пять тысяч) рублей.

В остальной части отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Воронежский областной суд через районный суд с момента изготовления решения в окончательной форме.

Председательствующий И.В. Дорофеева

мотивированное решение изготовлено 27.07.2023 г.