Дело № 2-2602/2023

55RS0005-01-2023-002731-78

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Омск 18 сентября 2023 года

Первомайский районный суд города Омска в составе председательствующего судьи Волковой О.В.,

при секретаре Карабасовой А.А., помощнике судьи Митиной Е.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Прокурора Октябрьского АО города Омска в защиту интересов Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Октябрьского АО г. Омска в интересах Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (сокращенное наименование – ТФОМС Омской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями.

В обоснование ссылается на то, что прокуратурой г. Омска проведена проверка соблюдения требований Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам которой установлено, что постановлением Октябрьского районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № в отношении ФИО1 прекращено на основании ст. 25 УПК РФ, в связи с примирением сторон (по нереабилитирующим основаниям).

В постановлении указано, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 03-00 час. до 06-36 час. в квартире <адрес> между ФИО1 и ФИО2 на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений возник конфликт, в ходе которого **** которые в совокупности причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

По информации ТФОМС Омской области от ДД.ММ.ГГГГ №, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Согласно реестру счетов в запрашиваемый период застрахованному лицу была оказана и оплачена СМО из средств ОМС следующая медицинская помощь: ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» (диагноз ****) на сумму 3172,46 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «ГК БСМП №1» на сумму 166792,62 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «ОКБ» (диагноз *** на сумму 790,63 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «ГБ №2» (диагноз ***) на сумму 621,38 руб. Итого на сумму 171377,09 руб.

Данная информация также подтверждена соответствующими медицинскими организациями.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в отношении ФИО1 не обращалось с соответствующим исковым заявлением о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями.

За оказание медицинской помощи застрахованному лицу страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования оплачено 171377,09 руб.

Ссылаясь на положения ч. 4 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ прокурор Октябрьского АО г. Омска просит взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области 171377,09 руб.; государственную пошлину в установленном законом порядке.

В судебном заседании помощник прокурора Октябрьского АО г. Омска ФИО3 исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанные в иске.

Представитель ответчика по доверенности ФИО4 вину ответчика в причинении вреда здоровью потерпевшего и заявленные требования не оспаривала.

Ответчик ФИО1, третье лицо ФИО2 в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежаще.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в судебное заседание не явилась, в представленном суду отзыве на исковое заявление, указала, что в результате совершения ФИО1 противоправных действий застрахованному лицу ФИО2 оказывалась следующая медицинская помощь: ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», диагноз **** на сумму 3172,46 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №» на сумму 166792,62 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская больница №», диагноз **** на сумму 790,63 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Областная клиническая больница», диагноз **** на сумму 621,38 руб. Согласно сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – СМО). На основании реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования СМО за оказание медицинской помощи ФИО2 оплачено 171 337,09 руб. На основании изложенного ТФОМС Омской области считает исковые требования прокурора г. Омска подлежащими удовлетворению. Просила рассмотреть дело в отсутствие представителя ТФОМС Омской области.

Заслушав помощника прокурора, представителя ответчика, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона №326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздра России от 26.10.2022 № 703н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС Омской области, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст.38 Федерального закона №326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оказание медицинской помощи на территории Омской области в 2022 году осуществлялось в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 22.12.2021 № 636-п (далее - Программа).

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила), на основании представленных медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом исполнительной власти.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (ч. 3 ст. 30 Федерального закона №326-ФЗ).

24.02.2022 на территории Омской области между участниками ОМС заключено Тарифное соглашение в системе ОМС Омской области на 2022 год (далее - Тарифное соглашение).

Согласно п. 67 Программы и п. 38 Тарифного соглашения возмещение расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи. На территории Омской области способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определен за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний). Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико- санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1); предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3); страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частям 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

В соответствии со статьей 48 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из материалов дела следует, что постановлением Октябрьского районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам Омского областного суда по уголовному делу №, уголовное дело в отношении ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 114 УК РФ, прекращено на основании ст. 25 УПК РФ - в связи с примирением сторон (л.д. 14-17, 18-20).

При этом судом первой инстанции установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 03-00 час. до 06-36 час. в <адрес> между ФИО1 и ФИО2 на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений возник конфликт, в ходе которого ****, которые в совокупности причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Согласно сообщению, поступившему из БСМП-1 г. Омска, в указанном учреждении находится ФИО2 с диагнозом: ****. По обстоятельствам произошедшего указано, что ДД.ММ.ГГГГ около 07-00 час. потерпевший упал в <адрес>.

Делая вывод о наличии у ФИО1 умысла на причинение ФИО2 тяжкого вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны и опровергая доводы стороны защиты о действиях подсудимого в состоянии необходимой обороны, суд исходил из следующего. Подсудимый действительной подвергся посягательству со стороны ФИО2 и действовал в условиях защиты от него. В то же время в судебном заседании с учетом установленного факта отсутствия у потерпевшего как ножа, так и каких-либо других предметов, используемых в качестве оружия, характера его действий, выразившихся в нанесении в состоянии сильного алкогольного опьянения, снижающего степень координации и реакции, ударов руками значительно более физически сильному подсудимому, имеющему при этом определенную боевую подготовку (в том числе в силу прохождения им на тот момент службы в Росгвардии), которые согласно заключению эксперта, не повлекли последствий, опасных для здоровья, вреда таковому не причинили, и объективно ввиду приведенных обстоятельств реальной угрозы жизни подсудимому не представляли. Не смотря на это, подсудимый выбрал способ защиты от посягательства, явно несоразмерный его характеру и опасности, нанес не менее 2-х целенаправленных ударов кулаком в область головы потерпевшего, сила воздействия которых была достаточной для причинения тяжкого вреда здоровью, о чем указывалось при оценке заключения и показаний судебно-медицинского эксперта. Такие действия подсудимого, очевидно для него с учетом состояния потерпевшего. Уровня своего физического развития и имеющейся специальной подготовки, указывали на возможность причинения в результате них тяжкого вреда здоровью последнего, на то, что это не соответствовало характеру угрожавшей его интересам опасности. Не смотря на это, ФИО1, осознавая это, действуя умышленно, совершил указанные действия.

Таким образом, действия подсудимого ФИО1 суд квалифицировал по ч. 1 ст. 114 УК РФ как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное при превышении пределов необходимой обороны.

По сведениям БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ расчет суммы за оказание медицинской помощи из средств ОМС, согласно структуры тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Омской области ФИО2 в размере 3172,46 руб. (вызов скорой бригады ДД.ММ.ГГГГ <адрес>) складывается из следующих расходов: оплата труда, начисление выплаты по оплате труда – 1657,61 руб., услуги связи – 12,69 руб., транспортные услуги – 0,32 руб., коммунальные услуги – 72,97 руб., работы, услуги по содержанию имущества – 223,66 руб., прочие работы, услуги – 98,35 руб., социальное обеспечение – 3,17 руб., прочие расходы, налоги – 12,69 руб., увеличение стоимости основных средств – 421,62 руб., увеличение стоимости лекарственных препаратов – 295,04 руб., увеличение стоимости материальных запасов – 374,34 руб. (л.д. 11-12).

По информации БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 **** Итоговая стоимость лечения 166 792,62 руб. Лечение оплачено на счет средств обязательного медицинского страхования. Страховая компания: Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Приведена формула стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ (ССксг) (кроме ВМП) согласно тарифного соглашения в системе ОМС от ДД.ММ.ГГГГ раздела 2.2. «Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара)» (л.д. 6-8).

По сведениям БУЗОО «Областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 оказана медицинская помощь ДД.ММ.ГГГГ (основное заболевание – ****) (л.д. 9-10).

По информации, представленной ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заместителю прокурора Октябрьского АО г. Омска ДД.ММ.ГГГГ обществом не предъявлялись исковые требования в суд о взыскании денежных средств с причинителя вреда, причинивших вред здоровью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения вследствие отсутствия в Обществе достоверной информации, позволяющей установить факт причинения вреда застрахованному лицу вследствие противоправных действий третьих лиц, о лице, ответственном за причинение вреда здоровью застрахованного лица (л.д. 13).

Согласно информации, изложенной ТФОМС Омской области Фондом в возражениях на исковое заявление, в результате совершения ФИО1 противоправных действий ФИО2 оказывалась следующая медицинская помощь: ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», диагноз **** на сумму 3172,46 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» на сумму 166792,62 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская больница № 2», диагноз **** на сумму 790,63 руб.; ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Областная клиническая больница», диагноз **** на сумму 621,38 руб. Согласно сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – СМО). На основании реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования СМО за оказание медицинской помощи ФИО2 оплачено 171 337,09 руб.

Разрешая заявленные требования, суд, оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, на основании фактических обстоятельств дела, установив, что оплата оказанной потерпевшему медицинской помощи в заявленном истцом размере 171377,09 руб. осуществлена в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств ТФОМС; необходимость оказания медицинской помощи как первичной (скорая медицинская помощь), так и в условиях стационара была вызвана последствиями виновных действий ответчика; приходит к выводу о взыскании стоимости оказанных потерпевшему медицинских услуг с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, обладающего правом регрессного требования.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета, рассчитанная по правилам ст. 333.19 НК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-238 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт №) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН <***>, (УФК по Омской области (территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области №) сумму ущерба в размере 171377,09 рублей, в пользу местного бюджета государственную пошлину в размере 4628 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд с подачей жалобы через Первомайский районный суд города Омска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья: О.В. Волкова

Решение принято в окончательной форме 25.09.2023 года