УИД 29RS0018-01-2022-006038-93
стр. 158, г/п 3000 руб.
Судья Воронин С.С.
Докладчик Эпп С.В. Дело № 33-5207/2023 29 августа 2023 года
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Архангельского областного суда в составе:
председательствующего Поршнева А.Н.,
судей Жироховой А.А., Эпп С.В.,
при секретаре судебного заседания Гачаевой А.Ю.,
рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Архангельске гражданское дело № 2-263/2023 по иску ФИО1 к акционерному обществу «Согаз» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда по апелляционной жалобе акционерного общества «Согаз» на решение Октябрьского районного суда города Архангельска от 7 апреля 2023 года.
Заслушав доклад судьи Эпп С.В., судебная коллегия
установила:
ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Согаз» (далее - АО «Согаз») о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда.
В обоснование заявленных требований указал, что ДД.ММ.ГГГГ между сторонами был заключен договор страхования жизни и здоровья. Страховая сумма составляет 1 860 544 руб. 42 коп., страховым риском является, в том числе, травма. ДД.ММ.ГГГГ при падении истец получил травму – перелом н/3 локтевой кости правового предплечья без смещения, в связи с чем обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая. Ответчик отказал в страховой выплате, мотивировав тем, что страховой случай, предусмотренный договором страхования, не наступил. Финансовый уполномоченный отказал в удовлетворении требований. Полагает, что поставленный истцу диагноз предусмотрен договором страхования, а размер страховой выплаты в указанном случае составляет 6% от страховой суммы, в связи с чем просил взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 111 632 руб. 67 коп., компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб.
Истец, извещенный о времени и месте судебного заседания, в суд первой инстанции не явился. В судебном заседании представитель истца ФИО12 на заявленных требованиях настаивал.
Представитель ответчика ФИО15 указала, что после ознакомления с результатами судебной экспертизы страховщиком принято решение о выплате страхового возмещения. Возражала против удовлетворения иска в части компенсации морального вреда, а также штрафа.
Решением Октябрьского районного суда города Архангельска от 7 апреля 2023 года постановлено: «исковые требования ФИО1 (ИНН №) к акционерному обществу «Согаз» (ИНН <***>) о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда удовлетворить.
Взыскать с акционерного общества «Согаз» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 111 632 рублей 67 копеек, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей, штраф в размере 58316 рублей 33 копеек.
Взыскать с акционерного общества «Согаз» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3 733 рублей.
Взыскать с акционерного общества «Согаз» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за производство судебной экспертизы 70073 рубля согласно справке-расчету № от ДД.ММ.ГГГГ».
С указанным решением не согласилось АО «Согаз», в апелляционной жалобе представитель ФИО15 просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.
В обоснование доводов жалобы указывает, что суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца сумму страхового возмещения в размере 111 632,67 руб., при наличии сведений о перечислении указанной суммы истцу, что приводит к необоснованному обогащению со стороны истца.
Полагает, что судом необоснованно взыскан штраф, поскольку первоначально ФИО16 была предоставлена медицинская документация, содержащая сведения о полученной травме, не подпадающей под страховое покрытие, корректный диагноз был определен только в ходе судебного разбирательства при производстве судебной экспертизы. Ознакомившись с выводами эксперта, ответчик признал заявленное событие страховым случаем и произвел выплату страхового возмещения.
Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения дела извещены судом апелляционной инстанции. Оснований для отложения разбирательства дела, предусмотренных статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ), судебная коллегия не усматривает.
Изучив материалы дела, выслушав представителя ответчика ФИО15, поддержавшую доводы апелляционной жалобы, представителя истца ФИО12, не согласившегося с жалобой страховой компании, проверив законность и обоснованность решения суда, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422). В случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой.
Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Статьей 943 ГК РФ предусмотрено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (пункт 1). При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (пункт 3).
Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АО «Согаз» заключен договор страхования «Финансовый резерв» (версия 3.0) № № по программе «Оптима» (далее - Договор страхования) со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
Договор страхования заключен в соответствии с условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 3.0) (далее - Условия страхования) и Правилами общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от ДД.ММ.ГГГГ (далее - Правила страхования).
Страховая сумма по Договору страхования составляет 1 860 544 руб. 42 коп.
Страховыми рисками по Договору страхования являются: смерть в результате несчастного случая или болезни; инвалидность I или II группы в результате несчастного случая и болезни; травма; госпитализация в результате несчастного случая и болезни.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 при падении на улице получена травма, согласно медицинским документам ГБУЗ АО «АГП №», поставлен диагноз «<данные изъяты>
Истец ДД.ММ.ГГГГ обратился к страховщику с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по Договору страхования.
ДД.ММ.ГГГГ АО «Согаз» в выплате страхового возмещения отказало, указав, что согласно Условиям страхования диагноз «<данные изъяты>» не предусмотрен таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая по риску «Травма».
ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с претензией, которую последний оставил без удовлетворения.
Не согласившись с действиями страховщика, истец обратился к финансовому уполномоченному.
Решением финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ № в удовлетворении требований ФИО1 к АО «Согаз» о взыскании страхового возмещения по Договору страхования отказано.
Согласно пункту 4.1 Условий страхования страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключается Полис, обладающее признаками вероятности и случайности.
В соответствии с пунктом 4.2 Условий страхования страховым случаем является предусмотренное Полисом совершившееся событие из числа нижеуказанных:
4.2.4 телесное повреждение застрахованного лица в результате несчастного случая (травма) - нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное несчастным случаем, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая - (далее - Приложение № к настоящим Условиям страхования, только для программы; «Оптима», «Оптима+», «Комфорт»), и произошедшее в течение срока страхования и в период страхового покрытия.
В соответствии с пунктом 10.1.3 Условий страхования при наступлении страхового случая «Травма» страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного лица в результате несчастного случая № в процентах от страховой суммы, согласно Приложению № к настоящим Условиям страхования.
Переход на международную классификацию болезней (МКБ-10) осуществлен с 1 января 1999 года в соответствии с Приказом Минздрава России № 3 от 12 января 1998 года.
Согласно «Таблице страховых выплат» при травмах локтя и/или предплечья в страховое покрытие входят следующие телесные повреждения:
- S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости (проксимальный эпифиз, венечный отросток, локтевой отросток, Переломовывих Монтеджи);
- S52.2 Перелом тела (диафиза) локтевой кости;
- S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости, включая головку, шейку лучевой кости;
- S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.
Согласно амбулаторной карте травматического больного №, выданной ГБУЗ АО «Архангельской городской клинической поликлиники №», ФИО1 установлен диагноз: «<данные изъяты>
По ходатайству представителя ответчика, с целью определения соотношения поставленного истцу диагноза к диагнозам, указанным в таблице выплат договора страхования, судом была назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Согласно заключению экспертов №, представленная для производства судебно-медицинской экспертизы и изученная судебно-медицинской экспертной комиссией медицинская документация свидетельствует, что ФИО1 при первичном обследовании травматологом-ортопедом ГБУЗ АО «АГКП №» ДД.ММ.ГГГГ в 14.17 часов, последующем амбулаторном наблюдении и лечении в период по ДД.ММ.ГГГГ был установлен диагноз: <данные изъяты>
При изучении судебно-медицинской экспертной комиссией трех рентгеновских снимков правого лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО1, данный вид перелома определен как <данные изъяты>
Обозначенный судебно-медицинской экспертной комиссией вид перелома правой локтевой кости соответствует установленному ФИО1 за период его амбулаторного лечения в ГБУЗ АО «АГКП №» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ диагнозу: <данные изъяты>
Таким образом, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что установленный ФИО1 за период его амбулаторного лечения в ГБУЗ АО «АГКП №» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ диагноз: <данные изъяты> соответствует диагнозу пункта S52.2 Приложения № к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» - Перелом тела (диафиза) локтевой кости.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. 934, 940, 942, 943 Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», исходя из условий договора страхования, установив факт наступления страхового случая, предусмотренного договором страхования, пришел к выводу о наличии оснований для страховой выплаты в размере 111 632 руб. 67 коп. Учтя факт нарушения прав истца как потребителя, вызванный невыплатой страхового возмещения на основании поступившего заявления, суд взыскал в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 5 000 руб. Приняв во внимание то, что требования истца в добровольном порядке удовлетворены не были, суд взыскал с ответчика штраф в размере 58 316 руб. 33 коп.
С выводами суда первой инстанции судебная коллегия по существу согласна, поскольку они основаны на имеющихся в деле доказательствах, которым суд дал надлежащую оценку в соответствии с требованиями статей 55, 59, 60, 67 ГПК РФ, правильно определил характер правоотношений сторон и закон, подлежащий применению при разрешении заявленных требований, на основании которого верно определен круг обстоятельств, имеющих значение для дела.
В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.
Данный Закон не определяет в категоричной форме объем страхового покрытия при заключении договора добровольного страхования, и не содержит прямого запрета на включение в договор условий, исключающих из страхового покрытия те или иные обстоятельства, в также установление случаев, при которых страховщик подлежит освобождению от выплаты возмещения.
Поскольку установленный истцу диагноз перелом нижней трети локтевой кости правого предплечья без смещения соответствует диагнозу пункта S52.2 Приложения № к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» - Перелом тела (диафиза) локтевой кости, судом первой инстанции обоснованно, в соответствии с договором страхования взыскана страховая выплата.
В соответствии со статьей 15 Закона от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» при удовлетворении требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя, исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Пунктом 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 разъяснено, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).
Факт нарушения прав потребителя судом установлен, добровольно ответчик требования истца не исполнил, что повлекло взыскание компенсации морального вреда и штрафа, оснований для освобождения страховщика от штрафа и компенсации морального вреда по доводам апелляционной жалобы судебная коллегия не находит.
Так, доводы ответчика об отсутствии у страховой компании возможности установить соответствие диагноза, установленного истцу, повреждению, предусмотренному договором страхования обоснованно отклонены судом первой инстанции. Судом справедливо указано, что в рамках досудебного обращения к страховщику истец неоднократно указывал на характер полученных повреждений и несогласие с позицией ответчика, в связи с чем последний имел возможность дать оценку таким возражениям, в том числе запросить необходимые медицинские сведения (рентгеновский снимки и пр.). Согласно пояснениям представителя ответчика таких запросов страховщик не делал, оценку требованиям истца дал исходя из имеющихся документов.
Вместе с тем, в опровержение позиции ответчика, согласно п. 9.6 Условий при наступлении страхового события «Травма» страховщик вправе дополнительно потребовать у истца заключение ретгенологического и/или ультразвукового исследования в зависимости от характера травмы. Страховщик также вправе при необходимости запрашивать сведения, связанные с несчастным случаем или заболеванием, в том числе у медицинских организаций; привлечь независимых оценщиков, экспертные организации для определения обстоятельств, причин заявленного события и определения размера ущерба (п. 11.1.4 и 11.1.10 Условий).
Ответчиком не представлено доказательств того, что им предприняты достаточные меры для установления соответствия поставленного диагноза наименованиям повреждений, указанных в Приложении к условиям страхования. Учитывая, что диагноз в медицинских документах истца «<данные изъяты>» дословно не указан в позициях МКБ-10, страховая компания необоснованно отказала в страховой выплате, не проверив соотнесение установленного диагноза с повреждениями, предусмотренными условиями страхования.
Вопреки доводам апелляционной жалобы о своевременном удовлетворении требования истца о выплате по договору страхования, платежное поручение о выплате 111632,67 руб. в материалы дела ответчиком не представлено. В то же время оплата в день вынесения решения суда, на что ссылается страховщик, не освобождает его от начисления штрафа и не может быть признана добровольным погашением требований потребителя в целях освобождения от предусмотренных законом санкций, на правильность решения суда не влияет.
Доводы апелляционной жалобы, направленные на переоценку правильно установленных и оцененных судом первой инстанции обстоятельств и доказательств по делу, не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.
Решение суда требованиям статей 195, 198 ГПК РФ соответствует.
Обстоятельств, способных повлечь безусловную отмену решения, судом апелляционной инстанции не установлено.
С учетом изложенного оснований, предусмотренных статьей 330 ГПК РФ, для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.
Руководствуясь ст. ст. 328-329 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
решение Октябрьского районного суда города Архангельска от 7 апреля 2023 года оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Согаз» - без удовлетворения.
Председательствующий
А.Н. Поршнев
Судьи
А.А. ФИО2 Эпп