Дело № 2-2294/2023

55RS0005-01-2023-001878-18

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Омск 21 июля 2023 года

Первомайский районный суд города Омска в составе председательствующего судьи Волковой О.В.,

при секретаре Карабасовой А.А., помощнике судьи Митиной Е.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Прокурора города Омска в защиту интересов Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор города Омска в интересах Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (сокращенное наименование – ТФОМС Омской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями.

В обоснование ссылается на то, что прокуратурой г. Омска проведена проверка соблюдения требований Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам которой установлено, что постановлением Первомайского районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ, в отношении ФИО1 прекращено уголовное дело на основании ст. 25 УПК РФ.

Органами предварительного расследования установлено, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, управляя автомобилем «******», следовала по проезжей части <адрес> со стороны <адрес> в сторону <адрес> на регулируемом светофорами перекрестке <адрес> и <адрес>, ФИО1 проявила небрежность, неправильно оценила складывающуюся дорожную обстановку, допустила столкновение с автомобилем «******», под управлением ФИО2

В результате ДТП водителю ФИО2 был причинен тяжкий вред здоровью.

По информации ТФОМС Омской области от ДД.ММ.ГГГГ №, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

ДД.ММ.ГГГГ в связи с получением телесных повреждений ФИО2 в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» была оказана медицинская помощь, оплаченная из средств ОМС в размере 2658,01 руб.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с получением телесных повреждений ФИО2, оказана медицинская помощь в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №», оплаченная из средств ОМС в размере 61031,28 руб.

В судебном порядке расходы на оплату оказанной медицинской помощи ФИО2 не взыскивались.

Ссылаясь на положения ч. 4 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ прокурор округа просит взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в размере 63689,29 руб.; взыскать с ответчика государственную пошлину в установленном законом порядке.

В судебном заседании помощник прокурора г. Омска Небольсин В.Л. исковые требования поддержала в полном объеме по основаниям, указанные в иске. В материалы дела представлены доказательства оказания медицинской помощи ФИО2, объем оказанной медицинской помощи и стоимость, оплаченная за счет средств ОМС.

Ответчик ФИО1 и представитель ответчика ФИО3, допущенная к участию в судебном заседании на основании устного ходатайства, исковые требования не признали. Не оспаривая вину в причинении вреда здоровью потерпевшего, полагали размер возмещения ущерба не доказанным. Также просили учесть материальное и семейное положение ответчика. Кроме того, полагали, что срок исковой давности, составляющий один год с даты оплаты оказанной медицинской помощи по регрессному требованию, в рассматриваемом случае пропущен.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в судебное заседание не явился, в представленном суду отзыве на исковое заявление, указал, что в результате совершения ФИО1 противоправных действий застрахованному лицу ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как тяжкий вред здоровью. Согласно реестру счетов и счетов на оплату медицинской помощи ФИО4 оказана и оплачена СМО из средств ОМС медицинская помощь ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», диагноз Т06,8 на сумму 2658,01руб., с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №», диагноз S22.40 на сумму 61031,28 руб. На основании реестра счетов на оплату медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования СМО за оказание медицинской помощи ФИО2 оплачено 63689,29 руб. в полном объеме. На основании изложенного ТФОМС Омской области считает исковые требования прокурора г. Омска подлежащими удовлетворению.

Заслушав помощника прокурора, ответчика и ее представителя, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона №326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС Омской области, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст.38 Федерального закона №326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оказание медицинской помощи на территории Омской области в 2020 году осуществлялось в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 25.12.2019 № 460-п (далее - Программа).

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила), на основании представленных медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом исполнительной власти.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (ч. 3 ст. 30 Федерального закона №326-ФЗ).

ДД.ММ.ГГГГ на территории Омской области между участниками ОМС заключено Тарифное соглашение в системе ОМС Омской области на 2020 год (далее - Тарифное соглашение).

Согласно п. 62 Программы и п. 40 Тарифного соглашения возмещение расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи. На территории Омской области способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определен за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации осуществляется по подушевому нормативу финансирования в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико- санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1); предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3); страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частям 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

В соответствии со статьей 48 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из материалов дела следует, что постановлением Первомайского районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу №, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ, прекращено уголовное дело в отношении ФИО1 по ч. 1 ст. 264 УК РФ за примирением сторон на основании ст. 25 УПК РФ (л.д. 10-12).

При этом суд установил, что ДД.ММ.ГГГГ произошло ДТП с участием автомобиля «№ под управлением ФИО1, и автомобиля «№, под управлением ФИО2

В результате ДТП водителю автомобиля ******» ФИО2, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы были причинены телесные повреждения в виде ****** квалифицирующиеся как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Данное ДТП произошло из-за нарушения водителем ФИО1 требований п.п. 8.1., 10.1, 13.4 Правил дорожного движения РФ.

Действия ФИО5 квалифицированы по ч. 1 ст. 246 УК РФ – нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Согласно информации, представленной ДД.ММ.ГГГГ заместителю прокурора г. Омска ТФОМС Омской области и информации изложенной Фондом в возражениях на исковое заявление, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Согласно реестру счетов в запрашиваемый период застрахованному была оказана и оплачена СМО из средств ОМС следующая медицинская помощь: ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», диагноз Т06,8 на сумму 2658,01руб., с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №», диагноз S22.40 на сумму 61031,28 руб.

По информации, представленной ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заместителю прокурора г. Омска ДД.ММ.ГГГГ ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, на момент оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ был застрахован по ОМС в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и имеет действующий полис ОМС №. Перечисление денежных средств осуществлялось за оказанную медицинскую помощь в БУЗОО «ССМП» на сумму 2658,01 руб. (период лечения ДД.ММ.ГГГГ) и БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А.Н.» на сумму 61031,28 руб. (период лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), в рамках реестров за июнь 2020 года.

По сведениям БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ расчет суммы за оказание медицинской помощи из средств ОМС, согласно структуры тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Омской области ФИО2 в размере 2658,01 руб. складывается из следующих расходов: оплата труда, начисление выплаты по оплате труда – 1388,81 руб., услуги связи – 10,63 руб., транспортные услуги – 0,27 руб., коммунальные услуги – 61,13 руб., работы, услуги по содержанию имущества – 187,39 руб., прочие работы, услуги – 82,40 руб.. социальное обеспечение – 2,66 руб., прочие расходы, налоги – 10,63 руб., увеличение стоимости основных средств – 353,25 руб.. увеличение стоимости лекарственных препаратов – 247,19 руб., увеличение стоимости материальных запасов – 313,65 руб.

По информации БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 (отделение травматологии и ортопедии), проведено 9 койко/дней (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), стоимость законченного случая лечения по КСГ – (st28.003) Кз-1,92, УК – 1,0, КУС- 1,25(операции ****** (уровень 2)) на ДД.ММ.ГГГГ. 25429,70 х 1 х 1,92 х 1 х 1,25 х (1+0+0+0+0) х 1. Итоговая стоимость лечения 61031,28 руб. Платежным поручением от ДД.ММ.ГГГГ №. Страховая компания Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Приведена формула стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ (ССксг) согласно тарифного соглашения в системе ОМС от ДД.ММ.ГГГГ раздела 2.2. «Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара)».

Разрешая заявленные требования, суд, оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, на основании фактических обстоятельств дела, установив, что оплата оказанной потерпевшему медицинской помощи в заявленном истцом размере 63689,29 руб. осуществлена в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств ТФОМС; необходимость оказания медицинской помощи как первичной (скорая медицинская помощь), так и в условиях стационара была вызвана последствиями виновных действий ответчика; приходит к выводу о взыскании стоимости оказанных потерпевшему медицинских услуг с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, обладающего правом регрессного требования.

Доводы стороны ответчика о пропуске срок исковой давности судом отклоняются, так как в соответствии с п. 1 ст. 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса. В соответствии с п. 2 ст. 200 ГК РФ, поскольку оплата обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения. Материалами дела подтверждено, что оплата оказанной потерпевшему медицинской помощи произведена платежным поручением от ДД.ММ.ГГГГ, тогда как иск был предъявлен в суд ДД.ММ.ГГГГ, то есть в пределах срока исковой давности.

Пунктом 3 ст. 1083 ГК РФ предусмотрено, что суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

При решении вопроса о размере выплат, подлежащих взысканию в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, суд с учетом размера, причиненных убытков, учитывая материальное и семейное положение ответчика (нахождение в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет), при отсутствии иных доказательств материального и имущественного положения, отсутствуют основания для снижения размера ущерба, подлежащего взысканию с ответчика.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета, рассчитанная по правилам ст. 333.19 НК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-238 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт №) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН <***>) сумму ущерба в размере 63689,29 рублей, в пользу местного бюджета государственную пошлину в размере 2111 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд с подачей жалобы через Первомайский районный суд города Омска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья: О.В. Волкова

Мотивированное решение составлено 28 июля 2023 года.