Решение по делу № 2-320/2022 от 07.12.2022 - о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Дело № 2-320/2022

УИД 34RS0013-01-2022-000404-63

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

р.п. Даниловка

Волгоградская область 7 декабря 2022 года

Даниловский районный суд Волгоградской области в составе:

председательствующего судьи Ливенцевой Е.В.,

при секретаре судебного заседания Донцовой Е.В.,

с участием представителя истца ФИО1, ответчика ФИО2, представителя третьего лица ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

установил:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее «ТФОМС Волгоградской области») обратилось в суд с иском к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. В обоснование заявленных требований указано, что постановлением Даниловского районного суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО2 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ. В результате данного правонарушения потерпевшему ФИО4 причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как причинившие средней тяжести вред здоровью по признаку длительности расстройства. В связи с полученными травмами ФИО4 находился на лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. Размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему ФИО4 по одному страховому случаю оказания медицинской помощи в стационарных условиях составил 119 692 руб. В связи с этим просит взыскать с ФИО2 в пользу истца в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО4 денежную сумму в размере 119 692 рублей 00 копеек.

ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ГБУЗ «Михайловская ЦРБ», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ФИО4

Представитель истца - ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» ФИО1 в судебном заседании исковые требования поддержала, просила их удовлетворить, в обоснование заявленных исковых требований привела доводы, аналогичные изложенным в исковом заявлении.

Ответчик ФИО2 в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился, указав, что заявленная истцом сумма чрезмерно завышена. Кроме того, ему известно, что ФИО4, получивший телесные повреждения средней тяжести, на третий день покинул медицинское учреждение.

Представитель третьего лица - ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» ФИО3 в судебном заседании исковые требования поддержала и пояснила, что ФИО4 находился в стационарном травматологическом отделении ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, данные сведения подтверждаются медицинской картой. Кроме того, лечащий врач при осмотре пациента каждый день оформляет протоколы, в которых указывает состояние больного, нарушения со стороны пациента. За оказанную медицинскую услугу был предъявлен счет на оплату на общую сумму 119 692 руб., диагноз осложнения (Т79.4 – Травматический шок).

Представитель третьего лица - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, направил заявление о рассмотрение дела в отсутствие представителя, а также отзыв на исковое заявление, в котором указал, что ФИО4 на момент лечения телесных повреждений, полученных в результате совершения в отношении него ФИО2 правонарушения, являлся застрахованным в Волгоградском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», номер полиса ОМС №. Счет №S от ДД.ММ.ГГГГ, выставленный ГБУЗ «Михайловская ЦРБ», оплачен ДД.ММ.ГГГГ (п/п №), номер случая оказания медицинской помощи ФИО4 – 4, стоимость лечения – 119 692 руб. В связи с чем считает заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению.

Третье лицо ФИО4 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц в соответствии со ст.167 ГПК РФ.

Выслушав участников судебного разбирательства, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 11, статьей 17 указанного Закона страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу части первой статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 12 этого же Закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть вторая статьи 13 указанного Закона гласит о том, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Расходы, осуществленные в соответствии с этим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями первой и второй настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части первая, третья, четвертая статьи 31 названного Закона).

Таким образом, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не ставит в зависимость возмещение вреда страховой медицинской организации от того, совершено причинение вреда здоровью застрахованному лицу по неосторожности либо умышленно.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

Данная норма свидетельствует о том, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к ФИО2, как к лицу, причинившему вред.

В судебном заседании установлено, что постановлением Даниловского районного суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО2 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ (нарушение Правил дорожного движения или правил эксплуатации транспортного средства, повлекшее причинение средней тяжести вреда здоровью потерпевшего), и ему назначено наказание в виде административного штрафа в размере 10 000 руб.

В результате нарушения п.10.1 Правил дорожного движения РФ ФИО2 причинен средней тяжести вред здоровью потерпевшему ФИО4

Согласно заключению эксперта ГБУЗ «Волгоградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего ФИО4 были обнаружены следующие телесные повреждения: сотрясение головного мозга, перелом 8 ребра справа, осложнившийся ограниченным пневмотораксом, а также ссадина на задней поверхности грудной клетки. Все телесные повреждения в совокупности квалифицируются как причинившие вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья (согласно п.7.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ № от ДД.ММ.ГГГГ).

Указанные обстоятельства установлены вступившим ДД.ММ.ГГГГ в законную силу постановлением Даниловского районного суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № (л.д.6-7).

В результате полученных повреждений ФИО4 был госпитализирован в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» и находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где ему оказаны медицинские услуги 1.11.1 «Койко-день круглосуточного стационара» с 15 по 22 сентября, а также st29.007 «Тяжелая множественная сочетанная травма (политравма)» на общую сумму 119 692 руб.

Нахождение ФИО4 на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» подтверждается: копией карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ; копией извещения о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию от ДД.ММ.ГГГГ; копией карты учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии; копией медицинской карты № ФИО4; данными осмотра пациента; копией осмотра врача невролога, врача реаниматолога; копией КТ-исследования от ДД.ММ.ГГГГ; копией направления на микробиологическое исследование ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ; копией листа врачебных назначений ФИО4; копией выписного эпикриза, в котором указано, что ФИО4 находился в отделении травматологии и ортопедии с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Медицинскую помощь ФИО4 получал по полису обязательного медицинского страхования, на лечение затрачено 119 692 руб., что подтверждается информацией о счете №S от ДД.ММ.ГГГГ (случай №) на сумму 119 692 руб. по тарифу законченного случая st29.007 «Тяжелая множественная сочетанная травма (политравма)» (л.д.8-9); справкой об оплате страховых случаев из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на застрахованное лицо ФИО4 (л.д.10), реестром оплаченных счетов от ДД.ММ.ГГГГ № (л.д. 14).

В силу п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

На территории Волгоградской области между участниками обязательного медицинского страхования было заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2021 год от 30.12.2020, а также последующие дополнительные соглашения к нему.

Расчет взыскиваемой суммы, представленный истцом, выглядит следующим образом:

средняя стоимость законченного случая лечения в стационарных условиях (базовая ставка) - 23 513,3 руб. х коэффициент затратоемкости (политравма) 7,07 х коэффициент специфики по КСГ 0,8 = 132 991,2 руб. х коэффициент уровня организации ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» (подуровень 2.1) 0,9 = 119 692 руб.

Суд принимает указанный расчет при определении размера расходов медицинской организации за оказанные услуги застрахованному лицу - ФИО4, поскольку он основан на положениях нормативных актов, регулирующих спорные правоотношения, и соответствует условиям Тарифного соглашения.

В этой связи доводы ответчика ФИО2 о завышенном размере лечения потерпевшего, судом отклоняются, поскольку каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, стороной ответчика не представлено и в материалах дела не имеется. Утверждение ответчика о том, что ФИО4 не находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в указанный истцом период времени, так как самовольно покинул медицинское учреждение, опровергается материалами дела, в частности медицинской картой стационарного больного, в которой имеются отметки о посещении больного врачом, медицинской сестрой, выполнении назначений врача, ежедневном измерении температуры тела на протяжении всего периода лечения.

В соответствии с положениями ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В нарушение положений ст.56 ГПК РФ каких-либо доказательств в обоснование своих возражений ответчиком не представлено.

На основании ч. 2 ст. 8 Федерального закона N 165-ФЗ от 16 июля 1999 года "Об основах обязательного социального страхования", страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Поскольку финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования являются собственностью Российской Федерации, взыскание с виновных лиц денежных средств в интересах государства допустимы.

Взыскания производятся в пользу соответствующего фонда, осуществляющего интересы Российской Федерации в этой сфере.

Неуплата виновным лицом денежных средств приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного суд приходит к выводу об обоснованности предъявленного Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» иска к ФИО2, как к лицу, ответственному за причиненный вред, о взыскании расходов на оказание медицинской помощи потерпевшему, произведенных за счет средств ФОМС, в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи в размере 119 692 руб.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Статья 333.19 НК Российской Федерации устанавливает размеры государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции.

В соответствии с пунктом 2 статьи 61.1 БК Российской Федерации государственная пошлина по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции и мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации), подлежит зачислению в бюджеты муниципальных районов.

Поскольку истец освобожден от оплаты государственной пошлины при подаче иска, то с ответчика ФИО2 в доход бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 594 рублей 00 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью – удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт 1808 №), в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН №, ИНН №) в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО4 денежную сумму в размере 119 692 рублей 00 копеек.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт 1808 №), государственную пошлину в доход местного бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области в размере 3 594 рублей 00 копеек.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Волгоградский областной суд через Даниловский районный суд Волгоградской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Мотивированный текст решения изготовлен 14.12.2022.

Председательствующий Е.В. Ливенцева