Дело № 2-114/2025

УИД №

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи Санраковой Е.И.,

при секретаре Ржевской А.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании в городе Прокопьевске

18 февраля 2025 года

гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования <адрес>-Кузбасса (далее - ТФОМС <адрес>-Кузбасса) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи. Просит взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> - Кузбасса средства, затраченные на лечение ФИО1, в размере 136 939 рублей 76 копеек.

Требования мотивированы тем, что приговором Зенковского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ дело № ФИО2 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного пунктом «з» части 2 статьи 111 УК РФ. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

В связи с полученными травмами ФИО1 находился на лечении в медицинской организации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Стоимость лечения ФИО1„ оплаченная за счет средств ТФОМС <адрес> - Кузбасса, составила 136 939 рублей 76 копеек, а именно стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» (далее - ГАУЗ ПГБ) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Поскольку медицинская помощь ФИО1 была оказана в связи с действиями гражданина, привлеченного по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, взыскание денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу, является средством возмещения имущественного вреда. Истец просит суд взыскать в свою пользу с ФИО2 денежную сумму, затраченную на лечение ФИО1, в размере 136939 рублей 76 копеек.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просила дело рассмотреть в свое отсутствие.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательной медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:

- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;

- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Правительства Кемеровской области-Кузбасса от 22.07.2024 № 457 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

- является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области-Кузбасса (п. 1 Положения о фонде);

- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области- Кузбасса.

Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее, - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее, — Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В 2022 году действовали следующие нормативные акты:

- Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса №844 от 30.12.2021 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»;

- «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2022 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 25.01.2022 №1).

Согласно п.п. 11 п. 7 статьи 34 Закона, п. 7.11 Положения о фонде и п. 10.4. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом директора ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 22.07.2024 №252, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту, - ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, приговором Зенковского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ (дело №) ФИО2 был признан виновным в умышленном причинении ФИО1 тяжкого вреда здоровью. Ему было назначено наказание в виде 3 лет 6 месяцев лишения свободы, на основании ст.73 УК РФ условно с испытательным сроком 3 года 6 месяцев.

Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Из описательно-мотивировочной части приговора от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 00 часов 30 минут до 01 часа 10 минут, находился совместно с ФИО1 около магазина <адрес> расположенного по адресу <адрес>, где между ФИО2 и ФИО1 возникла ссора, в ходе которой ФИО2, будучи в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений к ФИО1, вооружившись палкой и, применяя ее как предмет, используемый в качестве оружия, умышленно, с целью причинения ФИО1 тяжкого вреда здоровью, <данные изъяты>, от полученного удара ФИО1 упал на асфальтированную поверхность <данные изъяты>, причинив ФИО1: <данные изъяты>

Из сведений, представленных ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», ФИО1 находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГАУЗ «Прокопьевска городская больница» ОП КОХЦВЛ в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, предъявленная стоимость лечения составила 136939,76 рублей. Оплата за оказанную медицинскую помощь ФИО1 произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании реестра пролеченных (сводный счет за ДД.ММ.ГГГГ. № № от ДД.ММ.ГГГГ).

Поскольку в результате преступных действий ответчика ФИО2 причинен вред здоровью потерпевшему ФИО1, на лечение которого понесены затраты, ответчик вступившим в законную силу приговором суда признан виновным в совершении преступления в отношении потерпевшего ФИО1 в связи с чем, имеются основания для взыскания с ответчика средств, потраченных на оказание медицинских услуг, в заявленном истцом размере.

Доказательств иного размера расходов на оказание ФИО1 медицинской помощи суду не предоставлено.

Истец был освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ суд взыскивает с ответчика ФИО2 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5 108 рублей 00 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО2, <данные изъяты>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, денежную сумму, затраченную на лечение ФИО1, в размере 136 939 рублей 76 копеек.

Взыскать с ФИО2, <данные изъяты> в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5 108 рублей 00 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области.

Судья: /подпись/ ФИО3

Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья: /подпись/ ФИО3